Анемический синдром Доктор медицинских наук Професор А П

Анемический синдром Доктор медицинских наук Професор А. П. Кузьмина

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ А. По этиологии: l «Дефицитные» анемии l Гипо- и апластические анемии l Гемолитические анемии l Постгеморрагические анемии l Вторичные анемии (анемии со сложным патогенезом)

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ Б. По содержанию гемоглобина и эритроцитов в периферической крови: l Легкая анемия: гемоглобина от 83 до 110 г/л, эритроциты до 3, 5 Г/л; l Средней тяжести: гемоглобин от 83 до 66 г/л, эритроциты 2, 5 -3, 4 Г/л; l Тяжелая анемия: гемоглобин менее 66 г/л; эритроциты менее 2, 5 Г/л l

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ l l l l С. По регенеративной способности эритропоэза: Гипо- и арегенераторная анемия: ретикулоцитоз не соответствует тяжести анемии или имеется полное отсутствие ретикулоцитов в периферической крови; Регенераторная анемия: ретикулоцитоз от 5 до 50%; Гиперрегенераторная анемия: ретикулоцитоз превышает 50%. D. По величине цветного показателя: Гипохромная анемия: < 0, 8; Нормохромная анемия: от 0, 8 до 1, 0; Гиперхромная анемия: 1, 0 >.

История, эпидемиология ЖДА o В течение многих столетий хлороз, или «бледную немочь» считали признаком неразделенной любви и относили к болезням ювенильного периода o В 1832 Pierr Blaud обнаружил эффективность сульфата железа при хлорозе. С этого времени хлороз стали относить к болезням крови o ЖДА составляет 80% всех анемий o Распространенность: 0, 2% мужчин, 2, 6% женщин Россия: ЖДА у 9 -13% женщин Украина: ЖДА у 20% населения Средняя Азия: ЖДА у 50 -60% женщин

Структура анемий по патогенезу развития 1. Анемии, связанные с кровопотерей: (острые или хронические постгеморрагические) – 80 -90% 2. Анемии, связанные с нарушением процесса кровеобразования (мегалобластные, апластические) 3. Анемии, обусловленные повышенным кроверазрушением (гемолитические) 10%

Острая постгеморрагическая анемия l. П = К + 44 lg. ШИ l. ШИ = ЧСС/АДс

Дефицит жидкости Дн 2 o = 0, 6 х m х [1 -142/Na ф. ) Дк (вне)= 0, 3 х m х [4, 5 -Kпл. ] Дк (внутри)=0, 6 хmх[105 -Kэр. ] Дк (вне)+ Дк (внутри) = Добщ.

Железо в организме человека гемовое (протопорфирин и Fe++) l l Миоглобин - l Гемоглобин - 65 % è транспорт O 2 ферменты - 0. 3 % è клеточное дыхание 5 % è резерв O 2 в мышцах негемовое l трансферрин - 0. 1 % è перенос Fe+++ из плазмы в ткани l ферритин и гемосидерин - 30 % è депо железа в печени

Метаболизм железа Потери кал, Железо пищи 10 -20 мг/сут 10 % депо моча, эпителий 1 -2 мг/сут 100 -400 мг у жен. всасывание в жкт 1 -2 мг/сут Плазма трансферрин 4 мг Эритробласты синтез Нb макрофаги Эритроциты разрушение 1/120 день

Обмен железа Тип железа Концентрация (мг Fe/кг) Женщины Мужчины Функциональное железо 28 31 Гемоглобин 4 5 Миоглобин 1 1 Гемовые ферменты 1 1 Негемовые ферменты 1 1 <1 (0, 2) Ферритин 4 8 Гемосидерин 2 4 Общее количество 40 50> Транспортное железо Трансферрин Депо железа Распределение железа в организме взрослого человека. (Danielson с соавторами, 1996).

Обмен железа. Схематическая иллюстрация обмена железа в организме. Относительный размер органов указывает на количество содержащегося в них железа. ЭПО: Эритропоэтин; РЭК: Ретикулоэндотелиальные клетки.

Всасывание железа Всасывание гемового и негемового железа. Принципы всасывания гемового и негемового железа из пищи

Поступление железа в кровь Кровь Слизистая кишечника Fe++ Фероксидаза II Fe+++ Трансферрин СОРБИФЕР

Потребности в железе l Обычная: 1 - 2 мг/сут l менструирующие: Потери железа 1 - 2 мг/сут l меноррагия 2, 4 мг/сут 20 мг Fe/мес 3, 5 мг/сут 40 мг Fe/мес 6 мг/сут 800 l лактация 3 мг/сут : l беременность : мг/период : молоком l подростки : 2 - 4 мг/сут 1 мг/сут с

Железодефицитная анемия l Причины l недостаточное поступление l нарушения всасывания l увеличенные потери l увеличение потребности

Симптомы скрытого недостатка железа: * слабость, утомление * беспокойство, недостаточная концентрация внимания * утренние головные боли * депрессивная дисфория, психологическая лабильность * снижение работоспособности * пониженный аппетит * повышенная предрасположенность к инфекциям трудность в подборе слов (беглость речи), забывчивость

Влияние железа на функции головного мозга

Влияние железа на функции головного мозга Допаминовые рецепторы. В условиях дефицита железа, количество или чувствительность Д 2 рецепторов снижается.

Влияние железа на функции головного мозга Способность к обучению. Переработано из материалов Yehuda

Влияние железа на миелинизацию: При нарушении целостности миелиновой оболочки нарушается процесс прохождения импульсов и функции нервной клетки. В результате возникают психические отклонения, которые могут быть необратимы.

Методы оценки содержания железа Стадии развития железодефицитной анемии. Схема, иллюстрирующая различные уровни железа в условиях его избытка и недостатка.

Причины анемий в гастроэнтерологии 1. l l l l Заболевания ЖКТ, сопровождающиеся хроническими кровопотерями: эрозивные и геморрагические гастриты атрофический гастрит гастроэзофагально-рефлюксная болезнь язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки грыжи пищевода варикозно расширенные вены пищевода рак желудка и 12 -перстной кишки неспецифический язвенный колит болезнь Крона дивертикулы и полипозы кишечника геморрой глистные инвазии циррозы печени портальная гипертензия с кровотечениями из вен пищевода, желудка

Причины анемий в гастроэнтерологии 2. Заболевания ЖКТ с нарушениями всасывания железа: состояния после резекции l атрофический гастрит l синдром мальабсорции разного генеза: амилоидоз, энтерит, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, энтеропатии и др.

Причины анемий 3. Заболевания мочеполовой системы с гематурией: хронический гломеруло- и пиелонефрит, мочекаменная болезнь, фибромиома, эндометриоз, полипы

Причины анемий 4. Заболевания эндокринной системы: микседема, хроническая надпочечниковая недостаточность 5. Заболевания сердечно-сосудистой системы: септический эндокардит, аневризма аорты, гипертоническая болезнь с носовыми кровотечениями, портальная гипертензия 6. Заболевания органов дыхания: рак легких, туберкулез, бронхоэктазы, хронические воспалительные и гнойные процессы 7. Повышенная потребность: подростки, беременность и лактация, донорство

Симптомы железодефицитной анемии l усталость l снижение внимания l ухудшение памяти l анорексия, извращения вкуса l бледность кожи и слизистых l выпадение волос, колойнихии l ангулярный стоматит l головные боли, головокружения, обмороки l одышка, тахиардия l снижение местного иммунитета l чувствительность к холоду

Многоликость анемии Симптомы гемической гипоксии • одышка, тахикардия • головокружения, обмороки • бледность кожи и слизистых Симптомы сидеропении • усталость (!!!) • мышечная слабость • выпадение волос • “заеды”, сухость кожи Симптомы метаболической интоксикации • слабость • снижение памяти • головная боль • субфебриллитет

