АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ. СЕМИОТИКА ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
• Развитие нервной системы ребенка – сложный процесс, предопределяемый генетической программой развития и многообразными влияниями среды на плод и ребенка первых лет жизни. • 4 основных процесса развития ЦНС в онтогенезе: • 1 – появление нервной пластинки и формирование нервной трубки. • 2 – образование мозговых пузырей, разделение передних пузырей на парные отделы. • 3 – миграция и дифференцировка нервных и глиальных клеток. • 4 – последовательная миелинизация проводящих путей головного и спинного мозга.
ГОЛОВНОЙ МОЗГ. Масса Извилины борозды Кора У новорожденного 350 380 г. (10 12% от m). К году увеличивается в 2 2, 5 р. , к 3 годам – в 3 р, к 20 годам – в 4 5 раз (2, 5% от m). У новорожденного такое как у взрослого, но они слабо развиты. Слабо дифференцирована. Нейроны различных отделов коры лежат густо, единичные – в белом веществе. У нервных клеток мало отростков (дендритов). Проводящая Пирамидные пути не миелинизированы система (миелинизируются к 6 месяцам). Основная дифференцировка нервных клеток заканчивается к 8 годам.
СПИННОЙ МОЗГ Масса При рождении 2 6 г. , увеличивается в 3 раза к 5 г. , в 4 5 раз – к пубертатному периоду. Длина У новорожденного относительно длиннее, чем у взрослого, доходит до 3 поясничного позвонка; к 4 5 г. – между 1 и 2 поясничными. Строе Формирование и созревание спинного мозга ние происходит быстрее, чем головного. К 2 годам почти соответствует строению у взрослого. Миели Внутричерепные нервы – к 3 месяцам. низа Периферические нервные стволы – к 2 3 ция годам, а иногда к 5 годам.
• ВНС – вегетативная нервная система – к рождению ребенка уже функционирует, обеспечивая поддержание сосудистого тонуса, адаптационно трофические реакции и регуляцию деятельности внутренних органов. • Однако регуляторные функции ВНС у детей первых месяцев жизни легко нарушаются при воздействии неадекватных факторов внешней среды.
НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЛИКВОРА Новорожд. 1 3 года Старше 3 лет 50 60 50 100 150 лежа 150 250 сидя О, 16 0, 33 0, 16 0, 40 Клетки 10 15 (лимфоцит) Сахар (г/л) 0, 35 0, 75 1 5 0, 35 0, 75 Хлориды (мэкв/л) 109 123 Давление ликвора (мм. вод. ст. ) Белок (г/л) 109 123
• • «Менингеальный симптомокомплекс» : Характерен для травм, менингоэнцефалита, менингита, инфекционных заболеваний, интоксикаций. Поза «легавой собаки» (больной лежит на боку с запрокинутой назад головой и приведенными к животу конечностями. Попытка согнуть голову или выпрямить ноги вызывает боль (раздражение задних корешков). Психика изменена: сонливость, вялость, бред, возбуждение. Сознание нарушено – ребенок плохо ориентируется в месте и времени.
• Изменен мышечный тонус: ригидность мышц затылка, шеи и спины (определяется при попытке пассивно привести подбородок ребенка к грудной клетке). • Положительны симптомы Кернига и Брудзинского (верхний, средний, нижний). • Общая гиперестезия кожи. • Отрицательная реакция при звуковых и световых раздражениях. • Вегетативные расстройства: изменения реакции зрачков, брадикардия, аритмия, расстройства ритма дыхания, красный дермографизм.
У маленьких детей: • Выбухание, напряжение большого родничка (вследствие повышения внутричерепного давления). • Положительны симптомы: подвешивания (симптом Лессажа) – поднятый подмышки ребенок подтягивает ноги к животу; симптом Бехтерева – при перкуссии по скуловой дуге возникает гримасса боли на той же половине лица; симптом «посадки» невозможность сидеть в кроватке с вытянутыми ногами. У старших детей: рвота, головная боль, головокружение.
• При выявлении менингеального симптомокомплекса необходимо провести люмбальную пункцию и исследовать спинно мозговую жидкость. • Люмбальная пункция используется как с диагностической так и с лечебной целью. • Можно производить прокол бокового желудочка (вентрикулярная пункция) или прокол мозжечково мозговой цистерны (субокципитальная пункция).
ДИФ. ДИАГНОСТИКА ЛИКВОРА ПРИ МЕНИНГИТАХ Бактериаль ный Туберкулез ный Вирусный Цитоз Высокий Низкий (несколько тысяч) (менее 500) От нескольких сотен до 1000 и более Клетки нейтрофилы лимфоциты Сахар низкий N или высокий Белок повышен Умеренно повышен Осадочные пробы +++ Умеренно повышен + ++ Хлориды снижены ++++
• Белково клеточная диссоциация (повышение содержания белка в ликворе при умеренном увеличении количества клеток) – при опухолях головного испинного мозга. • Клеточно белковая диссоциация ( значительное увеличение количества клеток при умеренном повышении содержания белка) – при менингитах.
ЭНЦЕФАЛИТЫ термин обозначает воспаление головного мозга и включает в себя целую группу заболеваний. На фоне внезапного повышения t (реже при t = N) появляются общемозговые симптомы (падение АД, рвота, судороги, вялость, апатия, потеря сознания, нарушения ритма дыхания и сердечной деятель ти). При поражении ствола мозга – глазодвигательные расстройства, бульбарные парезы и параличи, резкое снижение мышечного тонуса в конечностях, сменяющееся затем спастическими тетрапарезами. Нарушаются жизненноважные функции –дыхание, серд. деятельность, сосание.
