Анатомо-физиологические особенности нервной системы у детей. Нервно-психическое развитие и его оценка. Семиотика основных поражений нервной системы у детей Кафедра пропедевтики детских болезней ДГМА Лекция № 3
Общее развитие умственных способностей человека на 50% осуществляется на протяжении первых 4 лет, на 1/3 – между 4 и 8 годами, а на последние 20% - между 8 и 17 годами. Процесс формирования головного мозга не заканчивается к моменту рождения. Большие борозды и извилины хорошо выражены, но имеют малую высоту и глубину. Малых борозд относительно мало и появляються они после рождения. Размер лобной доли относительно мал, а затылочной - более большой.
Рост и развитие нервной системы у детей неравномерно. Сначала отмечается активный рост спинного мозга, потом конечного мозга и коры головного мозга. Спинной мозг при рождении хорошо развит, а в 2 года его строение почти такое, как у взрослых. Головной мозг у новорожденного составляет 10 % массы тела. Наиболее интенсивное развитие ц. н. с. – у детей раннего возраста.
Мозжечок развит слабо, характеризуется малой толщиной, малыми размерами полушарий и поверхностными бороздами. Боковые желудочки относительно большие, растянутые. У новорожденных серое вещество плохо дифференцировано от белой. Практически отсутствует миелиновая оболочка. Заканчивается миелинизация в 3 года. Масса мозга удваивается до 9 мес. , утраивается – в 3 года, а затем с 6 -7 лет скорость роста уменьшается.
Кора больших полушарий мозга тонкая, ее толщина составляет только 20% по отношению к полностью сформированной коре. После рождения кора головного мозга продолжает интенсивно развиваться, особенно в первые 5 лет, но уже в 3 года хорошо выражено дифференцирование клеток коры, а в 8 лет она уже не отличается от взрослых. Однако морфологическое строение заканчивается только в 22 -25 лет.
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА При рождении ребенка уже функционирует, обеспечивая регуляцию деятельности внутренних органов. Однако, функции вегетативной нервной системы у детей первых месяцев жизни легко сдвигаются под влиянием на них не характерных для возраста факторов внешней среды.
Кровообращение мозга у детей лучше, чем у взрослых – это обеспечивает потребность быстрого роста нервной ткани кислородом. Однако, отток крови от головного мозга у детей первого года жизни отличается от взрослых, так как диплопические вены образовываются лишь после закрытия родничка. Это создает условия для аккумуляции токсичных веществ при разных заболеваниях. Этому также оказывает содействие высокая проницаемость ГЕБ.
Процесс формирования и развития спинного мозга проходит быстрее, чем головного, это предопределяет достаточное развитие спинномозговых рефлексов. Масса спинного мозга у новорожденного составляет 2 -6 г. , удваивается к 10 месяцам, утраивается – в 3 -5 лет. Спинной мозг у новорожденного больше, чем у взрослых, так как заканчивается на уровне 2 -3 п. х. (у взрослых – на уровне 1 -2 п. х. ) Спинномозговая пункция проводится на уровне – 3 -4 или 4 -5 п. х.
Состав цереброспинальной жидкости (ликвора). Общее количество: у новорожденного - 30 -60 мл. У детей грудного возраста - 40 -60 мл. У детей старшего возраста – до 150 мл. Возобновление ликвора 6 -8 раз в сутки. Давление - 80 мм. вод. ст. - у новорожденных. У детей старшего возраста - 100 -120 мм. вод. ст. При спинномозговой пункции жидкость вытекает редкими каплями (до 20 -40 в мин. ). Белок до 0, 33 -0, 49 г/л – у новорожденных, у взрослых - 0, 16 -0, 33 г/л. Незначительное содержание лимфоцитов до 10 -15 в 1 куб. мм, у взрослых до 1 -5 лимфоцитов в 1 куб. мм. Плеоцитоз – если цитоз более 600 кл. в 1 куб. мм.
