АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ЛЕКЦИЯ И Н БОКАРЕВ 2011

АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ЛЕКЦИЯ И. Н. БОКАРЕВ 2011

. Анемический синдромпатологическое состояние, которое характеризуется снижением количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови, сочетающимися с жалобам на слабость, быструю утомляемость ( жалобы могут отсутствовать)

ВОЗ определяет анемию как состояние, характеризующееся снижением уровня гемоглобина менее 120 гл у женщин и менее 130 гл у мужчин, включая состояния, ранее определяемые как псевдо-анемии (беременность, сердечная недостаточность и гиперпротеинемии). Европейская школа гематологии, 2006.

ЗНАЧИМОСТЬ АНЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА. АНЕМИЯМИ СТРАДАЕТ от 10 до 25% НАСЕЛЕНИЯ ЗЕМНОГО ШАРА от 6 50 миллионов до 1, 5 миллиардов человек. 3, 0 миллиарда страдают дефицитом железа( N. Andrews, 2008)

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ АНЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА: -ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА-29% -ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ-27, 5% -ГЕМОЛИЗ-17, 5% -ОСТРЫЕ КРОВОПОТЕРИ-17, 5% -ПРОЧИЕ-9% ЕОГ-2006

• АНЕМИЯ - такое патологическое состояние, которое характеризуется снижением количества эритроцитов или гемоглобина, а чаще всего и того и другого в единице объема крови. • Анемия - не болезнь, а лишь феномен, который встречается при многих заболеваниях и возникает вследствие различных причин

ЭРИТРОН (эритробласт-нормобласт-ретикулоцит-эритроцит) В сутки образуется 2 х 10 11 эритроидных клеток, за среднюю человеческую жизнь 5 х 10 15 что сотавляет почти 500 кг(!!!) Нормы: Нв-14, 5 г%; мужчины, 12, 8 г% - женщины Эр-5, 4 млн мм 3 4, 8 млн мм 3 Диаметр-6, 7 -7, 7 мк. Объем -88 мк 3, Поверхность-150 мк 2 70%-нормоциты, 15%-макроциты, 15%-микроциты В одном эритроците -280 млн молекул Нв

ЭРИТРОЦИТ Круглая безъядерная клетка, имеющая форму двояковогнутой линзы. Диаметр 75% эритроцитов находится в пределах от 7, 16 до 7, 98 мкм 12, 5% имеют диаметр до 8, 5 мкм 12, 5%-менее 7, 0 мкм В эритроците содержится до 300 миллионов молекул гемоглобина Продолжительность жизни эритроцита 100 -120 дней.

Эритроцит Образуется в костном мозге из стволовой клетки, которая для его формирования претерпевает 12 делений. Зрительно эритроидную клетку можно идентифицировать лишь на 4 -х последних стадиях-эритробласт, базофильный , полихроматофильный и оксифильный нормобласты, и нормоцит.

СХЕМА СИНТЕЗА ГЕМА Глицин-Янтарная кислота-коэнзим А α-амино-β-кетоадипиновая кислотп δ-амино-левулиновая кислота Порфобилиноген Уропорфириноген III-Уропорфирин III Копропорфириноген III – копропорфирин III Протопорфириноген IX Протопорфирин IX Fe + ГЕМ +глобин ГЕМОГЛОБИН -

ЖЕЛЕЗО в организме здоровых людей 50 миллиграмм на килограмм веса – у мужчин 40 миллиграмм на килограмм веса –у женщин 58 железа- в гемоглобине 18 -в миглобинен 14 - в депо

ГЕПСИДИН (C. H. Park, 2001) Пептид из 25 аминокислот, вырабатывается в печени. Регулирует всасывание железа в двенадцатиперстной кишке и определяет поглощение железа макрофагами.

