Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей Петрунин А.А.,

Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей Петрунин А.А., к.м.н., доцент кафедры пропедевтики детских болезней и педиатрии

Закладка сердца происходит из элементов мезодермы в области шеи на 2ой неделе внутриутробного развития из 2х самостоятельных сердечных зачатков, которые затем сливаются в одну трубку. Вследствие быстрого роста в длину на 3ей неделе первичная сердечная трубка начинает изгибаться в виде буквы S.

На 4ой неделе сердце становится 2х камерным (как у рыб). На 5ой неделе идет образование межпредсердной перегородки 3х камерное сердце (как у амфибий). К концу 7-8 недели 4х камерное сердце.

На 6-7 неделе – разделение общего артериального ствола на легочную артерию и аорту, которые сообщаются между собой с помощью Боталлого (артериального) протока. С 4ой недели формируется и проводящая система сердца.

Структурное оформление сердца и крупных сосудов завершается на 7-8 неделе развития эмбриона, поэтому все аномалии развития сердечно-сосудистой системы возникают в сроки от 2ой до 8 недели гестации (период «большого органогенеза»). Сердце как орган начинает функционировать в конце 2го месяца внутриутробного развития, когда устанавливается плацентарное кровообращение.

Морфологические особенности сердца и сосудов У новорожденного сердце расположено краниально (выше, чем у взрослых). Размеры сердца относительно больше, чем у взрослых: 0,8% от массы тела (абсолютные значения массы сердца ≈ 20-24г.) У взрослых масса сердца составляет – 0,5% от массы тела.

Морфологические особенности сердца и сосудов У новорожденного форма сердца – шарообразная за счет большего развития предсердий в сравнении с желудочками. К 1 году форма сердца - овальная. К 6и годам – грушевидная: относительные размеры предсердий уменьшаются, желудочки вытягиваются и становятся более массивными.

Морфологические особенности сердца и сосудов У новорожденного сердце занимает поперечное положение. Это обусловлено высоким стоянием диафрагмы, оттесненной кверху большой печенью. К 2-3 годам – диафрагма опускается и сердце принимает косое положение.

Морфологические особенности сердца и сосудов Верхушка сердца – образована обоими желудочками, а после 2х лет при отчетливо косом положении сердца – левым желудочком. Кровоснабжение сердца у детей до 6 лет обильное с «рассыпным» типом коронарных сосудов и большим количеством анастомозов. К 6-10 годам формируется магистральный тип кровоснабжения. Объем сердца у новорожденного ≈ 22 см³. Емкость правого сердца больше, чем левого.

С возрастом особенно изменяется внутреннее строение сердца: Мышечные волокна тонкие, мало отграничены друг от друга, так как соединительнотканные прослойки между ними развиты слабее и не содержат жировых клеток В мышечных волокнах большое количество овальных ядер (с возрастом их число уменьшается) Поперечная исчерченность мышц становится ясно выраженной после 1 года Слабо определяются эластические волокна Эндокард рыхлый с малым содержанием эластических волокон

С возрастом изменяется положение верхушечного толчка и границ относительной сердечной тупости (по В.И. Молчанову). Закономерности такие: с возрастом левая и правая границы относительной сердечной тупости (ОСТ) смещаются кнутри, а верхняя – вниз.

Границы относительной тупости сердца по В.И. Молчанову

Положение верхушечного толчка у здоровых детей

Сосудистая система К моменту рождения – артериальная система достаточно сформирована, а венозная продолжает интенсивно дифференцироваться и после рождения. Просвет артерий и вен относительно широк . Артерии и вены имеют одинаковый диаметр. Рост вен идет более интенсивно, к 16 годам они в 2 раза шире артерий.

Магистральные артериальные сосуды До 10-12 лет диаметр легочной артерии больше такового аорты; к 10-12 годам – они сравниваются; после 12 лет – преобладает диаметр аорты. Следствием этого является акцент II тона на легочной артерии, который нередко бывает расщепленным. После 12 лет II тон на основании сердца лучше выслушивается над аортой; и акцент его над a. рulmonalis будет свидетельствовать о патологии.

Тоны сердца У детей отличаются большей звучностью и ясностью. Соотношение звучности тонов у детей своеобразно. На верхушке и в точке Боткина: у новорожденных в течение 3-5 дней II тон преобладает над I после 3-5 дней до 2-3 месяцев они по звучности выравниваются с 2-3 месяцев I тон преобладает над II На основании сердца: в течение всего периода новорожденности доминирует II тон с 1 мес до 1-1,5 лет громкость I и II тонов выравнивается с 1-1,5 лет снова преобладает громкость II тона.