Железодефицитная анемия l Последствия 1 этап - уменьшение запасов железа в печени î ферритина в плазме 2 этап - снижение сывороточного железа 3 этап - нарушения эритропоэза î Нв, микроцитоз

Сывороточное железо и способность железа связываться Общая железосвязывающая способность (ОЖСС) = Ненасыщенное железо + Сывороточное железо (С. Ж. ) СОРБИФЕР

Факторы, влияющие на усвоение железа Физическое сост. Гем >Fe 2+ >Fe 3+ (биодоступность) танин, почвенная глина, крахмал, перегрузка железом, антациды кобальт, свинец, стронций, марганец Конкуренты Способствующие аскорбиновая кислота, цитраты, цистеин, фруктоза, железодефицит Ингибирующие СОРБИФЕР

Диагностические признаки дефицита железа и железодефицитной анемии Стадии дефицита железа Ферритин сыворотки Железо сыворотки Прелатентная (скрытая) уменьшение Латентная (скрытая) уменьшение Гемоглобин Явная уменьшение

Классификация анемии по Митереву степень тяжести концентрация Hb легкая 110 - 90 г/л средняя 89 - 70 г/л тяжелая < 70 г/л

Этапы диагностического поиска: l l 1 – диагностика гипохромной анемии 2 – диагностика железодефицитного характера анемии 3 – диагностика причины ЖДА.

Основные дифференциально-диагностические признаки гипохромных анемий Железоперераспределител ьные Основные признаки Железодефиц итные Сидероахрести ческие Талассемии Сывороточное железо Снижено Повышено Норма или повышено Повышено Общая железосвязывающая способность сыворотки Повышена Снижена Норма или снижена Содержание ферритина в крови Снижено Повышено Количество ретикулоцитов Норма или повышено Повышено Мишеневидность эритроцитов Может быть Часто выражена Базофильная пунктация эритроцитов Отсутствует Имеется Количество сидеробластов и сидероцитов Снижено Повышено Непрямой билирубин Норма Часто повышен Проба с десфералом Отрицательная Положительная Признаки гипосидероза Имеются Отсутствуют Эффект от препаратов железа Имеется Отсутствует Отсутст-

Источники алиментарного железа Сыры 1% Хлеб Фрукты 5% 8% 58% мясо 10% 18% Овощи Картофель-фри

Содержание железа в продуктах питания (мг/100 г). печень свиная. дрожджи пивные 19 17. 3 . какао. икра. печень говяжья 12. 5 11. 8 10. 9 . чечевица. соя. фисташки. яичный желток 8. 6 8. 4 7. 3 7. 2 . солонина. шпинат. окорок. молоко 4. 2 3. 4 2. 3 0. 04 Всасывание из мясных продуктов до 20%, из овощей и фруктов – до 1%

Патогенетическое лечение железодефицитной анемии 1. Устранение причины дефицита железа 2. Медикаментозная терапия препаратами железа Диета не является ведущим фактором в восстановлении баланса железа при лечении анемии!

СОДЕРЖАНИЕ ЖЕЛЕЗА (в мг) В НЕКОТОРЫХ ПРОДУКТАХ ПИТАНИЯ «Бедные» <0, 9 мг в 100 г продукта Морковь, гранат, клубника, виноград, апельсин, мандарин, коровье молоко, сливочное масло «Средние» от 1, 0 до 4, 9 мг в 100 г продукта Крупа пшеничная и овсяная, мука гречневая и овсяная, баранина, говядина, шпинат, яблоки, яйцо куриное, черная смородина, икра кетовая, крупа манная, курица, «Богатые» 5, 0 мг >в 100 г продукта Печень свиная, печень говяжья, толокно, желток куриного яйца

Лечение железодефицитной анемии 1. Возместить дефицит железа без лекарственных препаратов невозможно 2. Терапия должна проводиться препаратами для перорального приема 3. Терапия не должна прекращаться после нормализации уровня гемоглобина 4. Парентеральные препараты должны использоваться по строгим показаниям ( непереносимость пероральных форм, нарушения всасывания, после гастрэктомии, болезнь Крона)

Показания для применения парентеральных препаратов железа 1. Непереносимость пероральних форм 2. Состояние после резекции тонкой кишки 3. Синдром мальабсорбции 4. Энтериты 5. Неспецифеский язвенный колит 6. Болезнь Крона 7. Лечение больного методом гемодиализа

Побочные эффекты у препаратов железа пероральные парентеральные -тошнота, рвота -диарея - аппетита -лихорадка -кожный зуд -гиперемия кожи -металл. привкус -аритмии -гемосидероз -гематурия -аллерг. дерматит -анафилактический шок -абсцесс в месте введения -действие на печень, гонады

Токсикология Биофер Токсичность препаратов железа приеме внутрь. Сравнительная таблица токсичности LD 50 различных препаратов железа при пероральном введении белым мышам

Токсикология Распределение отложений железа. Гистологическая картина распределения отложений железа в срезах печени. Распределение указано в относительных единицах через 10 мин, 4 ч, и 14 дней (* соответствует 10 мин, 105 мин, 4 ч и 14 дням). Препарат железа клинически безопасен, когда отложения железа располагаются преимущественно в РЭС (Geisser с соавторами, 1992).

Фармакокинетика железа сыворотки: здоровые крысы получали перорально ГПК или сульфат железа (II) в дозе 41, 9 мг Fe/кг массы тела. Период наблюдения составлял 24 часа (Geisser и Muller, 1987).

Фармакокинетика железа и гемоглобина крови: Уровень утилизации определяется как % от дозы введенного препарата. Крысам-самцам с анемией перорально вводили ГПК или сульфат железа (II) в дозе 2, 2 мг Fe/кг массы тела. Период наблюдения составил 28 дней (Geisser и Muller, 1987).

Всасывание и биодоступность железа Зависимость всасывания железа от уровня железа в организме. Группа № 1. Контрольные животные (нелеченные); Группа № 2. Животные с гемолитической анемией; Группа № 3. Животные, которым проводилась венесекция; Группа № 4. Животные, которым проводилась венесекция и гипертрансфузия (угнетение эритропоэза); Группа № 5. Животные с парентерально восполненным уровнем железа (Johnson и Jacobs, 1990).

Всасывание и биодоступность железа Сравнительная кинетика всасывания ГПК и аскорбината железа. Сравнение кинетики всасывания радиоактивно меченых молекул аскорбината железа и ГПК. Процент всасывания определяется как процент железа, находящегося в организме, при измерении их количества во всем организме

Всасывание и биодоступность железа Принцип методики двойных изотопов. Радиоактивно меченые простая соль железа или ГПК принимаются внутрь. Часть дозы выделяется, а оставшаяся часть всасывается; последняя попадает в плазму и распределяется между запасами и вновь образующимся гемоглобином. Образец крови позволяет оценить всасывание и провести сравнение между двумя различно помеченными препаратами, (Jacobs с соавторами)

Всасывание и биодоступность железа Сравнение биодоступности ГПК и простых солей железа. Биодоступность эквивалентных доз сульфата железа (II) (5 - 50 мг) и фумарата железа (II) (100 мг), а также элементарного железа в виде полимальтозного комплекса (ГПК). Не обнаружено статистически значимого различия величины абсорбции как физиологических, так и терапевтических доз железа при сравнении двух форм препаратов железа с использованием методики двойных изотопов (Jacobs с соавт. ,

Механизм действия простых солей железа

Побочные эффекты у парентеральних препаратов железа - тошнота, рвота , диарея - лихорадка - кожный зуд - гиперемия кожи - миалгия, артралгия, лимфаденопатия - аритмии, стенокардии, гипотония - гемосидероз - гематурия - аллергический дерматит - анафилактический шок - абсцесс в месте введения - токсическое действие на печень, поджелудочную железу, гонады

