Анатомо-физиологические особенности мозгового кровообращения. Нарушения мозгового кровообращения:

Анатомо-физиологические особенности мозгового кровообращения. Нарушения мозгового кровообращения: классификация, этиология, патофизиология, клиника, диагностика. ЩЕПАНКЕВИЧ Л. А.

АНГИОНЕВРОЛОГИЯ А. Анатомо-физиологические особенности мозгового кровотока 1. Кровоснабжение головного мозга 2. Церебральное перфузионное давление 3. Внутричерепное давление Б. Патофизиология церебрального инсульта 1. «Ишемический каскад» 2. Апоптоз 3. «Терапевтическое окно» В. Принципы ведения больного с цереброваскулярным заболеванием (недифференцированный подход) DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Инсульт – быстроразвивающийся клинический синдром очагового (или генерализованного) нарушения функции мозга, длящийся более 24 часов или приводящий к смерти при отсутствии явных причин этого синдрома, кроме нарушения кровоснабжения. ВОЗ DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

ИНСУЛЬТ: заболеваемость • 5 миллионов больных – инвалиды вследствие инсульта • 48% выживших имеют умеренную степень инвалидизации и нуждаются в постороннем уходе • 20% инвалидов вследствие инсульта нуждаются в специализированной помощи • Инвалидизация: - моторные функции - мыслительные функции - эмоциональные нарушения - комбинация WHO 2004 Martins et al 2006 American Hart Association: Hart Desease and Stroke Statistics – 2006 Update

ИНСУЛЬТ: смертность • Каждый год 15 миллионов человек переносит инсульт, из них 5 миллионов погибнет • В 2001 году инсульт явился второй ведущей причиной смерти - 20% больных с впервые возникшим инсультом умирают в течение 30 дней - для 40% больных повторным инсультом фатальный исход – в течение 30 дней Hardie et al 2004 WHO 2004 Lopez et al 2006

Инсульт в России > 450 000 новых случаев ежегодно смертность от инсульта 123: 100 000 населен. 200 000 смертей в 2 раза выше, чем в странах Северной Европы в 8 раз выше, чем в Северной Америке выживших >1 000 после инсульта >800 000 - с инвалидизацией Инвалидизация после Лишь 20% выживших инсульта составляет возвращаются 3, 2 на 10 000 населения к прежней работе

Структура и соотношение различных форм инсульта в Сибири По данным регистра инсульта в 1987 - 1988 г. г. соотношение ишемических и геморрагических форм инсульта составляло • 9: 1 - в Новосибирске • 7: 1 - в Красноярске • 8: 1 - в Тынде • 3: 1 - в Анадыре В. Л. Фейгин, Ю. П. Никитин и др. Эпидемиология мозгового инсульта в Сибири // Журнал неврологии и психиатрии, 1, 2001: 52 -57.

Инсульт в Новосибирске - Заболеваемость 550: 100000 населения в год - Около 8000 случаев инсульта в год -Летальность 33%/23% - м/ж -70% инвалидизация - инфаркт мозга более 80% DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Первичная Вторичная профилактика профилактика PRIMARY SECONDARY PREVENTION Организация ангионеврологической помощи Неотложная Всесторонняя помощь реабилитация

Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСТ Р 52600. -2008 Протокол ведения больных «Инсульт» ____________________ ПРИКАЗ от 6 июля 2009 года № 389 н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения»

ИНСУЛЬТ СПОНТАННОЕ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВОИЗЛИЯНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ -Внутримозговое Ишемический инсульт кровоизлияние - Субарахноидальное кровоизлияние DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Лакунарные инфаркты -Изолированный моторный инсульт, -Изолированный сенсорный инсульт, -Синдром дизартрия/ неловкая кисть, -Ипсилатеральная атаксия с парезом ноги. DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Основные медиаторы смерти нейрона Глутамат и аспартат DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Патобиохимический ишемический каскад 1. Снижение мозгового кровотока. 2. Глутаматная "эксайтотоксичность" (возбуждающие медиаторы глутамат и аспартат - обладают цитотоксическим действием). 3. Внутриклеточное накопление кальция. 4. Активация внутриклеточных ферментов. 5. Повышение синтеза N 0 и развитие оксидантного стресса. 6. Экспрессия генов раннего реагирования. 7. Отдаленные последствия ишемии (реакция местного воспаления, микроваскулярные нарушения, повреждение ГЭБ). 8. Апоптоз (генетически запрограм-ная смерть). DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Мозговой кровоток (норма): - 50 -55 мл в минуту на 100 грамм вещества мозга - из крови экстрагируется 50% кислорода и 10% глюкозы - поддержание энергетического метаболизма (макс. ) - на высвобождение и функционирование нейромедиаторов и клеточных структур мозга DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

