Анемии Кафедра патофизиологии СПб ГМУ им акад И

Анемии Кафедра патофизиологии СПб. ГМУ им. акад. И. П. Павлова

ЭРИТРОПОЭЗ ИЛ-3 ИЛ-11 Эритропоэтин Фактор стволовых клеток СТИМУЛЯЦИЯ полихромный нормобласт (эритробласт) пронормоцит базофильный нормоцит ретикулоцит нормобласт (эритробласт) УГНЕТЕНИЕ ИЛ-1 ИЛ-8 ФНО ИФ- , , γ эритроцит

Гемоглобин 7, 5 мкм 2. 0 мкм Продолжительность жизни эритроцита – 100 -120 суток u u u Гемоглобин состоит из четырех полипептидных цепей (2α и 2β) По одному гемовому пигменту присоединяется к каждой из цепей Каждый гем содержит один ион железа (Fe+2) и может обратимо присоединять одну молекулу кислорода

Картина периферической крови в норме

Показатели крови в норме Количество эритроцитов М 4, 5– 5, 0 х1012/л Ж 4, 0– 4, 5 х1012/л Ретикулоциты % Нормобласты нет Гемоглобин М 130 – 160 г/л Ж 120 – 160 г/л Анизоцитоз нет Микроцитоз нет Макроцитоз нет Пойкилоцитоз нет Тельца Жолли нет Кольца Кабо нет Мегалобласты нет Мегалоциты нет ЦП – (цветовой показатель) 0, 85 -1, 0 Тромбоциты 150 -380 х109/л СОЭ 0 - 15 мм/ч 0, 2 -1 НЕЙТРОФИЛЫ Б Количество лейкоцитов 4 -9 х109/л Э М Ю П С Л М 0 -1 1 -3 0 0 3 -5 54 -63 25 -35 4 -8 1, 2 3, 0 0, 09 0, 6 абс. величины (× 109/л) 0 0, 065 0, 04 0, 3 0, 12 0, 45 2, 0 5, 0

Основные показатели красной крови и эритроцитарные индексы RBC Red Blood Cells Количество эритроцитов Hb Hemoglobin Гемоглобин Ht Hematocrit Гематокрит MCV Mean Cell Volume Средний объём эритроцита MCH Mean Corpuscular Hemoglobin Среднее содержание гемоглобина в одном эритроците MCHC Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах CHCH* Mean Cellular Hemoglobin Concentration Средняя клеточная концентрация гемоглобина RDW Red Distribution Width Ширина распределения эритроцитов по объёму HDW* Hemoglobin Distribution Width Ширина распределения эритроцитов по концентрации гемоглобина

Нормальные показатели гемограммы Показатель Мужчины Женщины Гемоглобин г/л 130 -160 120 -140 Эритроциты млн/мкл 4, 0 - 5, 1 3, 7 – 4, 7 Гематокрит % 40 - 48 36 - 42 0, 86 – 1, 05 80 - 95 80 – 95 MCH, пг 25 - 33 25 – 33 МСНС, г/л 30 - 38 30 – 38 11, 5 – 14, 5 2 - 15 Цветовой показатель, ед. MCV, фл RDW, % Ретикулоциты, */оо

Цветовой показатель эритроцитов (ЦП) u Отражает степень насыщения эритроцитов гемоглобином ЦП= Нbx 3 в норме – 0, 8 -1, 1 Erх100 • Нормохромные анемии: ЦП 0, 81, 1 • Гипохромные анемии: ЦП<0, 8 • Гиперхромные анемии: ЦП>1, 1

Ретикулоциты

Ретикулоцитоз

Определение Анемия – заболевание системы крови, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и/или гемоглобина в единице объема крови Норма Мужчины Женщины Количество эритроцитов 4, 5 – 5, 0 х1012/л 4, 0 – 4, 5 х1012/л Гемоглобин 130 – 160 г/л 120 – 160 г/л

Диагностические показатели анемии Количество эритроцитов Гемоглобин Гематокрит • 130 – 160 г/л у мужчин • 120 – 160 г/л у женщин • 4, 5 – 5, 0 х1012/л у мужчин • 4, 0 – 4, 5 х1012/л У женщин • 42 -52% у мужчин • 37 -48% у женщин

Оценка тяжести анемии (Hb) Легкой степени тяжести – 100 – 120 г/л для мужчин 90 – 110 г/л для женщин u Средней степени тяжести – 80 – 100 г/л для мужчин 70 – 90 г/л для женщин u Тяжелой степени тяжести менее 80 г/л для мужчин менее 70 г/л для женщин u