Для нормального эритропоэза необходимы: железо, кобальт, фолиевая кислота, витамин В 12, витамин В 6, эритропоэтин

ЭРИТРОПОЭТИН Гликопротеин с массой 34 000 Да Вырабатывается в почках клетками интестиция. Но может производиться и гепатоцитами. Поглощается эритропоэтическими клетками костного мозга и влияет на их деление и созревание Продукция его регулируется степенью оксигенации клеток организма

ГЕМОГЛОБИН Состоит из белковой части-глобина и хромпротеидной части- гема. Глобин состоит из 4 белковых цепей. 2 - α-цепи, из 141 аминокислот 2 - β-цепи, из 146 аминокислот α –цепи могут заменяться ζ-цепями, β-цепи могут заменяться δ, ε, λ-цепями В норме 95 -97% гемоглобина –А 1 ( 2 α , 2 β цепи) 2 -5 %-гемоглобин А 2 (2 α- , 2 ζ- цепи), Гемоглобин F (2 α , 2 γ-цепи).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ АНЕМИЯХ ОПРЕДЕЛЯЮТ: - СТЕПЕНЬ ГИПОКСИИ - ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ - СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ -Легкая-гемоглобин не ниже 9 г% (90 гл) -средняя-гемоглобин от 9, 0 г% до 7, 0 г% -тяжелая- гемоглобин ниже 7, 0 г %

КЛАССИФИЦИРОВАНИЕ АНЕМИЙ (ЕОГ-2006) ГИПОРЕГЕНЕРАТОРНЫЕ АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ ЧИСТАЯ АПЛАЗИЯ ЭРИТРОИДНОГО РОСТКА МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ИНФИЛЬТРАЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА - фиброз ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ АНЕМИИ РЕГЕНЕРАТОРНЫЕ ГЕМОЛИЗ Иммунный Неиммунный: - Наследственный (мембраны, талассемии, энзимопатии, нестабильный Нв) - Приобретенный- ДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ -железо, -витамины гиперспленизм, лекарства, микроангиопатии, ПНГ НЕДОСТАТОК ЭРИТРОПОЭТИНА Геморрагии

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ (патогенетическая) - Вследствие избыточного разрушения. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ - Вследствие нарушения выработки ГИПОЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИЕ ---дефицитные --- гипо-апластичесмкие -Вследствие разведения. ДИЛЮЦИОННЫЕ - Вследствие сочетания причин СМЕШАННЫЕ

ДИЛЮЦИОННЫЕ АНЕМИИ 1. Анемия при острой кровопотере (развивается через 48 -72 часа) 2. При лечении мочегонными 3. При трансфузии плазмозаменителей 4. При сердечной недостаточности. 5. При беременности 6. При гиперпротеинемии

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ КЛАССИИКАЦИЯ 1. Гемолиз вследствие дефекта эритроцитов а. дефект оболочки б. дефект гемоглобина в. дефект ферментных систем 2. Гемолиз вследствие внешнего воздействия а. антитела, б. физическое воздействие (ожоги) в. химическое воздействие ( свинец, алкоголь, гемолитические яды) г. паразиты (малярия, перуанская бородавка-лихорадка Оройе)

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ: Вследствие дефекта эритроцита: дефект оболочки - микросфероцитоз, овалоцитоз, дефект фактора стабильности -ПНГи пр. дефект гемоглобина-талассемии, дефект ферментных систем-6 ГФДГ, пируваткиназа, глюкозофосфатизомераза

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ: В. Вследствие внешнего воздействия -антител (СКВ, ХЛЛ) -паразитов( малярия, лихорадка Оройе, бартонеллез, бабесиоз - укусы клеща) -физических факторов ( ТТП, ГУС, искусственное кровообращение, гемодиализ, гиперспленизм) -химических факторов ( укус змей, пауков, мышьяк, свинец)

ГЕМОЛИЗ ВСЛЕДСТВИЕ ДЕФЕКТА ГЕМОГЛОБИНА 1. Гемоглобинопатии (аномальные гемоглобиновые цепи) 2. ТАЛАССЕМИИ ( ненормальное соотношение нормальных гемоглобиновых цепей) α-талассемия - страдают α - цепи, β-талассемия - страдают β-цепи Гемоглобин А 1 - 2 α-2 β- цепи(95%) Гемоглобин А 2 - 2 α-2 ζ-цепи(1 -2%) Гемоглобин F 2 - 2α-2 γ-цепи(2 -3%) до 70 % у плода

