Анатомофизиологические особенности сердечнососудистой системы у детей Петрунин А. А. , к. м. н. , доцент кафедры пропедевтики детских болезней и педиатрии
Закладка сердца происходит из элементов мезодермы в области шеи на 2 ой неделе внутриутробного развития из 2 х самостоятельных сердечных зачатков, которые затем сливаются в одну трубку. Вследствие быстрого роста в длину на 3 ей неделе первичная сердечная трубка начинает изгибаться в виде буквы S.
На 4 ой неделе сердце становится 2 х камерным (как у рыб). На 5 ой неделе идет образование межпредсердной перегородки 3 х камерное сердце (как у амфибий). К концу 7 -8 недели сердце. 4 х камерное
На 6 -7 неделе – разделение общего артериального ствола на легочную артерию и аорту, которые сообщаются между собой с помощью Боталлого (артериального) протока. С 4 ой недели формируется и проводящая система сердца.
Структурное оформление сердца и крупных сосудов завершается на 7 -8 неделе развития эмбриона, поэтому все аномалии развития сердечно-сосудистой системы возникают в сроки от 2 ой до 8 недели гестации (период «большого органогенеза» ). Сердце как орган начинает функционировать в конце 2 го месяца внутриутробного развития, когда устанавливается плацентарное кровообращение.
Морфологические особенности сердца и сосудов У новорожденного сердце расположено краниально (выше, чем у взрослых). Размеры сердца относительно больше, чем у взрослых: 0, 8% от массы тела (абсолютные значения массы сердца ≈ 20 -24 г. ) У взрослых масса сердца составляет – 0, 5% от массы тела.
Морфологические особенности сердца и сосудов У новорожденного форма сердца – шарообразная за счет большего развития предсердий в сравнении с желудочками. К 1 году форма сердца - овальная. К 6 и годам – грушевидная: относительные размеры предсердий уменьшаются, желудочки вытягиваются и становятся более массивными.
Морфологические особенности сердца и сосудов У новорожденного сердце занимает поперечное положение. Это обусловлено высоким стоянием диафрагмы, оттесненной кверху большой печенью. К 2 -3 годам – диафрагма опускается и сердце принимает косое положение.
Морфологические особенности сердца и сосудов Верхушка сердца – образована обоими желудочками, а после 2 х лет при отчетливо косом положении сердца – левым желудочком. Кровоснабжение сердца у детей до 6 лет обильное с «рассыпным» типом коронарных сосудов и большим количеством анастомозов. К 6 -10 годам формируется магистральный тип кровоснабжения. Объем сердца у новорожденного ≈ 22 см³. Емкость правого сердца больше, чем левого.
С возрастом особенно изменяется внутреннее строение сердца: l Мышечные волокна тонкие, мало отграничены друг от друга, так как соединительнотканные прослойки между ними развиты слабее и не содержат жировых клеток l В мышечных волокнах большое количество овальных ядер (с возрастом их число уменьшается) l Поперечная исчерченность мышц становится ясно выраженной после 1 года l Слабо определяются эластические волокна l Эндокард рыхлый с малым содержанием эластических волокон
С возрастом изменяется положение верхушечного толчка и границ относительной сердечной тупости (по В. И. Молчанову). Закономерности такие: с возрастом левая и правая границы относительной сердечной тупости (ОСТ) смещаются кнутри, а верхняя – вниз.