Классификация анемий По объему эритроцитов По насыщенности эритроцитов гемоглобином: Нормоцитарная Макроцитарная Гипохромная Нормохромная Микроцитарная Гиперхромная

Классификация анемий по объему эритроцитов u Микроцитарная – объем эритроцита < 80 fl oz. u Нормоцитарная – объем эритроцита 80 -99 fl oz. u Макроцитарная – объем эритроцита > 100 fl oz. * 1 femtolitre = 1· 10 -15 litre

u u u АНИЗОЦИТОЗ – увеличение доли эритроцитов разного размера в мазке крови. Этот показатель характеризуется RDW Микроциты – эритроциты, чей диаметр при подсчете в мазке, менее 6, 5 мкм Шизоциты – эритроциты диаметром менее 3 мкм, а также обломки эритроцитов Макроциты – большие эритроциты диаметром более 8 мкм, с сохраненным просветлением в центре Мегалоциты – гигантские эритроциты диаметром более 12 мкм без просветления в центре.

u ПОЙКИЛОЦИТОЗ – увеличение количества эритроцитов различной формы в мазке крови. Имеют дифференциально-диагностическое значение: u Сфероциты, овалоциты, стоматоциты, серповидные клетки Определяются при широком спектре патологии: u Мишеневидные эритроциты, акантоциты, дакриоциты, шизоциты, эхиноциты

Анизоцитоз Пойкилоцитоз

Формирование фрагментированных эритроцитов Шлемовидные эритроциты Микросфероциты Фрагменты эритроцитов

Эритроциты в нитях фибрина

Шизоцитоз

Пойкилоцитоз

Сфероцитоз

Эллиптоцитоз

Серповидные эритроциты

Классификация анемий u u По механизму развития: нарушение образования и дифференцировки эритроцитов усиление разрушения эритроцитов потеря эритроцитов из кровяного русла По регенераторной активности костного мозга: регенераторные арегенераторные гипорегенераторные По течению: острые хронические По насыщенности эритроцитов гемоглобином: • нормохромные • гиперхромные

Анемический синдром u u u Сердечно-сосудистая и дыхательная системы - одышка при физической нагрузке, тахикардия и усиленное сердцебиение, ортопноэ, стенокардия, перемежающаяся хромота - быстрый периферический пульс, кардиомегалия, отеки конечностей, систолический шум на основании сердца, сосудистые шумы - увеличение частоты дыхания Нервная система - головная боль, шум в ушах, потеря концентрации внимания, повышенная чувствительность к холоду, повышенная утомляемость головокружение, потери сознания Кожа - бледность кожи, слизистых, ногтевого ложа, ладоней ЖКТ - тошнота, рвота, запоры, диарея Мочеполовая система - нарушение менструального цикла, аменоррея, меноррагия, потеря либидо и потенции

Железодефицитная анемия (ЖДА) Полиэтиологичное заболевание, развивающееся в результате снижения общего количества железа в организме и характеризующееся прогрессирующим микроцитозом и гипохромией эритроцитов

Содержание железа в организме Гемоглобин 2600 мг Миоглобин Fe-содержащие ферменты 280 мг 3 мг Абсорция < 1 мг/день Трансферрин крови Экскреция < 1 мг/день Ферритин Гемосидерин 1000 мг • Содержание железа в крови 18 ммоль/л • Железосвязывающая способность 56 ммоль/л

Содержание железа в организме при железодефицитной анемии Гемоглобин 1500 мг Миоглобин Feсодержащие ферменты 280 мг >3 мг Трансферрин крови Абсорция 2 -10 мг/день Экскреция зависит от причины Ферритин Гемосидерин 0 мг Механизмы компенсации: увеличение скорости всасывания и зоны всасывания в кишечнике, мобилизация тканевых резервов

Причины дефицита железа в организме • Алиментарная недостаточность • Недостаточная компенсация дополнительных потерь • Нарушение всасывания (реабсорбционная недостаточность) • Хроническая кровопотеря

Причины железодефицитной анемии Хроническая кровопотеря u Кровопотеря из матки: менструальная кровопотеря (45 мл или 25 мг железа ежемесячно) u Кровопотеря из желудочно-кишечного тракта: Доброкачественные состояния: пептическая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, варикозное расширение вен пищевода, диафрагмальная грыжа, дивертикулы или полипы кишечника, геморрой, хроническое использование аспирина, врожденная геморрагическая телеангиэктазия, паразитоз (цепень) Злокачественные состояния: рак желудка, рак пищевода, карцинома кишечника u Гемосидероз легких, легочное кровотечение и кровохарканье (опухоли, бронхоэктатическая болезнь, эндометриоз, туберкулез и пр. ) u Мочевыделительная система: кровотечение (гипернефрома, опухоли мочевыводящей системы, мочекаменная болезнь и пр. ), хронический внутрисосудистый гемолиз (пароксизмальная ночная гемоглобинурия) u Носовые кровотечения (болезнь Рандю-Ослера) u Донорство