У детей часто выслушивается III тон: очень тихий, низкий, короткий над верхушкой сердца в горизонтальном положении ребенка при переходе в вертикальное положение исчезает

Эмбриокардия Это ритм, напоминающий удары метронома, то есть равенство громкости I и II тона наряду с равенством интервалов между I и II и II и I тонами (в периоде новорожденности и в первые два месяца жизни).

Возрастные особенности гемодинамических показателей. Основными гемодинамическими показателями являются: ЧСС (Puls) Артериальное давление (АД) Венозное давление Ударный объем (УО) Минутный объем (МО) Объем циркулирующей крови (ОЦК) Скорость кровотока

Возрастные особенности гемодинамических показателей Новорожденные - 120-140 до 160 ударов в минуту 1год – 120 ударов в минуту 3 год – 105 ударов в минуту 5 лет – 100 ударов в минуту 8 лет – 90 ударов в минуту 10 лет – 85 ударов в минуту 12 лет – 80 ударов в минуту Взрослые – 70-72 удара в минуту «физиологическая тахикардия»

Признаками начала «вагусного» влияния на сердце ребенка являются: тенденция к урежению ЧСС (пульса) в состоянии покоя возникновение дыхательной аритмии (увеличение ЧСС на вдохе и уменьшение на выдохе); дыхательная аритмия исчезает при задержке дыхания У детей пульс очень лабильный, учащается при изменении положения тела в пространстве, крике, беспокойстве, повышении t° тела (при ↑ t° тела на 1° пульс учащается на 8-10 ударов в минуту).

Артериальное давление Max (систолическое АД – САД) давление – возникает в артериальной системе в момент систолы левого желудочка Min (диастолическое давление – ДАД) давление – в период диастолы, во время спадения пульсовой волны Пульсовое давление – разница между величинами САД и ДАД. ДАД = ½ или ⅔ САД

Артериальное давление У доношенного новорожденного САД в среднем составляет 76 мм рт.ст. (от 65 до 85 мм рт.ст.) С возрастом АД повышается (растет преимущественно САД, а ДАД имеет только тенденцию к повышению) Примерный уровень САД на первом году жизни можно рассчитать по формуле: 76+2 x n, где n – число месяцев, 76 – средний показатель САД у новорожденных.

Артериальное давление У детей старше одного года для ориентировочного расчета можно использовать следующую формулу: САД = 90 + 2 x n у мальчиков ДАД = 60 + n n – возраст в годах У девочек от полученной величины САД следует отнять «5». Верхнее пограничное : САД = 105 + 2 x n ДАД = 75 + n Нижнее пограничное: САД = 75 + 2 x n ДАД = 45 + n

Артериальное давление У детей в возрасте до 9 месяцев АД на верхних и нижних конечностях одинаково. После 9 месяцев АД на нижних конечностях становится на 20-30 мм рт.ст. выше, чем на верхних. Это связано с изменением положения тела (ребенок начинает стоять, ходить), повышением мышечного тонуса, а следовательно, и периферическим сопротивлением сосудов нижних конечностей, которым нужно прогнать вверх больший объем крови.

Венозное давление (ВД) – в норме колеблется от 35 до 120 мм водного столба (3-8 мм рт.ст.). У новорожденных (по методу Вальдмана) ВД – 70-130 мм водн.ст. С возрастом ВД постепенно снижается. Скорость кровотока (СК) – скорость, с которой кровь передвигается по кровеносным сосудам. СК определяется методом введения радиоактивных изотопов.

Ударный (УО) и минутный (МО) объемы кровообращения являются наиболее важными показателями деятельности сердечно-сосудистой системы. По мере роста ребенка закономерно нарастает абсолютная величина УО и МО. УО изменяется в большей степени, чем МО.

Шумы сердца Шум – может выслушиваться в различные фазы сердечной деятельности: систолический диастолический Каждый из этих шумов может выслушиваться в начале (протосистолический и протодиастолический), в середине (мезосистолический и мезодиастолический) и в конце (поздний систолический и пресистолический) систолы или диастолы

Шумы сердца Различают две группы шумов: функциональные шумы, не связанные с поражением клапанов органические шумы, связанные с анатомическими изменениями клапанов, с дефектами перегородок и с поражением сердечной мышцы.

Они часто встречаются у детей, особенно в школьном возрасте

Внесердечные функциональные шумы Кардиопульмональные шумы – возникают вследствие проникновения воздуха в краевые участки легкого во время систолы. Прослушиваются в области левого желудочка, усиливаются при вдохе. Шумы в области крупных сосудов – возникают при сдавлении их увеличенными трахео-бронхиальными лимфоузлами, увеличенной щитовидной железой, деформированной грудной клеткой , плевро-перикардиальными сращениями.

