Анемический синдром в клинической практике АНЕМИЯ-снижение концентрации гемоглобина

Анемический синдром в клинической практике АНЕМИЯ-снижение концентрации гемоглобина в единице объема крови, нередко сопровождающееся снижением числа (концентрации) эритроцитов в единице объема крови. Нижний порог нормального значения Нв взрослого человека-120 г/л.

Острая постгеморрагическая анемия не удовлетворяет приведенному выше определению анемии. После массивного кровотечения собственно анемии(т.е.снижения концентрации Нв) не наблюдается: снижение объема циркулирующей крови на первых порах -несколько часов - не сопровождается гемодилюцией. Наоборот, высвобождающиеся из тканевых депо эритроциты приводят к повышению концентрации Нв и эритроцитов. Лишь в последующем, когда восстанавливается объем циркулирующей крови за счет поступления жидкости из тканей в кровоток, нарастает анемия.

Важно разделить АНЕМИЮ и ГЕМОДИЛЮЦИЮ-состояние, развивающееся в результате искусственного перенасыщения крови растворами при их трансфузии или в результате задержки жидкости в сосудистом русле, например, при беременности,у больных с сердечной недостаточностью,при иных отечных синдромах. При гемодилюции концентрация Нв и эритроцитов в единице объема крови снижена на фоне увеличенного объема циркулирующей крови и нормального количества циркулирующих эритроцитов.

Группы патогенетических факторов развития анемий: - нарушение созревания эритроцитов - нарушение синтеза гемоглобина - сокращение продолжительности жизни эритроцитов за счет их разрушения(гемолиз) - потеря эритроцитов при кровотечении Часто наблюдается их сочетание.

Эпидемиология анемий Анемия 1 987 300 000 жителей планеты (ВОЗ) -ЖДА-90%( 1 788 600 000 ЧЕЛ.) -В-12 анемия –не встречается у детей. Крайне редко -у молодых женщин, часто- у пожилых (65-70 лет) -Редкие: гемолитические аутоиммунные, серповидно-клеточная, талассемии и др. -Анемии на фоне хронических заболеваний (заболевания почек, опухоли, хронические инфекции и пр.)

Классификация - По содержанию Нв в эритроцитах (цветности): гиперхромные(ЦП>1,1)-В-12, фолиеводефицитные нормохромные(ЦП=0,9-1)-гемолитическая,апластическая,ПККА, анемия хронических болезней гипохромные(ЦП<0,85)-ЖДА, талассемия, сидероахрестические

По патогенезу: Железодефицитные Анемии, связанные с нарушением синтеза гема(сидероахрестические, дефект гемсинтетазы) Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК – мегалобластные (В12-дефицитная и фолиеводефицитная) Анемии, обусловленные нарушением транспорта железа (атрансферринемия) Гемолитические анемии Анемии, связанные с костномозговой недостаточностью Анемии, связанные с нарушением регуляции эритропоэза(повышение уровня ингибиторов эритропоэза NB!!! Среди причин анемии нет никакой интоксикации

По степени тяжести: 1.анемия без клинических проявлений 2.анемический синдром умеренной степени выраженности 3.выраженный анемический синдром 4.анемическая прекома 5.анемическая кома

Эритропоэз и гемоглобинообразование 2 000 000 эритроцитов - в секунду 173 000 000 000 –в день(140 г) 63 072 000 000 000 – в год(51 кг) 4 415 040 000 000 000 - за 70 лет(3,5 т) !!! У взрослых - костный мозг плоских костей У плода - доп.в печени, селезенке При патолог.состояниях экстрамедуллярное кроветворение

Факторы,влияющие на кроветворение: Витамин В12 (катализатор синтеза ДНК: уридин-монофосфат→тимидин-монофосфат Фолиевая кислота (кофермент, участвующий в синтезе пуриновых и пиримидиновых нуклеотидов

Эритрон (эритроидный ряд клеток): унипотентные(уни-единственный) бурстобразующие (бурста-взрыв) клетки - клетки-предшественницы миелопоэза→полихроматофильный эритробласт→удаление ядра→ретикулоцит→эритроцит Факторы регуляции: -бурстпромоторная активность -эритропоэтин-гормон(почки, эндотелий сосудов, печень) -ингибиторы эритропоэза(чаще токсины)

Гемоглобин Состоит из двух глобиновых цепей α и β, окружающих гем, содержащий железо. Свойства и функции эритроцитов: -перенос кислорода и углекислого газа(газообмен) -перенос NO (сосудистый тонус) -деформируемость, пластичность РОЭ - реакция оседания эритроцитов - отражает наличие на поверхности эритроцитов заряда, отталкивающего клетки друг от друга. При воспалении, активации свертывания и др.вокруг эритроцита образуется диэлектрическое облако, что приводит к уменьшению сил отталкивания, и эритроциты начинают быстрее оседать в вертикально поставленном капилляре.