У новонрожденных при оценке неврологического статуса исследуют безусловные рефлексы - ладонно-ротовой (Бабкина), хоботковый, опоры, автоматической походки, хватательный, Галанта, Переса, Моро и др. До 3 месяцев наблюдается физиологический гипертонус сгибателей. До 2 лет – позитивные симптомы Бабинского, Россолимо. Постепенно изменяется и химический состав головного мозга: уменьшается количество воды, увеличивается содержание белков, нуклеиновых кислот, липопротеидов
Нарушение эмбриогенеза могут быть основанием для врожденных аномалий нервной системы внутриутробного вещества мозга очень чувствительная к повышению внутричерепного давления, которое вызывает дегенеративные изменения нервных клеток, а более длительное существование гипертензии обусловливает их атрофию и гибель (гидроцефалия, микроцефалия, макроцефалия)
Основная особенность высшей нервной деятельности - у новорожденных отсутствуют условные рефлексы. К концу 2 недели – условный рефлекс сосания (Бехтерева-Щелованова). С 3 месячного возраста – условные рефлексы на экстерорецептивные раздражители. С 4 мес. – сосудистые рефлексы на свет и звук. Типы нервной деятельности по Красногорскому (1934) - наличие ультрапарадоксальной фазы (раздражениезаторможенность).
Нервно-психическое развитие Первые годы жизни – период быстрого развития ВНД. У новонародженного - движения некоординированные, атетозоподобные, диффузного характера. Выраженная пищевая доминанта (рефлексы сосания, глотания). Рефлексы периода новорожденности 1 мес. - первые условные рефлексы, слуховая ориентировочная реакция, слуховое сосредоточение, сон -16 -20 часов/сутки.
ОЦІНКА ПСИХОМОТОРНОГО РОЗВИТКУ ДИТИНИ РАННЬОГО ВІКУ Оцінка психомоторного розвитку дитини на першому році життя Эмоции и Воз- Моторика Статика 1 Физиологический гипертонус мышц уменьшается, атетозоподобны е движения конечностей до конца месяца угасают. Выраженные безусловные рефлексы: хоботковый, сосательный, хватательный, Моро, Бабкина, ползание. Начинает держать голову по нескольку минут в горизонтальном положении, лежит на животе к концу 1 -го месяца. 2 Поворачивает голову в разные стороны. Держит голову в вертикальном положении. раст Мес. Сенсорные реакции Речь социальное поведение Появляется короткосрочное рассмотривание внешней среды и слуховое сосредоточение. Появляется гуление единичнми звуками к концу 1 -го месяца, произносит громкие звуки между „а”, и „э”. Реагирует раздражением на сильные звуковые и световые раздражители. Увидев лицо, на миг задерживает на нем взгляд. Длительная зрительная реакция за предметом, котоый движется. Сосредоточение на звуке. Частое короткое гуление. Реагирует улыбкой на разговор. Фиксирует взгляд на движущемся лице.
3 4 Хорошо держит Начинает голову. исчезать большинство безусловных рефлексов (поисковый, хоботковий, Бабкина, хватательный). Тянется за игрушкой. Нормализуется мышечный тонус. Появляются направленные движения рук: все лучше берет игрушку. Поворачивается со спины на бок. Исчезает большинство безусловных рефлексов (Моро, хватательный, ползание). В вертикальном положении появляються первые проявления опоры ногами. В положении на животе – уверенная опора на предплечья. В ответ на звуковые раздражители и яркие предметы появляется сосредоточение, активная реакция. Частое, продолжительное гуление. Первые составные цепочки „ррр”. Отвечает оживлением в ответ на эмоциональное общение. Социальная улыбка. Кроме четкого внимания на звук, предметы, характерным является комплекс оживления при встрече с родными людьми. Впервые начинает познавать маму. Рассматривает игрушку в своей руке. Частое длительное напевное гуление разными звуками. Появляются смычногубные согласные „м”, ”б”, возгласы Громко смеется в ответ на эмоциональное словесное обращение. радости.
5 Начинает переворачиваться со спины на живот. Тянется рукой к игрушке и прикасается к ней. Стоит при поддержке за подмышки, опирается на кончики пальцев. Кроме более четкой реакции на звуки, характерным является оральное внимание на яркий предмет. Первые проявления распознавания своих и чужих людей, радость при появлении другого Ритмичные составные цепочки. Радуется ребенку, берет у него из рук игрушку, реагирует на строгие и ласковые интонации. Громко смеется, когда к нему обращаются. Разговор, последовательное присоединение разнообразных выразительных составляющх с изменением силы звука и высоты тона. Эмоции дифференцированы, тянет руки, чтобы взяли на руки. По-разному ведет себя со знакомыми и незнакомыми. ребенка. 6 Активно переворачиваеся со спины на живот, начинает переворачиваться с живота на спину. Хватает целеустремленно, предложенную игрушку, перекладывает из одной руки в другую. Начинает садиться через поворот набок, опираясь на руку. Все более адекватная реакция при появлении матери, отца и чужого человека. Следит за игрушкой, которая упала вниз. 7 Лежа на спине, играется ногами (координация „рука-нога). Перекладывает игрушки с одного места на другое, с руки в руку. Сидит с прямой спиной. При поддержке за туловище, на твердой поверхности пружинит (танцует). Пытается достать Продолжает предмет, если это разговаривозможно сделать, вать. изменив положение тела. Включается в игру, повторяя за взрослыми, устав, начинает требовать внимания самого близкого человека.
