Анемии Клинические и лабораторно инструментальные методы обследования больных

Анемии Клинические и лабораторно инструментальные методы обследования больных с заболеваниями крови. Симптоматология анемий.

Состав периферической крови

Анемия, или малокровие, — состояние, характеризующееся уменьшением содержания гемоглобина и (или) эритроцитов в единице объема крови.

Морфология эритроцитов в норме и при разных формах патологии красной крови (рисунок М. Г. Абрамова). 1 а — нормальные эритроциты; 1 б — гипохромные эритроциты; 2 а — макроциты; 2 б — микроциты и шизоциты; 3 а — микросфероциты; 3 б — овалоциты; 4 а — мишеневидные и полумишеневидные эритроциты; 4 б — серповидные эритроциты; 5 а — полихроматофильные эритроциты; 5 б — ретикулоциты; 6 а — эритроциты с тельцами Жолли и кольцом Кебота; 6 б — эритроциты с остатками ядра (по М. Г. Абрамову).

1 Нормальные эритроциты, двояковогнутые дискоциты, имеющие правильную округлую или слегка овальную форму. Виден единичный микроцит (1). ХЗООО

Классификация анемий по И. А. Кассирскому I. Анемии вследствие кровопотерь Постгеморрагические анемии, острые и хронические II. Анемии вследствие нарушенного кровообразования а) железодефицитные Постгеморрагические, знтерогенные, беременность, сидероахрестические 6) B 12 - и фолиеводефицитные Анемия Аддисона—Бирмера и симптоматические B 12—дефииитные анемии в) гипо- и апластические Токсические, карциноматоз г) метапластические Лейкозы, карциноматоз III. Анемии вследствие повышенного Гемолитические врожденные, кроверазрушения приобретенные, острые, хронические

Анемический синдром ПРИЧИНЫ: анемии любого генеза, включая анемии при гемобластозах. СИМПТОМЫ, общие для любой анемии: мышечная слабость, снижение трудоспособности; головокружения, "мушки" перед глазами; обмороки; одышка и сердцебиение при ходьбе (снижение толерантности к физической нагрузке); бледность кожи и склер, слизистых оболочек(алебастровая при кровопотере, зеленоватая при хлорозе, с лимонно желтым оттенком при В 12 зависимой, анемии); тахикардия, систолический функциональный шум над верхушкой, легочным стволом и т. д. ; снижение содержания эритроцитов, гемоглобина, ретикулоци тов, появления измененных форм эритроцитов (микро , макро циты, пойкилоциты, гипо гиперхромия и т. д. ).

Обмен железа в организме

Железодефицитная анемия — анемия вследствие недостатка в организме железа, что приводит к нарушению синтеза гема и, следовательно, гемоглобина. Она почти всегда является следствием других заболеваний и сопровождается сидеропеническим (железодефицитным) синдромом.

Причины железодефицитной анемии: — кровопотери (маточные, желудочно кишечные, легочные, носовые и др. ); — повышенный расход железа (усиленный рост, повторные беременности, инфекции, опухоли); — недостаточность усвоения железа в желудочно кишечном тракте (резекции, энтериты, глисты); — недостаточное поступление железа с пищей (редко). Железодефицитная анемия может быть различной степени тяжести, в стадии ремиссии или рецидива.

Внешний вид больной с железодефицитной анемией

Особенности окраски кожи при анемиях различного происхождения Вид анемии Особенности окраски кожи Острая постгемморрагическая Бледность Ранний и поздний хлороз (варианты Fe -дефицитной анемии) Восковидная бледность с легким зеленоватым оттенком Гемолитическая анемия Бледность с золотисто-желтым (светлоканареечным) окрашиванием, сочетающаяся с иктеричностью (или субъиктеричностью) склер В 12 -(фолиево)-дефицитная анемия Бледность со светло-лимонным оттенком Апластическая анемия Резкая бледность, особенно ладоней и ушей, сочетающаяся с геморрагиями на коже

Основные причины железодефицитных анемий

Ультраструктура ретикулоцита. На поверхности — широкая выбухающая складка и несколько небольших углублений X 10 000.

