Анатомо-физиологические особенности сердечнососудистой системы у детей Лекция для

Анатомо-физиологические особенности сердечнососудистой системы у детей Лекция для педиатров

Детское сердце отличается: n n n 1. Анатомическим строением, 2. Гистологическим строением 3. Вегетативной регуляцией сердечной деятельности

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЦА НОВОРОЖДЕННОГО * Желудочки сердца имеют одинаковые размеры и толщину стенки (по сравнению со взрослыми – правое преобладание) * Левый желудочек весь находится сзади, * Предсердия относительно большие.

Гистологические особенности строения миокарда новорожденного n n n Меньшее количество миофибрилл, Преобладание бета-изомера миозина с низкой АТФ-азной активностью и сниженной функцией Са – каналов, Меньшее число митохондрий, Сниженная активность ферментов митохондрий, Недостаточность эластической ткани

Функциональные особенности сердца новорожденного n n Снижение функционального резерва миокарда, Быстрое возникновение дисфункции миокарда под влиянием неблагоприятных факторов (гипоксии, нарушения КЩР)

ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЦА РЕБЕНКА * у новорожденного - симпатикотония * в 2 -4 мес – физиологическое снижение симпатической активности ( угроза СВС) * после 2 х лет усиление роли n. Vagus (дыхательная аритмия)

ОСОБЕННОСТИ РИТМА СЕРДЦА НОВОРОЖДЕННОГО n n n Средняя ЧСС – 140 Максимальная ЧСС – 240 (при беспокойстве, плаче), Минимальная ЧСС – 70 (во сне), Единичные (до 5 в сутки) экстрасистолы, Паузы ритма не более 1100 миллисекунд

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ СЕРДЦА В ВОЗРАСТЕ ДО 3 -5 ЛЕТ n n n Быстрый, неравномерный рост, Поворот сердца против часовой стрелки (появление верхушечного толчка), Рассыпной тип коронарного кровоснабжения, Созревание структуры миокарда, Чувствительность миокарда к неблагоприятным факторам (нарушение питания, инфекции),

ОСОБЕННОСТИ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА n n Быстрый, неравномерный рост сердца и сосудов, Нейро-эндокринная перестройка, Вегетативный дисбаланс, Большинство сердечных жалоб обусловлено экстракардиальными причинами.

Вегето-зависимые состояния пубертатного возраста n n n Боли в области сердца (часто) Синусовая брадиаритмия Синусовая тахикардия Миграция водителя ритма на ЭКГ Синдром короткого P-Q Экстрасистолии (редко)

БОЛИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА n Кардиальные причины: - ВПС, - аномалии коронарных сосудов, - коронариты, - кардиомиопатии, - перикардиты, - поражения крупных сосудов (первичная легочная гипертензия, патология аорты при с-ме Марфана, тромбоэмболия легочной артерии), - посткардиотомический синдром.

БОЛИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА n Экстракардиальные причины: - патология позвоночника, - вегетативные нарушения (симпатико-адреналовые пароксизмы, ваготония), - психо-вегетативные расстройства, - плевриты, плевропневмонии - патология ж/к тракта

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ. ШУМЫ СЕРДЦА

С помощью осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации педиатр должен определить: Признаки гипертрофии желудочков сердца, n Патологические шумы, n Нарушения ритма сердца, n Признаки сердечной недостаточности n

Пульсация правого желудочка называется сердечным толчком. Определяется только с помощью пальпации.

Признаки гипертрофии правого желудочка: n n n Видимый на глаз сердечный толчок, Сердечный горб, Расширение границ сердца (в начале – левой)

Пульсация левого желудочка называется верхушечным толчком. Определяется при осмотре и пальпации: у детей старше 2 х лет - в 4 -5 межреберье. До 5 лет – кнаружи от ср. ключичной линии, С 5 до 10 лет – по ср. ключичной линии, Старше 10 лет –может быть медиальнее ср. ключичной линии

Признаки гипертрофии левого желудочка: Изменение верхушечного толчка: - усиленный ( «приподнимающий» ), - разлитой (в 2 -х межреберьях), - смещенный кнаружи и вниз

При осмотре ребенка в норме может быть видна небольшая пульсация: - в области шейных сосудов, - в области верхушечного толчка , - в эпигастрии.

Первый тон сердца (начинает систолу) - закрытие клапанов митрального и трикуспидального, - напряжение подклапанных структур (папиллярных мышц и хордальных нитей), n n Ослабление I тона – при митральной недостаточности, поражениях миокарда, ваготонии, Усиление I тона – при митральном стенозе, тахикардии.