8 Хватает каждой рукой по кубику и произвольно держит их непродолжительное время. Ползает на животе попластунски, переставляя вперед руки. При соответствующем воспитании показывает ручками „до свидания”, „ладушки”. Киванием головы показывает согласие „да”, возражение „нет”. Хорошо лепечет, ясно произносит звуки „ба”, „ма”, „да”. 9 С разными игрушками может самостоятельно играться. Умышленно бросает предмет. Раскачивается на руках и коленях. Сидит свободно. Адекватно отвечает действиями на простые вопросы и просьбы: „дай мне куклу”, „посиди здесь”. Знает свое имя. Реагирует на музыкальные звуки танцевальными движениями. Четкое удваивание слогов. Количество целеустремленных движений увеличивается: составляет пирамиду, складывает игрушки на место, закрывает ящики и др. ”Пинцетный” захват: берет маленький предмет вытянутым указательным и большим пальцами. Можно вести, держа за одну руку. Ползает по поверхностям разной высоты, самостоятельно стоит, держась за опору. Все более выражены и усовершенствованы указанные проявления. Повторяет движения взрослых „разговаривает по телефону”, „помешивает кашу”. Специально бросает игрушку. Появляются первые слова, которые ребенок понимает, в словарном запасе несколько слов. Вступает в диалог, правильно в звуковом плане повторяет известные слоги. 10 Адекватные эмоциональные реакции в ответ на общение. Наблюдает за действиями других детей, смеется, лепечет. Легко вступает в контакт на эмоциональном, игровом, словесном уровнях. Повторяет действия других детей. Эмоциональное состояние четко проявляется разнообразным и мимическими движениями, голосовыми реакциями. Реагирует на все новое, удивляется. Играется с детьми одной игрушкой.
Воз- Сенсорные реакции Моторика Статика 11 „Щипковый” захват: захватывает маленький предмет, подушечками указательного и большого пальцев. Ползает на руках и коленях с перекрестной координацией. Стоит без опоры. Выполняет простые требования и просьбы. Ориентируется в понятиях „можно”, „нельзя”, понимает запрещения: „сиди тихо”, „не бери”. У ребенка появляются первые друзья, с которыми он играется. Количество односложных слов вытесняеться двусложными. Употребляет слова упрощенного варианта „куколка”, „нозя”, „цаца”. Машет рукой на прощание. Радуется приходу детей. Избирательное отношение к детям. 12 Может играться игрушками час и больше. Ходит вдоль мебели, при поддержке за одну руку, или самостоятельно. Выполняет все более сложные требования и просьбы, понимая их. Количество проявлений реакции на внешнюю среду увеличивается. Словарный запас 8 -12 слов. Протягивает другому ребенку игрушку, сопровождая это смехом и лепетом. Ищет игрушки, которые спрятаны. По просьбе обнимает родителей, хочет одобрения, подтверждения своего успеха близким человеком. раст мес. Речь Эмоции
n n n n СЕМИОТИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ реакция на окружающую среду выражение лица, мимика, жесты язык, слух, чтение, письмо размер головы типичное лицо (болезнь Дауна, гипотиреоз) положение в постели состояние мышц лица наличие атрофии мышц нарушение статической координации расстройства движения, ходьбы мышечная гипертония: - пирамидального происхождения - экстрапирамидального происхождения ригидность мышц затылка, симптом Кернига
n n n n У новорожденных – проксимальный паралич Дюшена- Эрба (симптом “кукольной ручки”) Дистальный паралич Дежерин-Клюмпке - паралич мышц предплечья и кисти При повреждении спинного мозга - вялые параличи конечностей, потеря глубоких сухожильных рефлексов, отсутствие потливости кожи ниже места повреждения При кровоизлиянии в мозг – родничики напряжены или выбухают, зрачки неправильной формы, плохо реагируют на свет, появляется нистагм, исчезает рефлекс Моро, хватательный рефлекс очень слаб или отсутствует, отмечается сонливость, иногда беспокойство и раздражительность, симптом “открытых глаз”, гипертонус мышц, тремор конечностей, судороги отдельных мышечных групп, выражены разгибательные рефлексы, ригидность мышц шеи. n ПОВРЕЖДЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА – ГЛАВНАЯ ПРИЧИНА СУДОРОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
ЯДЕРНАЯ ЖЕЛТУХА n n n Относится к тяжелым повреждениям цнс при поздно начатом лечении ГБН (накопление билирубина в клетках двигательных ядер головного мозга). Развивается в первые недели жизни ребенка (апатия, отсутствие реакции на внешние раздражители, срыгивание или рвота). Спонтанно появляется опистотонус, общее мышечное напряжение, так называемый «мозговой крик» , который изменяется полной расслабленностью и прострацией.