Границы относительной тупости сердца по В. И. Молчанову Возраст ребенка Границы ОТС Попере чник сердца Левый край Верхний край Правый край 0 -2 года На 1 -2 см кнаружи от левой сосковой линии II ребро Правая парастерналь ная линия 6 -9 см 2 -7 лет На 1 -0, 5 см кнаружи от левой сосковой линии II межреберье Немного кнутри от правой парастерналь ной линии 8 -12 см
7 -12 лет По сосковой (среднеключ ичной) линии III ребро Середина 9 -14 расстояния см между правой парастернальн ой линией и правым краем грудины или немного ближе к правому краю грудины >12 лет На 1 см кнутри от левой сосковой линии III ребро Правый край 9 -14 грудины см
Положение верхушечного толчка у здоровых детей Локализация Возраст детей верхушечного От 0 до От 2 до 7 Старше 7 толчка: 2 лет лет относительно левой сосковой линии и межреберья На 1 -2 см кнаружи от левой сосковой линии На 1 см кнаружи от левой сосковой линии По левой сосковой линии или на 0, 5 -1 см кнутри от нее (в возрасте старше 12 лет) IV V межреберный промежуток межреберн ый промежуток
Сосудистая система К моменту рождения – артериальная система достаточно сформирована, а венозная продолжает интенсивно дифференцироваться и после рождения. Просвет артерий и вен относительно широк. Артерии и вены имеют одинаковый диаметр. Рост вен идет более интенсивно, к 16 годам они в 2 раза шире артерий.
Магистральные артериальные сосуды До 10 -12 лет диаметр легочной артерии больше такового аорты; к 10 -12 годам – они сравниваются; после 12 лет – преобладает диаметр аорты. Следствием этого является акцент II тона на легочной артерии, который нередко бывает расщепленным. После 12 лет II тон на основании сердца лучше выслушивается над аортой; и акцент его над a. рulmonalis будет свидетельствовать о патологии.
Тоны сердца У детей отличаются большей звучностью и ясностью. Соотношение звучности тонов у детей своеобразно. На верхушке и в точке Боткина: l у новорожденных в течение 3 -5 дней II тон преобладает над I l после 3 -5 дней до 2 -3 месяцев они по звучности выравниваются l с 2 -3 месяцев I тон преобладает над II На основании сердца: l в течение всего периода новорожденности доминирует II тон l с 1 мес до 1 -1, 5 лет громкость I и II тонов выравнивается l с 1 -1, 5 лет снова преобладает громкость II тона.
У детей часто выслушивается III тон: l очень l над тихий, низкий, короткий верхушкой сердца lв горизонтальном положении ребенка l при переходе в вертикальное положение исчезает
Эмбриокардия Это ритм, напоминающий удары метронома, то есть равенство громкости I и II тона наряду с равенством интервалов между I и II и I тонами (в периоде новорожденности и в первые два месяца жизни).
Возрастные особенности гемодинамических показателей. Основными гемодинамическими показателями являются: l ЧСС (Puls) l Артериальное давление (АД) l Венозное давление l Ударный объем (УО) l Минутный объем (МО) l Объем циркулирующей крови (ОЦК) l Скорость кровотока
Возрастные особенности гемодинамических показателей Новорожденные - 120 -140 до 160 ударов в минуту 1 год – 120 ударов в минуту 3 год – 105 ударов в минуту 5 лет – 100 ударов в минуту 8 лет – 90 ударов в минуту 10 лет – 85 ударов в минуту 12 лет – 80 ударов в минуту Взрослые – 70 -72 удара в минуту «физи ологич еская тахика рдия»
Признаками начала «вагусного» влияния на сердце ребенка являются: l тенденция к урежению ЧСС (пульса) в состоянии покоя l возникновение дыхательной аритмии (увеличение ЧСС на вдохе и уменьшение на выдохе); дыхательная аритмия исчезает при задержке дыхания У детей пульс очень лабильный, учащается при изменении положения тела в пространстве, крике, беспокойстве, повышении t° тела (при ↑ t° тела на 1° пульс учащается на 8 -10 ударов в минуту).
Артериальное давление Max (систолическое АД – САД) давление – возникает в артериальной системе в момент систолы левого желудочка Min (диастолическое давление – ДАД) давление – в период диастолы, во время спадения пульсовой волны Пульсовое давление – разница между величинами САД и ДАД = ½ или ⅔ САД
Артериальное давление У доношенного новорожденного САД в среднем составляет 76 мм рт. ст. (от 65 до 85 мм рт. ст. ) С возрастом АД повышается (растет преимущественно САД, а ДАД имеет только тенденцию к повышению) Примерный уровень САД на первом году жизни можно рассчитать по формуле: 76+2 x n, где n – число месяцев, 76 – средний показатель САД у новорожденных.
