Anemia in pregnancy นพ มงคล ลอสกลกจ รพศ เจาพระยายมราช

Anemia in pregnancy นพ. มงคล ลอสกลกจ รพศ. เจาพระยายมราช

Anemia

Not pale conjunctiva Pale conjunctiva

Criteria for Diagnosis Anemia Hb. ( g/dl) Hct (%) Children 11. 0 33 Male 13. 0 40 Female ( 15 -50 ) 12. 0 36 Female ( > 50 ) 13. 0 40 Pregnant women 11. 0 33

Mechanism of anemia 1. Decreased RBC production - Nutritional deficiency - Aplastic anemia - Myelophthisis anemia - Chronic renal failure

Mechanism of anemia 2. Increased RBC destruction • Intravascular hemolysis • Extravascular hemolysis

Mechanism of anemia 3. Blood loss

Iron deficiency anemia • Most common cause of anemia during pregnancy 75% • Symptoms : PICA • Signs : Fatique, Dyspnea, Headache, Pallor, Glossitis, Chelitis, Koilonychia

Signs Chelitis koilonychia Glossitis

Iron metabolism

Iron contents in the body • Ferritin Storage form • Transferrin Transporting form • Heme in Hemoglobin, Myoglobin, Fecontaining enzymes

3 stages of Iron-deficiency • Depletion of iron stores no anemia serum ferritin • Erythropoiesis defect RBC morphology not change Plasma iron, transferrin TIBC (Transferrin Iron-Blinding Capacity) • Anemia stage การวนจฉยทำไดจากการตรวจสเมยรของเลอ ดพบ Hypochromic microcytic anemia และคาดรรชนตางๆ ของเมดเลอดแดง ซงไดแก MCV, MCHC

Laboratory investigation • CBC hypochromic microcytic • Iron study • Free erythrocyte protoporphyria • Bone marrow smear iron

Iron study in iron deficiency anemia • • Serum ferritin levels < 15 ng/ml (100 60 ng/ml( Transferrin levels < 15 % (35 -50% ( TIBC levels > 400 g/dl 330) 30 g/dl( Plasma iron levels < 30 ng/ml 115) 50 ng/ml(

Treatment • Oral administration • Parenteral administration

Iron requirements for pregnancy • Required 1, 000 mg for gestational with single • • • fetus 500 mg for maternal Hb mass expansion 300 mg for fetus and placenta 200 mg shed through the gut, urine, and skin Iron daily requirements 6 -7 mg Iron daily intake 30 -60 mg (60 -100 mg for twins) Iron daily intake for Iron-deficiency anemia 200 mg

Oral administration Form Elemental iron(%) Ferrous fumarate Ferrous gluconate Ferrous sulfate 30 Dosage for 60 mg elemental iron 200 11 550 20 300

Oral administration • • • In Thammasat University hospital Use Ferrous fumarate 1 tab of Ferrous fumarate give 60 mg of elemental iron. • For normal pregnancy 1 tab OD • For pregnancy with iron-deficiency anemia 1 tab tid (200 mg/day)

Oral administration • Increase reticulocyte count 5 -10 d • Increase Hb 1 g/wk • Give 500 mg Vit C Increase Iron • • absorption Oral therapy should be continued for 3 -6 months S/E nausea, vomiting, abdominal pain, diarrhea, constipation เนนใหหลงไตรมาสแรก

Parenteral administration • IV or IM • Treat for woman can’t take oral iron preparations - malabsorption syndrome - intolerance to S/E • Hb < 8. 5 g/dl • การใหเลอด ใหเฉพาะกรณทตองการเพม อยางเรงดวน เชน ตองผาตดคลอดโดยเรว Hb

Thalassemia and Hemoglobinopathies

Hemoglobins

Hemoglobins • Alpha globin chains genes coded on • Chromosome 16 Each Chromosome 16 has 2 alpha genes loci Four total per cell Beta globin chains genes coded on Chromosome 11 Each Chromosome 11 has 1 beta gene locus Two total per cell