Для полушарной локализации характерны психомоторное возбуждение, нарушение сознания, псевдобульбарные расстройства, спастические парезы и параличи. Мозжечковый синдром проявляется острыми нарушениями координации движений. Чем меньше ребенок, тем менее выражена очаговая симптоматика, а преобладают общемозговые симптомы.
• При ряде заболеваний у детей могут наблюдаться расстройства движений, проявляющиеся в виде: паралича (плегии) – полная утрата мышечной силы и активных движений или пареза – ослаблении мышечной силы и уменьшение объема движений. Эти расстройства возникают при поражении центрального и периферического нейронов. Моноплегия – паралич 1 конечности, параплегия – паралич 2 конечностей, гемиплегия – паралич половины тела, тетраплегия –паралич 4 конечностей.
Центральный (спастический) паралич Повышение мышечного тонуса (неравномерно в разных группах мышц). Рефлексы сухожильные и периостальные повышены, зона их вызывания расширена. Кожные рефлексы снижены или исчезают. При ДЦП, туберкулезном процессе в позвоночнике. Периферический (вялый, атрофический) паралич Снижение мышечного тонуса (мышечная гипотония, атония). Понижение, исчезновение сухожильных, кожных, периостальных рефлексов, атрофия мышц, на фоне изменения эл/возбудим ти Родовой паралич; парезы, параличи (дифтерийнех полиневриты).
ГИДРОЦЕФАЛИЯ – чрезмерное накопление в субарахноидальном пространстве или вентрикулярной системе спинномозговой жидкости, сопровождающееся атрофией вещества мозга. По этиологии: врожденная и приобретенная. По месту накопления ликвора: внутренняя (в вентрикулярной системе) и наружная (в субарахноидальном и субдуральном пространствах). Сообщающаяся и окклюзионная.
Общие признаки гидроцефалии: Увеличение размеров головы. Расхождение и истончение костей черепа с образованием «пальцевых вдавлений» . Выбухание родничков. Резкое несоответствие между размерами лицевого и мозгового черепа. На коже лба и волосистой части головы видны расширенные подкожные вены.
Кожа и подкожная клетчатка Анатомо физиологические особенности. Семиотика поражений.
Функции кожи • • Дыхательная Секреторная Пигментообразующая Орган чувств Выделительная функция Терморегуляторная Защитный барьер
Анатомо физиологические особенности • Толщина слоев кожи тоньше • Неполное образование меланина • Зернистый слой выражен слабо(У НОВОРОЖДЕННЫХ ОТСУТСТВУЕТ КЕРАТОГИАЛИН) • РОГОВОЙ СЛОЙ ТОНКИЙ • ДЕРМА СОДЕРЖИТ МНОГО КЛЕТОЧНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ • ТОЛЬКО К 6 ГОДАМ ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ КОЖИ ПРИБЛИЖАЕТСЯ К ВЗРОСЛОМУ
Цвет и внешние проявления кожи • У новорожденного кожа бледно цианотичного цвета • Имеет: пушковые волосы (lanugo) • Покрыта первородной смазкой (vernix caseosa) • Физиологическая эритема(eritema neonatorum) • Физиологическая желтуха новорожденного(icterus neonatorum)
Придатки кожи • Сальные железы отсутствуют на ладонях и стопах. Часто появляются milia – закупоренные выводные протоки сальных желез • Потовые железы при рождении недоразвиты • Иногда встречаются miliaria закупоренные выводные протоки потовых желез • Ресницы растут быстро
Основные нарушения со стороны кожи • Цвет кожных покровов: • Бледность кожи (истиная анемия, псевдоанемия) • Желтизна кожи (алиментарного генеза, вирусный гепатит, несовместимость Rh и ABO систем крови, атрезия желчных путей и др. )
Цианоз кожных покровов Общий (тотальный, генерализованный) Региональный: • акроцианоз • периоральный • периорбитальный • цианоз носогубного треугольника
Гиперемия кожи • Физиологическая (влияние высокой или низкой температуры окружающей среды, механическое раздражение) • Патологическая (лихорадка, полицитемия, ) Локальная гиперемия на щеках, на носу и вокруг глаз «волчаночная бабочка»
Мраморность кожных покровов • возникает в результате значительного спазма или облитерации (закупорка эмболом или тромбом) периферических сосудов при переохлаждении, дисфункции вегетативной нервной системы (на конечностях), сепсис, нарушении процессов свертывания
Сыпи на кожных покровах • Невоспалительного генеза • Воспалительного генеза • Первичные – возникают на неизмененной коже и являются началом заболевания • Вторичные – возникают на фоне первичных элементов
ПЕРВИЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ СЫПИ (бесполостные) Пятно Воспалительного генеза: Розеола, мелкоточечная, мелкопятнистая, крупнопятнистая сыпь, эритема. Не воспалительного генеза: Ангиомы, ангиэктазии, телеангиэктазии, витилиго, пигментация. Папула Милиарные, лентикулярные, нумулярные, бляшки. Узел Узловатая эритема Волдырь Бугорок Полостные элементы: Пузырек, пузырь, пустула
ПЕРВИЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ СЫПИ (полостные) • Пузырек • Пузырь • Пустула
Первичные элементы сыпи • Пятно (macula) – изменение цвета кожи или слизистой оболочки на ограниченном участке без нарушения уровня кожи и её плотности розеолы – d=5 mm (до 2 мм мелкоточечные) мелкопятнистые – 5 10 мм крупнопятнистые – 10 20 мм эритемы – больше 20 мм
Невоспалительные пятна • Витилиго (vitiligo) –депигментированные кругловатой формы участки здоровой кожи • Пигментация • Ангиэктазии(= «сосудистые звездочки» ) выступающие над кожей сосудистые образования с разветвлениями • Телеангиэктазии стойкое локальное расширение мелких сосудов • Ангиомы сосудистые опухоли
Первичные элементы • Папула(=узелок, papula) – ограниченная, без полости, сыпь, несколько возвышающаяся над кожей милиарные – 1 2 мм лентикулярные – до 5 мм нумулярные – 1 2 см бляшки – несколько соединенных папул Возникают при инфекционных заболеваниях