СИМПТОМЫ: жалобы на затруднение глотания сухой и твердой пищи (сидеропеническая дисфагия), боль и жжение языка, нарушение вкуса и аппетита (потребность есть мел, глину, уголь, землю, мясной фарш), извращение обоняния (пристрастие к запаху керосина, ацетона и др. ); зловонный ринит; трофические изменения кожи, слизистых оболочек, полос и ногтей: кожа сухая, слегка шелушится, плохо загорает, волосы секутся, рано седеют и выпадают, ногти уплощаются, теряют блеск, имеют поперечную исчерченность, легко ломаются, формируются ложкообразные деформации ногтей (койлонихии), появляются изъязвления и трещины в уголках рта, ангулярный стоматит, боль и жжение в языке (глоссит);

СИМПТОМЫ: неудержание мочи при кашле, смехе; гипохромия эритроцитов, микроцитоз; снижается уровень сывороточного железа и общая железосвязывающая способность плазмы (в норме 30, 6 84, 6 мкмоль/л), повышается латентная железосвязывающая способность (в норме 16 44 мкмоль/л).

ЭТАПЫ ДИАГНОЗА /. Выявление общих клинических признаков анемии: — бледность кожи и слизистых оболочек; — циркуляторно гипоксический синдром (слабость, мелькание «мушек» перед глазами, головные боли, ортостатизм, одышка и сердцебиение при физической нагрузке гиперкинетическая гемодинамика, шумы над областью сердца и шейными венами, диффузные изменения ЭКГ и др. ), повышенная чувствительность к холоду.

ЭТАПЫ ДИАГНОЗА 2. Установление клинических проявлений дефицита железа в организме — синдром поражения эпителиальных тканей: — желудочно кишечного тракта: снижение и извращение вкуса, боли и жжение в языке, признаки глоссита, затрудненное глотание, смена запоров и поносов, иногда боли в эпигастральной области без связи с приемом пищи; кариес зубов; — кожи и ее производных: сухость кожи, выпадение волос, ломкость и исчерченность ногтей. Может быть стойкая субфебрильная температура. Характерно отсутствие желтухи, увеличения лимфатических узлов, печени, селезенки, положительный эффект лечения препаратами железа в прошлом.

Гематологическая характеристика анеми Показатель Характеристика Цветовой показатель Форма и размеры эритроцитов <0, 8, гипохромия эритроцитов Микроцитоз (<6 мкм), анизопойкилоцитоз Содержание железа в сыворотке крови Снижено (<14 мкмоль/л) Общая железосвязывающая способность Повышена (>55 мкмоль/л) Насыщение трансферина железом Снижено (<15%)

Картина периферической крови при железодефицитной анемии. Отмечаются микроцитоз, анизо и пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов.

Размеры эритроцитов

Степени тяжести железодефицитной анеми Показатели норма Гемоглобин, г/л 140— 150 Микроцитоз эритроцитов Гипохромия эритроцитов Железо в сыворотке 12— 31 крови, мкмоль/л Общая железосвязывающая 35— 44 способность, мкмоль/л легкая средняя тяжелая <130 Нерезкий <100 Средний <50 Выраженный Нерезкая Средняя Выраженная ~12, 5 ~8, 95 ~4. 0 ~55, 0 ~83, 0 ~110

Выяснение этиологии железодефицитной анемии, то есть определение основного заболевания, исходя из ведущих симптомов. Следует учитывать, что главная причина железодефицитной анемии — кровопотери, поэтому в неясных случаях нужно уделить особое внимание поискам возможного кровотечения и его источника. Полагают, что хронический гастрит с атрофией слизистой оболочки и секреторной недостаточностью является не причиной анемии, а следствием дефицита железа, но может и усугублять клиническую симптоматику.

