АНАТОМОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ СИНДРОММЫ ПОРАЖЕНИЯ

АНАТОМОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ. СИНДРОММЫ ПОРАЖЕНИЯ А. А. ПЕТРУНИН К. М. Н. , ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ПРОПЕДЕВТИКИ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ И ПЕДИАТРИИ ЧЕЛГМА

ротоглотка

Ротоглотка. Видна голосовая щель, хрящи гортани. Вход в пищевод находится на 16 часов, сомкнут.

ПИЩЕВОД

Грудной отдел пищевода. Видны продольные складки, уходящие вглубь. Округлая форма просвета, расширяющаяся при прохождении по ней пищи.

Терминальный отдел пищевода. Видна "Z-линия" - уровень перехода слизистой оболочки пищевода в слизистую оболочку желудка. Во время прохождения перистальтической волны кардиальный сфинктер раскрывается, затем вновь закрывается. На 21 час видны скопления слюны. В норме расстояние между "Z-линией" и кардиальным сфинктером (областью смыкания кардии) не должно превышать 2 см.

СРЫГИВАНИЯ (РЕГУРГИТАЦИЯ) o Срыгивания (регургитация) МКБ-10, XVIII, R 1 - это обратный заброс пищевого химуса вскоре после проглатывания съеденной пищи. Это весьма распространенное явление, которое наблюдается более чем у половины детей первых месяцев жизни. Пик приходится на возраст 2 -3 мес.

СРЫГИВАНИЯ (РЕГУРГИТАЦИЯ) o o o У новорожденных относятся к функциональным заболеваниям. У детей первых месяцев жизни может расцениваться как физиологическое состояние, если имеет редкий, необильный характер и возникает не позже одного часа после кормления. Считается патологическим, если наблюдается у детей первого года жизни более двух раз в сутки, возникает через час и позднее после еды и носит обильный характер.

Предрасполагающим фоном для развития срыгиваний у грудных детей является: - особенности строения верхних отделов пищеварительного тракта, - незрелость нервно-гуморального звена регуляции сфинктерного аппарата и моторики желудочнокишечного тракта.

Предпосылки развития патологического рефлюкса у детей разнообразны: 1. Некомпетентность нижнего пищеводного сфинктера 2. Снижение нижнего пищеводного клиренса 3. Повышение агрессивности желудочного содержимого 4. Нарушение желудочной эвакуации 5. Недостаточность

o o Синдром упорных срыгиваний может являться клиническим проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, которая сопряжена с возможностью развития рефлюкс эзофагита и аспирационной пневмонии, а также формирования хронических воспалительных заболеваний бронхов и легких. Описаны случаи синдрома внезапной смерти детей с гастроэзофагеальной рефлюксной

Принципы диагностики o o Эзофагоскопия Ультразвуковое исследование верхних отделов желудочнокишечного тракта Суточная манометрия Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочнокишечного тракта

Эзофагоскопия Сфинктер закрыт 15 открыт • НПС - физиологический клапан, состоящий из 3 компонентов - пищеводное отверстие диафрагмы, ее мышечные пучки, огибающие это отверстие - угол Гиса (острый угол между желудком и нижним отделом пищевода) - зона высокого давления в дистальном отделе пищевода • К моменту рождения НПС сформирован не полностью, что

Эзофагоскопия o Очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой абдоминального тдела ищевода. о п Моторные нарушения в области НПО (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование, снижение тонуса НПС.

Ультразвуковое исследование верхних отделов желудочнокишечного тракта Врожденный гипертрофический пилоростеноз

Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочнокишечного тракта

ЖЕЛУДОК

Фундальный отдел желудка. В верхней части снимка на 11 часов определяется просвет желудка с уходящими в него червеобразными складками. На переднем плане на 15 часов - складка гребня желудка, отграничивающая собственно дно и тело желудка. При выполнении эндоскопии важно не "завернуть" аппарат в дне, а пройти по просвету к антральному отделу.