Лечение железодефицитной анемии рекомендации ВОЗ, 2001 гг Пероральные препараты железа удобство применения хорошая переносимость сульфат железа Fe++ предпочтителен лучшая абсорбция препараты с замедленным высвобождением Fe ++ нет пика Fe в крови хорошая переносимость доза элементарного Fe++ 60 -120 мг в сутки в течение 3 месяцев Iron Deficiency Anaemia. Assesment, Prevention and Control, WHO, 2001 Guidelines and Protocols. Investigations and management of iron deficiency British Columbia Health-Services-2004

Длительность терапии железодефицитной анемии (ВОЗ, 2001) Восполнение дефицита железа, включая пополнение депо железа, должно длиться до 6 месяцев для предупреждения рецидива Iron Deficiency Anaemia. Assesment, Prevention and Control, WHO, 2001

Преждевременная отмена препарата железа – основная причина рецидива анемии

Причины неэффективного лечения анемии недостаточная доза железа l нарушение всасывания железа в жкт l отказ от препаратов железа из-за побочных эффектов l lпреждевременная отмена при достижении нормального уровня Нв

Групи препаратів заліза за хімічною будовою прості, легко іонізуючі солі; Ферроцени або металорганічні сполуки; Складні – полінуклеарні гідроксильні сполукикомплекси Хелетні сполуки Призначені для внутрішнього прийому Призначені для внутрішньом‘язового і внутрішньовенного введення

Критерии эффективной терапии ЖДА 5 - день: ретикулоцитарный криз с 3 - 4 недели: нормализация Hb, Ht, еритрицитов рост Hb на 1 г/л в сутки с 10 - недели: нормализация ферритина (Feдепо)

Тривалість лікування визначається показниками насичення депо заліза l Рівнем феритину в сироватці (3 місяці).

Лікарські препарати заліза монокомпонентні Препарат Склад, заг. вміст Аристоферон Сульфат заліза Сироп-200 мл 5 мл-200 мг фероглюконат Глюконат заліза елементарного заліза в 1 табл. 12% Табл. 300 мг Гемофер Сульфат заліза Табл. – 325 мг Залізне вино Сахарат заліза Розчин 200 мл 10 мл – 40 мг Ферронал Глюконат железа 0, 3 Табл. Хеферол Фумарат заліза Капсули -30 мг 5 105 мг 12% 100 мг

Лікарські препарати заліза комбіновані Препарат Склад, заг. вміст елементарного заліза в 1 табл. Сульфат заліза 0, 114 D, L-серина 0, 129 капсули 0, 0345 г По 1 капс. 2 -3 раза в день до еды Актиферин Сульфат заліза 0, 114 (сироп) D, L-серина 0, 129 Глюкоза Фруктоза 0, 034 г 5 мл-0 , 171 Сорбифердурулес Сульфат заліза 320 мг Аскорбиновая кислота 100 мг По 1 -2 табл. 3 раза в день после еды феррстаб Фумарат заліза 154 мг Фолієва кислота 33%

Лікарські препарати заліза комбіновані Склад, заг. вміст елементарного заліза в 1 табл. Фумарат заліза 200 мг Фолієва кислота 33% ферроплект сульфат заліза 50 мг Аскорб. кислота 10 мг ферроплекс сульфат заліза 50 мг Аскорб. кислота 20%мг Фефол сульфат заліза 150 мг 47 мг Феррофольгамма сульфат заліза 100 мг Тардиферонретард Сульфат железа 0, 257 Аскорб. кислота мукопротеаза Препарат фолфетаб Фолієва кислота 20% цианокобаламін 80 мг По 1 табл. 2 раза в день до приема пищи

Лікарські препарати заліза комбіновані Препарат Гинотардиферон Склад, заг. вміст Сульфат заліза 0, 257 Аскорб. кислота Мукопротеаза елементарного заліза в 1 табл. 80 мг Фолієва кислота макрофер Іровіт Глюконат заліза Шипучи таблетки сульфат заліза 300 мг Аскорб. кислота 12% 100 мг Фолієва кислота Ціанокобаламін Лізин моногідрохлорид Ранферон-12 фумарат заліза 300 мг Аскорб. кислота Фолієва кислота цианокобаламін Сульфат цинку Ампули для пиття 100 мг

Лікарські препарати заліза комбіновані Препарат Склад, заг. вміст Тотема Глюконат заліза Марганцю глюконат Міді глюконат 50 мг фумарат заліза 200 мг 60 мг Гемсинерал. ТД Феррамін Віта Фолієва кислота Ціанокобаламін Аспарагінат заліза Аскорб. кислота елементарного заліза в 1 табл. 60 табл. Фолієва кислота Ціанокобаламін Сульфат цинку Мальтофер Полімальтозний гідроксільний комплекс заліза 100 мг краплі, Табл. жувальні 100 мг

Лікарські препарати заліза комбіновані Склад, заг. вміст елементарного заліза в 1 табл. Мальтофер Фол Полімальтозний гідроксільний комплекс заліза 100 мг краплі, Табл. жувальні 100 мг Феррум лек Полімальтозний гідроксільний комплекс заліза 100 мг Препарат Для парентерального введення Феррум лек Полімальтозний гідроксільний комплекс заліза 100 мг Ампули 2 мл в/м 5 мл в/в 100 мг Венофер Полімальтозний гідроксільний комплекс заліза 100 мг Ампули 5 мл в/в 100 мг

Добова кількість засобу заліза Терапевтична доза Fe 2+ Кількість Fe 2+ у препараті

Лекарственные препараты железа Препарат Сорбифер Состав Способ прим. Сульфат железа 0, 32 Аскорбиновая кислота По 1 -2 табл. 3 раза в день после еды Конферон Сульфат железа 0, 525 Диоксисульфосукцина т натрия 0, 035 По 1 -2 табл. 3 раза в день после еды Фероградумент Сульфат железа 0, 532 По 1 табл. утром до завтрака Тардиферон Сульфат железа 0, 257 По 1 табл. 2 раза в деньдо приема пищи Хеферол Фумарат железа 0, 35 По 1 табл. 2 раза в деньза 30 мин. до приема пищи Гемофер Сульфат железа 0, 325 По 1 табл. 2 раза в деньдо приема пищи

Лекарственные препараты железа Состав Способ прим. Глюконат железа 0, 3 По 1 капс. 2 -3 раза в день до еды Ферлицит Глюконат железа 0, 325 По 1 -2 табл. 3 раза в день после еды Ферротаб Фумарат железа 0, 154 По 1 -3 капс. утром до приема пищи Препарат Ферронал

Тардиферон / Гино-Тардиферон Пьер Фабр Медикамент, Франция

Эталонный препарат для лечения ЖДА СОРБИФЕР

Показания для парентерального применения препаратов железа l l l l Энтериты Хронический панкреатит с недостаточностью внешнеекреторной функции Резекция тощей кишки Непереносимость оральных препаратов Необходимость быстрого насыщенияперед операцией Эктофер (в/м), фербитол (в/м), феррум-лек (в/м, (в/в), ферковен (в/в) А = масса тела(кг) x (100 -6 x. Нв) x 0, 0066 (г %)

ЖДА у беременных l l ЖДА диагностируется во II–III триместре и требует коррекции лекарственными ПЖ. Целесообразно назначать препараты сульфата железа, содержащие аскорбиновую кислоту. Содержание аскорбиновой кислоты должно превышать в 2– 5 раз количество железа в препарате. Суточные дозы двухвалентного железа у беременных с нетяжелыми формами ЖДА могут не превышать 100 мг, так как при более высоких дозах вероятно возникновение различных диспептических расстройств, к которым и без того склонны беременные. Комбинации ПЖ с витамином В 12 и фолиевой кислотой, а также ПЖ, содержащими фолиевую кислоту, не оправдан, так как фолиеводефицитная анемия у беременных возникает редко и имеет специфические

ЖДА у беременных l l l Парентеральный путь введения ПЖ у большинства беременных без специальных показаний следует считать нецелесообразным. Лечение ПЖ при верификации ЖДА у беременных должно проводиться до конца беременности. Это имеет принципиально важное значение не только для коррекции анемии у беременной, но главным образом для профилактики дефицита железа у плода. По рекомендации ВОЗ все беременные на протяжении II–III триместров беременности и в первые 6 мес лактации должны получать ПЖ.