Артериальное давление У детей старше одного года для ориентировочного расчета можно использовать следующую формулу: САД = 90 + 2 x n у мальчиков ДАД = 60 + n n – возраст в годах У девочек от полученной величины САД следует отнять « 5» . Верхнее пограничное : САД = 105 + 2 x n ДАД = 75 + n Нижнее пограничное: САД = 75 + 2 x n ДАД = 45 + n
Артериальное давление У детей в возрасте до 9 месяцев АД на верхних и нижних конечностях одинаково. После 9 месяцев АД на нижних конечностях становится на 20 -30 мм рт. ст. выше, чем на верхних. Это связано с изменением положения тела (ребенок начинает стоять, ходить), повышением мышечного тонуса, а следовательно, и периферическим сопротивлением сосудов нижних конечностей, которым нужно прогнать вверх больший объем крови.
Венозное давление (ВД) – в норме колеблется от 35 до 120 мм водного столба (3 -8 мм рт. ст. ). У новорожденных (по методу Вальдмана) ВД – 70 -130 мм водн. ст. С возрастом ВД постепенно снижается. Скорость кровотока (СК) – скорость, с которой кровь передвигается по кровеносным сосудам. СК определяется методом введения радиоактивных изотопов.
Ударный (УО) и минутный (МО) объемы кровообращения являются наиболее важными показателями деятельности сердечнососудистой системы. По мере роста ребенка закономерно нарастает абсолютная величина УО и МО. УО изменяется в большей степени, чем МО. доношенный новорожденный недоношенный новорожденный УО 5, 7 мл МО 698, 3 мл 5, 5 мл 657, 9 мл
Шумы сердца Шум – может выслушиваться в различные фазы сердечной деятельности: l систолический l диастолический Каждый из этих шумов может выслушиваться в начале (протосистолический и протодиастолический), в середине (мезосистолический и мезодиастолический) и в конце (поздний систолический и пресистолический) систолы или диастолы
Шумы сердца Различают две группы шумов: функциональные шумы, не связанные с поражением клапанов l органические шумы, связанные с анатомическими изменениями клапанов, с дефектами перегородок и с поражением сердечной мышцы. l
Функциональные шумы внесердечные внутрисердечные Они часто встречаются у детей, особенно в школьном возрасте
Внесердечные функциональные шумы l l Кардиопульмональные шумы – возникают вследствие проникновения воздуха в краевые участки легкого во время систолы. Прослушиваются в области левого желудочка, усиливаются при вдохе. Шумы в области крупных сосудов – возникают при сдавлении их увеличенными трахео-бронхиальными лимфоузлами, увеличенной щитовидной железой, деформированной грудной клеткой , плевроперикардиальными сращениями.