ВАЖНОСТЬ ВРЕМЕНИ! МОЗГ НЕ ТОЖЕ САМОЕ ЧТО СЕРДЦЕ

ЦЕРЕБРАЛЬНОЕ ПЕРФУЗИОННОЕ ДАВЛЕНИЕ

20 мл/100 г 10 -15 мл/100 г 6 -8 мин 3 -6 часов W D Heiss, 2006

Церебральное перфузионное давление МПД(ЦПД) = - ВЧД(ср. ) ЦПД=АД ср. - ВЧД ср. DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Каким исследованиям верить? Крупные рандомизированные исследования и/или качественный мета анализ Небольшие рандомизированные исследования Сравнительные нерандомизированные исследования между группой больных и группой контроля Заключение эксперта (opinion leader) или группы экспертов, основанные на механизме действия препарата и/или результатах лабораторных исследований Единичные наблюдения над одним или несколькими больными Экспериментальные исследования на животных Экспериментальные исследования на культуре ткани

Двойные слепые рандомизированные исследования – золотой стандарт эффективности лечения Allegorical “blind trial” Секция Нейронаук Отдела Клинических Исследований Окландского Университета, Новая Зеландия

Уровни доказательности клинических исследований А – высокий уровень (мета-анализ нескольких РКИ, отдельные крупные РКИ с корректным дизайном) В – средний уровень (РКИ с плохим методом рандомизации или некорректным дизайном исследования) С – низкий уровень (нерандомизированные КИ, когортные или случай-контроль исследования) D – очень низкий уровень (анализ архивных материалов, исследования по типу «до и после» , отдельные клинические наблюдения, рекомендации эксперта или экспертов основанные только на личных наблюдениях или механизмах действия препарата)

6 шагов успешного лечения инсульта Инсульт – неотложное состояние: 1. Быстрое распознавание симптомов инсульта пациентом и его окружением 2. Экстренный вызов «скорой» помощи 3. Транспортировка в «инсультное» отделение 4. Догоспитальная диагностика 5. Неотложная терапия 6. Ранняя реабилитация DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Является ли заболевание сосудистым ? 1. Внезапное начало с быстрым прогрессированием симптомов 2. Чаще симптомы выпадения (дефицит) DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Алгоритм диагностики инсульта на догоспитальном этапе Внезапное появление очаговой симптоматики и/или общемозговой и/или менингеальной «Сосудистый Наличие факторов ИНСУЛЬТ риска сосудистого анамнез» заболевания Исключение других причин неврологи- ческих нарушений DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Каков характер процесса? - Ишемический - Геморрагический DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Геморрагический инсульт • Интрацеребральное кровоизлияние (паренхиматозное) -составляют 10% инсультов • Субарахноидальное кровоизлияние -составляет 5% инсультов DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Причины геморрагического инсульта • внутримозговое (ICH) • ICH или SAH: другие -разрыв микроанев- -амилоидная ангиопатия (ICH) ризмы при гипертонии болезнь мойя-мойя (ICH) -другие -АВМ -геморрагический диатез -Субарахноидальное (SAH) -антикоагулянты/тромболитики -симпатомиметики -разрыв мешотчатой аневризмы -опухоли -ЦНС васкулиты - другие -тромбозы церебральных вен -травма DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

• ИИ вследствие заб-я сердца –эмболия/тромбоз: t. PA, НМГ/Гепарин, варфарин –инфекц. эндокардит: антибиотики –серд. недос-ть/кардиомиопатия: антикоагулянты • ИИ вследствие заб-я крупных сосудов –каротидный стеноз: эндартерэктомия –фиброзно-мышечная дисплазия: аспирин –расслоение сонной артерии: варфарин/аспирин • ИИ вследствие заб-я мелких сосудов –АГ: снижение АД, аспирин –артериит: инфекционный - А/Б, если нет - стероиды • ИИ вследствие заболеваний крови –полицитемия: венесекция (H= 40 -45%) –тромбоцитопения: плазмафорез –серповидно-клеточная болезнь: переливания крови (эритроцитов) –диспротеинемия: плазмафорез –и т. д. DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

ТРАНЗИТОРНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ АТАКА предложено новое определение ТИА, как короткого эпизода неврологической дисфункции, вызванного церебральной или ретинальной ишемией продолжительностью обычно менее одного часа и без наличия острого инфаркта Albers GW, Caplan LR, Easton JD, Fayad PB, Mohr JP, Saver JL, et al. Transient ischemic attack proposal for a new definition. N Engl J Med 2002; 347: 1713 6.

МРТ и ТИА Продолжительность клинической симптоматики: • до 5 минут изменения не выявлялись, • от 6 до 30 минут – выявлялись в 33% случаев • от 12 до 24 часов у 71% пациентов были признаки инфаркта мозга • две трети всех ТИА длятся менее часа • симптомы, которые сохранялись более часа, регрессируют в суток, у 15%. Albucher J. F. , Martel P. , Mas J. L. Clinical Practice Guidelines: diagnosis and immediate management of transient ischemic attack in adults // Cerbrovasc Dis. – 2005. – Vol. 20. – P. 220 -225.

ТИА • продолжительность ТИА составляет около 10 -15 минут (5 -10 минут для транзиторной монокулярной слепоты) • у 50% пациентов симптомы неврологического дефицита сохранялись от 2 до 3 часов (1) • термин "Мозговой приступ" ( 2 ), остр церебральн ая ишеми я - воз можно проведени тромболизис а , для предотвра щен перманентного инфаркта 1. Johnston SC, Gress DR, Browner WS, Sidney S. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA. Jama. 2000; 284: 290 p 1 -6. 2. Bamford J. Assessment and investigation of stroke and transient ischemic attack. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 70(suppl I): i 3 -i 6.

Прогноз ТИА • 90 дней после ТИА - 25% пациентов настигает инсульт, ТИА или смерть (1, 2) • 50% этих осложнений произошла в первые четыре дня после первоначальной ТИА (2) • риск последующего инсульта в течение первых двух дней после ТИА достигает 5% (2) • риск развития инсульта зависит от наличия факторов риска 1. Johnston SC, Gress DR, Browner WS, Sidney S. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA. Jama. 2000; 284: 290 p 1 -6. 2. Rothwell PM, Warlow CP. Timing of TIAs preceding stroke: time window for prevention is very short. Neurology. 2005; 64: 817– 820

Основные принципы терапии 1. Экстренность 2. Интенсивность 3. Патогенетическая направленность 4. Комплексность DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Показания к госпитализации -Острейший период инсульта (первые часы, сутки) -ТИА (развившаяся в ближайшие 24 часа, повторные) DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Противопоказания к транспортировке 1)Относительные: критические нарушения дыхания, кровообращения, психомоторное возбуждение до их купирования 2)Абсолютные: атоническая кома с резким нарушением дыхания и кровообращения, нарастание гипертермии, терминальное состояние, синдром децеребрационной ригидности DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

До поступления в стационар неотложные мероприятия, выполняемые врачами скорой медицинской помощи на дому и/или в машине, должны быть направлены на: 1. коррекцию оксигенации; 2. поддержание адекватного уровня АД; 3. купирование судорог, если они есть. DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Требования к лечению инсульта Минимальные требования, предъявляемые к центрам, осуществляющим лечение пациентов с острым инсультом 1. Доступность КТ-сканирования в течение 24 часов 2 Утвержденные руководства по лечению инсульта и оперативные процедуры 3 Тесное сотрудничество неврологов, терапевтов и реабилитологов 4 Специально обученный сестринский персонал 5 Ранняя мультидисциплинарная реабилитация, включающая логопедию, механотерапию и физиотерапию DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Требования к лечению инсульта Минимальные требования, предъявляемые к центрам, осуществляющим лечение пациентов с острым инсультом 6 Утвержденная сеть реабилитационных средств для обеспечения непрерывного процесса по уходу 7 Нейросонологические исследования в течение 24 часов (экстракраниальные сосуды, дуплексная сонография с цветовым кодированием) 8 ЭКГ, эхокардиография 9 Лабораторные исследования (включая параметры коагуляции) DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ТИА И ОСТРЫМ ИНСУЛЬТОМ Общий анализ крови Протромбиновое время, активированное парциальное тромбопластиновое время Скорость оседания эритроцитов Сахар крови Электролиты сыворотки крови Анализ мочи Глазное дно Рентгенография грудной клетки Электрокардиография КТ и МРТ Решить вопрос об исследовании спинномозговой жидкости