แผนภาพแสดงยนทควบคมการสรา ง globin chains Genotype / /

Molecular basis ζ

Types of hemoglobin • Hb. A ) 2 295% ( • Hb. A 2 ( 2 23. 5%> ( • Hb. F ( 2 22%> ( • Hb Gower 1 ( 2 2( • Hb Gower 2 ( 2 2( • Hb Portland ( 2γ 2( • Hb Bart’s (γ 4)

Thalassemia and abnormal Hb ความผดปกตของ Hb แบงออกเปน 2 ลกษณะ คอ 1. ความผดปกตเชงปรมาณ ทำใหมการผลต globin chain ชนดใดชนดหนงลดลง เรยก วา Thalassemia – ถาการ สราง -globin chainลดลง เรยกวา -thalassemia – ถาการ สราง β-globin chain ลดลง เรยกวา

Thalassemia and abnormal Hb 2. ความผดปกตเชงคณภาพ ทำใหม abnormal Hb เปน Hb ทไมเสถยร ทพบบอยและสำคญในประเทศไทย คอ Hb E และ Hb Constant Spring

-thalassemia • เกดจากการขาดหายไปของยน (gene deletion) ทสรางสายอลฟา โกลบนซงอยบนโครโมโซมคท 16 – ยนอลฟา -โกลบนขาดหายไป 1 locus (- / ) เรยกวา พาหะของอลฟา -ธาลสซเมย 2 ( thalassemia 2 trait) – ยนขาดหายไป 2 loci (--/ ) เรยกวา พาหะของอลฟา -ธาลสซเมย 1 ( -thalassemia 1 trait) – ยนขาดหายไป 3 loci (--/- ) หรอ -thalassemia 1/ -thalassemia 2 เรยกวา เปนโรคฮโมโกลบน เอช (Hb H disease( – ยนขาดหายไปทงหมด 4 loci (--/--) หรอ -

-thalassemia • เกดจากความผดปกตของยนทสรางสายเบตา • • • โกลบนซงอยบนโครโมโซมคท 11 สวนใหญเปนแบบการเปลยนแปลงของเบสจำนว นนอย (point mutation) ถามผลใหสรางสายเบตา โกลบนไมไดเลยเรยกวา เบตา -ศนย ( 0) ถายงสรางไดบางเรยกวา เบตา -บวก ( +) ผทมยนแบบใดแบบหนงน รวมกบยนเบตา -โกลบนทปกต ( / 0 หรอ / +) เรยกวาเปนพาหะของเบตา -ธาลสซเมย ถามความผดปกตของยนเบตาทง 2 loci 0 0 0 + + + -

Hb E • เป น Hb • • • ผดปกตท พบไดบ อยทสดในประเทศไท ย ความถของยนแตกตางกนไปตามพนทต างๆ ของประเทศตงแต 12. 6 -50% พบมากทสดทภาคตะวนออกเฉยงเหนอ เกดจาก missense mutation ของ β-globin gene กระตนใหเกด cryptic splice site ท codon ท 25 GAG AAG glutamate lysine β-globin gene ตำแหน ง codon ท 26

Hb E • ผทมยน / E เรยกวาเปนพาหะชนดอ หรอ E trait • ผทมยน E/ E เรยกวาเปนโรคฮโมโกลบนอ (Homozygous Hb E disease(

Hb Constant Spring • ในประชากรไทย พบความถ ของยน 1 -8% • เกดจาก mutation ของ -globin gene • ทำให สาย globin มความยาวเพมข นจาก 141 เป น 172 amino acid TAA CAA stop codon glutamine -globin gene ตำแหน ง Codon ท 142 • เมอรวมตวเปน Hb Constant Spring จะเกดเปน Hb ทไมเสถยร

Hb Constant Spring • ผทมยน - -/ CS เรยกวาเปน H – Constant Spring (Hb H-CS ( • ผทมยน CS / CS เรยกวาเปน Homozygous Hb CS Hb