Тело желудка. При умеренной инсуффляции воздухом раскрывается просвет желудка. Четко видны червеобразные складки, уходящие в сторону темнеющего на 12 часов привратника. На переднем плане, на 18 часов определяется "слизистое озерцо" - скопление прозрачной слизи по большой кривизне.

Слизистая оболочка желудка новорожденного. Складки желудка очень нежные и легко расправляются при инсуффляции воздухом. Слизистая оболочка нежнорозового цвета. Через тонкую желудочную стенку просвечиваются кровеносные сосуды (до 3 -4 порядка

Язвенноподобный тип по клинической симптоматике Болевая форма очень похож на язвенную болезнь. Дети жалуются на различной интенсивности ноющие боли, возникающие натощак или спустя 1, 5 -2 ч после еды, иногда ночные или поздние вечерние боли, то есть с определенным суточным ритмом. Характерным является исчезновение или уменьшение боли после приема пищи. Вместе с тем, в отличие от язвенной болезни, боли при ХГД не достигают большой интенсивности, никуда не иррадиируют и появляются ночью лишь при прогрессировании заболевания. Одной из частых диспепсических жалоб является изжога, иногда беспокоит отрыжка воздухом или кислым, изредка может быть рвота кислым содержимым, обычно однократная, приносящая облегчение. Аппетит, как правило, хороший. Могут отмечаться такие общие симптомы, как утомляемость, головные боли, эмоциональная лабильность, потливость. При

Дискинетическая форма o. Гастритоподобный тип обычно проявляется ранними тупыми или ноющими болями в эпигастрии и области пупка после еды, особенно обильной, а также после жареной и жирной пищи. Боли проходят самостоятельно через 1 -1, 5 ч. Часто беспокоет чувство тяжести и переполнения в эпигастрии, отмечается быстрое насыщение. У детей нередко выявляется пониженный или избирательный аппетит. Иногда может быть отрыжка воздухом, тошнота, изредка рвота съеденной пищей, приносящая облегчение. При пальпации живота определяется незначительная разлитая болезненность в эпигастрии и в области пупка.

ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ o прямой осмотр и оценка внешнего вида внутренней поверхности желудка и двенадцатиперстной кишки посредством фиброскопов с гибкой волоконной оптикой и обязательным забором биоптатов СО по установленным схемам для каждой патологии с последующим гистологическим исследованием

Показания к проведению эзофагогастродуоденоскопии: o o o абдоминальный болевой синдром; рецидивирующая упорная рвота; уточнение локализации источника желудочно -кишечного кровотечения; динамическое наблюдение заживления язвенного дефекта(ов) в пищеводе, желудке, двенадцатиперст-ной кишке; удаление инородных тел верхнего отдела пищеварительного тракта; введение лекарственных средств, термокоагуляция язв, остановка кровотечения и другие терапевтические манипуляции.

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА o Согласно требованиям Сиднейской классификации (Sydney, 1990; Houston, 1994) хронических гастритов, достоверность результатов микроскопической диагностики в тканевых срезах обеспечивается исследованием четырех кусочков слизистой оболочки желудка, взятых строго определенным образом – по два биоптата с передней и задней стенки в теле и антральном отделах желудка (для проведения быстрого уреазного теста и для бактериологического исследования кусочки слизистой берутся дополнительно). При ЯБ материал забирается по той же схеме с дополнительным кусочком из периульцерозной зоны, непосредственно из язвы забор материала не делают из-за опасности кровотечения.

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Исследование секреторной и кислотообразующей функций желудка o o ФРАКЦИОННОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ ЖЕЛУДКА. Этот метод используется для определения как секреторной, так и кислотообразующей функций желудка. р. Н-МЕТРИЯ. Внутрижелудочная р. Нметрия позволяет оценить кислотность in vivo в канале тела и антрального отделов желудка при помощи специального зонда с двумя встроенными электродами.

Диагностика Helicobacter pylori o o эндоскопические инвазивные (гистологический, цитологический, бактериологический, уреазные тесты) и неинвазивные (серологический, дыхательные тесты, выявление H. pylori в анализах кала, слюны, зубном налете методами ПЦР и ИФА) методы.