LP Проведение люмбальной пункции оправдано лишь в двух случаях: (1) подозрение на субарахноидальное кровоизлияние (СК) при негативных данных КТ или МРТ; (2) подозрение на менингит. Исследование СМЖ для дифференциальной диагностики ишемического инсульта и ВМК бесполезны и даже опасны, а изменения в клеточном составе не достоверны и неспецифичны (Fishman R. A. Cerebrospinal fluid in cerebrovascular disorders. //Stroke. -1992. -P. 103 -10. )

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • Решить вопрос о мониторинге сердечной деятельности • Решить вопрос об ультразвуковом исследовании сердца (например, для установления источника эмболии сосудов мозга) • Решить вопрос о проведении допплерографии церебральных артерий (например, подозрение на стеноз ипсилатеральной сонной артерии у больных, являющихся кандидатами для эндартерэктомии)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • Решить вопрос о транскраниальной допплерографии (например, в случае подозрения на вазоспазм при СК) • Решить вопрос о церебральной артериографии (например, при СК, подозрении на артериовенозную мальформацию, опухоль мозга, для точной локализации и степени стеноза сонной артерии перед оперативным вмешательством) • Решить вопрос об ЭЭГ (при подозрении на эпилепсию, опухоль мозга)

Дополнительные исследования • Определение газового состава артериальной крови (при подозрении на гипоксию) • Решить вопрос о специальных гематологических исследованиях в лаборатории гемостаза (например, если причина инсульта остается не ясной)

Исследование крови пациента в лаборатории гемостаза (пример) Значения в общепринятых Значения в единицах СИ Показатель единицах (норма) АЧТВ (АПТВ) 25— 36 с Альфа 2 антиплазмин 70— 130% Антиген Фф. В 60— 150% Антитромбин III 80— 120% Время кровотечения < 7 мин Лизис эуглобулинового > 2 ч сгустка Плазминоген 2, 4— 4, 4 ед(а)/мл Протеин C 58— 148% Протеин S 58— 148%

Протромбин (фактор 60— 100% свертывания II) Протромбиновое время контрольное значение ± 1 с Тромбиновое время контрольное значение ± 3 с Тромбоциты 130 000— 400 000 мкл– 1 130— 400 109 л– 1 Фактор свертывания V 60— 100% (проакцелерин) Фактор 60— 100% свертывания VII (проконвертин) Фактор 60— 100% свертывания VIII (антигемофильный фактор)

Фактор свертывания IX 60— 100% (фактор Кристмаса) Фактор свертывания X 60— 100% (фактор Стюарта—Прауэра) Фактор свертывания XI 60— 100% (плазменный предшественник тромбопластина) Фактор свертывания XII 60— 100% (фактор Хагемана) Фактор свертывания XIII 60— 100% (фибринстабилизирующий фактор) Фибриноген 200— 400 мг% 2— 4 г/л Д димеры ниже 0, 5 мг/л. Гематокрит Мужчины Женщины 42— 52% 0, 42— 0, 52 37— 48% 0, 37— 0, 48

ПОКАЗАТЕЛЬ Результаты Норма Лейкоциты (× 109) 24, 9 4 -11 Гемоглобин (г/л) 90 115 -165 Тромбоциты (× 109) 142 150 -400 Протромбиновое время (с) 15, 7 9, 5 -12, 5 Активированное частично тромбопластновое 49, 4 27, 6 -37, 6 время (с) Тромбиновое время (с) >110 11 -15 Фибриноген (г/л) 12, 6 2, 0 -4, 0 D-Димеры (мг/л) 2, 0 -8, 0 <0, 5 Антитромбин III (МЕ/мл) 1, 11 0, 8 -1, 2 Протеин. С (МЕ/мл) 0, 76 0, 7 -1, 4 Общий протеин S (МЕ/мл) 1, 64 0, 64 -1, 10 Свободный протеин S (МЕ/мл) 0, 42 0, 18 -0, 35 LCA индекс -37, 1 <15 Антиядерные антитела 1/360 . . Анти-ds ДНК (МЕ/мл) 20 0 -35 С 3 (мг/дл) 1, 36 0, 6 -1, 3 С 4 (мг/дл) 0, 39 0, 13 -0, 6 CРБ (мг/л) 54 <10