ГЕМОЛИЗ ВСЛЕДСТВИЕ ДЕФЕКТА ФЕРМЕНТНЫХ СИСТЕМ ЭРИТРОЦИТА 1. ДЕФЕКТ ФЕРМЕНТОВ ГЛИКОЛИЗА ( пируваткиназа, гексокиназа, глюкозофосфатизомераза) 2. ДЕФЕКТ ФЕРМЕНТОВ ПЕНТОЗО-ФОСФАТНОГО ШУНТА И СИСТЕМЫ ГЛЮТАТИОНА (глюкозо-6 фосфат дегидрогеназа, глютатион-редуктаза, глютатион-синтетаза) 3. ДЕФЕКТ ФЕРМЕНТОВ МЕТАБОЛИЗМА НУКЛЕОТИДОВ ( аденилат - циклаза, аденозиндеаминаза, пиримидин-5 нуклотидаза)

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шофара) Поражает 1 из 2500 жителей Европы. Неоднородна, т. к. в основе ее может лежать Дефект различных белков. Дефект анкирина-у 50% Дефект протеина 3 - у 25% Дефект спектринов –у 12 -15% Диагноз ставится на основании констатации гемолиза, диаметра эритроцитов и их осмотической резистентности

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шофара) Проявляется умеренной анемией, Желтушностью (чаще-склер), Развитием желчно-каменной болезни. Полное излечение при спленэктомии ( Д. Кацнельсон в 1915 году)

СЕРПОВИДНОКЕЛЕТОЧНАЯ АНЕМИЯ (ДРЕПАНОЦИТОЗ, Hb. S) Расшифрована Лайнусом Поллингом в 1949 году. В 6 -ом положении β-цепи глютамин заменен валином. Клиника-гемолиз, анемизация, спленомегалия, тромбозы, повышенная чувствительность в заражению (пневмококки, Haemophilius Influence, сепсис)

• Лайнус Полинг

ТАЛАССЕМИИ (болезнь Кули-T. Cooly, 1925) α-талассемия β-талассемия Клиника- гипохромная микроцитарная анемия. Ц. П. до 0, 4, мишеневидные эритроциты. Желтуха, анемия, спленомегалия, нарушение формирования и роста костей Диагноз- электрофорез гемоглобинов, ПЦР Лечение- гемотрансфузии, спленэктомия, трансплантация костного мозга.

ДИАГНОСТИКА ГЕМОЛИЗА: Гипербилирубинемия – (неглюкуронированный билирубин) Ретикулоцитоз Повышение стеркобилина в кале

ГИПОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ АНЕМИИ -вследствие дефицита: железа витамина В 12 фолиевой кислоты оротовой кислоты -вследствие неизвестных причин

ГИПОХРОМНЫЕ АНЕМИИ группа анемий, характеризующаяся снижением уровня гемоглобина в эритроците. Это может быть как вследствие нарушения структуры гема, так и вследствие недостаточного его формирования из - за дефицита железа. Последнее встречается наиболее часто.

ГИПОХРОМНЫЕ АНЕМИИ 1. Железодефицитные 2. Сидероахрестические 3. Малая бета-талассемия

ГИПОХРОМНЫЕ АНЕМИИ (распространенность) 7 -11% женщин детородного возраста 2% мужчин 20% женщин имеют скрытый дефицит железа

НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА 1. Уровень сывороточного железа 60 -170 мкг% 2. Общая железосвязывающая способность крови (уровень трансферина) - 200 -400 мкг% 3. Насыщение трансферина железом 30 -40% 4. Сывороточный ферритин 15 -300 нгмл

Обмен ЖЕЛЕЗА Содержание железа в организме- 3 -4 г. Физиологические потери железа в течение сутокмужчины-0, 6 мг, женщины-1, 2 мг. Суточная потребность в железе: 25 мг сутки Поступление железа с пищей- 10 -20 м сутки, всасывается-10% Большую часть требуемого железа организм изыскивает в организме - разрушение старых эритроцитов в фагоцитах. Поддержание гомеостаза железа регулируется его всасыванием в кишечнике.

АНЕМИИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

АНЕМИИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Определяется снижением уровня эритропоэтина. Наблюдается при сахарном диабете, заболеваниях соединительной ткани, неоплазмах, хронических инфекциях Т. к. при АХЗ бывает гипохромная анемия и сниженный уровень трансферина, то для дифференциации её с железодефицитной анемией помогает определение ферритина плазмы.

