Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения у детей Естественное вскармливание

Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения у детей Естественное вскармливание Лекция для студентов 2013/2014 Проф. Наталья Васильевна Гончар

Пищеварительная система состоит из пищеварительного канала и пищеварительных желез

Закладка и развитие органов пищеварения в пренатальном периоде • Закладка органов пищеварения происходит очень рано. • На 7 -8 день из энтодермы начинается образование «первичной кишки» в виде трубки; на 12 день первичная кишка разделяется на трубки внутризародышевую часть – будущий ЖКТ, и внезародышевую – ЖКТ желточный мешок. • Первоначально первичная кишка заканчивается слепо (ограничена ротоглоточной и клоакальной мембраной), разделена на переднюю кишку, среднюю и заднюю части. • На 3 нед эмбриогенеза расплавляется ротоглоточная, на 3 -м мес – клоакальная мембрана. • С 4 нед гестации начинается формирование отделов ЖКТ: - из передней кишки развиваются глотка, пищевод, желудок и часть дуоденум с зачатками панкреас и печени; - из средней кишки – часть нисходящая дуоденум, тощей и подвздошной кишки; - из задней кишки – все отделы толстой кишки.

Особенности пищевода в детском возрасте • На 4 нед гестации пищевод имеет вид трубки, просвет его заполнен пролиферирующей клеточной массой. • На 3 -4 мес. гестации появляются и секретируют железы пищевода, формируется просвет пищевода. • К рождению пищевод в основном сформирован. • У новорожденного вход в пищевод расположен высоко – на уровне СIII-СIV , в 2 года – СIV-СV , в 12 лет – СVI-СVII. • У детей раннего возраста пищевод относительно короткий, анатомические сужения выражены слабо. • С возрастом длина и ширина пищевода увеличиваются, формируются сфинктеры (нижний, средний, верхний). • У новорожденных детей стенки пищевода тонкие, постепенно эпителий слизистой оболочки утолщается.

Особенности желудка в детском возрасте • Желудок появляется на 3 нед гестации как веретеновидное расширение передней кишки. • На 7 нед гестации в области малой кривизны появляются первые желудочные ямки, на 10 нед закладываются железы желудка с обкладочными клетками, на 17 -18 нед из добавочных клеток дифференцируются главные клетки. • С 12 нед начинает формироваться пилорический отдел, с 16 нед – кардиальный. • Темп роста желудка опережает темп роста тела, с тела возрастом увеличивается поверхность слизистой оболочки и вместимость желудка. • У новорожденных и грудных детей физиологический объем желудка меньше его анатомической вместимости.

• У новорожденных детей - слабо развиты фундальный и кардиальный отделы желудка, - входная часть желудка расположена над диафрагмой, - имеются особенности развития кардиального сфинктера, сфинктера - пилорический отдел функционально развит хорошо, - слизистая оболочка относительно толстая, - желудочные железы морфологически и функционально развиты недостаточно, - с началом энтерального питания количество желудочных желез начинает быстро увеличиваться. • К 8 -9 мес. жизни развивается складка слизистой у входа в желудок • К 8 годам завершается формирование кардиального отдела

Особенности кишечника в детском возрасте • На 3 -м мес. антенатального периода начинается поворот первичной кишечной трубки (перемещение тонкой кишки справа налево, позади верхней брыжеечной артерии) и толстой кишки (слева направо от той же артерии). • Желточный мешок редуцируется, неполная степень редуцируется редукции является причиной дивертикула подвздошной кишки (дивертикул Меккеля). • К рождению ребенка длина кишечника относительно больше по отношению к длине тела, чем у старших детей и взрослых. С возрастом длина кишечника увеличивается медленнее, чем рост тела. • У детей до 3 лет кишечные петли в брюшной полости лежат компактно (печень большая, таз не развит).