Причины железодефицитной анемии u u u u Нарушение всасывания железа: Патология слизистой оболочки кишки: целиакия, тропическая и нетропическая спру, резекция тонкой кишки и пр. Субтотальная гастрэктомия: многочисленные механизмы, приводящие к дефициту железа: - быстрое прохождение содержимого через двенадцатиперстную кишку - ахлоргидрия – отсутствие достаточного количества соляной кислоты для перевода 3 валентного иона железа (Fe+3) в 2 -валентное (Fe+2), которое является растворимым и легче абсорбируется – операционная кровопотеря – скрытое кровотечение – уменьшение железа на постгастрэктомической диете

Причины железодефицитной анемии u u u Неудовлетворительная диета (недостаточное поступление железа с пищей) Повышенная потребность в железе Период быстрого роста: новорожденные, подростки Беременность (1100 мг) и лактация (30 мг ежемесячно) Неадекватная доставка железа эритроидным предшественникам Атрансферринемия Антитела к антитрансфериновым рецепторам Аномальный баланс железа Ацерулоплазминемия Аутосомно-доминантный гемохроматоз

Три патогенетических фактора ЖДА Снижение синтеза гемоглобина, что является следствием редуцированного поступления железа в клетки-предшественники эритроидного ряда u Проявление снижения пролиферативной активности этих клеток u Возможное укорочение длительности жизни эритроцитов, особенно при тяжелой сидеропении u

Морфологическая характеристика эритроцитов при ЖДА Микроцитарная MCV < 75 фл Гипохромная MCH < 24 пг MCHC < 30 г/л Нормо- или гипорегенераторная Rt 0, 5 – 1 % Возможен тромбоцитоз на ранних этапах

Железодефицитная анемия

Микроскопическая картина крови при ЖДА

Анулоциты Встречаются при железодефицитной анемии

Мишеневидные эритроциты Встречаются при железодефицитной анемии, талассемии, гемоглобинопатиях С, S, наследственной кодоцитарной анемии

Железодефицитная анемия в подавляющем числе случаев является синдромом какого-либо заболевания, и клиническая картина представляет собой сочетание симптомов основного, вызвавшего анемию заболевания, признаков сидеропении (дефицита железа) и анемического синдрома. Многие пациенты предъявляют жалобы только на анемический синдром. Частота проявления клинической симптоматики u 63% больных ЖДА имеют симптомы анемии u 16% больных ЖДА имеют симптомы заболеваний, лежащих в основе анемии u 21% больных ЖДА не предъявляют жалоб и диагноз устанaвливается при лабораторном исследовании u

Показатели обмена железа при ЖДА Сывороточное железо СЖ 12, 5 -30 нг/мл; ↓↓ Общая железосвязывающая способность сыворотки ОЖСС 45 -62, 2 мкмоль/л > 60 мкмоль/л 30 – 300 нг/мл ↓↓↓ 25 – 45 % ↓↓ Ферритин сыворотки Насыщение трансферрина железом НТЖ Растворимые трансфериновые рецепторы р. ТФР ↑

Сидеропенический синдром Органы-мишени при сидеропении u Кожа, придатки кожи, слизистые u Желудочно-кишечный тракт u Нервная система u Сердечно-сосудистая система u Мышечная ткань

Синдром сидеропении и состояние латентного дефицита железа Дистофия кожи и её придатков u Извращение вкуса и обоняния u Мышечная гипотония (недержание мочи) u Мышечные боли u Снижение внимания u Ухудшение памяти и т. д. u

Железодефицитная анемия Железо Трансферрин Ферритин сыворотки Дефицит железа

Изменения кожи при сидеропении

Внешний вид при сидеропении

Изменения ногтей при сидеропении КОЙЛОНИХИИ

Изменения в ротовой полости Гладкая, тонкая, бледная слизистая u Ксеростомия u Сухость глотки и пищевода, дисфагия – симптом Россолимо. Бехтерева u Глоссит u Ангулярный стоматит (10 -15%) u Множественный бессимптомный кариес u

ГЛОССИТ

Ангулярный стоматит

Синдром Пламмера-Винсона – анемия, глоссит, дисфагия u u u Сухость языка Атрофия сосочков языка Хейлит Дисфагия Эзофагофаринголарингит Атрофический гастрит Конъюнктивит Блефарит Глоссит Себорея (дисфункция сальных желез) Выпадение волос Ломкость ногтей