Трасторакальная эхокарди Трансэзофагальная эхокарди ография ография предпочтительнее Тромб левого желудочка Предсердный тромб Дискинезия левого желудочка Тромб ушка предсердия Митральный стеноз Спонтанное эхоконтрастирование Кальцификация кольца митрального Внутрисердечные опухоли клапана Аортальный стеноз Дефект межпредсердной перего родки Аневризма межпредсердной перегородки Незаращение овального отверс тия Вегетации на митральном и аортальном клапанах Дисфункция искусственного клапана Атеросклероз или расслоение ду ги аорты Пролапс митрального клапана (? )

Требования к лечению инсульта Минимальные требования, предъявляемые к центрам, осуществляющим лечение пациентов с острым инсультом 10. Мониторинг артериального давления, ЭКГ, сатурации, глюкозы в крови, температуры тела Дополнительные рекомендуемые средства 1 МРТ/МРА 2 Диффузионный и перфузионный МР 3 КТ-ангиография 4 Эхокардиография (трансэзофагеальная) 5 Церебральная ангиография 6 Транскраниальная допплерография 7 Специализированные консультации с нейрорадиологом, нейрохирургом, сосудистым хирургом DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

КТ – метод дифференциации типа инсульта в первые сутки МРТ – может заменить КТ при выполнении Т 2 взвешенных изображений (диагностика геморрагий)

Люмбальная пункция 1. Недоступность КТ или МРТ 2. Диф. диагностика САК, менингита, нейросифилиса Противопоказания к ЛП: 1. Опухоль или гематома (объемные в/черепные процессы) 2. Гипокоагуляция Кровянистый ликвор: - САК – 100% - ВМК – 85% - ИИ – 10%

Показатели ликвора при патологии: 1. Внешний вид – кровянистая (травматичная ЛП), САК, ВМК, в/желудочковое кровоизлияние - ксантохромная – недавнее САК, субдуральная гематома, ВМК 2. Давление ликвора – повышено (гематома, обширный инфаркт мозга) 3. Лимфоцитоз (более 5 клеток) – ВМК, ИИ 4. Эритроциты – травматичная ЛП, САК, в/желудочковое кровоизлияние 5. Общий белок – (более 45 мг/дл) – в/черепное кровоизлияние, ИИ

Сосудистая визуализация: - Ультразвуковые методы: идентификация крупных обструктивных поражений экстракраниальных и интракраниальных базальных артерий, ТКДГ – мониторинг спонтанного или медикаментозного тромболизиса Выявление редких причин инсульта - КТА, МРА

Препараты, включенные в анализ • Нейропротекторы (церебролизин, ноотропил, глицин, семакс, цитофлавин, актовегин, мексидол, кортексин, Гинго Билоба) • Вазодилятаторы (пентоксифиллин) • Вазоактивные препараты (винпоцетин) • Гемодилюция (реополиглюкин) • Прямые антикоагулянты (гепарин) • Тромболитики • Антиагреганты (аспирин, клопидогрель, дипиридамол) • Непрямые антикоагулянты (варфарин)

Нейропротекторы • «В настоящее время выделяется целый спектр лекарственных препаратов, обладающих нейропротекторными свойствами: постсинаптические антагонисты глутамата; пресинаптические ингибиторы глутамата (lubeluzolе); блокаторы кальциевых каналов (nimodipine, calcibindin); антиоксиданты (эмоксипин, L- токоферол); ноотропы (piracetam, cerebrolyzin) и другие. Целесообразность их применения доказана в экспериментальных условиях. В целом, высокая перспективность нейропротекции как метода лечения не вызывает сомнений. Ее широкое внедрение, безусловно, дело ближайшего будущего» Интенсивная терапия острых нарушений мозгового кровообращения. Конспект врача (Н. Верещагин, М. Пирадов)