оценка эффективности терапии l l Для оценки эффективности терапии железодефицитных состояний важны не только данные о степени и скорости развития положительных сдвигов в гемопоэзе и ферростатусе в процессе приема железосодержащих препаратов, но и стабильность достигнутых величин после прекращения терапии. Динамика лабораторных показателей, наблюдавшаяся на протяжении месяца после проведения лечения железодефицитной анемии пятью изучавшимися ферропрепаратами

l l l 1. Комбинированные препараты Ферро–Фольгамма и Актиферрин композитум, а также медленно абсорбирующийся Сорбифер дурулес в короткий срок обеспечивают регресс клинических симптомов железодефицитной анемии и быстрое нарастание уровня гемоглобина даже при относительно непродолжительном лечении. 2. Несмотря на то, что в большинстве случаев достигнутый уровень гемоглобина не удерживается в течение месяца после отмены лечения, показатели ферростатуса в этот период либо не менялись, либо сдвигались в положительную сторону (исключение – Ферроплекс). 3. Среди больных, принимавших Актиферрин, Актиферрин композитум и Ферро–Фольгамму, не было отмечено побочных эффектов, что позволяет говорить об их хорошей переносимости; Сорбифер дурулес переносится хуже, что, однако, при использованной схеме терапии не потребовало отмены препарата или коррекции дозы. 4. Самая низкая скорость прироста гемоглобина, наибольшая длительность терапии до достижения целевого уровня гемоглобина и худшая переносимость лечения отмечены применении Ферроплекса. 5. При интегральной оценке эффективности в процессе лечения, стойкости достигнутого эффекта и переносимости безусловными преимуществами обладает комбинированный препарат Ферро. Фольгамма.

Распространенность анемии у пациентов с сердечной недостаточностью 33, 7% Herzog C. A. et al. , Circulation. , 2002, v. 106, p 2817

Причины развития анемии у больных с хронической сердечной недостаточностью l l l Прием ацетилсалициловой кислоты Прием антикоагулянтов Неполноценное питание Мальабсорбция Прием ингибиторов АПФ Снижение почечного кровотока синтеза эритропоэтина Paul S. , Paul RV. USA, J Cardiovasc Nurs. 2004; 19, S: 57 -66

Влияние анемии на течение сердечной недостаточности l Уменьшение доставки О 2 к сердцу, к мышцам, периферическим тканям ишемия миокарда, непереносимость физических нагрузок, тахикардия, одышка, задержка Na и воды l Хроническая перегрузка левого желудочка Анемия увеличивает клиническую выраженность сердечной недостаточности O’Meara E. et al. , Circulation, 2006 Feb 21; 113(7): 986 -94 Paul S. , Paul RV. USA, J Cardiovasc Nurs. 2004; 19, S: 57 -66 Wexler D et al Ceresa M. et al. , Int J Cardiol. 2004 jul; 96(1); 79 -87 Monaldi Arch Chest Dis, 2005; 64(2); 124 -33 Karhausen T. et al. , Curr Med Chem Cardiovasc Hemat Agents. 2005; Oct; 3(4): 297 -303

Анемия – независимый фактор риска при сердечной недостаточности Анемия ухудшает прогноз при сердечной недостаточности O’Meara E. et al. , Circulation, 2006 Feb 21; 113(7): 986 -94 Paul S. , Paul RV. USA, J Cardiovasc Nurs. 2004; 19, S: 57 -66 Wexler D et al Ceresa M. et al. , Int J Cardiol. 2004 jul; 96(1); 79 -87 Monaldi Arch Chest Dis, 2005; 64(2); 124 -33 Karhausen T. et al. , Curr Med Chem Cardiovasc Hemat Agents. 2005; Oct; 3(4): 297 -303

Хроническая сердечная недостаточность l Анемия вызывает прогрессирование ИБС l Анемия усугубляет застойную сердечную недостаточность Ким И. Р. И соавт, РМЖ, 2005, т. 13, № 19

Эффекты коррекции анемии у пациентов с сердечной недостаточностью l l l Уменьшение одышки и слабости Увеличение переносимости физических нагрузок Уменьшение функционального класса сердечной недостаточности Уменьшение частоты госпитализаций Уменьшение потребности в диуретиках Paul S. , Paul RV. USA, J Cardiovasc Nurs. 2004; 19, S: 57 -66

Коррекция анемии – важное (если не жизненно необходимое) дополнение к комплексной терапии хронической сердечной недостаточности Ким И. Р. И соавт, РМЖ, 2005, т. 13, № 19

Тардиферон Пьер Фабр Медикамент, Франция поможет каждому в лечении железодефицитной анемии

Необходимость коррекции дети, подростки женщины репродуктивного возраста, обильно менструирующие беременные, лактирующие пожилые

Тардиферон таблетки замедленного высвобождения сульфат железа 256. 3 мг (80 мг Fe++) оптимальная доза Fe++ восполняет дефицит железа в организме стимулирует гемопоэз • l l мукопротеоза l l защищает слизистую оболочку ЖКТ от ирритативного воздействия ионов железа повышает абсорбцию железа в кишечнике способствует замедленному высвобождению и всасыванию железа в течение 5 -6 часов улучшает переносимость препарата витамин C • • поддерживает двухвалентную форму железа улучшает всасывание железа в ЖКТ

Состав Гино. Тардиферон железа сульфат (II) мукопротеоза эудрагит - эксципиент витамин С фолиевая к-та 256, 3 мг, экв. 80 мг Fe 2++ + 350 мкг

Тардиферон таблетки замедленного высвобождения сульфат железа 256. 3 мг 80 мг Fe++ мукопротеоза эудрагит витамин C адекватная доза Fe++ защита слизистой абсорбции высокая эффективность + отличная переносимость

Тардиферон/Гино-Тардиферон железа сульфат 256, 3 мг, экв. 80 мг Fe 2++ l абсорбция втрое больше, чем Fe 3+++ Harju, Clin Pharmacokinetic, 1989, 17, 2, 69 -89

Мукопротеоза + эудрагит в комплексе с железом способствуют: l отсутствие контакта Fe++ со слизистой жкт l медленное высвобождение Fe++ l отсутствие раздражения слизистой l нет контакта с пищей, отсутствие нерастворимых комплексов защита слизистой максимальная абсорбция Fe++

Мукопротеоза + эудрагит защита слизистой оболочки жкт

Мукопротеоза+эудрагит обеспечивают медленное высвобождение железа из Тардиферона Сывороточное железо µg / 100 ml 318 300 270 230 200 100 40 0 0 1 3 7 12 90% железа высвобождается в течение 6 часов Draganski study Marki часы

Медленное высвобождение и всасывание Fe++ в 12 -перстной и проксимальных отделах тонкой кишки, идентичное алиментарному железу Fe++ повздошная тощая 12 перстная желудок прием Тардиферона часы

Тардиферон l Показания профилактика и лечение железодефицитной анемии l Дозировка: латентная и легкая анемия : 1 таблетка в день до еды умеренная и тяжелая : 2 таблетки в день дети с 7 лет: 1 таблетка в день до еды l Продолжительность первые 3 месяца - для нормализации Hb последующие 3 месяца - для восполнения запасов Fe++ в печени

