АНЕМИИ Доцент кафедры внутренних болезней 1 Каленский Владимир

АНЕМИИ Доцент кафедры внутренних болезней 1 Каленский Владимир Харитонович

Анемии – патологические состояния, характеризующиеся снижением количества эритроцитов и содержания гемоглобина в единице объема крови вследствие их общего уменьшения в организме.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ n n Анемии, обусловленные острой кровопотерей Анемии вследствие нарушения продукции эритроцитов Апластические Железодефицитные Мегалобластные Сидеробластные n Анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов Гемолитические

степени тяжести анемии: Легкая - уровень гемоглобина выше 90 г/л; n Средняя - гемоглобин в пределах 9070 г/л; n Тяжелая - уровень гемоглобина менее 70 г/л. n

В 12 – дефицитные и фолиеводефицитные анемии n n В 12 - дефицитная анемия относится к группе мегалобластных анемий. Мегалобластные анемии - группы заболеваний, характеризующихся ослаблением синтеза ДНК, в результате чего нарушается деление всех быстропролиферирующих клеток (гемопоэтических клеток, клеток кожи, клеток ЖКТ, слизистых оболочек). Основной причиной мегалобластной анемии является дефицит цианкобаламина или фолиевой кислоты.

Этиология и патогенез n В основе данного патогенетического варианта лежит дефицит витамина В 12, реже – фолиевой кислоты. В результате дефицита происходит нарушение синтеза ДНК в кроветворных клетках, развивается неэффективный мегалобластический эритропоэз (в норме существует только у плода) с продукцией нестойких мегалоцитов и макроцитов. Роль цианкобаламина и фолиевой кислоты в развитии мегалобластной анемии связана с их участием в широком спектре обменных процессов и обменных реакций в организме

Цианкобаламин n содержится в пищевых продуктах животного происхождения - печени, почках, яйцах, молоке. Запасы его в организме взрослого человека (гл. обр. в печени) около 5 мг, суточная потеря витамина составляет 5 мкг. Внутренний фактор Кастля- термолабильный гликопротеин, вырабатывающийся в фундальном отделе желудка париетальными клетками, связывает витамин В 12. Образовавшийся комплекс в 100 раз быстрее всасывается в верхних отделах тонкой кишки и участвует в процессе кроветворения

Причины дефицита цианкобаламина * низкое содержание в рационе * вегетарианство * дефицит внутреннего фактора Кастля * гастрэктомия * поверждение эпителия желудка химическими вещества * болезнь Крона * резекция подвздошной кишки * атрофические процессы в желудке и кишке

Причины дефицита цианкобаламина * состояние после наложения желудочнокишечного анастомоза * дивертикулы тощей кишки * глистная инвазия * лентец широкий (Diphyllobotrium latum) * лимфома тонкой кишки * регионарный энтерит

Фолиевая кислота - содержится в зеленых листьях растений, фруктах, печени, почках. Запасы фолатов составляют 5 -10 мг, минимальная потребность - 50 мкг в день

Причины дефицита фолиевой кислоты 1. Недостаточное поступление ( скудный рацион, алкоголизм, нервно-психическая анорексия, парентеральное питание, несбалансированное питание у пожилых ) 2. Нарушение всасывания ( мальабсорбция, изменения слизистой оболочки кишечника, целиакия и спру, болезнь Крона , регионарный илеит, лимфома кишечника, уменьшение реабсорбирующей поверхности после резекции тощей кишки

Причины дефицита фолиевой кислоты 3. Увеличение потребности беременность, гемолитическая анемия, эксфолиативный дерматит и псориаз 4. Нарушение утилизации алкоголизм, антагонисты фолатов: триметоприм и метотрексат врожденные нарушения метаболизма фолатов

Этиология и патогенез Различные этиологические факторы могут вызвать дефицит цианкобаламида или фолиевой кислоты (реже комбинированную недостаточность обоих) и развитие мегалобластной анемии

Клиническая картина Клинические признаки анемии неспецифичны: слабость, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, сердцебиение. Больные бледны, субиктеричны. Есть признаки глоссита с участками воспаления и атрофии сосочков, лакированный язык, может быть увеличение селезенки и печени. Желудочная секреция резко снижена При фиброгастроскопии выявляется атрофия слизистой оболочки желудка, которая подтверждается и гистологически.