ชนดของโรคธาลสซเมยรนแร ง ทเราไมตองการใหเกดขนมาใหม ม 3 โรค • Hb Bart’s hydrops (Homozygous α-thal 1) • Homozygous beta-thalassemia หรอ Thalassemia major • Beta-thalassemia/Hb E

โรคธาลสซเมยชนดรน แรง • )a-thal 1 / a-thal 1) • Hb Bart’s hydrops เปนชนดทรนแรงทส ด ผปวยเสยชวตตงแ ตอยในครรภหรอหลง คลอด ทารกจะซด บวม ตบมามโตมาก และ รกใหญ ปญหาทพบในแมระหวา งตงครรภคอ ครรภเปนพษ ความดนเลอดสง บวม

โรคธาลสซเมยชนดรน แรง • เรมมอาการซดตงแตขวบป • • b-thal major • • แรก อาการอนๆ ทพบได คอ ตบ มามโต ใบหนาเปลยนเปนแบบ thalassemic face รางกายแคระแกรนเจรญเตบโต ไมสมอาย จำเปนตองใหเลอด มกมภาวะแทรกซอนจากธาตเห ลกเกนไดแก ตบแขง เบาหวานและหวใจลมเหลว

โรคธาลสซเมยชนดรน แรง • อาการทางคลนกมตงแ ตนอยปานกลางจนถงรน แรงมากเหมอน homozygous betathalassemia Hb. E/ b-thal

Thalassemia screening test • เพ อคดแยกผท เปนพาหะออกจากค นปกต • วธท นยมใช ในป จจบนม 3 วธ ดงน. 1การตรวจคาดชนเมดเลอดแดง. 2 One tube osmotic fragility test (OFT(. 3 DCIP precipitation test • การตรวจคดกรองในป จจบนจะใช 2 วธร วมกนคอ MCV หรอ OFT

การตรวจคาดชนเมดเลอดแดง • ความสำคญ ของ MCV (mean corpuscular volume) คอ บอกขนาดของเซลลเมดเลอดแดง • ผปวยและสวนใหญของผทเปนพ าหะธาลสซเมย จะมคา MCV นอยกวา 80 f. L (normal 80 -100 f. L( • ภาวะโลหตจางอนๆ ททำใหเมดเลอดแดงมขนาดเลกลง เชน ภาวะขาดธาตเหลก จะทำใหมคา MCV ตำไดเชนเดยวกน

One tube osmotic fragility test (OFT) • วดปรมาณการแตกของเมดเลอดแดงใน • • hypotonic saline solution (0. 36%Na. Cl) เมดเลอดแดงปกต จะแตกหมด แตเมดเลอดแดงของผปวย หรอผทเปนพาหะจะแตกไมหมด ไมสามารถแยกธาลสซเมยออกจากภาวะโลหตจางจากก ารธาตเหลกไดเชนกน

DCIP precipitation test • ใชทดสอบ Hb ผดปกตชนดตางๆ • Hb E ทำปฏกรยากบ DCIP reagent • • ไดงายและเรวกวา Hb ชนดอน ถกออกซไดซไดเปนโกลบนสายเดยวทมหม sulfhydryl (-SH) เกดเปนตะกอน Sensitivity ตอ Hb E 100% Hb H, Hb Bart’s อาจทำใหขนเลกนอยได

Thalassemia confirmatory test Hemoglobin typing หรอ Hemoglobin Electrophoresis • เปนการตรวจเพอหาชนดและปรมาณของ • จำนวน % Hb A 2 มความสำคญในการวนจฉยโรคและพาหะสาย เบตาธาลสซเมย และ Hb E • ไมสามารถบอกไดวาเปนโรคหรอพาหะสายอ ลฟาหรอไม ตองตรวจ PCR รวมดวยจงจะบอกได Hb