Обмен железа и эритропоэз С пищей поступает 15-20 мг Fe в сутки, в ДПК и проксимальных отделах тощей кишки всасывается не более 10-15% Fe, содержащегося в пище. Интенсивность всасывания Fe определяется потребностью в нем: при дефиците васывание может увеличиться в 5-6 раз.

Продукты животного происхождения: мясо красных сортов(говядина, телятина), яйца. Усвоение снижается после их тепловой обработки, при замораживании, длительном хранении. Важно! Яблоки, гранат, гречка и др.продукты растительного происхождения содержат Fe, но оно практически не всасывается.

Аскорбиновая кислота Янтарная кислота Цистеин Никотинамид Фруктоза Танин (Чай) Соли Калия Фосфаты Фитин Антациды Тетрациклины Фторхинолоны Оксалаты

Fe пищи диссоциируется на ионы Fe** и Fe***,затем оба иона всасываются путем пассивного переноса – диффузии в клетки кишечного эпителия.В слизистой оболочке Fe переходит из двухвалентного в трехвалентное состояние и связывается с ферритином. Из слизистой оболочки с помощью транспортного комплекса трансферрина Fe доставляется к специфическим клеточным рецепторам, которые связывают этот комплекс. Рецепторы к транферрину есть на поверхности всех клеток, большинство на эритроидных и мышечных клетках. Fe высвобождается из связей с транспортными белками в кислой среде эндосомы или путем активного разрушения белкового комплекса. В клетке происходит восстановление Fe*** до Fe**,которое и включается в синтез гема.

Железо (мужчина 70 кг): -эритроциты 2000-2500 мг; -плазма-4 мг; -запасы 800-1000 мг; -миоглобин и ферменты(цитохромы, каталаза, пероксидаза) 300 мг; -всасывание=потери железа=1-2 мг в сутки; -физиологический гемолиз 20 мг/сут.; -синтез Нв при эритропоэзе 20 мг/сут.

Железодефицитная анемия -клинико-гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза Нв в результате дефицита железа, развивающегося на фоне различных патологических либо физиологических процессов в результате несоответствия между поступлением и расходом (потребление, потеря) железа, и проявляющийся признаками анемии и сидеропении. ЖДА- 1-е место среди 38-ми самых распространенных заболеваний человека. Гипохромная, микроцитарная

Причины развития железодефицитных состояний: -потери железа, обусловленные кровотечениями (ЖК, маточные, носовые, почечные и др.); -нарушение всасывания железа в кишечнике (энтериты, резекция тонкого кишечника, синдром «слепой петли»-гастроэнтероанастомоз); -конкурентное потребление железа в кишечнике(бактериями при дисбактериозах, дивертикулезах); -алиментарная недостаточность (недостаток питания, анорексия, вегетарианство и др.); -перераспределение уже усвоенного железа между клетками, не содержащими Нв и миоглобин; -усиленное потребление при активизации эритропоэза (интенсивный рост, беременность, лактация, лечение макроцитарной анемии витамином В12 и др.); -смешанная (повышенное расходование с недостаточным поступлением).

Клиническая картина ЖДА: 1. Анемический синдром: -головокружение; -шум в ушах,мелькание мушек перед глазами; -сердцебиение; -одышка при физической нагрузке; -недомогание, утомляемость, слабость; -метаболические нарушения-боли в мышцах, парестезии, снижение t тела; -вазомоторные расстройства,обмороки; -снижение толерантности к физ.нагрузке; -декомпенсация сердечной деятельности(анемическое сердце) и сосудистых поражений головного мозга; -склонность к частым инфекциям (нарушение синтеза ИЛ-1 и ИЛ-2.