Клиническая картина Наблюдаются симптомы поражения нервной системы (фуникулярный миелоз), которые не всегда коррелируют с вырженностью анемии. В основне неврологических проявлений лежит демиелинизация нервных волокон. Отмечается дистальные парестезии, периферическая полиневропатия, расстройства чувствительности, повышение сухожильных рефлексов

Диагностика В-12 дефицитной анемии n n n поражение крови: снижение эритроцитов и гемоглобина, Цв. пок. 1, 05 и выше, макроциты, мегалоциты и др. ; поражение ЖКТ : Гюнтеровский глоссит- боли в языке, атрофия сосочков, воспаленный красный малиновый язык, атрофический гастрит, нарушение эвакуационной способности желудка. поражение нервной системы : Фуникулярный миелоз: парестезия, нарушения чувствительности, боли, «чувство хождения по мягкой земле» , ползание мурашек по теле, поясовидные боли, мышечная слабость, атрофия, иногда психические нарушения: бред, галлюцинации, эпилепсия;

Лабораторная диагностика: 1. Клинический анализ крови * снижение количества эритроцитов * снижение гемоглобина * повышение цветного показателя (выше 1. 05) * макроцитоз (относится к группе макроцитарных анемий) * базофильная пунктация эритроцитов, наличие в них телец Жолли и колец Кебота * появление ортохромных мегалобластов * снижение ретикулоцитов * лейкопения * тромбоцитопения * снижение моноцитов * анэозинфилия

Лабораторная диагностика 2. В окрашенных мазках - типичная картина: наряду с характерными овальными макроцитами встречаются эритроциты нормального размера, микроциты и шизоциты - пойкило- и анизоцитоз. 3. Уровень билирубина в сыворотке повышен за счет непрямой фракции 4. Обязательна пункция костного мозга. Костный мозг клеточный, число ядросодержащих эритроидных элементов увеличено в 2 -3 раза против нормы, однако эритропоэз неэффективный, о чем свидетельствует снижение числа ретикулоцитов и эритроцитов на периферии и укорочение их продолжительности жизни. Находят типичные мегалобласты - главный критерий постановки диагноза В 12 -дефицитная анемия. Обнаруживаются клетки гранулоцитарного ряда большого размера и гигантские мегакариоциты.

Лечение n n диета: ограничить жиры, так как они являются тормозом для кроветворения в костном мозге. Повысить содержание белков в пище, а также витаминов и минеральных веществ витамин В 12 в виде цианкобаламина и оксикобаламина. Эти препараты отличаются по усвояемости. Цианкобаламин усваивается быстро. Оксикобаламин - более медленно.

Принципы терапии: n n n насытить организм витамином В-12 поддерживающая терапия предупреждение возможного развития анемии Если причиной анемии явилось нарушение выработки внутреннего фактора, то назначают глюкокортикоиды. Если причиной анемии явилась глистная инвазия, то дают антигельминтные препараты

Принципы терапии: n Для лечения чаще пользуются цианкобаламином в дозе 500 микрограмм (гамм). Данная доза применяется если нет осложнений (фуникулярный миелоз, кома). Вводят 1 -2 раза в день. При наличии осложнений 1000 микрограмм. Через 10 дней доза уменьшается. Инъекции продолжаются еще 10 дней. Затем, в течение 3 месяцев еженедельно вводят 300 микрограмм. После этого, в течение 6 месяцев делается 1 инъекция в 2 недели.

Критерии оценки эффективности терапии резкий ретикулоцитоз через 5 -6 инъекций, если его нет то имеется ошибка диагностики n полное восстановление показателей крови происходит через 1. 5 - 2 месяца, а ликвидация неврологических нарушений в течение полугода n

Фолиеводефицитная анемия n Диагноз фолиеводефицитной анемии подтверждается определением содержания фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах при использовании микробиологических методов. Лечение осуществляется препаратами фолиевой кислоты в дозе 5 -10 мг/сут. Профилактика фолиеводефицитной анемии должна проводиться у беременных женщин, имеющих риск развития этого дефицита в дозе не более 5 мг в сутки

Гемолитические анемии n Гемолитические анемии представляют собой обширную группу заболеваний, различающихся по этиологии, патогенезу, клинической картине, методам лечения. Основным признаком гемолитических анемий является повышенный распад эритроцитов и укорочение продолжительности их жизни. В физиологических условиях продолжительность жизни эритроцитов составляет 100 -120 дней