ГИПЕРХРОМНЫЕ АНЕМИИ (МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ) Дефицит витамина В 12 Болезнь Аддисона-Бирмера Дифиллоботриоз Агастральная анемия Беременность В 12 -ахрестическая

ГИПЕРХРОМНЫЕ АНЕМИИ (МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ) Дефицит фолиевой кислоты При алкоголизме При беременности При употреблении консервированной пищи При лечении бигуанидами и противосудорожными препаратами При резекции кишечника

ГИПОПЛАСТИЧЕСКИЕ и АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ (Инфекция, интоксикация, радиация!!? ) Тотальная Парциальная ( сохранен лейкоцитопоэз и тромбоцитопоэз) Диагноз- ТРЕПАНОБИОПСИЯ (Не СТЕРНАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ !!!) ЛЕЧЕНИЕ МИЕЛОТРАНСФУЗИЯ-Доннел ТОМАС-Нобелевская премия 1980? )

АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ - Около 25% детей и 10% молодых людей имеют наследуемый дефект костномозгового кроветворения - Приобретенная апластическая анемия в 30 -80% случаев вызывается избыточной экспансией Т-супрессора. Это активируют апоптоз гематопоэтических стволовых клеток и клеток-предшественников.

ДИАГНОСТИКА ГИПОПЛАСТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ - сочетание угнетения тромбоцитарного и лейкоцитарного ростков - анализ костномозгового кровотворения ( трепанобиопсия! НЕ СТЕРНАЛЬНЫЙ ПУНКТАТ)

МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Патологическое состояние, при котором выявляется снижение эритроцитов в периферической крови, в то время как костный мозг демонстрирует избыточную активность эритропоэтического ростка

- - ТИПЫ МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКОГО СИНДРОМА Рефрактерная анемия с избытком бластов в состоянии трансформации Рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами Хронический миеломоноцитарный лейкоз

Алгоритм диагностики анемического синдрома 1. Убедиться в наличии анемии 2. Исключить наличие гемолиза (осмотр склер, видимых слизистых ) и острой кровопотери 3. Оценить состояние внутренних органов(акцент на лимфатические узлы, селезенку, печень) 4. Оценить состояние кроветворения по развернутому анализу периферической крови (включая ретикулоциты и тромбоциты)

Алгоритм диагностики анемического синдрома 5. Обратить внимание на цветной показатель - при низком цветном показателе изучить обмен железа( железо сыворотки, трансферин, ферритин) - при повышенном цветном показателе произвести стернальную пункцию ( до назначения витамина В 12 и фолиевой кислоты)

Алгоритм диагностики анемического синдрома 6. При отсутствии мегалобластного кроветворения , лейкемии и миелодиспластического синдрома произвести детальное клиническое обследование для исключения сопутствующей патологии. 7. При наличии дефицита железауточнить его причину.

Алгоритм диагностики анемического синдрома 8. При установке факта хронического гемолиза –определить диаметр эритроцитов и осмотическую резистентность ( объем эритроцитов может быть нормальным при микроцитозе у больных талассемией). 9. При исключении микросфероцитарной анемии произвести поиски гемоглобинопатий.

Алгоритм диагностики анемического синдрома 10. При наличии гипоплазии лейкоцитарного и тромбоцитарного ростков показана трепанобиопсия.

Что еще мы знаем плохо? 1. Причина анемий при наличии Helicobacter Pylopi. 2. Генетические причины железодефицитной анемии: - ген Дивалентного Металл. Транспортера 1 (ДМТ 1 -аутосомнорецессивная гипохромная микроцитарная анемия) - ген глютаредоксина 5(GLRX 5) - ген - трансферрина(гипотрансферринемия) - ген церуллоплазмина(анемия + накопление железа в мозгу и в печени)

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

ЕГОРОВА Светлана Юрьевна Нв-102 гл Эр-3, 6 млн Цв. пок-0, 8 Сыв. железо-3, 5 мкгл Ферритин-нет

ЧИРКИНА Анна Ивановна Нв-100 гл Эритр-3, 0 млн Цв. пок-1, 0 Железо сыв- 9, 0 Ретикулоциты-5 промиль СКФ-12 млмин Креатинин- 1001 ммольл

АНЕМИИ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ – около 10% населения земного шара ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ(от 10 до 98% всех анемий. В нашей стране-66%) МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ (52%-в США, 14% -в нашей стране) ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ (около 1% населения мира, 8% в нашей стране) АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ (11% в нашей стране)