2.Сидеропенический синдром (гипосидероз)-тканевый дефицит железа: 4 группы органов-мишеней: -кожные покровы,придатки кожи и слизистые (сухость, поражение волос и ногтей); -ЖКТ (снижение, извращение аппетита, дисфагия, запоры или диарея, глоссит,ангулярный стоматит(заеды), жжение языка, эзофагит, снижение секреции желудка); -нервная система(повышенная утомляемость, головная боль, снижение интеллектуальных возможностей-памяти, внимания) -сердечно-сосудистая система (тахикардия, диастолическая дисфункция)

Симптомы: *сухость кожи (крема!) *ломкость и слоистость ногтей, поперечная их исчерченность,вогнутая «ложкообразная форма»(койлонихии) *секущиеся кончики волос, плохой их рост,невозможность отрастить волосы *извращение вкуса в виде неуемного желания есть мел, зубную пасту, пепел, краски, землю, лед, сырое тесто, испорченные продукты(патофагия) * необычное пристрастие к некоторым запахам, чаще-ацетона, бензина, гуталина (патоосмия) * бледная кожа(алебастровый или зеленоватый оттенок,симптом голубых склер) ↓

Классификация ЖДА: 1-я стадия-потеря железа превышает его поступление, постепенное истощение запасов. Увеличение компенсаторного всасывания в кишечнике. 2-я стадия-истощение запасов железа препятствует нормальному эритропоэзу. Эритропоэз начинает падать. 3-я стадия-развитие анемии легкой степени(Нв до 100 г/л), компенсированной,незначительно снижен ЦП 4-я стадия-выраженная(Нв 80-100 г/л) субкомпенсированная с явным снижением насыщения эритроцитов Нв 5-я стадия-тяжелая анемия (Нв 60-80 г/л) с циркуляторными нарушениями и тканевой гипоксией

Диагностика: 1.-диагностика гипохромной анемии Нв(г/л) х 3 ЦП= В(эр.в 1 л) <0,85 МСН- среднее содержание Нв в эритроците(среднее корпускулярное содержание)=Нв/В(эр.в 1 л) МСНС- средняя концентрация Нв в эритроцитах=Нв/Нt(%) Морфология!!! -гипохромия-широкое просветление в центре (анулоцит-бублик,кольцо) -микроцитоз-эритроциты уменьшенного размера -анизоцитоз-неодинаковая величина клеток -пойкилоцитоз-различные формы клеток -мишеневидные эритроциты-0,1-1% -сидероциты-очень мало! эритроциты с гранулами железа (спец.окраска)

2.-диагностика железодефицитного характера анемии: -сывороточное железо (Ж-12-25 и М-13-30 мкмоль/л) -ОЖСС-общая железосвязывающая способность сыворотки(степень «голодания» сыворотки) 30-85 мкмоль/л -уровень ферритина 15-20 мкг/л -исследование насыщения трансферрина железом=Fe сыв./ОЖСС(%)16-50% -десфераловый тест

3.-диагностика причины ЖДА: Необходимо стремиться к тому, чтобы оставалось как можно меньше неопределенности в вопросе о причинах дефицита железа! (Недопустимы: «анемия неясной этиологии», «идиопатическая») Изменения в анализе крови при ЖДА: -снижение Нв, снижение содержания Нв в эритроцитах, снижение гематокрита -гипохромия, микроцитоз, анизоцитоз -повышение РОЭ -умеренный тромбоцитоз -возможен ретикулоцитоз -снижение ферритина, Fe сыворотки, повышение ОЖСС, уменьшение степени насыщения трансферрина железом

Дифференциальная диагностика гипохромной анемии: Не все гипохромные анемии являются железодефицитными!!! -сидероахрестические (ахрезия-неиспользование) анемии либо железонасыщенные анемии-Fe в норме или в избытке, но оно не используется для построения гема в молекуле Нв, что ведет к образованию гипохромных эритроцитов с низким содержанием Нв. Неиспользованное Fe поступает в запасы, откладывается в органах и тканях(печень, поджелудочная железа, кожа, макрофагальная система и др.), приводя к развитию гемосидероза. Назначение пр-тов Fe усугубляет картину!

Дифференциальная диагностика гипохромной анемии: Не все гипохромные анемии являются железодефицитными!!! - сидероахрестические (ахрезия-неиспользование) анемии либо железонасыщенные анемии-Fe в норме или в избытке, но оно не используется для построения гема в молекуле Нв, что ведет к образованию гипохромных эритроцитов с низким содержанием Нв. Неиспользованное Fe поступает в запасы, откладывается в органах и тканях(печень, поджелудочная железа, кожа, макрофагальная система и др.), приводя к развитию гемосидероза.