Тардиферон l Побочные действия: потемнение кала очень редко тошнота, диарея или запор l Противопоказания: гемолитическая, апластическая анемии, гемосидероз, гемохроматоз l Особые указания интервал в 4 часа при назначении с тетрациклинами, антацидами; не запивать кофе, чаем, молоком

Тардиферон доказанная эффективность l прекрасная переносимость l удобство приема l гарантия хорошей комплаентности

Ведение больных с анемий в гастроэнтерологической практике l Найти причину анемии, нивелировать источник кровопотерь из жкт l Верифицировать железодефицит ( ферритина) для исключения гематологической патологии, гемохроматоза, анемии хронического заболевания l Лечение основного заболевания l Лечение анемии: диета и ферротерапия

Лечение больных с анемий в гастроэнтерологической практике l Пероральные препараты железа l Парентеральные при: резекция кишечника мальабсорбция активные язвенные процессы в жкт НЯК, болезнь Крона психогенная анорексия диализные больные

Как оценить степень нарушения всасывания железа? Эмпирически: вначале назначаются пероральные препараты железа, при неэффективности либо при наличии побочных эффектов - парентеральные

Что первично и что вторично: ЖДА или патология верхних отделов ЖКТ?

Железодефицитная анемия нарушения тканевого дыхания слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ ахилия, ахлоргидрия, уменьшение гастромукопротеидов вторичные гастриты

NB! Инфицирование H. pylori часто сопровождается анемией lзахват в полости желудка бактериями железа lуменьшение аскорбиновой кислоты в желудке lнарушение всасывания железа lснижение уровня ферритина, железодефицит, анемия lрефрактерная к ферротерапии анемия Антихеликобактерная терапия Ферротерапия Farinati F. et al. 1996; Gasbarrini A. et al. 2000; Capurso G. et al, 2001 Фадеенко Г. Д. Здоровье Украины, 2007, № 4, с. 60 -61

Тардиферон у пациентов с заболеваниями органов пищеварения Исследование в Институте терапии им. Малой, г. Харьков: 46 больных с эрозивно-язвенными поражениями желудка и 12 -перстной кишки, неспецифическим язвенным колитом, болезнью оперированного желудка Нв, г/л Достоверная нормализация гематологических показателей Фадеенко Г. Д, Здоров’я України, № 4, 2007 Кушнир И. Э, Сучасна гастроентерологія, № 4, 2002, с. 19 -22

Прекрасная переносимость Тардиферона у пациентов даже с эрозивно-язвенными поражениями жкт Исследование в Институте терапии им. Малой: § 25 больных с эрозивноязвенными поражениями желудка и 12 -перстной кишки, § 14 больных с неспецифическим язвенным колитом, § Отсутствие побочных эффектов – у 96% пациентов 5 – с болезнью оперированного желудка Фадеенко Г. Д, Здоров’я України, № 4, 2007 Кушнир И. Э, Сучасна гастроентерологія, № 4, 2002, с. 19 -22

Железодефицитная анемия у пожилых людей l. Замещение жировой тканью костного мозга l. Остеопороз l. Молочно-растительная диета Уменьшение эритропоэза в костном мозге Уменьшение поступления Fe с пищей l. Трудности в глотании l. Стоматологические проблемы l Гипо-, ахлоргидрия l Уменьшение мукогастропротеидов l Экзокринная недостаточность поджелудочной железы Уменьшение всасываемости Fe с пищей l. Кровотечения Повышенные потери Fe в жкт: опухоли, грыжи, прием НПВП, антикоагулянтов; геморрой l меноррагии у женщин: фибромиома Гороховская Г. Н. , РМЖ, 2005, том 13, № 10

Распространенность анемии у пожилых людей 41% - железодефицит 22% - железодефицитная анемия Bernard W, Geier F. , Z. Geriatrie 2 , 1989

Эффективность и переносимость Тардиферона у пожилых людей * * l Значимый подъем Нв через 1 месяц лечения l Отсутствие побочных эффектов у 96% пациентов Открытое контролируемое исследование в гериартрической клинике в Германии, 49 пациентов старше 65 лет с ЖДА полиморбидной этиологии. Тардиферон 1 -2 таблетки в день. Bernard W, Geier F. , Z. Geriatrie 2 , 1989

Тардиферон üВысокая эффективность, üпрекрасная переносимость и üудобство приема Тардиферона подтверждает приемлемость именно Тардиферона в гериартрии Bernard W, Geier F. , Z. Geriatrie 2 , 1989

Дефицит железа как симптом «заеды» бледность одышка потеря аппетита Дефицит железа c анемией Дефицит железа без анемии ломкость ногтей и волос апатия сонливость Необъяснимая усталость • снижение памяти, внимания, запоминания • снижение иммунитета • уменьшение физической выносливости • мышечная слабость

• усталость • слабость • ухудшение самочувствия Усталость – симптом XXI века l Каждый четвертый пациент при обращении к терапевту жалуется на усталость l У 85% женщин детородного возраста истощенные запасы железа, связанные с ежемесячными кровопотерями Verdon F. et al. , British Medical Journal, v. 326, 2003

Verdon F. et al. , British Medical Journal, v. 326, 2003 University of Lausanne, Эффективность Тардиферона при необъяснимой усталости Двойное слепое рандомизированное исследование у женщин детородного возраста (18— 55 лет) без анемии Основная причина обращения к врачу – усталость без сопутствующей органической или психической патологии Switzerland Лечение: Тардиферон 1 таблетка/день 1 месяц или плацебо Оценка эффективности: самооценка по шкале Ликерта (1 -10 балла)

Verdon F. et al. , British Medical Journal, v. 326, 2003 Эффективность Тардиферона при необъяснимой усталости -29% University of Lausanne, Switzerland Плацебо, n=65 Тардиферон, n=71 Уменьшение усталости на 29% через 1 месяц лечения Тардифероном

Verdon F. , 2003 l Усталость связана не с психосоциальными стрессами l Одна из причин усталости у женщин детородного возраста - дефицит железа Verdon F. et al. , British Medical Journal, v. 326, 2003

Verdon F. et al. , British Medical Journal, v. 326, 2003 University of Lausanne, Switzerland Необъяснимая усталость распространена у женщин детородного возраста Эффективность Тардиферона при необъяснимой усталости • Тардиферон может использоваться для лечения необъяснимой усталости у пациенток без признаков анемии • Тардиферон восполняет ферритин, сниженный у пациентов с жалобами на усталость Verdon F. et al. , British Medical Journal, v. 326, 2003

Рекомендации ВОЗ по лечению железодефицитной анемии установки ВОЗ Пероральная форма сульфатного железа Медленно высвобож дающаяся форма Дозировка 60 мг - 120 мг После нормализации уровня Hb лечение должно продолжаться 2 -3 месяца для восстановления запасов Fe Тардиферон – золотой стандарт ВОЗ Пероральная форма сульфата железа (Fe 2+) с высокой абсорбцией Пролонгированное действие, защита слизистой жкт Оптимальная дозировка: 1 таблетка в день Прекрасная переносимость гарантирует приверженность пациентов 1. De. Maeyer. Preventing and controlling iron deficiency anaemia through primary health care, WHO, Jeneva, 1989, p 31 2. Iron Deficiency Anaemia. Assesment, Prevention and Control, WHO, 2001

Тардиферон – поможет каждому в лечении анемии · пероральная форма железа · оптимальное содержание железа · медленное высвобождение железа в кровь · наличие мукопротеозы, защита слизистой · быстрый клинический эффект · удобство применения - 1 таблетка в день · прекрасная переносимость

Потребности в железе и фолиевой кислоте при беременности железо, мг/сут фолиевая кислота, мг/сут 0, 6 6 0, 5 5 0, 4 4 3 Фолиевая к-та Fe 0, 2 2 0, 1 1 до беременности 0, 3 I триместр III триместр

Дефицит железа и фолиевой кислоты риск для матери и плода Мать Плод Дефицит железа lутомляемость l. Гипоксия lтахикардия l. Замедление Дефицит фолиевой кислоты l. Спонтанный lтолерантность к кровопотере lслабость родовой деятельности l риска инфекций lгипогалактия аборт l. Послеродовая депрессия психомоторного развития l. Гипотрофия lspina bifida

Фолиеводефицитные анемии l Профилактически прием фолиевой кислоты уменьшает риск врожденной патологии до 70% ВОЗ рекомендует обязательное применение фолиевой кислоты во время беременности

Последствия железодефицита у беременных женщин

Протоколы ВОЗ по лечению железодефицитной анемии 1989 г. 2001 г. 1999 г. 2004 г.