Первичные элементы • Волдырь (urtica) без полости, представляет собой отек сосочкового слоя дермы на фоне воспалительного процесса, несколько возвышается над уровнем кожи, красноватого цвета, характеризуется зудом (дерматозы аллергического характера)
Первичные элементы • Бугорок (tuberculum) без полости, ограниченный, выступает над уровнем кожи, плотный, D = 0, 5 1 см, воспалительный инфильтрат в глубоких слоях кожи. Течение бугорка характеризуется некрозом, затем язвой, рубцом или атрофией
Первичные элементы • Узел (nodus) – без полости, плотный инфильтрат, поднимающийся из подкожной основы до эпидермиса и возвышающийся над кожей, D=1 см и более. Течение может закончиться язвой, рубцом (фурункул, карбункул). • Узловатая эритема – узел, болезненный при пальпации, значительных размеров, синюшно красного цвета
Первичные элементы • Пузырек (vesicula) полостное образование эпидермиса, выступает над кожей, D=до 0, 5 см, серозной или серозно кровянистой жидкостью. В последующем на месте пузырька может быть гипер или гипопигментация, следа может не быть герпес – конгломерат нескольких пузырьков
Первичные элементы • Пузырь (bulla) – значительное больших размеров (> 1 см) поверхностное (верхние слои эпидермиса вплоть до рогового слоя) полостное образование с серозным, серозно кровянистым содержимым. После него может оставаться временная пигментация.
Первичные элементы • Пустула (гнойничок, pustula) полостное образование с гнойным экссудатом, возникающее в результате некроза эпителиальных клеток на фоне воспалительного процесса: поверхностная (impetigo) глубокая – ближе к жировому слою
Вторичные элементы сыпи • Чешуйка (squama) накопление отторгнувшихся роговых пластинок эпидермиса: мелкопластинчатая крупнопластинчатая
Вторичные элементы сыпи • Корки (crusta) образуются в результате высыхания полостных элементов. Могут быть: серозные кровянистые гнойные серозно гнойные
Вторичные элементы • Эрозия (erosia) – поверхностный дефект кожи на уровне эпидермиса с сочным дном. • Язва (ulcus) – глубокий дефект кожных покровов, иногда до глубже размещенных органов.
Вторичные элементы • Рубец (cicatrix) – наличие грубо волокнистой соединительной ткани в результате глубоких дефектов кожи (например, после язвы). Элемент вначале красного цвета затем постепенно становится белым
Вторичные элементы сыпи • Ссадина (excoriatio) – повреждение верхних слоев дермы, чаще линейной формы, возникающее в результате механического повреждения (например, в результате зуда волдыря)
Вторичные элементы сыпи • Трещина (rhagades) – возникает в результате длительных заболеваний в складках кожи (в углах рта при гиповитаминозе, гипотрофии; за ушными раковинами – при аллергодерматите)
Вторичные элементы сыпи • Пигментация (pigmentatio) возникает после первичных элементов • Лихенификация (lichenificatio) – плотная, сухая, утолщенная кожа с сохраненным кожным рисунком • Вегетация (vegetatio) разрастание сосочкового слоя кожи на дне длительных первичных и вторичных элементов
Подкожный жировой слой • Анатомо физиологические особенности: пк жирового слоя у детей больше, чем у взрослого распределение пк жировой клетчатки неравномерное наличие бурой жировой ткани сохраняется ткань эмбрионального характера(выполняет кроветворную функцию) жировая ткань отсутствует в полостях
Методы исследования • Визуальное исследование • Пальпация: оценивается влажность или сухость, бархатистость, температура кожи, эластичность тканей, толщина подкожно жирового слоя и тургор тканей
Семиотика поражений • Аллергический диатез: молочный струп –гиперемированная мелкая папулезная сыпь, пузырьки на щеках с четкой границей, которые в дальнейшем лопаются, подсыхают, шероховатые на ощупь
Аллергический диатез • гнейс (себорея) жирные чешуйки на голове, лбу, надбровных дугах, покрытые корочкой • эритема – покраснение • опрелости (intertrigo) мокнущее раздражение, локализуется в местах наибольшего трения кожи подмышечных и паховых участков, промежности, за ушами и на шее
Семиотика поражения • Пиодермия – группа острых и хронических воспалительных процессов на коже, вызываемых чаще кокковой флорой (стафило, и стрептококки): везикулопустулез поражение выводных протоков потовых желез множество пустул D= 1 2 мм, ограниченных воспалительным валиком
Склерема • (греч. твердый) нарушение консистенции в виде уплотнения кожи и подкожно жирового слоя. Пораженные участки плотные, не собираются в складку. Углубления ямки после надавливания не остается. Возникает при переохлаждении, обезвоживании, глубокой недоношенности
Склередема • заболевание при котором уплотнение кожи и подкожно жировой клетчатки одновременно сопровождается отеком. При надавливании углубление остается
Строение кожи
Геморрагически некротическая полиморфная сыпь
Панариций
Дерматит
Псориаз
Анатомо физиологические особенности костно мышечной системы у детей. Семиотика поражений и заболеваний костно мышечной системы. Лекция для студентов 3 курса 2 го медицинского факультета Крымский государственный медицинский университет им. С. И. Георгиевского Кафедра пропедевтики педиатрии
Костная система ЭМБРИОГЕНЕЗ Закладка и формирование костной ткани начинается с 5 ой недели гестации из мезодермы, когда из недифференцированных мезенхимальных клеток образуются остеобласты. Первичную основу скелета составляет хрящевая ткань, которая после рождения постепенно заменяется костной тканью. В процессе образования костной ткани выделяют два альтернативные пути остеогенеза: 1. Дермальный (соединительнотканный): кости черепа, кости лица, кости нижней челюсти. 2. Хондральный (хрящевой) – все остальные кости.