Судорожные состояния – в раннем возрасте могут быть связаны, как с органическими процессами в мозге, так и с интоксикацией бактериального и небактериального характера (эпилепсия, n интоксикация, инфекция ц. н. с. , менингиты, менингоэнцефалиты). При спазмофилии – ларингоспазм, карпопедальный спазм. n
Судорожный синдром – возникает при эпилепсии, менингитах, энцефалитах, при резком повышении температуры тела у детей в возрасте от 6 месяцев до 4 -5 лет. Возникновение судорог имеет тесный параллелизм с нарушениями сознания, но наблюдаются и метаболические нарушения на фоне которых судороги возникают без нарушений сознания (спазмофилия, гипокальциемия). По характеру клинических проявлений различают судороги тонические, клонические и клонико-тонические. Тоническая фаза – длится от нескольких секунд до одной минуты: начало внезапное, интенсивные движения глазными яблоками, голова закинута назад, туловище в оцепенении, руки крепко прижаты, ноги напряжены, выпрямлены, челюсти крепко сжимаются, язык прикушен, дыхание и пульс замедляются, дыхание может остановиться.
n Клоническая фаза – характеризуется наличием некоординированных мышечных сокращений: n n n мышечные движения хриплое дыхание пена на губах ребенок засыпает по окончании приступа. Менингеальный синдром - наблюдается при всех формах острого менингита. Он состоит из общемозговых и локальных симптомов. Общемозговые симптомы развиваются в результате отека мозга, раздражения мягких мозговых оболочек и нарушения ликвородинамики.
n n n n n Локальные симптомы возникают в результате раздражения черепно-мозговых нервов, спинномозговых корешков, головного и спинного мозга: гипертермия до 40 градусов Цельсия и выше (характерная для гнойных менингитов) постоянная головная боль рвота без тошноты и приема пищи головокружение рефлекторное тоническое напряжение мышц поза ребенка с закинутой назад головой и подведенными конечностями симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), ригидность затылочных мышц судороги, нарушения функции черепно-мозговых нервов
n n n n нарушение чувствительности, гиперестезия сердечная аритмия нарушение ритма дыхания вялость, адинамия, снижение памяти бред, галлюцинации напряжение большого родничка у новорожденных повышенное давления ликвора мутность ликвора, цитоз (увеличение количества нейтрофилов или лимфоцитов в 1 мкл. ликвора от нескольких сот до тысяч) n белок 0, 4 – 1 г/л.
n n n Энцефалический синдром – клиническое проявление воспаления мозга разной этиологии, который характеризуется: повышением температуры тела изменениями в лейкоцитарной формуле крови повышением СОЭ проявлениями инфекционного заболевания нарушением чувствительности двигательными нарушениями языковыми расстройства стволовыми симптомами гиперкинезами клиникой отека мозга
n n n n n повышение давления ликвора нарушение сознания до комы возбуждение эпилептические припадки, безпорядочные движения мышц, притеснения рефлексов угнетение деятельности сердечно-сосудистой системы замедленное дыхание ригидность затылочных мышц менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского воспалительные изменения ликвора (цитоз, белково-клеточная диссоциация).