Критерии диагноза: гипохромия, микроцитоз, уменьшение уровня железа, увеличение общей железосвязываюшей способности.

ЛЕЧЕНИЕ 1. Причинная терапия: удаление источника кровотечения (операция), борьба с инфекцией, коррекция пищевого режима (мясо, печень), дегельминтизация и др. 2. Применение препаратов железа: Курсовую ферротерапию при железодефицитной анемии всегда предпочтительно начинать с одного из пероральных препаратов железа, назначая их в достаточных дозах (не менее 6 таблеток в сутки). При хорошей переносимости продолжать их применение в течение 2— 3 мес. до полной нормализации гемоглобина и железа в сыворотке крови. Желательно одновременное назначение аскорбиновой кислоты. Если причина дефицита железа не устранена, то в последующем необходимо проводить поддерживающую терапию малыми дозами препаратов (например, 1 таблетку в день).

Препараты железа для парентерального введения используются только при наличия специальных показаний: обширные резекции, энтерит, обострение язвенной болезни, индивидуальная непереносимость. Следует учитывать возможность аллергических реакций, развития инфильтратов, гиперсидероза. Общая доза препаратов рассчитывается по формуле: Доза в г = К (100— 0, 6 Д)Х 0, 0033, где К — масса больного в килограммах, Д — содержание гемоглобина в граммах на литр. Вводят по 1 ампуле ежедневно или через день. Гемотрансфузии при железодефицитной анемии проводятся только по жизненным показаниям. Другие препараты (витамины B 12, В 1, B 6, фолиевая кислота и др. ) не применяются.

Оценка эффективности лечения: ликвидация признаков циркуляторно гипоксического и сидеропенического клинических синдромов; увеличение содержания гемоглобина и цветового показателя; исчезновение микроцитоза, анизо и пойкилоцитоза.

Внешний и внутренний факторы Кастла и их участие в кроветворении

В 12 ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ В 12 дефицитная анемия — гиперхромная анемия с мегалоцитозом, атрофией слизистой оболочки желудочно кишечного тракта и поражением нервной системы в виде фуникулярного миелоза. Причина заболевания — нарушение всасывания витамина B 12 в связи с отсутствием гастромукопротеина, что вызывает нарушение синтеза нуклеиновых кислот, созревания и дифференцировки эритробластов в костном мозге.

Причины B 12 дефицитной анемии: — болезнь Аддисона—Бирмера (атрофия желез фундального отдела желудка аутоиммунного происхождения); — симптоматические В 12 дефицитные анемии, вызванные нарушением всасывания витамина B 12 (полипоз, рак желудка; гастрэктомия, резекция кишечника; энтерит, спру, свищи и другие заболевания кишечника); повышенным расходом B 12 и нарушением его утилизации в костном мозге (дифиллоботриоз, заболевание печени, гемобластозы).

Основные причины В 12 (фолиево) дефицитных анемий

ЭТАПЫ ДИАГНОЗА /. Выявление общих (неспецифических) признаков анемии. 2. Установление характерных признаков поражения: — желудочно кишечного тракта: диспепсические симптомы, глоссит, иногда поносы, атрофия слизистой оболочки желудка (гастраскопия, биопсия) и гистаминорезистентная ахлоргидрия и ахилия (исследование желудочного сока), иногда увеличение селезенки, печени;

— фуникулярного миелоза: парестезии, нарушения вибрационной и глубокой чувствительности, корешковые боли, слабость в конечностях, атаксия, парезы, могут быть патологические рефлексы. Помимо этого, часто наблюдаются субфебрильная температура, некоторая желтушность за счет гемолиза.