การแปลผลHb typing • • • ด % Hb A 2 ถา < 4 % : normal หรอ alpha-1 trait กได ถา 4 -10 % : เปนพาหะ Beta-trait ถา 10 -30 % : เปนพาหะ E-trait ถา 40 -60 % : Beta thal/Hb E disease ถา 80 -100 % : Homozygous E

PCR for -thal 1 • เปนการตรวจยนยนเพอบอกวาเปนพา หะ -thal 1 หรอไม จะรายงานผลมาวา negative หรอ positive • เรา concern -thal 1 มากกวา -thal 2

ขนตอนการตรวจคดกรองธาลสซเมย กรณหญงตงครรภมาฝากครรภพรอมกบสาม

ขนตอนการตรวจคดกรองธาลสซเมย กรณหญงตงครรภมาฝากครรภ คนเดยว

การ counseling • กรณท 1 ถาคณและคของคณเปนพาหะหรอมย นแฝงทง 2 คนในการตงครรภแตละครง ลกของคณมโอกาส

การ counseling • กรณท 2 ถาคณและคของคณมยนแฝงคนใดคนห นง ในการตงครรภแตละครง ลกของคณมโอกาส

การ counseling • กรณท 3 ถาคณหรอคของคณ เปนโรคเลอดจางธาลสซเมยคนใดคนหน ง อกคนปกต ในการตงครรภทกครง ลกของคณทกคนจะมยนแฝง หรอเทากบ รอยละ 100

การ counseling • กรณท 4 ถาคณหรอคของคณเปนโรคเลอดจางธ าลสซเมย คนใดคนหนงและอกคนมยนแฝง ในการตงครรภแตละครง ลกคณมโอกาส

คทไมจดเปนคเสยง • พาหะ Hb E + พาหะ Hb E : ถงลกเปน homozygous Hb. E กถอวาเปนโรคทไมรนแรง • พาหะ Hb E + พาหะ alpha-1 trait : เปนพาหะคนละชนดกน • พาหะ Beta-trait + พาหะ alpha-1 trait : เปนพาหะคนละชนดกน

คเสยงทมโอกาสมลกเป นโรครนแรง • พาหะ alpha 1 + พาหะ alpha 1 : • • มความเสยง 25% ทจะเปน Bart’s hydrop fetalis พาหะ Beta-thal + พาหะ Beta-thal : มความเสยง 25% ทจะเปน Homozygous Beta-thal พาหะ Beta-thal + พาหะ Hb E : มความเสยง 25% ทจะเปน Beta-thal/Hb. E disease β-thal trait + Homozygous Hb E : มความเสยง 50% ทจะเปน Beta-thal/Hb. E disease Hb E trait + Homozygous β-thal : มความเสยง

Case ทตอง เพอสงตรวจ refer PND • คเสยงทมโอกาสมลกเปนโรครน แรง จะตองสงตอไปตรวจ Prenatal diagnosis ตอทกทม. ขณะนรพ. เจาพระยายมราชสวนใหญจะส งตอรพ. ศรราช เมอผล PNDออกมาเปน affected fetus ทางรพ. ศรราชจะสงคนไขกลบมา termi nation of pregnancy ทรพ. ตนสงกด

Prenatal diagnosis Specimen collection 1. Chorionic villous sampling GA 10 -14 wk Detected mutation of globin gene 2. Amniocentesis GA 16 -20 wk Chromosome analysis 3. Fetal blood sampling GA > 18 wk DNA-based analysis or Hb electrophoresis 4. Ultrasonogram Hb Bart’s hydrops fetalis at GA > 20 wk

ปญหาและอปสรรค • หญงตงครรภมาฝากครรภ ชา กวาจะรผลอายครรภกมากเกนไปแล ว • ตามสามมาตรวจไมได • เมอตรวจพบคเสยงแลวบางคไม ยอมไปตรวจ PND ตอทกทม • กรณ affected fetus แพทยบางคนปฏเสธทจะ terminaton of pregnancy ใหคนไข

The End Any Question?