Костная система ЭМБРИОГЕНЕЗ В процессе остеогенеза выделяют 3 стадии: 1. Формирование белкового матрикса – эта стадия наиболее интенсивного анаболического процесса, во время которого образуется белковая основа костной ткани. Регулируется гормонами (тироксин, СТГ, инсулин, паратгоромон), обеспечивается достаточным количеством белка и витаминов А, С и группы В. 2. Формирование центров крисстализации гидроксиаппатита с дальнейшей минерализацией остеоида. На этой стадии большое значение имеет достаточное и сбаласированное обеспечение организма микроэлементами(фтор, марганец, цинк, медь) и витамином Д, Обе стадии регулируются также мышечным тонусом и движениями.
Костная система ЭМБРИОГЕНЕЗ В процессе остеогенеза выделяют 3 стадии: 3. Перемоделирование постоянного самообновления кости, которое регулируется паращитовидными железами и зависит от обеспечения витамином Д. Нормальное течение 3 стадии обеспечивается соответствующим уровнем кальция в крови.
Диафизы трубчатых костей к моменту рождения ребёнка представлены костной тканью, тогда как преобладающее большинство эпифизов, все губчатые кости кистей и части стопы состоят из хрящевой ткани. Последовательность появления точек окостенения после рождения достаточно определенная, и, вместе с развитием зубов, характеризует уровень биологического развития и называется КОСТНЫМ ВОЗРАСТОМ
АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Костно суставная система у детей имеет ряд особенностей, обусловленных незрелостью этой системы, ее развитием и совершенствованием. Кости грудных детей содержат относительно больше воды и меньше минеральных веществ, чем костная ткань более старших детей и взрослых. Этим объясняется податливость, некоторая эластичность костей у маленьких детей, что обусловливает их меньшую ломкость и в то же время способность легко деформироваться под влиянием длительных механических воздействий.
АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Развитие скелета у детей характеризуется постепенным изменением пропорций тела: чем ребенок младше, тем размеры головы у него относительно туловища больше. С возрастом это соотношение приближается к пропорции тела взрослого человека. У новорожденного и детей первых месяцев жизни позвоночник лишен физиологических искривлений, типичных для более старших детей и взрослых. Суставы у детей раннего возраста отличаются некоторой избыточной подвижностью из за слабости связочного аппарата и мышц.
АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Процесс костеобразования в грудном возрасте может легко нарушаться (при рахите и других обменных расстройствах, синдроме нарушенного пищеварения и всасывания), что проявляется остановкой роста костей, признаками остеомаляции, остеоидной гиперплазии, переломов костей, остеопороза и др. Этим объясняется вторичное поражение костно суставной системы у детей, часто в связи с каким либо тяжелым соматическим заболеванием.
АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Первичное поражение костной системы и суставов можно обнаружить уже при рождении ребенка как проявление наследственного заболевания, эмбриопатии или фетопатии. Они часто сочетаются с пороками развития нервной системы и внутренних органов, аномалиями обмена веществ.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Жалобы и анамнестические данные Боль в костях и суставах часто сопутствует поражениям опорно двигательного аппарата ребенка. Учитывается локализация боли (в костях, суставах, в близлежащих тканях), ее характер и интенсивность (острая, тупая, ноющая, приступообразная, постоянная и т. д. ), факторы, способствующие ее усилению или появлению (ходьба, бег, другие физические нагрузки, положение тела, изменение погоды и т. д. ). в какое время суток боль особенно интенсивна (днем, ночью). какие факторы ослабляют или снимают боль (тепло, покой, лекарственные средства и пр. ).