• У детей раннего возраста отмечается относительная слабость илеоцекального клапана (возможны рефлюксы). • Толстая кишка к рождению окончательно не сформирована (не развиты ленты, гаустры); отмечается ее неравномерный рост до 3 -4 лет (возможны дискинезии). • До 1 года слепая кишка плохо фиксирована, аппендикс относительно длинный, вход в него открыт. • Восходящая кишка до 1 года короткая. • Поперечная кишка занимает горизонтальное положение лишь к 2 годам • Нисходящая кишка до 1 года относительно узкая. • Сигмовидная кишка у новорожденных детей очень длинная и подвижная, расположена высоко. • Прямая кишка в первые мес. жизни длинная, ампула ее не развита, столбы и синусы не сформированы, до 2 лет плохо фиксирована.

Особенности поджелудочной железы в детском возрасте • К рождению поджелудочная железа окончательно не сформирована, продолжает развиваться ее ацинарная часть; к 12 годам выделяются границы долек, поверхность ее становится бугристой. • Поджелудочная железа секретирует липазу и фосфолипазу с 12 нед гестации, химотрипсин ‒ с 18 нед гестации, амилазу ‒ с рождения. гестации рождения • Инкреторная часть поджелудочной железы (островки Лангерганса) уже на 8 нед гестации выделяют глюкагон, с 12 нед – инсулин, с 18 -20 нед – соматостатин. • При рождении масса поджелудочной железы составляет около 3 г, к 6 мес – около 6 г, к 1 году – около 12 г. К 10 годам ее масса увеличивается в 10 раз.

Общий желчный проток Селезеночная артерия Санториниев проток Фатеров сосок Сфинктер Одди Дуоденум Хвост Проток поджелудочной железы Островки Лангерганса (инсулин, глюкагон) Ацинусы (продукция ферментов)

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МАССЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Возраст Масса, г При рождении 3 -5 3 - 4 мес. жизни 4 -8 5 -10 лет 15 лет 30 - 35 50 25 – 30 лет 90 - 100 После 40 лет 50 - 60

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЕ ФЕРМЕНТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Ферменты Мишени Амилаза Гликозидные связи крахмала, гликогена Липаза Триглицериды Фосфолипаза А Фосфатидилхолин Карбоксилэстераза Эфиры холестерина, жирорастворимых витаминов, три-, ди-, моноглицеридов Трипсин Внутренние связи белков Химотрипсин Внутренние связи белков Эластаза Внутренние связи белков Карбоксипептидаза А и В Наружные связи белков, включая аминокислоты

РЕГУЛЯЦИЯ СЕКРЕЦИИ СОКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Рилизинг-петиды 12 -перстной кишки активируют Секретин Усиливает продукцию жидкой части сока Другие стимуляторы секреции: инсулин, гастрин, бомбезин, соли желчных к-т, серотонин Холецистокининпанкреозимин Стимулирует ферментативную активность Ингибиторы секреции: глюкагон, кальциотонин, соматостатин

Особенности печени и билиарной системы в детском возрасте • К рождению печень является одним из самых крупных органов, фиброзная капсула ее тонкая. • У новорожденных детей дольки печени нечетко ограничены, окончательно формируются к концу 1 года. • В первые 5 -7 лет жизни нижний край печени всегда на 2 -3 см выходит из-под правого подреберья. • Гликоген синтезируется в печени уже во внутриутробном периоде, количество его увеличивается после рождения. периоде • Длина пузырного протока у новорожденных детей сильно варьирует, обычно он длиннее общего желчного протока. • Длина общего желчного протока у новорожденных детей также очень вариабельна (5 – 18 мм).