Внесердечные функциональные шумы l При выраженной анемии у детей – систолические шумы ниже ключицы у 2 -го или даже 3 -го ребра, а на крупных сосудах (в области яремных вен) – «шум волчка»
Внутрисердечные функциональные шумы l Он могут зависеть от состава и скорости тока крови (при анемиях) l Они могут быть атоническими и гипертоническими (обусловлены слабым или слишком сильным сокращением папиллярных мышц)
Внутрисердечные функциональные шумы l ь ь ь Шумы от завихрения крови в местах сужения или расширения сосудов, полостей сердца (это физиология): 1 ое межреберье справа от грудины – это венозный шум сужение в области правого желудочка в месте слияния с артерией pulmonalis - шум в 4 межреберье справа от грудины сужение в месте соединения левого желудочка с аортой – шум изгнания крови в аорту – 4 межреберье слева от грудины шум над областью деления легочной артерии на правую и левую место отхождения от дуги аорты 3 х крупных артериальных сосудов – шум в области шеи
Внутрисердечные функциональные шумы l l шумы могут иметь внутрижелудочковое происхождение вследствие завихрения тока в полостях сердца в связи с неровностями трабекулярного строения сердечной полости (в 3 -4 межреберьях слева от грудины или на верхушке сердца) появление шума может быть связано с увеличением ударного объема сердца (часто наблюдается у спортсменов, чаще на основании сердца)
Характеристика функциональных шумов Обычно имеют меньшую продолжительность l Плохо проводятся на другие участки грудной клетки l Имеют более мягкий тембр звучания l Они преимущественно систолические l Отличаются непостоянством l
Характеристика функциональных шумов l l l Гипотонические шумы обычно имеют тенденцию уменьшаться или совсем исчезать при физической нагрузке (они хорошо выслушиваются в положении лежа и значительно ослабевают в положении стоя или после какой-либо физической нагрузки) Анемический шум имеет тенденцию к усилению при физической нагрузке При функциональных шумах отсутствуют субъективные жалобы
Характеристика органических шумов l l l l l Связаны с поражением клапанов или миокарда Точка наилучшего выслушивания на сердце Они постоянные Всегда усиливаются при физической нагрузке Хорошо проводятся за пределы сердца Лучше слышны в положении лежа Не зависят от фазы дыхания Более грубого тембра (дующие, пилящие, скребущие, рокочущие) Могут быть систолическими и диастолическими
Кроме внутрисердечных органических шумов, можно выслушать внесердечные органические шумы. Это перикардиальные и плевроперикардиальные шумы.
Шум трения перикарда l l l l возникает при воспалительных процессах в перикарде (листки перикарда становятся шероховатыми, неровными из-за отложения фибрина) прослушиваются в обе фазы сердечной деятельности по характеру напоминает царапанье, хруст снега под ногами, шелест бумаги лучше всего выявляется в области абсолютной тупости сердца обычно никуда не проводится отличается непостоянством лучше выслушивается при наклоне туловища вперед и у грудины, во время задержки дыхания
Плевроперикардиальный шум трения l l l Появляется при вовлечении в воспалительный процесс участка плевры, прилегающего к сердцу Напоминает шум трения перикарда, но в отличие от него лучше выявляется по левому краю относительной тупости сердца Тесно связан с актом дыхания – выслушивается во время вдоха и выдоха
Органический систолический шум l l ь ь ь Выслушивается после большой паузы, между первым и вторым тоном Может выслушиваться приобретенных или врожденных пороках сердца: недостаточность митрального клапана – на верхушке сердца недостаточность трехстворчатого клапана – у мечевидного отростка при сужении устья аорты – 2 межреберье слева у грудины при ДМЖП – 3 -4 межреберье слева у грудины при незаращении артериального (Боталлова) протока – систоло-диастолический шум «машинного типа» во 2 ом межреберье слева
Диастолический органический шум Выслушивается в большую паузу между вторым и первым тоном при следующих клапанных пороках: l При сужении левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) – на верхушке сердца l При сужении правого атриовентрикулярного отверстия – у мечевидного отростка l При недостаточности клапанов аорты – 2 межреберье справа у грудины и т. Боткина l Недостаточность клапанов легочной артерии – 2 межреберье слева у грудины
Сердечные шумы, возникающие при поражении митрального клапана и атриовентрикулярного отверстия, чаще рокочущие и грубые. При поражении аортального клапана, особенно при его недостаточности, более мягкого тембра и чаще дующие.
Специальные методы исследования. l l l ЭКГ в трех позициях: клино - , орто - и после небольшой физической нагрузки УЗИ сердца суточное мониторирование АД (СМАД) суточное холтеровское ЭКГ мониторирование (при наличии жалоб на ощущение сердцебиения, при нарушениях сердечного ритма, при предсинкопальных и синкопальных состояниях) ЭКГ высокого разрешения картирование стресс – тесты ЭХО – ЭГ ЭЭГ реоэнцефалография УЗИ и рентгенография шейного отдела позвоночника КТ или МРТ
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Анатомофизиологические особенности сердечнососудистой системы у детей Петрунин А
Osobennosti_SSS_2010.ppt