Установление диагноза В 12 дефицитной анемии по данным гематологических исследований: — периферическая кровь: гиперхромия (цветовой показатель 1, 0), макроцитоз (большая часть эритроцитов имеет диаметр более 8 мкм); ретикулоцитопения; лейко и тромбопения, гиперсегментация нейтрофилов, эозино и моноцитопения. СОЭ повышена. Характерно обнаружение больших (12— 14 мкм), богатых гемоглобином эритроцитов, содержащих (мегалобласты) и не содержащих ядра (мегалоциты), а также эритроцитов с базофильной пунктацией и остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кэбота);

Картина периферической крови при В 12 (фолиево) дефицитной анемии. Отмечается склонность к макроцитозу и гиперхромия эритроцитов, видны отдельные мегалоциты (1), мегалобласт (2), тельце Жоли (3) и кольцо Кебота. Имеются также анизоцитоз и умеренно выраженный пойкилоцитоз.

— сыворотка крови: содержание железа нормально или увеличено, повышен уровень непрямого билирубина, снижено содер жание витамина. B 12 (до 10— 150 пг/мл); — костный мозг (при неясной картине периферической крови): преобладание зритроидных элементов, мегалобластов с дегенеративными изменениями, отложение железа. По общим критериям определяется степень тяжести анемии, стадия (рецидива или ремиссии).

Исключение симптоматических В 12 – дефицитных анемий Признак Анамнез Заболевание Дополнительные исследования Гастрэктомия, Рентгеноскопия, резекция тонкой гастро скопия кишки Кишечные Энтерит. Анализ кала расстройства Глистная инвазия Похудание, Опухоль желудка Рентгеноскопия, резистентность к гастроскопия терапии Следует учитывать, что для инвазии широким лентецом характерна эозинофилия, для рака желудка — тромбоцитоз.

Оформление диагноза: основное заболевание или самостоятельная форма В 12 дефицитной анемии, степень тяжести, синдромы.

ЛЕЧЕНИЕ Основной способ лечения всех больных с В 12 дефицитной анемией — применение витамина B 12 (цианокобаламина). Обычная схема лечения: 200— 400 мкг ежедневно, до нормализации картины крови (4 — 6 нед. ); при увеличении количества ретикулоцитов на 5— 6 й день (ретикулоцитарный криз) доза может быть уменьшена до 100— 200 мкг. При наличии фуникулярного миелоза используются большие дозы 500— 1000 мкг в сутки.

После курса лечения показана закрепляющая терапия: 400— 500 мкг В 12 еженедельно в течение 2 мес, затем 2 раза в месяц в течение 6 мес. В последующем проводятся профилактические курсы ежегодно по 400 мкг через день в течение 3 нед. или (лучше) по 100 — 200 мкг ежемесячно, постоянно. Переливание крови — только по витальным показаниям. Препараты железа, фолиевая кислота не назначаются.

Критерии эффективности лечения: увеличение содержания гемоглобина; снижение цветового показателя; исчезновение макроцитоза; увеличение количества ретикуло , лейко и тромбоцитов; уменьшение нервных нарушений. При отсутствии эффекта необходимо пересмотреть диагноз.

Неврологический синдром ПРИЧИНЫ: мегалобластные, железодефицитные анемии, гемобластозы. СИМПТОМЫ: парестезии, атаксия, полиневрит; энцефалопатия (инсульты, параличи, головные боли); извращения вкуса (геофагия), обоняния (при железодефицитных анемиях); картина фуникулярного миелоза (при мегалобластных анемиях).

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ Гемолитическая анемия — состояние, характеризующееся укорочением продолжительности жизни (менее 90— 120 дней) и повышенным разрушением эритроцитов, некомпенсируемое деятельностью костного мозга. Она проявление многих заболеваний с различной этиологией и патогенезом. Гематологическая характеристика анемии: обычно нормохромная, микроцитарная, гиперрегенераторная, различной степени тяжести.