Инвазивные методы

Дыхателььные тесты

ПЕЧЕНЬ

Билиарный тракт Проток желчного пузыря Спиральная складка Желчный пузырь Общий печеночный проток Холедох Проток поджелудочной железы Двенадцатиперстная кишка Ампула печеночного и панкреатического протоков

Анатомические элементы сфинктера Одди 1. Сфинктер панкреатического протока 1 2 3 2. Сфинктер холедоха 3. Сфинктер ампулы большого дуоденального сосочка

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ХОЛЕПАТИЯМИ ЖАЛОБЫ При опросе больного с подозрением на патологию желчевыводящей системы следует обратить внимание на следующие жалобы: o боли в животе преимущественно в правом подреберье, реже в околопупочной или эпигастральной области; носят характер кратковременных (приступообразных), либо продолжительных (ноющих); возникают чаще всего после еды, которые спровоцированы чаще нарушением режим питания или погрешностью в диете (употребление жирной, жареной пищи);

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ХОЛЕПАТИЯМИ ЖАЛОБЫ При опросе больного с подозрением на патологию желчевыводящей системы следует обратить внимание на следующие жалобы: o диспепсические симптомы – тошнота (изредка может быть рвота), нарушение аппетита (сниженный или избирательный), нарушение характера стула (чаще запоры, реже неустойчивый);

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ХОЛЕПАТИЯМИ ЖАЛОБЫ При опросе больного с подозрением на патологию желчевыводящей системы следует обратить внимание на следующие жалобы: o симптомы вегетативной дисфункции – головные боли, головокружение, повышенная утомляемость, нарушение сна, снижение умственной и физической работоспособности.

ОСМОТР o o o o При осмотре больного с холепатией чаще наблюдается бледность, реже сухость кожных покровов. Язык может быть обложен желтокоричневым налетом. Возможно вздутие живота, увеличение размеров печени, положительные печеночные или пузырные симптомы. У детей наиболее часто определяются следующие симптомы: Мерфи – усиление болей в области правого подреберья при надавливании на переднюю брюшную стенку в проекции желчного пузыря во время глубокого вдоха при втянутом животе; больной прерывает вдох из-за усиления болей; Кера – возникновение или усиление болей во время вдоха при пальпации в точке желчного пузыря; Лепене – болезненность при поколачивании по мягким тканям правого подреберья; Боаса – болезненность при надавливании пальцем справа от 8 -10 грудных позвонков; Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) – резкая болезненность при пальпации между ножками правой грудиноключично-сосцевидной мышцы; Захарьина – болезненность в точке пересечения правой прямой мышцы живота с реберной дугой.

o o o o ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ХОЛЕПАТИЙ Клинический анализ крови, мочи, копрограмма; Биохимическое исследование крови; Дуоденальное зондирование; Микроскопическое исследование порций желчи; Бактериологическое исследование желчи; Биохимическое исследование желчи; Кристаллография желчи.

Кристаллография желчи.

o ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ Ультразвуковое исследование желчевыводящей системы;

УЗИ по методу Ротанова

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Симптомы боли в поджелудочной железе Боль чаще всего локализована в верхней части живота, вокруг пупка. Ее интенсивность зависит от степени выраженности воспалительного процесса, а потому при остром панкреатите боль имеет наибольшую интенсивность. Типичным свойством боли при панкреатите является ее опоясывающий характер, когда она ощущается не только в животе, но и в спине. Как правило, боль достаточно острая, однако практически никогда она не бывает кратковременной или перемежающейся (коликообразной). Боль усиливается после еды, приема алкоголя, в положении лежа на спине. Некоторое облегчение моет быть достигнуто при отказе от приема пищи, прикладывании резервуара со льдом на живот на околопупочную область o

Просвет двенадцатиперстной кишки характеризуется нежнорозовым цветом слизистой оболочки с почти циркулярными невысокими складками. Граница между верхне-горизонтальным и нисходящим сегментом - сфинктер Капанжи.