Гемолитические анемии n Стареющие эритроциты подвергаются разрушению в синусах селезенки, а также в костном мозге. Образовавшийся в результате физиологического распада эритроцитов пигмент билирубин циркулирует в крови в виде свободного (непрямого) билирубина, который транспортируется в печеночную клетку, где при участии ферментов соединяется с глюкуроновой кислотой и образуется билирубин-глюкуранид (прямой), который выделяется печеночной клеткой в желчные ходы и далее вместе с желчью в кишечник

Гемолитические анемии При гемолитических анемиях вследствие усиленного разрушения эритроцитов продолжительность их жизни укорачивается до 12 -14 дней. Патологический гемолиз может быть преимущественно внутриклеточным или внутрисосудистым

ВИДЫ ГЕМОЛИЗА n n Внутриклеточный распад эритроцитов происходит в клетках ретикулогистиоцитарной системы, главным образом в селезенке, и сопровождается повышением в сыворотке непрямого билирубина, увеличением экскреции уробилина с мочой и калом, наклонностью к образованию камней в желчном пузыре и протоках. При внутрисосудистом гемолизе гемоглобин поступает в повышенном количестве в плазму и выделяется с мочой в неизмененном виде или в виде гемосидерина. Последний может откладываться во внутренних органах (гемосидероз).

Классификация гемолитических анемий Врожденные (наследственные) в зависимости от локализации генетического дефекта в эритроците (мембранопатии, ферментопатии, нарушение структуры глобина) Приобретенные (аутоиммунные)

Микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) Это наиболее часто встречающаяся наследственная гемолитическая анемия из группы мембранопатий При микросфероцитозе имеется дефект структуры мембраны эритроцитов, вследствие чего увеличивается проницаемость мембраны эритроцитов. В эритроцит проникает большое количество натрия и воды, эритроцит набухает, теряет свою форму и приобретают форму сферы

Клиника микросфероцитарной анемии n Жалобы вне обострения заболевания могут отсутствовать Эти больные, по образному выражению Шоффара, «более желтушны, чем больные» .

Клиника микросфероцитарной анемии В период обострения: n n n Слабость, быстрая утомляемость, головные боли, головокружения, мелькание мушек перед глазами, одышка, тахикардия, шум в ушах; Желтуха: желтушность кожи и слизистых, потемнение кала – основной клинический синдром Спленомегалия: тяжесть или боли в левом и правом подреберье; Интоксикация: тошнота, рвота, общая слабость, тахикардия, повышение температуры; При врождённых гемолитических анемиях изменения в скелете: башенный череп, микрофтальмия, готическое нёбо, короткие пальцы;

Клиника микросфероцитарной анемии n Течение заболевания характеризуется так называемыми гемолитическими кризами, проявляющимися резким усилением симптомов на фоне непрерывно текущего гемолиза При этом повышается температура тела в связи с массовым распадом эритроцитов, увеличивается интенсивность желтухи, появляются сильные боли в животе, рвота

Диагностика микросфероцитарной анемии n n Наследственный микросфероцитоз диагностируют на основании течения заболевания (чередование кризов и ремиссий) Клиническая картина: желтуха, спленомегалия, боли в левом подреберье, анемия), данные исследования периферической крови (нормохромная анемия, ретикулоцитоз, микросфероцитоз).

Лечение микросфероцитарной анемии n n Единственным методом лечения больных наследственным микросфероцитозом является спленэктомия, которая оказывается эффективной в 100 % случаев. После спленэктомии у больных наступает практическое излечение, несмотря на то, что эритроциты сохраняют свои патологические свойства (микросфероцитоз, снижение осмотической резистентности). Прекрашение гемолиза после спленэктомии объясняется удалением основного плацдарма разрушения микросфероцитов. Спленэктомия показана при частых гемолитических кризах, резкой анемизации больных, инфарктах селезенки, приступах печеночной колики.

Приобретенные гемолитические анемии n Аутоиммунная гемолитическая анемия является наиболее часто встречающимся заболеванием среди приобретенных гемолитических анемий. Она обусловлена появлением в организме больного антител к собственным эритроцитам, которые агглютинируются и подвергаются распаду в клетках ретикулогистиоцитарной системы.