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Жалобы и анамнестические данные При оценке жалоб на боль в суставах необходимо учитывать следующее: а) артральгии, возникающие при воспалении суставов, характеризуются спонтанностью, наибольшей выраженностью по утрам и во второй половине ночи, ослаблением к вечеру; б) боль при дегенеративно дистрофических поражениях суставов — тупая, ноющая, усиливается при статических и механических нагрузках; в) артральгии, возни кающие при ходьбе по неровной поверхности, по лестнице, а также при длительном стоянии, типичны для поражения субхондральной пластинки и хряща; г) боль при определенных движениях характерна для бурситов, тендовагинитов, периартритов;
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Жалобы и анамнестические данные При оценке жалоб на боль в суставах необходимо учитывать следующее: д) сифилитический артрит сопровождается «ночной» болью; е) ревматические и другие аллергические боли в суставах исчезают после приема препаратов пиразолонового ряда и салицилатов; ж) у детей невропатов артральгии отличаются кратковременностью, но значительной выраженностью (боль жгучая, режущая, мигрирующая); з) при ущемлении «суставной мышцы» возникает острая, рецидивирующая боль (каждый приступ соответствует блокаде сустава); и) боль в суставах, обусловленная хроническими очагами инфекции, после устранения последних обычно проходит.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ поражения самой костной Боль в костях является следствием. У ДЕТЕЙ ткани и надкостницы (при переломах, оститах, периоститах, остеопорозе и т. д. ) либо выраженных сосудистых нарушений в костях. Переломы сопровождаются очень интенсивной болью, усиливающейся при активных и пассивных движениях. У больных остеопорозом и остеонекрозом истончаются и повреждаются костные трабекулы, поэтому при длительной ходьбе или продолжительном стоянии возникает боль в костях. При нарушении (истощении) функции костного мозга и кровообращения кости (например, при лейкозах) возникает ноющая, тупая боль, которая может усиливаться при резких толчках, кашле, чихании. Анализируя жалобы больного и анамнез его болезни, врач выясняет время начала заболевания, связь его возникновения с наследственныни влияниями, очагами инфекции, общими соматическими, эндокринными, нервными и инфекционными заболеваниями, с травмами и другими воздействиями.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Осмотр и пальпация При осмотре обращают внимание на соответствие роста ребенка его возрасту, пропорции тела, в частности на соотношение размеров головы и всего тела, головы и длины конечностей, туловища и конечностей, лицевой и мозговой частей черепа. Если у взрослого голова составляет 1/8 длины тела, то у 12 летнего ребенка – 1/7, у 6 летнего 1/6, у 2 летнего – 1/5, у новорожденного 1/4. При обследовании головы определяют окружность ее, а при необходимости линейные размеры черепа. В норме различают три формы черепа (в зависимости от соотношения поперечного и продольного диаметров): узкий (долихоцефалия), средний (мезокрания) и широкий (брахикрания). Окружность головы при рождении в норме равна 34 35 см, к концу года достигает 45 46 см, к 6 годам – 50 51 см (у девочек окружность головы несколько больше, чем у мальчиков). У новорожденных (особенно недоношенных) лицевая часть черепа по отношению к мозговой развита значительно меньше, чем у взрослых.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У (между затылочной и теменными Малый родничок ДЕТЕЙ костями) к рождению у большинства детей уже закрыт (у 20 % детей он закрывается в 3 4 мес). Боковые роднички (между затылочной, теменными и височной костями) к моменту рождения обычно закрыты, лишь у некоторых детей они закрываются в первые 1 2 мес после рождения. Большой родничок (в месте соединения теменных и лобной костей) у новорожденного ребенка ромбовидной формы. Размеры его при рож дении 2, 5 X 3 см (измерять его надо не из угла а угол, а от стороны к стороне ромба). Закрывается он у некоторых детей к 10 11 мес, чаще к 15 16 мес жизни. При гипервитаминозе D, микроцефалии и краниостенозе большой родничок закрывается преждевременно. При гидроцефалии, кондродистрофии, микседеме, рахите закрытие большого и других родничков, а также швов черепа (стреловидного и ламбдовидных) значительно запаздывает. Одновременно обнаруживается увеличение размеров большого и малого родничков, размягчение костных краев их.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ У новорожденного ребенка зубов обычно нет. Они прорезываются попарно с 6 мес: на 6 7 м месяце появляются 2 нижних средних резца, на 8 9 м 2 верхних средних резца, на 9 10 м еще 2 верх них боковых резца, на 11 12 м 2 нижних боковых резца. К концу первого года жизни у ребенка должно быть 8 молочных зубов. К двум годам у ребенка должно быть 20 молочных зубов. Чтобы определить число молочных зубов, которое должен иметь ребенок в возрасте 6 24 мес, можно воспользоваться простым расчетом: из числа месяцев жизни вычесть 4 (например, в 14 мес ребенок должен иметь 14 4 = 10 зубов). С 5 6 лет начинают прорезываться постоянные зубы в такой последовательности: в 5 6 лет первые постоянные большие коренные зубы (моляры); в 6 7 лет средние резцы; в 7 лет боковые резцы, в 9 лет первые малые коренные зубы (премоляры); в 9 10 лет клыки; в 10 лет вторые малые коренные зубы; в 11 12 лет вторые постоянные большие коренные зубы; в 18 25 лет третьи постоянные большие коренные зубы (зубы «мудрости» ).
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Существуют различные врожденные аномалии развития костного остова головы: резкая асимметрия лица, микрогнатия (недоразвитие нижней челюсти), макрогнатия (чрезмерное развитие нижней челюсти), высокое «готическое» нёбо, расщепление верхней челюсти, диспластический рост зубов, нарушение прикуса, расширенная и уплощенная переносица, гипертелоризм (увеличение размеров между глазницами), брахиоцефалия (уплощение черепа в переднезаднем направлении), скафоцефалия' (уплощение черепа в латеральном направлении), микроцефалия, макроцефалия, отсутствие участков костной ткани и образование мозговых грыж и др. К приобретенной патологии черепа относятся: переломы свода и основания черепа, периостит, остеомиелит, сифилис костей, опухоли и др. В случае родовой травмы возможно смещение костей черепа с деформацией головы.