Ведение беременных женщин согласно рекомендациям ВОЗ, 2001 Применение у всех (!) : беременных женщин 60 мг/день железа и 400 мкг/день фолиевой кислоты как можно раньше от начала гестации, но не позднее 3 месяца, и до конца беременности лактирующих женщин при распространении анемии >40% 60 мг/день железа и 400 мкг/день фолиевой кислоты 3 месяца после родов Iron Deficiency Anaemia. Assesment, Prevention and Control, WHO, 2001

Ведение беременных женщин согласно рекомендациям ВОЗ, 2001 Iron Deficiency Anaemia. Assesment, Prevention and Control, WHO, 2001

Приказ МЗ Украины № 782 от 2005 г. «Про затвердженя клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги” 1. Показания для назначения препаратов железа – средняя, тяжелая и очень тяжелая степень тяжести анемии (Нв<90 г/л) 2. Предпочтительными среди пероральных форм – ретардные формы сульфата Fe(II) с дозой, позволяющей применять 1 -2 таблетки в день

Так лечить или не лечить легкую анемию? Рекомендации ВОЗ 2001 г. Применение у всех (!) : беременных женщин и лактирующих женщин железа в дозе 60 мг/день и фолиевой кислоты 400 мкг/день Приказ МЗ Украины 2005 г. Показания для назначения препаратов железа : средняя, тяжелая и очень тяжелая анемии (Нв 89 г/л) P. S. Касается здоровых беременных

Легкая степень анемии (Нв 109 -90 г/л) у беременных l и наличие другой экстрагенитальной патологии (сахарный диабет, сердечная и легочная недостаточность, заболевания почек и др. ) назначение препаратов железа оправдано Медведь В. И. , Медицинские аспекты здоровья женщины, № 1 -2006, с. 10 -13

Вопрос к размышлению: если женщина вошла в беременность с анемией, то, возможно, легкая анемия – не гемодилюция и препараты железа показаны?

Анемия у беременных и родильниц через 2 месяца 3 триместр после родов, через 1 месяц беременности 4 день после родов Michal Mara et oth. , Чехия Скандинавский журнал акушерства и гинекологии, 2001, 80: 142 -148 Ж. Репродуктивное здоровье женщины, К. , 2003, № 2

Анемия в послеродовом периоде Обусловлена: кровопотерей в родах l потерей железа с лохиями и молоком l

Лечение Тардифероном анемии у родильниц уменьшение в 3 раза против контроля Тардиферон через 4 дня после родов через 1 месяц после родов Тардиферон через 2 месяца после родов Michal Mara et oth. , Чехия Скандинавский журнал акушерства и гинекологии, 2001, 80: 142 -148 Ж. Репродуктивное здоровье женщины, К. , 2003, № 2

Влияние Тардиферона на уровень гемоглобина у родильниц с анемией Тардиферон контроль 1 мес. 2 мес. Michal Mara et oth. , Чехия Скандинавский журнал акушерства и гинекологии, 2001, 80: 142 -148 Ж. Репродуктивное здоровье женщины, К. , 2003, № 2

Гино-Tардиферон гарантия прекрасной переносимости, что особенно важно для беременных женщин

Гино-Тардиферон специально созданный для беременных женщин препарат железа

Гино-Тардиферон сульфат железа 256. 3 мг 80 мг Fe++ мукопротеоза эудрагит витамин C фолиевая кислота 350 мкг адекватная доза Fe++ защита слизистой абсорбции профилактика мальформаций у плода

Гино-Тардиферон сульфат железа 256. 3 мг (80 мг Fe++) • оптимальная доза Fe++ • восполняет дефицит железа в организме • стимулирует гемопоэз мукопротеоза + эудрагит • защищает слизистую оболочку ЖКТ от ирритативного воздействия ионов железа • повышает абсорбцию железа в кишечнике • способствует замедленному высвобождению и всасыванию железа в течение 5 -6 часов • улучшает переносимость препарата фолиевая кислота 0, 35 мг • предотвращает дефекты развития витамин C • • поддерживает двухвалентную форму железа улучшает всасывание железа в ЖКТ

Гино-Tардиферон сульфат железа 256. 3 мг (80 мг Fe++) фолиевая кислота 0, 35 мг мукопротеоза+эудрагит витамин С

Гино-Тардиферон l Показания профилактика и лечение железодефицитных и фолиеводефицитных анемий в периоды беременности и лактации l Дозировка 1 таб/день при латентной и легкой анемии 2 таб/день при средней и тяжелой анемии

Гино-Тардиферон доказанная эффективность l прекрасная переносимость l удобство приема гарантия хорошей комплаентности l

Фолиевая кислота Необходима в период беременности Предгравидарный период, 1 -й триместр беременности Профилактика дефектов нервной трубки (spina bifida) 2 -й триместр беременности Развитие плода 3 -й триместр беременности Оптимальная масса плода

Установки ВОЗ Всем беременным женщинам 60 мг железа (II) + 400 мкг фолиевой кислоты Гино-Тардиферон – соответствие требованиям ВОЗ Уменьшение риска дефектов нервной трубки, полноценное развитие плода

Тардиферон, Гино-Тардиферон и др. препараты железа Торговое название Производитель Кол-во железа мг Пролонгированное д-ие Полипептиды Аскорб. к -та Фолиевая к-та Железа сульфат (II) Гемофер пролонгатум Польфа, Польша 105 + Сорбифер Дурулес Эгис, Венгрия 100 + Тардиферон Пьер Фабр, Франция 80 + + + Гино. Тардиферон Пьер Фабр, Франция 80 + + + Феньюлс Ранбакси, Индия 45 Актиферин Меркле Германия 34, 5 Ферроплект Борщагов. ХФЗ 10 + + +

Тардиферон, Гино-Тардиферон и др. препараты железа Торговое название Производитель Кол-во железа мг Пролонгированное д-ие Полипептиды Аскорб. к -та Фолиевая к-та Железа глюконат (II) Тотема, раствор Иннотек, Франция 50/10 мл Железа хлорид (II) Гемофер, раствор Терпол, Польша 45/10 мл Железа фумарат (II) Глобирон Аглоумед, Индия 100 Ранферон-12 Ранбакси, Индия 100 + + +

Гемолитические анемии делятся на две основные группы: l наследственные; l приобретенные. Приобретенные гемолитические анемии формы малокровия, связанные с воздействием изо- и аутоиммунных антиэритроцитарных антител, с механическими или химическими повреждениями эритроцитов, с разрушением эритроцитов паразитами. Вторичные гемолитические анемии - это синдромы, которые развиваются при каком-то основном заболевании. Чаще всего это лейкозы, инфекции, аутоиммунные болезни.