Анатомия внепеченочного билиарного тракта

Гормоны желудочно-кишечного тракта • • • Гастрин (G-клетки слизистой оболочки желудка и D-клетки панкреас) Секретин (S-клетки слизистой оболочки тонкой кишки) Холецистокинин (I-клетки слизистой дуоденум и проксимальный отдел еюнум) Мотилин (энтерохромафильные клетки слизистой дуоденум и тощей кишок) Гастротормозящий петид (К-клетки дуоденум и проксимальный отдел еюнум) Нейротензин (слизистая тонкого кишечника и желудка) Энтероглюкин (слизистая тонкого кишечника) Панкреатический полипептид (РР-клетки поджелудочной железы) Энкефалин (слизистая оболочка кишечника) Бомбезин (слизистая оболочка антрального отдела желудка) Вещество Р (энтерохромафильные клетки слизистой ЖКТ) Соматостатин (D-клетки панкреас)

Представление о роли резидентной (нормальной) микрофлоры в функционировании макроогранизма НЕРВНАЯ СИСТЕМА ИММУННАЯ СИСТЕМА ГОРМОНАЛЬНАЯ СИСТЕМА ТРОФОСТАТ ЭНТЕРАЛЬНАЯ СРЕДА (МУЦИНОВЫЙ СЛОЙ) РЕЗИДЕНТНАЯ МИКРОФЛОРА ФАКТОРЫ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ 1000 видов ТРАНЗИТНАЯ МИКРОФЛОРА И КОМПОНЕНТЫ СОДЕРЖИМОГО ПОЛОСТИ Молекулярные фрагменты микроорганизмов - это липополисахариды, пептидогликаны (Ig. A)n – полимерная форма Ig А, (2 n 4); s. Ig. A – секреторный Ig. А; s. Ig. A В-клетки; CD 4 – Т-клетки –популяции лимфоцитов в энтеральной среде; ИЛ-5, ИЛ-6 –– молекулярные иммунные интермедиаторы

СПОСОБНОСТЬ РАЗВИТИЯ НОРМАЛЬНОЙ МИКРОФЛОРЫ РЕБЕНКА ОБУСЛОВЛЕНА СЛЕДУЮЩИМИ ФАКТОРАМИ: • состоянием вагинальной и ректальной микрофлоры беременной женщины; женщины • наличием и степенью активности пассивного иммунитета, иммунитета передаваемого матерью организму плода через кровь (особенно в последнем триместре беременности) и с молоком матери с первого дня грудного вскармливания (специфический и неспецифический иммунитет); • активностью генетических неспецифических защитных механизмов (бактерицидная резистентность кожных покровов, активность макрофагов, секреция лизоцима, пероксидазы, нуклеаз и др. ); • особенностями микробного загрязнения окружающей среды

Вскармливание детей • Рациональное питание – обязательное условие для нормального развития ребенка, высокой устойчивости к инфекциям и другим отрицательным влияниям. • Принципы полноценного питания детей (И. М. Воронцов): - физиологическая адекватность питания, - достаточность энергетического обеспечения, - мультикомпонентная сбалансированность питания, - нутриентное предобеспечивание процессов роста ребенка. • Эйтрофия – это состояние, при котором у ребенка наблюдается гармоничное физическое и нервнопсихическое развитие, нормальное распределение подкожно-жирового слоя и правильное функционирование всех органов и систем (Г. Н. Сперанский, А. Ф. Тур).

Естественное, или грудное вскармливание – Естественное кормление ребенка посредством прикладывания к груди его биологической матери • Структура спектра воздействий грудного вскармливания на организм ребенка (Воронцов И. М. , Фатеева Е. М. , 1998): - Пищевое обеспечение. Структура нутриентов молока обеспечение динамично приспосабливается к потребностям ребенка. - Управление ростом, развитием, дифференцировкой тканей. ростом - Обеспечение защиты от повреждающего действия избыточного поступления нутриентов - Иммунологическая защита от различных видов инфекции. - Снижение провоспалительных эффектов неинфекционных антигенов и аллергенов. - Формирование путей отпимального метаболизма нутриентов - Развитие психоэмоциональной связи с кормящей матерью