Менингеальный симптомокомплекс: положение – с закинутой головой, подогнутыми к животу ногами, сонливость, бред, возбудимость, сознание n Нарушение, изменение мышечного тонуса n Симптом Кернига, ригидность затылочных мышц n В чувствительной сфере – гиперестезия кожи, резкая головная боль, периодически рвота, повышение внутричерепного давления n
Типичные вегетативные расстройства измененная реакция зрачков на свет, брадикадия, аритмия, расстройства ритма дыхания, резко выраженный красный дермографизм, быстро наступающие трофические расстройства n
ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ n n n У детей, которые перенесли повреждение головного мозга. Этот термин часто применяют при нарушении двигательной активности. Может быть снижение слуха, остроты зрения, отставания в умственном развитии, дефекты речи, судороги. Клинические проявления во 2 половине первого года жизни. Типы ДЦП: спастический, дискинетичний, атаксический и смешанный
ГИПЕРКИНЕЗЫ Могут быть обусловлены нецербральными повреждениями, а другими патологическими состояниями (васкулиты, хорея). n Характерны непроизвольные сокращения отдельных мышечных групп, включая лицевые мышцы, гримасы, ужимки, частые моргания, подмигивания). n Движения – хватательные, обнимающие, толкающие, производят впечатление незаконченных или лишних в данный момент. n Гиперкинезы при хорее сопровождаются общей мышечной слабостью (гипотонией) и признаками активности ревматического процесса. n В отличие от хореи – нервный тик характеризуется фиксированным спазмом в одной или в нескольких мышечных группах. n
n n ТРЕМОР Разновидности гиперкинезов – дрожащие непроизвольные движения разных мышечных групп (быстрые, мелкие или размашистые). Функциональный тремор - появляется при тяжелом течение инфекционных заболеваний, интоксикации, истощении, гипогликемии, гипертиреозе. n Иногда тремор является симптомом органического поражение мозга (например, церебральный паралич, опухоль мозжечка, среднего мозга, гидроцефалии, воспалительных поражениях мозговых оболочек и вещества головного мозга - менингоэнцефалит).
СИМПТОМ РИГИДНОСТИ МЫШЦ (мышцы шеи, подзатылочные) У больных с заболеваниями ц. н. с. (субарахноидальное кровоизлияние, абсцессы, менингиты, энцефалиты, полиомиелиты, опухоли головного мозга, особенно с поражением мозжечка, опухоли спинного мозга, вирусные и бактериальные инфекции, никотиновые отравления, обменные нарушения) n ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ НЕВРИТЫ Сопровождаются мышечной слабостью, прогрессирующим параличом соответствующих мышц. n В области поражения нерва оказывается болезненность, в ряде случаев – парестезия. n
n Синдром паралича - потеря способности свободной моторной деятельности. Если эта потеря носит частичный характер, говорят о парезе. Синдром паралича характеризуют: моноплегия (паралич мышц одной конечности) гемиплегия (поражение руки и ноги на одной стороне тела) n параплегия верхняя (паралич рук) n параплегия нижняя (паралич ног) n тетраплегия (паралич обеих рук и ног) n центральные (спастические) n повышение мышечного тонуса
напряжение мышц при пассивных движениях повышение глубоких сухожильных рефлексов (Бабинского, Россолимо и др. ) n периферические (вялые, атрофические) параличи (при поражении периферических нейронов) n выраженная мышечная гипотония n прогрессирующая миодистрофия снижение или отсутствие глубоких и поверхностных рефлексов n похолодание пораженной конечности n нарушение трофики и замедление роста костей. n
Гипертензионно-гидроцефальный синдром n n n n патологическое состояние, обусловленное нарушениями ликворо-динамического равновесия, которое чаще всего связано с гипоксически-травматическими поражениями ц. н. с, метаболическими нарушениями в тканях мозга: увеличение размеров головы расхождение черепных швов увеличение и выбухание большого родничка может быть открыт малый родничок расширение сетки вен на волосяной части головы утончение кожи на висках застойные явления на глазном дне синдром “заходящего солнца”
n n n n сходящее косоглазие горизонтальный нистагм измененный мышечный тонус (от гипотонии к гипертонии) тремор подбородка, рук, ног зригування, рвота беспокойство ребенка редкий, пронзительный крик поверхностный сон.
n n n При осмотре ребенка с поражением ц. н. с. обращают внимание: реакция на окружающую среду выражение лица, мимика, жесты в беседе (расстройство речи, слуха, чтения, письма) типичное лицо при болезни Дауна положение на стороне с закинутой головой (менингит) хаотическое дергание мышц лица (при хорее) атрофия мышц (ДЦП, туберкулез суставов) нарушение статической координации (проба Ромберга) мышечный (гипертонус пирамидного происхождения называется спастикой) экстрапирамидного – со склонностью к скованности.
Скачать презентацию Анатомо-физиологические особенности нервной системы у детей Нервно-психическое
Лекция 6.Нервная система.ppt