формы гемолитической анемии l l l Наследственные анемии; Мембранопатии; Белковозавиеимые мембранопатии: - микросфероцитоз (болезнь Минковского - Шоффара); - эллиптоцитоз; - стоматоцитоз. Липидозависимые мембранопатии; Акантоцитоз; Энзимопатии; Дефицит глюкозо-6 -фосфатдегидрогеназы (Г-6 -ФДГ); Дефицит пируваткиназы; Гемоглобинопатии; Качественные, характеризующиеся нарушением первичной структуры цепей глобина; Серповидно-клеточная анемия (гемоглобиноз S);

Формы гемолитической анемии l l l Гемоглобиноз С; Количественные, характеризующиеся нарушением синтеза одной из цепей глобина (талассемии); Альфа-талассемия; Бета-талассемия; Приобретенные анемии; Иммунные гемолитические анемии; Аутоиммунные гемолитические анемии; Изоиммунные гемолитические анемии; Гемолитические анемии, связанные с воздействием гемолитических ядов; Механическая (микроангиопатическая) гемолитическая анемия; Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафава - Микели).

Приобретенные формы ГА l l Ферментопатии. 20 наследственных энзимопатий эритроцитов, которые приводят к снижению продолжительности их жизни и повышенному гемолизу. К ним относится нарушение активности ферментов гликолиза, пентозофосфатного цикла, системы глютатиона, метаболизма адениннуклеотидов и др. Из всех ферментопатий наиболее часто встречаются гемолитические анемии, связанные с дефицитом ферментов пируваткиназы и особенно - Г-6 -ФДГ. Считается, что приблизительно 1/20 человечества имеет дефект фермента Г-6 -ФДГ. Дефицит Г-6 -ФДГ отмечается в районах распространения малярии.

Нарушение активности Г-6 ФДГ l l При недостаточной активности Г-6 -ФДГ нарушается пентозофосфатный цикл в эритроцитах, в связи с чем мало синтезируется никотинамиддинукпеотида фосфата и не происходит образования восстановленного глютатиона. Восстановленный гдютатион - необходимый компонент антиоксидантной системы эритроцитов. Он осуществляет защиту тиоловых гемоглобина и мембрану эритроцитов, прежде всего их липидов, от различного рода окислителей, образующихся при инфекциях, приеме определенных лекарственных препаратов (антималярийных, противотуберкулезных, сульфаниламидов, нитрофуранов, анальгетиков и пр. ), при употреблении в пищу бобов vicia vafa. Такие эритроциты с пониженным содержанием глютатиона легко подвергаются действию окисляющих веществ. В результате действия перекисных окислителей в них происходят преципитация гемоглобина и отложение его в эритроцитах в виде телец Гейнца (округлых преципитатов числом более 4). При этом также повышается проницаемость мембраны эритроцитов для натрия и воды, что способствует повреждению эритроцитов.

Клиника приобретенных анемий. l l l l При хронической форме Г-6 -ФД-дефицитный гемолисфероцитозом больные жалуются на постоянную иктеричность склер, периодическое усиление желтушности кожных покровов при переутомлении, инфекционных заболеваниях. Селезенка увеличена, выявляется анемия. Острая форма этой гемолитической анемии возникает на фоне приема различных лекарств: хинина, аспирина, сальварсана, сульфаниламидов, фурадонина и противотуберкулезных препаратов. Нередко гемолитические кризы от лекарств развиваются у нескольких членов одной семьи. При инфекционных заболеваниях кризы могут наступить и без приема лекарств.

"самоограничения" гемолиза l l l прекращения его через определенное время, несмотря на продолжающийся прием лекарства. Это объясняется тем, что содержание глюкозо-6 -фос-фат-дегидрогеназы значительно выше в молодых эритроцитах, чем в старых. П осле воздействия медикамента клон старых эритроцитов, дефицитных по данному ферменту, разрушается. Вырабатываемые молодые эритроциты содержат значительно больше фермента и могут противостоять лекарственному воздействию, поскольку дефект в метаболизме глютатиона проявляется лишь в более старых клетках. Поэтому прием медикаментов в этот период не дает гемолиза. Это может послужить причиной ошибочных заключений о непричастности вообще лекарственного фактора к гемолизу. В этом случае через месяц лекарственный препарат даст такой же гемолиз, как и при первом контакте, что сопряжено с истощением клона молодых эритроцитов. В связи с этим прием того или иного медикамента, "скомпрометировавшего" себя гемолитической реакцией при первом его применении, должен быть запрещен категорически и навсегда.

Лечение больных с гемолитическим кризом l l l Начинать с отмены препаратов, вызывающих гемолиз, и назначения антиоксидантной терапии (аевита, эревита внутримышечно) для нейтрализации их окисляющего влияния. При разной степени анемии производят гемотрансфузии. При развитии острой почечной недостаточности в связи с выпадением детрита в почечных канальцах рекомендуются бикарбонат натрия, инсулин с глюкозой, гемодиализ. Профилактика сводится к тщательному собиранию семейного анамнеза в регионах, неблагополучных по носительству дефицита Г-б-ФД и других ферментных систем. Каждый носитель патологического гена должен быть предупрежден о вероятности развития у него гемолитических кризов приеме определенных лекарств. В тех же случаях, где у лиц с дефицитом Г-б-ФД создается обстановка, диктующая необходимость применения лекарств, потенциально способных спровоцировать гемолиз, используют ксилит-ионы водорода и витамин В 2, повышающие активность глутатион-редуктазы.

Иммунные гемолитические анемии l l Иммунные гемолитические анемии развиваются под воздействием антител на эритроциты. Основные формы иммунных гемолитических анемий: 1) аутоиммунные, обусловленные появлением в организме антител против собственных эритроцитов; 2) гаптеновые, вызванные фиксацией на эритроцитах чуждых для организма антигенов - гаптенов (лекарства, вирусы и т. п. ) с антителами, образованными в ответ на соединение гаптена с белком организма; 3) изоиммунные, связанные с попаданием в организм новорожденного антител матери, направленных против эритроцитов ребенка (при несовместимости ребенка и матери по Rh-антигену и гораздо реже по антигенам системы АВО).

Аутоиммунные гемолитические анемии. l В основе патологического процесса лежит срыв иммунолитической нечувствительности к собственному антигену.

Аутоиммунные гемолитические анемии. Картина крови характеризуется нормохромной анемией (при остром гемолизе уровень гемоглобина может падать до катастрофических цифр, больной может впадать в анемическую кому). l Морфология эритроцитов существенно не меняется, но иногда отмечается их микросфероцитоз, что требует дифференцировки от наследственного микросфероцитоза. l

Аутоиммунные гемолитические анемии. l l l При остром гемолизе в крови могут определяться единичные эритрокариоциты. Уровень ретикулоцитов высок. Белая кровь существенно не меняется, но гемолитический криз может сопровождаться непродолжительным нейтрофильным лейкоцитозом (назначение стероидных гормонов при гемолизе может сопровождаться очень высоким нейтрофильным лейкозом со сдвигом до промиелоцитов).

Аутоиммунные гемолитические анемии. l Число тромбоцитов обычно нормальное. Однако встречается аутоиммунный цитолиз, касающийся двух ростков - тромбоцитарного и эритроцитарного (синдром Ивенса Фишера). В этом случае клинически определяются признаки гемолитической анемии и тромбоцитопенической пурпуры.

Костный мозг при аутоиммунной гемолитической анемии l l раздражение красного ростка (при сочетании гемолиза с тромбоцитопенией в костном мозге отмечается высокий мегакариоцитоз), но нередко можно встретить высокий процент ретикулярных клеток - своеобразных элементов с грубоструктурным ядром с нуклеолой и широкой цитоплазмой, содержащей скудную азурофильную зернистость. Биохимические исследования обнаруживают, помимо гипербилирубинемии, увеличение содержания гамма-глобулинов, которые в отдельных случаях могут иметь моноклоновый характер.