Pica chlorotica Необычные вкусовые пристрастия: к земле (геофагия), клею, мелу, крахмалу (амилофагия), льду (пагофагия), лимону без сахара, сырой крупе, сырым макаронным изделиям u Необычные обонятельные пристрастия, которых ранее не было: запаху шпал, новых станций метро, органических растворителей, дегтярного мыла u

Мегалобластные анемии Группа заболеваний, характеризующаяся специфическими изменениями клеток крови и костного мозга в результате нарушения синтеза ДНК, вызванного недостатком витамина В 12 (болезнь Аддисона. Бирмера, пернициозная анемия) или фолиевой кислоты

Морфологическая характеристика эритроцитов при МБА Макроцитарная MCV > 100 фл Гиперхромная MCH > 100 пг MCHC > 36 г/л Гипорегенераторная Rt < 0, 5 % ВОЗМОЖНО: Лейкопения, сдвиг «вправо» , гиперсегментация ядер нейтрофилов, умеренная тромбоцитопения.

Основные причины развития МБА Дефицит витамина В 12 Дефицит фолиевой кислоты Неадекватное поступление Строгая вегетарианская диета (редко) Недостаточное питание Быстрый рост Гемодиализ Недоношенность Вскармливание козьим молоком Увеличенная потребность Беременность Лактация Острые инфекции Ранний возраст Хрон. гемолиз Беременность Лактация Целиакия Нарушения абсорбции Врожд. дефицит внутр. ф. Кастла Гастрэктомия С. Золлингера-Эллисона Панкреатит Б. Крона Резекция кишечника Гельминты и др. Заболевания тощей кишки амилоидоз Алкоголизм Лимфома, целиакия Дефицит дигидрофолатредуктазы Др. нарушения метаболизма фолатов

Клиническая картина: 1. Анемический синдром; u 2. Желудочно-кишечные нарушения u (анорексия, глоссит, снижение секреции в желудке); u 3. Неврологические симптомы (В 12) (парестезии, гипорефлексия, нарушения походки и др. ) 4. Синдром неэффективного эритропоэза u 5. Синдром дизэритропоэза u

В 12 -дефицитная анемия • • Алиментарная недостаточность витамина В 12 Нарушение усвоения пищевого витамина В 12 Конкурентное потребление витамина В 12 Увеличение потребности в витамине В 12

ПАТОГЕНЕЗ ВИТАМИН В 12 ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ дефицит витамина В 12 нарушение образования и использования тетрагидрофолиевой кислоты нарушение синтеза ДНК в ядрах эритробластов десинхронизация между созреванием ядра и цитоплазмы преждевременная гибель эритроцитов в системе циркуляции увеличенная гибель эритроцитов в костном мозге мегалобластическое кроветворение Гиперхромная, макроцитарная анемия (мегалобластная)

Микроскопическая картина крови при пернициозной анемии

В 12 – дефицитная анемия. Мегалобластический тип кроветворения

Мегалоциты B 12 , фолиеводефицитная анемия

Изменения в эритроцитах при дефицитной анемии Кольца Кабо Тельца Жолли

Гиперсегментация ядер нейтрофилов при В 12 -дефицитной анемии

Атрофический глоссит

Анемия, обусловленные острой кровопотерей - острая постгеморрагическая анемия СТАДИИ: 1)рефлекторно-сосудистая компенсация Первые сутки – лейкоцитоз (20 тыс/мл) с нейтрофильным сдвигом; гипертромбоцитоз (до 1 млн/мл) 2) гидремическая компенсация – снижение НЬ, Ht и эритроцитов, возможен гемолиз, азотемия 3) костномозговая компенсация: повышение эритропоэтина, гиперплазия эритроидного ростка в костном мозге, ретикулоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия, нормобластоз

• • • Механизмы компенсации при острой постгеморрагической анемии Стимуляция эритропоэза Увеличение всасывания железа Увеличение использования железа эритрокариоцитами (синтез Hb) Увеличение содержания 2, 3 -дифосфоглицерата (ДФГ) в эритроцитах Образование эритроцитов с повышенной деформируемостью (высокая активность ферментов гликолиза, высокий уровень энергообеспечения)

Ретикулоцитоз

Ретикулоциты

Анемии при хронических заболеваниях (АХЗ) u Вторичные состояния, развивающиеся при длительно текущих инфекционных, воспалительных, системных и онкологических заболеваниях и сопровождающиеся сниженной продукцией эритроцитов и нарушенной реутилизацией железа