Состав молозива и грудного молока (в г на 100 мл) Вид молока Белок Сахар Жир Зола Молозиво 2, 2 – 5, 8 4, 1 – 7, 6 2, 8 – 4, 1 0, 31 – 0, 48 Переходное молоко (с 4 - 5 -го дня) 1, 6 – 2, 1 5, 7 – 7, 8 2, 9 – 4, 4 0, 24 – 0, 34 Зрелое молоко (со 2 - 3 -й недели) 0, 9 – 1, 8 7, 3 – 7, 6 3, 3 – 3, 4 0, 18 – 0, 21 Калорийность молозива и грудного молока День лактации Ккал в 1 л 1 -й 2 -й 3 -й 4 -й 5 -й и > 1500 1100 800 750 700 - 650

Сравнительный состав женского и коровьего молока Белки женского и коровьего молока Содержание в 100 мл Женское молоко Коровье молоко Белок, г 0, 9 – 1, 3 2, 8 – 3, 2 Казеин, % 35 – 20 80 Сывороточные белки, % 65 – 80 20 α – лактоальбумин, мг 26 9 β – лактоальбумин, мг - 30 Сывороточные белки женского молока содержат αлактоальбумин и лактоферрин; β-лактоальбумин коровьего лактоферрин молока обладает высокими аллергизирующими свойствами Казеин женского молока обладает свойством створаживания молока нежными хлопьями. Женское молоко содержит хлопьями протеолитические ферменты, незаменимые аминокислоты. ферменты аминокислоты

Жиры женского и коровьего молока Содержание в 100 мл Женское молоко Коровье молоко Жиры , г 3, 9 – 4, 5 3, 2 – 3, 5 ПНЖК, % 12, 75 3, 5 – 8, 0 13 1, 6 Линоленовая кислота, % 0, 29 0, 2 – 0, 4 Арахидоновая кислота, % 0, 51 1, 2 – 1, 8 ПНЖК/НЖК 0, 4 0, 04 10/1, 7 – 1, 0 0, 9 – 1, 0 Линолевая кислота, % ω-6/ω-3 ПНЖК Пищевая ценность триглицеридов женского молока и коэффициент усвоения жира выше, чем коровьего. НЖК выше коровьего молока обладают раздражающим действием на кишечник ребенка. ПНЖК коровьего молока плохо всасываются Питательные формулы не содержат арахидоновой и докозогексаеновой ЖК. В женском молоке есть фермент липаза. ЖК липаза

Углеводы женского и коровьего молока Содержание в 100 мл Женское молоко Коровье молоко Углеводы , г 6, 8 – 7, 2 4, 8 Калории, ккал 70 – 75 62 – 66, 5 Основным углеводом женского молока является лактоза В женском молоке содержится β-лактоза, в коровьем молоке – α -лактоза. Более 90% β-лактозы под влиянием фермента лактазы -лактоза женского молока усваивается в тонкой кишке. β-лактоза женского молока способствует росту грамположительной флоры в кишечнике ребенка. Продукт гидролиза β-лактозы женского молока – галактоза, галактоза является компонентом цереброзидов нервной ткани, ткани необходима для формирования роговой оболочки глаза Олигосахариды женского молока обладают свойством пребиотиков ( стимулируют рост бифидобактерий).

Минеральные соли женского и коровьего молока Содержание в 100 мл Женское молоко Коровье молоко Минеральные вещества, г 200 700 Кальций, мг 35 120 Фосфор, мг 15 95 2, 1 – 2, 4 1, 2 – 1, 3 Натрий, мг 15 39 Калий, мг 60 150 Магний, мг 4 10 Железо, мг 0, 07 0, 03 Цинк, мг 0, 3 0, 4 Йод, мг 6 12 Селен, мг 1, 5 – 2 4 Медь, мг 0, 04 0, 02 Кальций/Фосфор

Витамины женского и коровьего молока Содержание , мг в 100 мл Женское молоко Коровье молоко А 0, 06 0, 08 В 1 0, 04 В 2 0, 03 0, 19 В 6 0, 006 0, 04 РР 0, 28 0, 08 С 4 1, 4 В 12, мкг 0, 01 0, 35 ВС 5, 2 5, 3 D 3 (МЕ) 0, 5 0, 3 Е 0, 35 0, 11 При термической обработке и разведении коровьего молока (изготовление питательных формул) количество витаминов резко уменьшается.