- анемии, связанные с нарушением синтеза гема-угнетение активности некоторых ферментов(гемсинтетаза)- наследственный дефект либо при приеме некоторых медикаментов-изониазид, ПАСК и др., хронической алкогольной интоксикации, контакта со свинцом. - талассемия-группа наследственных гемолитических анемий, связанных с нарушением синтеза глобина. - анемии хронических заболеваний-перераспределение железа в клетки макрофагальной системы, активизирующейся при воспалительных и опухолевых процессах (повышен уровень ферритина! в крови)

Общие подходы к лечению ЖДА: - диетой нельзя вылечить ЖДА!!! - применение препаратов железа - использование преимущественно препаратов орального применения - адекватные высокие суточные дозы одного препарата с хорошей переносимостью - трансфузии эритроцитов только по жизненным показаниям - оценка эффекта по ретикулоцитарному кризу - устранение причин анемии

Требования к препаратам железа: - адекватно высокое содержание Fe** или Fe*** в 1 таблетке препарата (ок.100 мг) - хорошая биодоступность, обусловленная пролонгированностью действия, применение спец.матриц - носителей железа, введением витамина С - отсутствие или низкая частота побочных эффектов (диспепсия) - оптимальное соотношение эффективность/стоимость

Ошибки лечения: - не проведено адекватное обучение пациента и его семьи правилам лекарственной терапии - препараты Fe назначены в неадекватных (малых) дозах - лечение кратковременно, не достигнута приверженность к лечению - необоснованно назначены витамины, БАДы или лекарства с малым содержанием железа

Препараты железа для приема внутрь

Особенности терапии: - 2 группы препаратов: Fe** и Fe***, используется ОДИН из препаратов - прием во время еды, не употреблять одновременно чай, молоко и некоторые медикаменты-тетрациклины, альмагель, фосфолюгель, препараты Ca, левомицетин,пенициллин и др. (кроме мальтозного комплекса) - длительность терапии-3 недели, после чего доза снижается в 2 раза и назначается еще на 3 недели

--Железа сульфат: дети до 3-х лет 5-8 мг/кг в сутки, старше 3-х лет 100-120 мг в сутки Взрослые 200 мг в сутки (по 100 мг х 2 р за 1 час до или через 2ч после еды) Железа III гидроксид полимальтозный комплекс-новая группа препаратов

--Железа сульфат: дети до 3-х лет 5-8 мг/кг в сутки, старше 3-х лет 100-120 мг в сутки Взрослые 200 мг в сутки (по 100 мг х 2 р за 1 час до или через 2ч после еды) --Железа III гидроксид полимальтозный комплекс-новая группа препаратов Fe, лишены побочных эффектов, имеют не менее выраженный эффект быстроты насыщения железом, чем Fe**

--Железа III гидроксид сахарозный комплекс- для парентерального введения: 2,5 мл в 1-й день, 5мл - во 2-й и 10 мл в 3-й дни, затем по 10 мл х 2 раза в неделю. Доза зависит от массы тела и запасов железа! В=15 х Нв х К х 3; где В-необходимое кол-во Fe на КУРС лечения, мг и К- масса тела, кг Вводить медленно в/в кап.!!! (риск флебита)

Парентеральное введение пр-в Fe: -при наличии выраженной патологии кишечника с нарушением всасывания (тяжелые энтериты, резекция тонкого кишечника) -абсолютная непереносимость препаратов железа при приеме внутрь(тошнота, рвота), не позволяющая продолжать лечение -необходимость быстрого насыщения организма железом (перед операциями) -при обострении язвы желудка или ДПК, болезни Крона, НЯК (современные пр-ты разрешены) -при лечении эритропоэтинами (ХПН, опухоли)

Контроль эффективности терапии: - оценка субъективных ощущений- 1-е дни («малые признаки») - ретикулоцитарный криз- 5-8-й день (повышение Rt в 2-10 раз, его отсутствие свидетельствует об ошибке в диагнозе либо малой дозе препарата прирост Нв и числа эритроцитов- 3-я неделя исчезновение гипохромии, микроцитоза- 4-6-я недели