Церебролизин • Виленский БС с соавт. Опыт эндолюмбального применения церебролизина при полушарном ишемическом инсульте. Ж-л Невропатологии и Психиатрии им. СС Корсакова. 100(11): 31 -4, 2000 – Сравнивали эффективность эндолюмбального (5 мл) и в/в капельного (10 мл) введения церебролизина у больных полушарным ишемическим инсультом. – Результаты: статистически достоверное улучшение неврологического дефицита на 12 -ый час после лечения. • Анализ качества исследования (публикации): – Это не РКИ – Качество проведения исследования сомнительное, так как нет достаточных деталей его описания

Церебролизин • В. И. Скворцова с соавт. // Ж. неврол. и псих. им. С. С. Корсакова. 2006 – Нерандомизированное многоцентровое исследовании (277 б-х) – достоверное улучшение неврологических функций • Ladurner G. Kalvach P. Moessler H. Cerebrolysin Study Group. Neuroprotective treatment with cerebrolysin in patients with acute stroke: a randomised controlled trial. Journal of Neural Transmission. 112(3): 415 -28, 2005 – Хорошее РКИ на 146 б-х ишемическим инсультом: церебролизин в/в 50 мл в день в течении 21 дня или плацебо. Катамнез – 3 месяца. Результаты: нет различий в инвалидизации, неврологических функциях, но некоторое улучшение памяти. Недостатки: малое число б-х (слабая стат. сила исследования → высокая возможность получения сожно-положительных результатов) • Уровень доказательности церебролизина: В (нет убедительных данных эффективности препарата, нужны новые исследования)

Ноотропил (пирацетам) • Ricci S et al. Piracetam for acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2): CD 000419, 2006. Мета-анализ 3 РКТ (1002 больных от 40 до 85 лет, М Ж) – Результаты: статистически недостоверное увеличение смертности, отсутствие эффекта на функциональный исход и инвалидизацию, хорошая переносимость – Уровень доказательности исследования: А (недостаточно оснований рекомендовать применять препарат в обычной практике или проводить дополнительные трайлы)

Глицин • Gusev EI, Skvortsova VI et al. Neuroprotective effects of glycine for therapy of acute ischaemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2000; 10(1): 49 -60 – РКИ 200 б-х, 50 пациентов получали плацебо, 49 - глицин 0. 5 г/сут, в течение 5 дней (начало лечения < 6 ч). Статистически незначимая тенденция к снижению смертности в течение 30 суток. Улучшение функционального исхода по Orgogozo Stroke Scale (p < 0. 01) и Scandinavian Stroke Scale (p < 0. 01), Barthel index (p < 0. 01 в группе 1. 0 г/сут vs. плацебо) • Sacco RL et al. Glycine Antagonist in Neuroprotection Americas Investigators. Glycine antagonist in neuroprotection for patients with acute stroke: GAIN Americas: a randomized controlled trial. JAMA. 285(13): 1719 -28, 2001 – РКИ 1367 б-х ишемическим инсультом: глицин в/в 800 мг струйно (затем 5 инъекций по 200 мг каждые 12 часов (n = 701) или плацебо (n = 666) в течение 3 дней. Отсутствие статистически значимого эффекта на исходы к концу 3 -го месяца. • Warach S et al. GAIN MRI Substudy. Effect of the Glycine Antagonist Gavestinel on cerebral infarcts in acute stroke patients, a randomized placebo-controlled trial: The GAIN MRI Substudy. Cerebrovascular Diseases. 21(1 -2): 106 -11, 2006 – РКИ 106 б-х. Отсутствие статистически значимого эффекта на размер инфакрта и исходы. • Уровень доказательности: А (недостаточно оснований рекомендовать применять препарат в обычной практике или проводить дополнительные трайлы)

Семакс • Скворцова В. И. , Стаховская Л. В. , Ефремова Н. М. , Платонова И. А. , Шамалов Н. А. Применение препарата нейропептидной природы семакса в первые часы и дни острого церебрального инсульта. Методические рекомендации. Москва. 2003 – N=160, 4 группы: семакс 6 мг, 12 мг, 18 мг, плацебо – Нет описания дизайна исследования – Смертность в течение 30 дней при использовании семакса: • 12 мг – 5%, • 6 мг - 7. 5% • 18 мг - 2. 5% • плацебо - 12. 5 % (р<0. 05) !!!? "Ускорение регресса неврологических нарушений на фоне лечения семаксом в дозе 12− 18 мг/сут" • Уровень доказательности исследования: С (препарат не может быть рекомендован для практического применения)