Внесердечные функциональные шумы При выраженной анемии у детей – систолические шумы ниже ключицы у 2-го или даже 3-го ребра, а на крупных сосудах (в области яремных вен) – «шум волчка»

Внутрисердечные функциональные шумы Он могут зависеть от состава и скорости тока крови (при анемиях) Они могут быть атоническими и гипертоническими (обусловлены слабым или слишком сильным сокращением папиллярных мышц)

Внутрисердечные функциональные шумы Шумы от завихрения крови в местах сужения или расширения сосудов, полостей сердца (это физиология): 1ое межреберье справа от грудины – это венозный шум сужение в области правого желудочка в месте слияния с артерией pulmonalis - шум в 4 межреберье справа от грудины сужение в месте соединения левого желудочка с аортой – шум изгнания крови в аорту – 4 межреберье слева от грудины шум над областью деления легочной артерии на правую и левую место отхождения от дуги аорты 3х крупных артериальных сосудов – шум в области шеи

Внутрисердечные функциональные шумы шумы могут иметь внутрижелудочковое происхождение вследствие завихрения тока в полостях сердца в связи с неровностями трабекулярного строения сердечной полости (в 3-4 межреберьях слева от грудины или на верхушке сердца) появление шума может быть связано с увеличением ударного объема сердца (часто наблюдается у спортсменов, чаще на основании сердца)

Характеристика функциональных шумов Обычно имеют меньшую продолжительность Плохо проводятся на другие участки грудной клетки Имеют более мягкий тембр звучания Они преимущественно систолические Отличаются непостоянством

Характеристика функциональных шумов Гипотонические шумы обычно имеют тенденцию уменьшаться или совсем исчезать при физической нагрузке (они хорошо выслушиваются в положении лежа и значительно ослабевают в положении стоя или после какой-либо физической нагрузки) Анемический шум имеет тенденцию к усилению при физической нагрузке При функциональных шумах отсутствуют субъективные жалобы

Характеристика органических шумов Связаны с поражением клапанов или миокарда Точка наилучшего выслушивания на сердце Они постоянные Всегда усиливаются при физической нагрузке Хорошо проводятся за пределы сердца Лучше слышны в положении лежа Не зависят от фазы дыхания Более грубого тембра (дующие, пилящие, скребущие, рокочущие) Могут быть систолическими и диастолическими

Кроме внутрисердечных органических шумов, можно выслушать внесердечные органические шумы. Это перикардиальные и плевро-перикардиальные шумы.

Шум трения перикарда возникает при воспалительных процессах в перикарде (листки перикарда становятся шероховатыми, неровными из-за отложения фибрина) прослушиваются в обе фазы сердечной деятельности по характеру напоминает царапанье, хруст снега под ногами, шелест бумаги лучше всего выявляется в области абсолютной тупости сердца обычно никуда не проводится отличается непостоянством лучше выслушивается при наклоне туловища вперед и у грудины, во время задержки дыхания

Плевроперикардиальный шум трения Появляется при вовлечении в воспалительный процесс участка плевры, прилегающего к сердцу Напоминает шум трения перикарда, но в отличие от него лучше выявляется по левому краю относительной тупости сердца Тесно связан с актом дыхания – выслушивается во время вдоха и выдоха

Органический систолический шум Выслушивается после большой паузы, между первым и вторым тоном Может выслушиваться при приобретенных или врожденных пороках сердца: недостаточность митрального клапана – на верхушке сердца недостаточность трехстворчатого клапана – у мечевидного отростка при сужении устья аорты – 2 межреберье слева у грудины при ДМЖП – 3-4 межреберье слева у грудины при незаращении артериального (Боталлова) протока – систоло-диастолический шум «машинного типа» во 2ом межреберье слева

Диастолический органический шум Выслушивается в большую паузу между вторым и первым тоном при следующих клапанных пороках: При сужении левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) – на верхушке сердца При сужении правого атриовентрикулярного отверстия – у мечевидного отростка При недостаточности клапанов аорты – 2 межреберье справа у грудины и т. Боткина Недостаточность клапанов легочной артерии – 2 межреберье слева у грудины

Сердечные шумы, возникающие при поражении митрального клапана и атриовентрикулярного отверстия, чаще рокочущие и грубые. При поражении аортального клапана, особенно при его недостаточности, более мягкого тембра и чаще дующие.

Специальные методы исследования. ЭКГ в трех позициях: клино - , орто - и после небольшой физической нагрузки УЗИ сердца суточное мониторирование АД (СМАД) суточное холтеровское ЭКГ мониторирование (при наличии жалоб на ощущение сердцебиения, при нарушениях сердечного ритма, при предсинкопальных и синкопальных состояниях) ЭКГ высокого разрешения картирование стресс – тесты ЭХО – ЭГ ЭЭГ реоэнцефалография УЗИ и рентгенография шейного отдела позвоночника КТ или МРТ

Спасибо за внимание!