Преимущества грудного вскармливания для здоровья грудных детей и матерей Грудной ребенок Снижается частота и продолжительность диспептических расстройств Обеспечивается защита от острой респираторной инфекции Снижается частота отита и рецидивов отита Возможна зпащита от развития некротического энтероколита новорожденных, бактериемии, менингита, ботулизма, инфекции мочевых путей Мать Раннее начало грудного вскармливания ребенка способствует восстановлению сил матери после родов, ускоряет инволюцию матки, и уменьшает риск кровотечения, снижает материнскую смертность, сохраняет запасы гемоглобина у матери, ведет к лучшему статусу железа

Преимущества грудного вскармливания для здоровья грудных детей и матерей Грудной ребенок Мать Снижение риска аутоиммунных болезней (сахарный диабет I типа), воспалительных заболеваний ЖКТ Увеличивается период послеродового бесплодия, что ведет к увеличению интервала между беременностями Снижается риск развития аллергии к белку коровьего молока Возможно ускорение потери массы тела после беременности и родов Снижается риск развития ожирения в старшем детском возрасте Уменьшается риск возникновения рака груди Улучшается острота зрения и психомоторное развитие Уменьшается риск возникновения рака яичников Повышаются показатели умственного развития Улучшение минерализации костей Уменьшается частота развития аномалий прикуса Уменьшение развития риска переломов в постклимактерическом периоде

10 принципов успешного грудного вскармливания • Доводить правила грудного вскармливания до медперсонала и рожениц • Обучать медперсонал навыкам по осуществлению правил грудного вскармливания • Информировать беременных женщин о преимуществах грудного вскармливания • Помогать матерям начинать раннее грудное вскармливание • Показывать как кормить грудью и как сохранить лактацию • Не давать новорожденным детям другой пищи и питья, кроме грудного молока • Практиковать нахождение матери и ребенка в одной палате • Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца • Не давать новорожденным на грудном вскармливании успокаивающих средств и устройств, имитирующих грудь матери • Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания

Качественная коррекция вскармливания • Добавки фтора (0, 25 мг/сут) – при употреблении матерью родниковой или колодезной воды • Введение витамина К в/м (при массе новорожденного ребенка меньше 1500 г) • Коррекция дефицита железа с 5 – 6 мес. – введение мясных прикормов или медикаментозно (1 мг/кг)

Прикормами называют пищевые продукты, отличные от материнского молока и дополняющие рацион ребенка новыми питательными веществами

Порядок введения прикормов • В качестве первого прикорма используют овощное пюре или молочную кашу • Второй вид прикорма – безглютеновая каша молочная или безмолочная (рисовая, гречневая, кукурузная) • Третий вид прикорма – мясное пюре (с 6 – 7 мес. ) • Творог назначают дополнительно к каше с 7 мес. • Желток назначают дополнительно к овощному пюре с 7 – 8 мес. • Кисломолочные напитки назначают с 9 – 10 мес.

Правила введения прикормов рацион питания • При решении о введении прикормов число кормлений ребенка сокращается до 5 раз в сутки • Первый прикорм дают утром во 2 -е кормление • Объем прикорма увеличивают постепенно • Прикорм дают в начале очередного кормления, докармливают ребенка грудным молоком • Прикорм дают с ложки, в теплом виде • Каждый последующий прикорм вводят после адаптации ребенка к предыдущему виду прикорма • Не вводят прикорм сразу после прививок, при заболевании ребенка , при изменении условий жизни

Спасибо за внимание!