Лечение. l l l Начинают терапию обычно с назначения 60 мг преднизолона (для взрослых) в день. При тяжелом гемолитическом процессе с бурно прогрессирующей анемией дозу преднизолона быстро увеличивают до 100 -200 мг в день. Неэффективность стероидной терапии, выявляемая по нарастанию анемии, процента ретикулоцитов, может потребовать проведения спленэктомии уже в самом начале болезни. Обычно вопрос о сплензктомии приходится решать после нескольких месяцев консервативного лечения. По жизненным показаниям и при неэффективности спленэктомии назначают иммунодепрессанты (циклофосфан, азатиоприн, метотрексат и др. ). При тяжелом анемическом синдроме переливают подобранную по непрямой пробе Кумбса кровь или отмытые (лучше замороженные) эритроциты.

Сидероахрестические анемии l l l группа гипохромных анемий, при которых содержание железа в организме и его запасы в депо находятся в пределах нормы или даже повышены, однако включение железа в молекулу гемоглобина (в силу различных причин) нарушено, в связи с чем железо не используется для синтеза гема. Такие анемии обозначаются, как сидероахрестические ( «ахрезия» – неиспользование). Их удельный вес в структуре гипохромных анемий невелик. Тем не менее верификация сидероахрестической ( «железонасыщенной» ) анемии и ее дифференциальная диагностика с ЖДА имеют важное практическое значение. Ошибочная диагностика ЖДА у больных с сидероахрестическими анемиями обычно влечет за собой неоправданное назначение препаратов железа, которые в данной ситуации не только не оказывают эффекта, но еще больше «перегружают» запасы железа в депо.

Критерии сидероахрестических анемий: l l l l низкий цветовой показатель; гипохромия эритроцитов; повышенное (реже нормальное) содержание железа в сыворотке; нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки; нормальное или повышенное содержание ферритина в сыворотке; повышенное количество сидеробластов в костном мозге; повышенная экскреция железа с мочой после введения десферала; отсутствие эффекта от препаратов железа.

формы сидероахрестических анемий: l l наследственные формы (аутосомные и рецессивные, чувствительные и рефрактерные к применению пиридоксина); связанные с дефицитом фермента гемсинтетазы (обеспечивающей включение железа в молекулу гема); связанные с нарушением синтеза гемоглобина из–за патологии его глобиновой части (талассемия). Это заболевание рассматривается обычно в группе гемолитических анемий; приобретенные формы (алкогольная интоксикация, хроническая свинцовая интоксикация, воздействие некоторых медикаментов, миелопролиферативные заболевания, кожная порфирия, идиопатические формы).

Клинические рекомендации ведения больных сидероахрестическими анемиями: l l l коррекция основного патологического процесса (отмена подозреваемого медикамента, ЭДТА при свинцовой интоксикации и др. ); назначение пиридоксина при некоторых формах (наследственных); назначение десфериоксиамина при высоком уровне сывороточного железа; трансфузии эритроцитов по строгим показаниям (выраженная анемия у больных с сопутствующей патологией); противопоказание к назначению препаратов железа.

Железоперераспределительные анемии

Железоперераспределительные анемии l l l Среди гипохромных анемий определенное место занимают анемии при различных воспалительных заболеваниях как инфекционного, так и неинфекционного происхождения. При всем многообразии патогенетических механизмов анемий в данных ситуациях одним из основных считается перераспределение железа в клетки макрофагальной системы, активирующейся при различных воспалительных (инфекционных и неинфекционных) или опухолевых процессах. Поскольку истинного дефицита железа при этих анемиях не наблюдается, более оправданно говорить о железоперераспределительных анемиях.

Критерии железоперераспределительных АН l l l l умеренно гипохромный характер анемии; нормальное или умеренно сниженное содержание сывороточного железа; нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки; повышение содержания ферритина в сыворотке; повышение количества сидеробластов в костном мозге; клинико–лабораторные признаки активного процесса (воспалительного, опухолевого); отсутствие эффекта от препаратов железа.

В 12 – дефицитные и фолиеводефицитные анемии

В 12 – дефицитные и фолиеводефицитные анемии l l l l l Критерии В 12– дефицитной АН: высокий цветовой показатель; макроцитоз, мегалоцитоз; эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кэбота); ретикулоцитопения; гиперсегментация нейтрофилов; лейкопения (нейтропения); тромбоцитопения; повышение содержания железа в сыворотке; мегалобластическое кроветворение в костном мозге; неврологические нарушения и психические расстройства.

Причины развития В 12–дефицитной анемии, на исключение которых должен ориентироваться врач на этапе нозологической диагностики Нарушение всасывания витамина В 12 l (атрофический гастрит, l рак желудка, операция гастрэктомии, l резекция тонкой кишки, l наложение кишечных анастомозов с формированием «слепой петли» , l энтериты с нарушением всасывания, спру, целиакия, селективный дефект (аутосомно–рецессивный) всасывания в сочетании с протеинурией, проявляющийся в раннем детском возрасте (синдром Имерслунд); l повышенная потребность в витамине В 12 (инвазия широким лентецом, дивертикулез толстой кишки, дисбактериоз кишечника, быстрый рост у детей, гипертиреоз, хронические заболевания печени);

причины развития В 12–дефицитной анемии, на исключение которых должен ориентироваться врач на этапе нозологической диагностики l l l нарушение транспорта витамина В 12 (дефицит транскобаламина II (аутосомно–рециссивно наследуемый дефект, проявляющийся в раннем детском возрасте); нарушение использования приеме некоторых медикаментов (ПАСК, неомицин, метформин); алиментарная недостаточность (редкая причина) главным образом в детском возрасте, при длительном парентеральном питании без дополнительного введения витаминов.

причины фолиеводефицитных анемий: l l l l l алиментарную недостаточность (частая причина у пожилых); энтериты с нарушением всасывания; прием некоторых медикаментов, угнетающих синтез фолиевой кислоты (метотрексат, триамтерен, противосудорожные, барбитураты, метформин); хроническую алкогольную интоксикацию; повышенную потребность в фолиевой кислоте (злокачественные опухоли, гемолиз, эксфолиативный дерматит, беременность).

Анемии при костно–мозговой недостаточности

Критерии АН при костно–мозговой недостаточности: l l l l нормохромная (реже гиперхромная) АН; ретикулоцитопения (вплоть до полного отсутствия ретикулоцитов при некоторых формах); лейкопения за счет снижения содержания нейтрофильных гранулоцитов (гранулоцитопения); тромбоцитопения различной степени выраженности; лихорадка, инфекционные осложнения, язвенно–некротические поражения слизистых; геморрагический синдром; изменения картины костно–мозгового кроветворения в соответствии с характером основного патологического процесса (замещение жировой тканью, инфильтрация бластными клетками и др. ).

Клинические рекомендации ведения больных апластической анемией: l l l l l устранение выявленной причины (отмена лекарственного препарата, удаление тимомы, лечение вирусных инфекций и т. д. ); HLA–типирование родных братьев и сестер больных с целью подбора донора костного мозга; трансфузии тромбоцитов при количестве тромбоцитов ниже 10 х109/л или при менее глубокой тромбоцитопении, но выраженном геморрагическом синдроме; трансфузии тромбоцитов от HLA–совместимых доноров при профузных кровотечениях; трансфузии эритроцитов при снижении Нв ниже 70 г/л или при менее глубокой анемии у пожилых и стариков; нецелесообразны трансфузии компонентов крови от родственников–потенциальных доноров костного мозга; эффективность антитимоцитарного глобулина и циклоспорина оценивается через 3– 6 месяцев; назначение глюкокортикоидов в качестве монотерапии нецелесообразно; недоказанная эффективность рекомбинантных препаратов ростковых факторов (Г–КСФ, ГМ–КСФ, ИЛ– 1, ИЛ– 3); обеспечение условий, предупреждающих инфекционные осложнения.

Алгоритм диагностического поиска при гипохромной и нормо-/гиперхромной анемии