Односторонняя расщелина верхней губы слева
Расщелина твердого и мягкого неба
Состояние после операции
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ грудной клетки: плоскую, У детей различают три формы. У ДЕТЕЙ цилиндрическую и коническую. Форма грудной клетки определяется во время ее осмотра в профиль и анфас с учетом направления ребер, величины надчревного угла н передней условной линии грудной клетки. Ребра, грудина, ключицы у детей раннего возраста из за незаконченного процесса окостенения мягкие, податливые, особенно при рахите. Именно поэтому форма грудной клетки в этом возрасте под влиянием механических воздействий легко нарушается. Так, при врожденном пороке сердца из за усиленной работы последнего возникает сердечный торб, т. е. видимое выпячивание части грудной клетки в области сердца.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ различные При остром течении рахита возможны деформации грудной клетки. При тугом пеленании ребенка наблюдается сдавление ее с боков, выступание грудины вперед (килеобразная, или «куриная» грудь). Вследствие гипотонии мышц живота в; сочетании с метеоризмом возникает поперечная борозда Филатова Гаррисона, т. е. западение грудной клетки в местах прикрепления диафрагмы (по окружности). Воронкообразная деформация грудной клетки ( «грудь сапожника» ) возможна при тяжелом течении острого рахита, врожденном стридоре. Чаще она является следствием аномалии развития грудины.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Асимметрия грудной клетки наблюдается при рахите (если ребенок больше лежит на одном боку), хронической пневмонии, аномалиях развитая дыхательной системы, плеврите, пневмотораксе, ателектазах легкого и других заболеваниях. Бочкообразная форма грудной клетки наблюдается при эмфиземе легких, бронхиальной астме. Длительное течение рахита нередко ведет к возникновению «реберных четок» своеобразных утолщений на ребрах вблизи грудины вследствие разрастания остеоидной ткани. Четки легко обнаружить при ощупывании. Если они резко выражены, их можно заметить и при обычном осмотре (особенно у истощенных больных).
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ не имеет Позвоночник на первом месяце жизни физиологических изгибов. Они появляются по мере возрастания статических нагрузок на организм развивающегося ребенка: а) на 2 3 м месяце жизни, когда ребенок начинает держать голову, образуется первый шейный изгиб кпереди (шейный лордоз); б) на 6 7 м месяце, когда малыш начинает сидеть, формируется выпуклость кзади (грудной кифоз); в) на 8 12 м месяце, с появлением возможности стоять и ходить, у ребенка возникает физиологический изгиб поясничного отдела позвоночника кпереди (поясничный лордоз).
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ В зависимости от СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ изгибов позвоночника различают несколько форм спины: а) нормальную (при умеренно выраженных физиологических изгибах позвоночника); б) плоскую (функционально неполноценную из за резкого снижения ее рессорной функции) естественные изгибы отсутствуют или выражены очень слабо; в) плосковогнутую грудной кифоз отсутствует, поясничный лордоз хорошо (иногда чрезмерно) выражен; г) круглую грудной кифоз выражен избыточно и частично распространяется на поясничный отдел позвоночника, шейный и поясничный лордозы сглажены; д) кругловогнутую (седлообразную) — грудной кифоз и поясничный лордоз увеличены. У ребенка с круглой и кругловогнутой спиной грудная клетка впалая, живот выпячен, голова наклонена вперед, плечи опущены, лопатки крылообразно отстают. Такая поза отрицательно сказывается на функции внутренних органов, затрудняет нормальное дыхание и кровообращение.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ В норме боковых. СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ нет, они искривлений позвоночника появляются при врожденных аномалиях его, а также при различных заболеваниях после рождения (рахит, малая хорея, туберкулез, травма), в результате длительного пребывания ребенка в неправильной позе во время чтения, письма, рисования, физической работы, отдыха в кровати, при неправильном ношении портфеля и одежды. Боковые искривления позвоночника называются сколиозами, сочетание сколиоза с кифозом кифосколиозы могут быть правосторонними, левосторонними, S образными. Боковые искривления возможны в верхней, средней и нижней части позвоночника. При сколиозах наблюдается асимметрия грудной клетки, неравномерное расположение плеч и лопаток, различный уровень стояния сосков.
Рентгенограмма позвоночника: S образный сколиоз
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У исследовать в Конечности ребенка необходимо. ДЕТЕЙ положении лежа и стоя: оценивают их форму, соотношение длины конечностей между собой, а также к общей длине тела, пальпаторно обследуют кости, доступные для ощупывания. • При многих врожденных и наследственных заболеваниях (синдромах Баквина—Айгера, Бартенверфера, Мартена— Олбрайта, Моркио, Пайла, Парро, Фанкони Альбертини и др. ) наблюдается укорочение в сочетании с искривлением конечностей. • К аномалиям развития конечностей относятся: многопалость, брахидактилия, чрезмерно длинные пальцы, синдактилия, полное отсутствие конечностей, кистей, пальцев рук и ног.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У искривления ног в При рахите могут наблюдаться ДЕТЕЙ форме буквы <0> или «X» , «браслеты» (локальное увеличение дистальных отделов конечностей), «нити жемчуга» (утолщения на фалангах пальцев). Рахит способствует возникновению плоскостопия. При синдроме Паннера (в связи с асептическим эпифизарным некрозом головки плечевой кости) возможно укорочение одной руки, а при синдроме Пертеса (асептическом субхондральном некрозе головки бедра) — укорочение одной ноги. В некоторых случаях измеряют длину конечностей, а также их окружность (на симметричных уровнях). На почве рахита и врожденных остеопатий может быть искривление голеней во фронтальной или сагиттальной плоскостях.