Второй тон сердца (начинает диастолу) - закрытие клапанов аортального и легочного, - «толчок» крови в закрытые клапаны. У детей на легочной артерии усилен и раздвоен на вдохе n n Ослабление II тона – при аортальной недостаточности, падении АД, Усиление (акцент) II тона – при артериальной гипертензии (на аорте), при легочной гипертензии (на легочной артерии).

Третий тон сердца n n n Турбулентное движение крови в диастолу при наполнении левого желудочка, У детей может быть в норме (физиологический III тон) Патологический III тон – при митральной регургитации, ослаблении тонуса миокарда ЛЖ.

Причины появления функциональных шумов n Малые аномалии развития сердца (МАРС) пролапсы, особенности строения створок клапанов, хордальные особенности (аномальные хорды), изменение формы и числа сосочковых мышц, изменение их тонуса, систолическая деформация выносящего тракта ЛЖ, деформация верхнего сегмента м/ж перегородки, аневризма МПП).

Причины появления функциональных шумов n n n 2. Неравномерный рост сердца (в периоды вытягивания). 3. Анемии. 4. Атония на фоне поражения миокарда.

Тактика педиатра при наличии у ребенка шума в сердце n n - оценить физическое развитие ребенка, - отметить наличие жалоб и признаков заболевания, - снять ЭКГ, - решить вопрос о времени проведения УЗИ сердца или госпитализации.

n n Цель УЗИ при наличии шума: исключить ВПС (щелевидный ДМЖП, небольшой ОАП, клапанные стеноза ЛА и ее ветвей, гипоплазию перешейка аорты и др. )

Все функциональные шумы нуждаются в динамическом наблюдении на фоне роста сердца (контроль в пубертатном возрасте)

Признаки патологического шума (систолического) n n n n Продолжительный (более половины систолы), Проводится за пределы сердца, Сопровождается «дрожанием» при пальпации, Сопровождается изменением тонов сердца, Сочетается с гипертрофией отделов сердца, Сочетается с изменениями ЭКГ, Появляется на фоне клинических проявлений болезни: лихорадка, потеря в весе, цианоз и др. )

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА провисание створки (створок) митрального клапана в полость левого предсердия в систолу

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА n n - первичный (идиопатический) ПМК, -вторичный, возникший на фоне других заболеваний (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, миокардиты, кардиомиопатии)

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Первичный ПМК встречается у лиц с наследственной соединительнотканной дисплазией: - при синдромах Элерса - Данло, Марфана, - несовершенном остеогенезе, n n n пороках развития грудной клетки, синдроме «плоской спины»

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА n Морфологически изменения заключаются в разрастании мукозного слоя створки клапана. Это приводит к провисанию и куполообразному прогибу створки клапана в сторону левого предсердия во время систолы левого желудочка.

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА n Критерии диагностики: Аускультативные: экстратон и (или) поздний систолический шум, УЗИ: прогиб створки, митральная регургитация, утолщение створки клапана

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА На ЭКГ относительно часто выявляются: - изменения комплекса ST - T, - удлинение интервала QT, - легкая депрессия зубца Т. ПМК может сопровождаться различными нарушениями ритма (у взрослых -от 16 до 60%). n

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА n n Диагноз ПМК выставляется только при наличии регургитации. Экстратон при аускультации может быть связан с неравномерностью развития сердца (несоответствие створки и фиброзного кольца).

Тактика педиатра (кардиолога) при ПМК 1. 2. 3. 4. Сделать ЭКГ-пробу с нагрузкой, Провести суточное ЭКГмониторирование, Выявить вегетативную дисфункцию, Определить степень дисплазии с/тк.

Пролапс митрального клапана n n Течение ПМК у большинства пациентов бессимптомно. Жалобы на сердцебиения, боли в области сердца чаще связаны с ВСД.

Пролапс митрального клапана (терапия) n n n Нормализация вегетативного статуса (режим, адаптагены), Улучшение структуры соединительной ткани (режим, диета, витаминно-минеральные комплексы, препараты Са, хондропротекторы). Средства метаболической терапии (карнитин, убихинон, магнерот)

Пролапс митрального клапана Вопрос о физической нагрузке решается по результатам обследования n Большинство детей с ПМК не требуют ограничений физической нагрузки. Не рекомендуются толчкообразные виды спорта (прыжки, карате, тяжелая атлетика). n