ЦЕРАКСОН Цитиколин - предшественник ключевых компонентов клеточной мембраны Спектром действия - восстановление поврежденных мембран клеток, препятствует избыточному образованию свободных радикалов, воздействует на механизмы апоптоза. Природное соединение, которое содержится в организме, классическое фармакокинетическое исследование выполнить невозможно в связи со сложностью количественного определения экзогенного и эндогенного цитиколина Уровень доказательности С Включен в протоколы EUSI(пилотные исследования)

Цитофлавин • Федин А. И. и др. Эффективность нейрометаболического протектора цитофлавина при инфарктах мозга (многоцентровое рандомизированное исследование). Вестник Санкт – Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. № 1 (6), 2005 – n=600 (300 цитофлавин vs. 300 – плацебо). Смертность в течение 3 недель и 3 месяцев была почти в 2 раза меньше (!) в группе цитофлавина + достоверное улучшение неврологических функций, снижение инвалидизации. . . • Анализ качества исследования (публикации): – «по завершении протокола исследования б-ые были разделены на 2 группы: первая – пациенты, получавшие терапию цитофлавином (300) и вторая, больные, получавшие плацебо+базисную терапию (300)» – «Методической основой исследования была шкала MMSE» – Вопросы: плохая базисная терапия? Рандомизация не проводилась вообще? Основа MMSE, а оценка по другим шкалам? • Уровень доказательности: С

Другие нейропротективные препараты • NXY-059 - SAINT II РКИ показало отсутствие положительного эффекта препарата при ишемическом инсульте • Актовегин • Мексидол нет РКИ при инсульте • Кортексин • Гинго Билоба • Уровень доказательности: С (недостаточно оснований рекомендовать применять препараты в обычной практике, нужны дополнительные трайлы)

Эуфиллин, пентоксифиллин • Bath PM, Bath-Hextall FJ. Pentoxifylline, propentofylline and pentifylline for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2006 – Эуфиллин: 2 РКИ (n=119). Смертность и инвалидизация через 4 недели между группами эуфиллина и плацебо не отличалась – Пентоксифиллин: 4 РКИ (n=763) + 1 РКИ по пропентофиллину (n=30). Недостоверная разница в смертности и инвалидизации через 4 недели • Уровень доказательности исследования: А (неэффективный препарат)

Винпоцетин (Кавинтон) • Bereczki D, Fekete I. Vinpocetine for acute ischaemic stroke. Cochrane Stroke Group Cochrane Database of Systematic Reviews. 4, 2007 – Мета-анализ 1 РКИ (20 б-х получали винпоцетин и 20 б -х получали плацебо). Исходы к концу месяца заб-я не отличались, но дизайн исследования не был адекватен. • Feigin VL et al. Vinpocetine treatment in acute ischaemic stroke: a pilot single-blind randomized clinical trial. Eur J Neurol. 2001; 8(1): 81 -5 – Пилотное РКИ (15 б-х получали кавинтон и 15 б-х только обычное лечение). Хорошая переносимость препарата и некторая тенденция к улучшению функционального исхода. • Уровень доказательности исследований: В (для внедрения препарата в рутинную практику необходимы дополнительные трайлы)

Гемодилюция • Asplund K. Haemodilution for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2006 – мета-анализ 18 РКИ (12 РКИ с декстраном 40; 5 – гидроксиэтилкрахмал; 1 – альбумин). Смертность в течение 4 недель несколько увеличилась (ОШ 1. 09, 95% ДИ 0. 86 - 1. 38). Смертность + тяжелая инвалидность через 3 - 6 месяцев не отличалась (ОШ 0. 98, 95% ДИ 0. 84 - 1. 15), но имелась тенденция к снижению риска ТГВ/ТЭЛА через 3 – 6 месяцев (ОШ 0. 59, 95% ДИ 0. 33 -1. 06) • Уровень доказательности исследования: А (гемодилюция не улучшает выживаемость или функциональный исход)