Двенадцатиперстная кишка. Фатеров сосочек. На дистальной оконечности продольной складки по левой стенке определяется конусовидное образование с кратерообразным сфинктером Одди - выходным отверстием панкреатического и общего желчного протоков.

- Кишечные инфекции Пищевая аллергия Аномалии развития кишечника Паразитарные инвазии Токсические воздействия Радиационные поражения Смешанные влияния

o o o беспокойством; гиперемией лица; пронзительным криком; метеоризмом; характерным движением нижних конечностей (ребенок «сучит» ножками). негативное влияние на состояние семьи

Основные клинические проявления ДИАРЕИ - - Разжиженный, пенистый, водянистый стул с кислым запахом Боли в животе Метеоризм Вздутие живота, урчание

ЧАСТОТА СТУЛА У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ НА ЕСТЕСТВЕННОМ ВСКАРМЛИВАНИИ o o должен быть равна частоте кормлений при введении прикорма (4 -6 мес) – не менее 2 раз в сутки НА ИСКУССТВЕННОМ ВСКАРМЛИВАНИИ o не менее 1 раза в сутки

Бристольская шкала форм кала Тип 1 Отдельные твердые комки, как орехи, трудно продвигаются Тип 2 В форме колбаски, но комковатый Тип 3 В форме колбаски, но с ребристой поверхностью Тип 4 В форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий Тип 5 Мягкие маленькие шарики с ровными краями Тип 6 Рыхлые частицы с неровными краями, кашицеобразный стул Тип 7 Водянистый, без твердых частиц Полностью жидкий

ДИАГНОСТИКА ЗАПОРОВ 1. Изучение анамнеза (длительность запора, его изменчивость, наличие предшествующих поносов, дизурии, потери массы тела, вид стула) 2. 3. 4. 5. Пальпация живота Осмотр анальной области, пальцевое исследование прямой кишки Эндоскопические исследования (ректороманоскопия, колоноскопия) Рентгенологические исследования (ирригоскопия)

ДИАГНОСТИКА ЗАПОРОВ 5. Посев кала на дисбактериоз 6. Исследование кала на паразитов (яйца остриц, лямблии) 7. Специальные методы исследования для оценки моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, состояния запирательного канала (проктография, манометрические и электромиографические методы)

Методы исследования, используемые для выявления ЛН - Эзофагогастродуоденоскопия (чаще субатрофический еюнит) Морфобиопсия слизстой оболочки тонкой кишки (специфические изменения отсутствуют) Определение активности карбогидраз в биоптате тонкой кишки

КОПРОГРАММА o Нормальные каловые массы имеют уплотненную консистенцию и цилиндрическую форму. Коричневый цвет обусловлен содержанием конечных продуктов пигментного обмена. Он может изменяться под действием пищевых красителей и лекарственных препаратов. Серовато-белый цвет каловых масс может иметь причиной заболевания печени и желчных путей, красноватый цвет говорит о кровотечениях в нижних отделах кишечника, черный — свидетельствует о потере крови в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

КОПРОГРАММА o Резкий неприятный запах кала является следствием протекания обширных реакций гниения или брожения. Наличие слизи говорит о воспалительных процессах в слизистой оболочке кишечника. Примесь крови свидетельствует о внутренних жедудочно-кишечных кровотечениях. При визуальном осмотре можно также обнаружить яйца и взрослые особи паразитов, особенно гельминтов. В норме кал имеет нейтральную или слабощелочную реакцию, патологическое усиление процессов брожения сдвигает показатель в кислую сторону, гниения — в щелочную.

КОПРОГРАММА o Химический анализ кала в рамках копрограммы включает определение содержания крови, билирубина, стеркобилина и других веществ. Микроскопия позволяет оценить степень переваривания пищи, процесс кишечной секреции, наличие микропаразитов. Она также выявляет различные патологические включения (мышечные волокна, элементы соединительной ткани, крахмал, клетчатку, клетки крови и эпителия, кристаллические образования и др. ).

Спасибо за внимание!