Классификация гемолитических анемий 1. Внешний фактор Экстракорпускулярные Приобретенные А. Антитела: иммуногемолитическая Б. Механическая: микроангиопатическая гемолитическая анемия В. Прямой токсический эффект: змеиный яд, As. H 3, инфекция Интракорпускулярные 2. Нарушения мембран эритроцитов А. Пароксизмальная гемоглобинурия ночная Б. Наследственный сфероцитоз, бтлезнь Минковского-Шоффара 3. Нарушения содержимого эритроцитов А. Энзимодефицитные гемолитические анемии Б. Гемоглобинопатии Врождённые

ЭТАПЫ ДИАГНОЗА /. Установление наличия повышенного гемолиза. Клинические признаки: анемия с умеренной желтушностью кожных покровов и слизистых оболочек, без зуда, со светлой мочой и окрашенным калом; увеличение селезенки.

Причины гемолиза Лабораторные признаки повышенного гемолиза: эритроцитарные внутрисосудистые Кровь: полихроматофилия ретикулоцитоз Имеется Умеренный Имеется Выраженный Костный мозг Эритроидная гиперплазия Продолжительность жизни эритроцитов, меченных Cr 51 20 -60 дней 5 -20 дней Сыворотка крови: непрямой билирубин железо гаптоглобин свободный гемоглобин ЛДГ Повышено Снижен или отсутствует Повышена Резко повышен Повышено Отсутствует Резко повышена Моча: билирубин уробелиноген гемосидерин гемоглобин Отсутствует Имеется Нет Отсутствует Имеется

ЛЕЧЕНИЕ Направление лечения Методы, препараты Показания Устранение причины Отмена «виновного» медикамента, предупреждение охлаждения Энзимодефицитная гемолитическая анемия, иммуногемолитическая анемия с холодовыми антителами Устранение спленогенного фактора Лечение лимфом, коллагенозов. Спленэктомия (после сцинтиграфии с 51 Сг для определения основного места деструкции эритроцитов) Симптоматическая иммуно-гемолитическая анемия. Частые кризы при наследственном сфероцитозе, гиперспленизме Отсутствие эффекта от консервативной терапии при гемоглобинопатиях, противопоказаниях для, глюкокортикоидов

ЛЕЧЕНИЕ Гемотрансфузин Иммунодепрессанты Криз при энзимодефицитной гемолитической анемии Отмытые свежие эритроциты, плазмозаменители 500— 1000 мл Гипосенсибилизация Свежая цельная одногруппная кровь от 200 — 400 мл до обменного переливания При иммуногемолитической анемии только по жизненным показаниям. Кризы при пароксизмальной ночной гемоглобинурии Преднизолон с 60— 80 мг в сутки до 10— 5 мг Иммуногемолитическая анемия Резистентность к глюкокортикоидам при иммуногемолитической анемии

Механизм развития гемолитической болезни новорожденного. Черные точки – Rh фактор мужчины, красные треугольники – антитела к Rh фактору

Критерии эффективности лечения: увеличение уровня гемоглобина; нормализация формы эритроцитов; уменьшение ретикулоцитоза.

ГИПОАПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ Гипоапластическая анемия — состояние, характеризующееся опустошением костного мозга вследствие повреждения полипотентных стволовых клеток, что приводит к угнетению всех трех ростков кроветворения и панцитопении в периферической крови.

Клинико гематологические варианты: — апластическая анемия острая, подострая; — гипопластическая анемия подострая, хроническая, в том числе с гемолитическим компонентом; — парциальная красноклеточная гипоапластическая анемия. Острота течения и степень тяжести гипоапластической анемии определяются по следующим критериям: — гематологическим: выраженность панцитопении и степень опустошения костного мозга; — клиническим: наличие и степень выраженности основных синдромов заболевания, наличие и продолжительность ремиссии.

Причины гипоапластической анемии: —идиопатическая (50 %); — врожденная (болезнь Фанкони); — физические и химические влияния: дозозавиоимые (ионизи рующая иррадиация, левомицетин, бензол и его производные, иммунодепрессанты); идиосинкразия у генетически предрасположенных больных (левомицетин, бутадион, сульфаниламиды, метилтиоурацил, препараты золота, инсектициды); — вирусный гепатит А и В; — иммунные формы (антитела против клеток костного мозга); — тимома (при парциальной гипоапластической анемии); — прочие (системная красная волчанка, милиарный туберкулез, вирусные инфекции).