Деформации нижних конечностей
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ При параличе мышц возможны различные деформации стопы: а) плоская стопа (pes planus); б) деформация стопы, при которой стопа и голень образуют угол, открытый кнаружи, а стопа находится в положении пронации (pes valgus); в) деформация стопы с углом открытым кнутри, при которой стопа находится в положении супинация (реs varus); r) деформация стопы, при которой последняя находится в положении постоянного подошвенного сгибания при невозможности тыльного сгибания (pes equinus); д) деформация стопы, при которой последняя находится все время в положении тыльного сгибания при невозможности подошвенного сгибания (pes cakaneus).
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Для определения формы стопы ребенок становится коленями на стул лицом к спинке стула, со свободно свисающими стопами. Для выявления плоскостопия применяется плантография: на поверхности темного линолеума делаются отпечатки подошв стоп, смазанных мелом (для получения стойких отпечатков применяется специальная методика). Различают три степени плоскостопия. Плоскостопие нарушает рессорную функцию стопы и затрудняет возможность длительной ходьбы, ограничивает быстроту движений.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У при остром артрите или ДЕТЕЙ Изменяется и кожа над суставами: обострении его она гиперемирована, лоснится, напряжена, при хронических артритах и артрозах—сухая, атрофичиая, иногда шелушится. Суставы, пораженные туберкулезным или сифилитическим процессом, похожи на «белую опухоль» , так кожа над ними бледная, растянутая. Для хронических артритов характерна атрофия близлежащих мышц. Признаком воспаления периартикулярных тканей является утолщение кожной складки в области пораженного сустава (симптом Александрова). При поражении коленного сустава отмечается атрофия чегырехглавой мышцы бедра, определяемая визуально, а также путем. измерения окружности бедра сантиметровой лентой.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Суставы исследуют в состоянии покоя (лежа, сидя, стоя), при переходе из одного состояния в другое, во время ходьбы. Оценивается положение больного (вынужденное, пассивное или активное). В положении лежа на спине суставы начинают осматривать при разогнутых ногах (если это позволяет состояние больного). Определяют изменения контуров, формы и объема суставов, отклонения нормальной оси (девиация), ненормальное положение конечностей, оценивают окраску кожи, покрывающей суставы, наличие атрофических, рубцовых, узелковых, свищевых, отечных и других изменений в области сустава. Больной сустав тщательно сопоставляется со здоровым. Если поражены оба симметричных сустава, сравнивается степень поражения одного по отношению к другому, оценивается также тяжесть болезни каждого сустава в отдельности.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Важное значение имеет исследование суставов во всех возможных активных в пассивных движениях (сгибания, разгибания, отведения. приведения, ротации). Подвижность больного сустава изучается в сопоставлении со здоровым. Ценные сведения о подвижности сустава дает изучение его пассивных движений во всех направлениях с измерением угла сгибания и разгибания конечности (гониометрии) при помощи угломера. При контрактурах, анкилозах, а также спастических парезах и параличах, болевых ощущениях подвижность суставов ограничивается. Чрезмерная подвижность в суставах наблюдается у детей при гипотонии мышц, повреждении капсульно связочного аппарата. При ВРОЖДЕННОМ ВЫВИХЕ БЕДРА исследуется степень разведения ног, согнутых в коленных суставах, в положении ребенка на спине Признаки врожденного вывиха бедра: ограничение угла отведения; асимметрия кожных складок на бедре, симптом соскальзывания, напряжение приводящих мышц бедра, болезненность в момент отведения ноги, укорочение одной из конечностей
А ограничение угла отведения; В укорочение одной из конечностей; С асимметрия кожных складок на бедре
АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ У новорожденных мышцы развиты слабо, сохраняют флексорное положение из за недостаточной функции пирамидных и экстрапирамидных путей. В грудном возрасте ребенок начинает держать голову, сидеть, стоять, ползать, ходить, активно реагировать на игрушки и участвовать в доступных для него двигательных играх. Все это благотворно влияет на формирование мышц, развитие их функции. Наоборот, гиподинамия обусловливает гипотрофию и даже атрофию мышц, ослабление их тонуса и силы.
АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ К 5 6 годам жизни все мышцы у ребенка развиты уже достаточно хорошо, а в дальнейшем, особенно в подростковом возрасте, отмеча ется быстрое развитие мышечного аппарата, что можно обнаружить даже при обычном осмотре тела. В зависимости от массы мышц туловища и конечностей в период расслабления и во время напряжения различают три степени развития мышц (слабое, среднее, хорошее). Слабое развитие мышц Среднее развитие мышц Хорошее развитие мышц масса мышц туловища и конечностей в покое мала, во время напряжения изменение их объема едва заметно, нижняя часть живота отвисает, нижние углы лопаток расходятся и отстают от грудной клетки мышцы туловища в покое выражены умеренно, а конечностей хорошо, при напряжении мышц отчетливо изменяются их объем и форма мышцы туловища и конечностей в покое выражены хорошо, при напряжении отмечается отчетливый рельеф сокращенных мышц.
АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Силу мышцу детей раннего возраста определяют ориентировочно по степени усилия, которое необходимо для противодействия какому либо движению ребенка. У детей школьного возраста сила мышц кисти оценивается при помощи ручного динамометра. Измерение производят 3 раза (с небольшими паузами), регистрируют максимальный результат. Силу мышц у детей дошкольного и школьного возраста можно определить приблизительно и при помощи таких приёмов: а) по силе рукопожатия; б) по возможности поднимать груз посильной тяжести; в) по способности к сопротивлению, которое больной может оказать врачу при сгибании и разгибании
АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Мышечный тонус — это некоторое остаточное постоянное напряжение скелетной мускулатуры, поддерживаемое импульсацией из мозжечка, красного ядра, бледного и полосатого тела, а также из коры головного мозга. Изменения тонуса мышц могут проявляться как гипотонией, так и гипертонией. На практике мышечный тонус определяется на основании субъективных ощущений, получаемых врачом при пассивном сгибании и разгибании верхних и нижних конечностей (оценивается степень возникающего при этом сопротивления). Кроме того, тонус мышц определяется с помощью ощупывания, оценки их плотности.
АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Возбудимость мышц исследуется при помощи механических и электрических воздействий. Механическая мышечная возбудимость у новорожденных несколько повышена, что проявляется многими двигательными рефлекторными реакциями в ответ на механические раздражители. Электровозбудимость мышц ребенка оценивается методам хронаксиметрии (абсолютные и средние величины хронаксии у детей выше, чем у взрослых). Спонтанная мышечная активность может быть зарегистрирована при помощи актографов и электромиографов. Патологические изменения морфологии и функции мышечной системы разнообразны по своему происхождению и клиническим проявлениям.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Пороки развития мышц чаще проявляются в недоразвитии грудино ключично сосцевидной мышцы, приводящей к кривошее. Нередко наблюдается аномалия развития диафрагмы с образованием диафрагмальной грыжи. Недоразвитие или отсутствие большой грудной, или дельтовидной, мышцы обусловливают деформацию плеча, нарушают его функцию. Однако в некоторых случаях такой порок может остаться незамеченным
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Мышечная атрофия — обратимое или необратимое нарушение трофики мышц с явлениями истончения и перерождения мышечных во локон, значительным уменьшением массы мышц, ослаблением или утратой их сократительной способности. Мышечная атрофия может быть врожденной и приобретенной, первичной и вторичной. Так, атрофия мышц является одним из основных симптомов многих наследственно дегенеративных заболеваний нервно мышечной системы ребенка (амиотрофии Верднига Гофмана, Арана Дюшена, Шарко Мари Тута, миопатии Дюшена, Эрба Рота и др. ). Атрофия мышц в раннем детском возрасте возникает при гипотрофии II—III степени из за метаболических нарушений в мышцах, расстройств трофической функции нервной системы, гипокинезии.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Причинами мышечной атрофии у детей могут быть длительная неподвижность ребенка при соматических заболеваниях, иммобилизация конечности, после перелома, гиподинамия в послеоперационный период, хронически протекающие инфекции {туберкулез, дизентерия, энтероколиты и др. ), обусловливающие нарушения метаболизма в мышечной ткани. Атрофии подвергаются вначале белые, а затем красные волокна, в них уменьшается количество саркоплазмы. В детском возрасте мышечная атрофия может возникнуть после длительного применения некоторых медикаментозных препаратов. Так, стероидные миопатии появляются после долгого употребления препаратов, содержащих фтор дексаметазона, триамцинолона и др. Стероидные мышечные атрофии обратимы: после отмены препарата они постепенно исчезают.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Следует иметь в виду и возможность развития локальной атрофии мышц при паразитарных заболеваниях (токсоплазмозе, трихинеллезе, цистицеркозе, эхинококкозе). Мышечная гипотония у новорожденных чаще наблюдается при травматическом параличе плечевого сплетения. Возможна и общая гипотония на почве врожденной миатонии. У грудных детей общая гипотония наблюдается при рахите. В возрасте после 5 6 лет мышечная гипотония является постоянным сопутствующим признаком малой хореи, проявлением опухоли мозжечка. В любом возрасте тяжелая гипокалиемия неизменно ведет к общему ослаблению мышечного тонуса (при сочетании рвоты с поносом, кишечном токсикозе, назначении диуретических средств и сердечных гликозидов и т. д. ). Аналогичная картина наблюдается при поражении гипофиза, надпочечников и щитовидной железы. Выраженная гипотония отмечается при врожденной прогрессирующей мышечной дистрофии, а также при вялых (периферических) параличах.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Мышечная гипертония у здоровых новорожденных является физиологическим состоянием. У детей раннего возраста и старше гипертония мышц, спастический паралич, клонус возникают при родовой травме с внутричерепным кровоизлиянием. Рефлекторная мышечная гипертония наблюдается при столбняке. Миотония своеобразное состояние мышц, при котором резко затруднено расслабление мышц после сильного их сокращения (наруше ние расслабления мышц объясняют изменением проницаемости клеточ ных мембран). При слабых сокращениях мышц миотонической контрактуры не наблюдается. Врожденная миотония называется болезнью Томсена.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Миатония врожденная резко выраженная общая гипотония или полная атония скелетных мышц (болезнь Оппенгейма). При этом заболевании выраженная гипотония мышц сочетается с признаками чрезмерных движений в суставах (гиперэкстензии). Характерна поза «лягушки» : бедра широко отведены в стороны, стопы развернуты кнаружи. Миастения нервно мышечное заболевание с явлениями мышечной слабости и повышенной утомляемости, относящееся к аутоиммунным нарушениям, протекающих с блоком нервно мышечной передачи (у 70 % больных обнаруживают гиперплазию или опухоль тимуса). Заболевание начинается в детстве или в возрасте 20— 30 лет.
Скачать презентацию АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ СЕМИОТИКА
нервная+кожа+кости .ppt