Нозологические формы, сопровождающиеся развитием АХЗ 1. 2. 3. 4. 5. Инфекции (туберкулёз, бронхоэктатическая болезнь, эндокардиты, бруцеллёз) Злокачественные опухоли Системные заболевания соединительной ткани (РА, СКВ) Хронические заболевания печени, кишечника Болезни почек, сопровождающиеся ХПН

Патогенез АХЗ 1) Нарушение метаболизма железа u 2) Супрессия эритропоэза u 3) Неадекватная продукция эритропоэтина u 4) Гемолитический процесс u

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АНЕМИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВОСПАЛЕНИИ И/ИЛИ ОПУХОЛЕВОМ РОСТЕ ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ОПУХОЛЕВЫЙ РОСТ Иммунная система ИНТОКСИКАЦИЯ МАКРОФАГ ИФ- , ИЛ-1 ФНО ИФ- ИЛ-1 ФНО 1 -антитрипсин ИФ- ИЛ-1 ФНО Сниженная продукция эритропоэтина Нарушенная утилизация железа Подавление БОЕ-Э КОЕ-Э АНЕМИЯ

Содержание железа в организме при хронических заболеваниях Гемоглобин 1100 мг Миоглобин Fe-содержащие ферменты 280 мг 1 мг Абсорция < 1 мг/день Трансферрин крови Экскреция < 1 мг/день Ферритин Гемосидерин 2600 мг

Железодефицитная анемия в сравнении с анемией при хронических заболеваниях Железо Трансферрин Ферритин сыворотки Дефицит железа Хронические заболевания

Аплазия Причины • Ионизирующее излучение • Лекарства и химические агенты • Вирусы Механизмы • Неиммунные • Иммунные

Апластическая анемия (нормохромная, нормоцитарная. арегенераторная)

Гемолитические анемии u u Врожденные (мембранопатии, ферментопатии, гемоглобинопатии) Приобретенные (иммунные и неиммунные гемолиз травматический, токсический, осмотический, вследствие внутриклеточного паразитирования )

Механизмы гемолиза u Внесосудистый гемолиз (гипербилирубинемия) Селезенка u Внутрисосудистый гемолиз (гемоглобинемия, гемоглобинурия, гемосидеринурия)

Признаки гемолитической анемии u u u u уменьшение продолжительности жизни эритроцитов снижение осмотической стойкости эритроцитов увеличение непрямого билирубина в сыворотке крови (внесосудистый гемолиз) увеличение свободного гемоглобина в сыворотке крови (внутрисосудистый гемолиз) патологические формы эритроцитов (шизоциты, сфероциты, стоматоциты и др. ) гиперрегенераторная активность костного мозга увеличение количества ретикулоцитов в периферической крови

Синдром гемолиза u u ПРИЧИНЫ: дефекты оболочки эритроцитов; деструкция антителами; внутриклеточная деструкция; неиммунное повреждение КЛИНИКА: желтушное окрашивание склер, кожи, тёмная моча, увеличение печени и селезенки ЛАБОРАТОРНАЯ диагностика: возможно снижение НЬ и эритроцитов, увеличение СОЭ; ретикулоцитоз, повышение непрямого билирубина и ЛДГ (4 -5), уробилиноген в моче, стеркобилин в кале Миелограмма: раздражение эритроидного ростка

Желтуха

Наследственные сфероцитоз и овалоцитоз

Сфероциты Наследственный сфероцитоз, гемолитическая анемия

Дефицит Г-6 -ФДГ

Географическая распространенность талассемии

Периферическая кровь при талассемии

Мишеневидные и фрагментированные эритроциты

Талассемия

Рентгенологические изменения при талассемии

Спленомегалия при талассемии

Серповидно-клеточная анемия

Микроскопическая картина крови при серповидноклеточной анемии

Иммунный гемолиз Проба Кумбса положительная Фиксированные на мембране Ig. G+комплемент Комплекс Ig. G +комплемент фагоцитируется в селезенке, что Ig. G приводит к нарушениям в мембране и эритроцит из двояковогнутого становится сферическим Селезенка

Иммунный гемолиз

Тепловая агглютинация

Холодовая агглютинация

Травматический гемолиз (искусственный клапан сердца)

Гемолиз при тяжелых поражениях печени

Тяжелые поражения печени Липиды фиксируются на мембране эритроцитов, образуются акантоциты, которые преждевременно разрушаются в селезенке Нормальный эритроцит Акантоцит Селезенка

Акантоциты Встречаются при циррозе печени, гипоспленизме, абеталипопротеинемии, гиповитаминозе Е

Токсический гемолиз (свинцовая интоксикация)

Малярия