Аутоиммунная гемолитическая анемия n n Симптоматические аутоиммунные анемии возникают на фоне различных заболеваний, сопровождаюищихся нарушениями в иммунокомпетентной системе. Наиболее часто они встречаются при хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе, гемобластозах, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, хронических гепатитах и циррозах печени. Идиопатические аутоиммунные анемии появление аутоантител не удается связать с каким-либо патологическим процессом

Клиника аутоиммунной гемолитической анемии n n При острых формах у больных внезапно появляются резкая слабость, сердцебиение, одышка, лихорадка, желтуха. При хронических формах заболевание развивается исподволь. Общее состояние больных изменяется мало. Объективно выявляется увеличение селезенки, реже – печени. При аутоиммунной анемии, связанной с холодовыми агглютининами отмечаются плохая переносимость холода и развитие на холоду таких симптомов, как крапивница, синдром Рейно, гемоглобинурия.

Гематологическая картина - В периферической крови нормохромная или умеренно гиперхромная анемия, ретикулоцитоз, наличие эритронормобластов, нередко микросфероцитоз эритроцитов. Для анемии с холодовыми агглютининами характерна агглютинация эритроцитов, наблюдающаяся сразу после взятия крови и в мазке. При подогревании агглютинация исчезает.

Гематологическая картина - Осмотическая резистентность эритроцитов в большинстве случаев снижена. - В случае острого гемолитического криза встречается лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов. - При хронических формах количество лейкоцитов близко к норме. - Число тромбоцитов не изменено. СОЭ сильно увеличена. В костном мозге наблюдается резко выраженная гиперплазия эритроидного ростка. - увеличение содержания непрямого билирубина, повышенная экскреция стеркобилина с калом.

Лечение аутоиммунной анемии n Средством выбора при лечении аутоиммунной гемолитической анемии являются глюкокортикоидные гормоны, которые практически всегда прекращают или уменьшают гемолиз. Необходимым условием гормональной терапии является достаточная дозировка и длительность.

Гипо-, апластическая анемия n Под гипо-, апластической анемией понимают такое состояние, при котором резко угнетены 3 ростка кроветворения (эритро-, лейко-, тромбоцитопоэз), т. е. имеет место гипо-, аплазия костного мозга, следствием чего является развитие анемии, лейкопении, тромбоцитопении - панцитопения

Этиопатогенез АА Этиопатогенез окончательно не выяснен. Возможные причины АА: - Ионизирующая радиация; - Миелотоксичные яды (бензол и его производные, соли золота, мышьяк и др. ); - Лекарственные препараты (левомицетин, бутадион, сульфаниламиды, цитостатики); - Вирусная инфекция (гепатит, инфекционный мононуклеоз); n Идиопатическая форма 50 -75 %.

По клиническому течению различают n Острое течение – 10 -15%; n Подострое течение; n Хроническое течение.

Клинические признаки АА: n n n Анемия: слабость, быстрая утомляемость, головные боли, головокружения, мелькание мушек перед глазами, одышка, тахикардия, шум в ушах; Геморрагии на коже и слизистых, кровоточивость дёсен, носовые, маточные кровотечения и др. ; Вторичные инфекции: гнойно-некротическая ангина, пневмония, бронхит.

Диагностика апластической анемии Диагноз АА считается достоверным при наличии двух из трёх критериев: n n Выраженная анемия, Нв менее 100 г/л или гематокрит менее 30%, анемия чаще нормохромная и макроцитарная, число ретикулоцитов снижено, СОЭ увеличена до 40 -60 мм/ч; Лейкоциты менее 3, 5 х10*9/л с числом гранулоцитов менее 1, 5 х10*9/л;

Диагностика апластической анемии n n n Тромбоциты менее 50 х10*9/л в сочетании с гипоклеточным костным мозгом при отсутствии признаков клонального гемопоэза в миелограмме. Трепанобиопсия: Малое количество ядросодержащих клеток (миелокариоцитов) или они совсем отсутствуют Отмечается синдром островков: костный мозг расположен в виде островков, а основная часть костного мозга замещена жировой тканью.

Лечение АА: n n Трансплантация костного мозга при тяжелом течении заболевания. В качестве доноров близкие родственни- ки (идеально отец, мать); Глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, метипред); Спленэктомия; Циклоспорин А, сандинум;

Лечение АА: n n n Трансфузия эритроцитарной, тромбоцитарной и лейкоцитарной массы (эритропоэтин, тромбопоэтин, лейкомакс, лейкоген); Анаболические гормоны (ретаболил, неробол); Антилимфоцитарный глобулин; Сосудоукрепляющие, гемостатические средства: вит С, дицинон, аминокапрон. к-та; Антибиотики широкого спектра.