Внешний вид больного с опухолью желудка, метастазами в костный мозг и вторичной анемией

ЭТАПЫ ДИАГНОЗА /. Выявление основных клинических синдромов гипоапластической анемии: — анемического (жалобы, кожа, слизистые, симптомы со стороны сердечно сосудистой системы); — геморрагического (петехии, кровотечения из «оса, десен, маточные и др. , симптом щипка, жгута, укола); — инфекционно септического (пневмонии, инфекции мочевых путей, абсцессы, ангина, септицемия); — отсутствия признаков гиперплазии кроветворной ткани (нет увеличения лимфатических узлов, селезенки). Необходимо учитывать, что некоторые клинические синдромы могут быть следствием проводимого лечения (гемосадероз органов, гепатит от гемотрансфузий, проявления лечения глюкокортикоидами и андрогенами). Важно также констатировать тяжесть течения и резистентность к проводимой терапии.

2. Оценка данных анализа периферической крови и миелограммы: — анемия: тяжелая или средней тяжести, нормохромная, нормоцитарная, железонасыщенная, арегенераторная (нет полихроматофилов, нормобластов, ретикулоцитов менее 1%о); — лейкопения с нейтропенией и относительным лимфоцитозом; — тромбоцитопения: удлинение времени кровотечения, нарушение ретракции кровяного сгустка;

— миелограмма: резкое уменьшение количества ядросодержащих клеток всех трех ростков. Количество недифференцированных (лимфоидно ретикулярных) клеток, тучных и плазматических в пределах нормы, но относительно увеличено; — трепанобиопсия: почти полное замещение костного мозга жировой тканью. Наличие панцитопении и ее клинических проявлений, опустошения костного мозга — главные критерии диагноза гипопластической анемии.

Признаки тяжелой формы апластической анемии: гранулоцитов менее 0, 5*109/л, тромбоцитов менее 20, 0*109/л, эритроцитов менее 1, 0*1012/л, единичные ядросодержащие клетки в пунктате костного мозга. Тип ее течения устанавливается по анамнезу, наличию ремиссий, эффекту лечения и тяжести.

ЛЕЧЕНИЕ 1. У всех больных выявление и удаление возможного причинного фактора (отмена лекарства, трудоустройство). 2. Поддерживающее лечение: — защита от потенциальной инфекции: экзогенной (стерильное окружение) и эндогенной (санация очагов инфекции, не производить внутримышечных инъекций, уход за полостью рта, антибиотики, не всасывающиеся в кишечнике);

—— трансфузии эритроцитной массы (лучше отмытых и подобранных по HLA и непрямой пробе Кумбса). Следует учитывать возможность аутоиммунизации и развития резистентности, гемосидероза, гепатита. При гемосидерозе целесообразно назначение десферала; при аутоиммунизации — малые дозы преднизолона; — стимуляция костномозгового кроветворения: анаболические стероиды, кортикостероиды; — лечение осложнений: инфекций (антибиотики широкого спектра, переливания лейкоцитной массы), геморрагии (тромбоцитная масса, викасол, аминокапроновая кислота).

3. Трансплантация костного мозга (внутривенная инфузия). Условия: — подбор донора по гистосовместимости (система HLA); — супрессия иммунной системы реципиента (облучение всего тела или большие дозы циклофосфана, антилимфоцитарный глобулин); — асептические условия после внутривенной трансфузии костного мозга, борьба с кровотечением и инфекцией; — для предупреждения ; реакции «трансплантат — против хозяина» иммунодепрессанты (метотрексат, антилимфоцитарный глобулин). 4. Удаление тимомы у больных с парциальной красноклеточной гипоапластической анемией.