АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ. СЕМИОТИКА КОСТНОЙ СИСТЕМЫ.
Функции костей защитная – каркас для внутренних органов (позвоночный канал, череп, грудная клетка, таз), двигательная, орган опоры (скелет ~ 200 костей), депо минеральных солей (Са, Р, Мg), ловушка для чужеродных ионов (тяжелых металлов), защита от ацидоза, кроветворная.
Эмбриогенез На 5 неделе – скопление мезенхимальных клеток. На 5 -8 неделе – превращение их в мембрану. 2 пути образования костной ткани: 1) дермальный (соединительно-тканный): соединительная ткань – кость (кости свода черепа, лицевые кости, нижняя челюсть, диафиз ключицы); 2) хондральный (хрящевой): соединительная ткань – хрящ – костная ткань. Зубы происходят из двойного зачатка (формирование – с конца 2 мес): 1) из эпителия развивается эмаль; 2) из мезенхимы – дентин.
Анатомо-физиологические особенности костной системы К рождению – большая часть скелета представлена хрящевой тканью. Костная ткань имеется – в диафизах трубчатых костей. Точки окостенения: в таранной, пяточной, кубовидной костях; в телах всех позвонков и их дугах; в центральных участках смежных эпифизов бедренной и большеберцовой кости.
Череп Швы черепа широкие и несросшиеся, закрытие – с 3 -4 мес, а полное сращение костей – к 3 -4 годам. Большой родничок (между лобными и теменными костями) у н/р имеет размер 2 -2, 5 3 см, закрывается к 1 -1, 5 годам. Малый родничок (между теменными и затылочной костями) открыт у 25% н/р и закрывается к 1 -2 мес. Боковые роднички (между височными, теменными и лобными костями) к рождению закрыты. Преобладание мозговой части черепа над лицевой.
Грудная клетка н/р – бочкообразная – широкая и короткая, с горизонтально расположенными ребрами (в положении максимального вдоха). К 12 годам грудная клетка как бы переходит по форме в положение максимального выдоха (уплощается в переднее-заднем размере). Ребра мягкие, податливые. Гариссонова борозда – место прикрепления диафрагмы. Позвоночник новорожденного лишен физиологических изгибов. Изгибы (шейный лордоз – 2 -3 мес, грудной кифоз – 6 -7 мес, пояснично-крестцовый лордоз – 10 -12 мес) появляются по мере развития статических функций.
Трубчатые кости кость состоит из компактного в-ва (по периферии) и губчатого в-ва (внутри); между диафизом и эпифизом – метафиз (зона роста); заполнены: – красным костным мозгом (у детей раннего возраста), – желтым костным мозгом (у детей с 4 лет); ядра окостенения в 2 -3 года формируются в эпифизах; толстая надкостница (переломы по типу «зеленой веточки» ). Кости ровные (после рождения) – выступы появляются по мере функционирования прикрепленных мышц. К 12 годам – как у взрослых.
После рождения – последовательное появление других точек окостенения Костный возраст – совокупность имеющихся у ребенка точек окостенения. Костный возраст: по костям запястья: к 6 мес. – 1 точка (ядро), к 1 году – 2 точки (ядро), и каждый год прибавляется по 1 ядру. Интенсивное кровоснабжение. Рост кости: в длину – за счет метафиза, в ширину – за счет надкостницы. Строение кисти: у н/р – волокнистое, пучковое, к 3 -4 г. – пластинчатое. Интенсивное перемоделирование (перестройка): на 1 -м году – до 50 -70%, у взрослых – до 5% в год. Химический состав: больше содержание воды и органических вв, меньше – минеральных в-в (> эластичность и податливость, чем у взрослых).
АФО костной системы Хрящевая ткань – внутриутробно = 45% массы тела, (у взрослых – 2%), – в процесса развития – замещается костной. Связки – соединительнотканные образования осуществляющие соединение костей. Характерны: высокая упругость, большая прочность, низкая растяжимость (у н/р – менее прочны и более растяжимы). Суставно-связочный аппарат – к рождению сформирован, – к 14 -16 годам – минерализация хряща, усложнение рельефа синовиальной оболочки, совершенствование иннервации сустава.
Зубы: к 2 годам – 20 молочных зубов, – кол-во молочных зубов = n – 4, (n – месяцы) Рис. Прорезывание молочных зубов (по А. Ф. Туру, 1971)
Отличительные признаки молочных зубов 1. Меньше размеры. 2. Голубовато-белый цвет (у постоянных – желтоватая окраска). 3. Более вертикальное расположение. 4. Резко выраженный признак кривизны. 5. Четкая граница отличия между коронкой и корнем резцов. 6. Стертость режущих и жевательных поверхностей. 7. Некоторая расшатанность молочных зубов.
Прикус до 3 -3, 5 лет – ортогнатический (верхние зубы прикрывают нижние на 1/3) с 3 до 6 лет – прямой. Период смены молочных зубов на постоянные (с 5 лет) – сменный прикус: – 5 -6 лет – большие коренные зубы (моляры); – 7 -8 лет – внутренние резцы; – 8 -9 лет – наружные резцы; – 10 -11 лет – передние премоляры; – 11 -12 лет – задние премоляры и вторые моляры. Количество постоянных зубов: 4 n – 20, где (n – лет). Постоянный прикус в норме должен быть слабоортогнатическим или прямым.
Обмен Са в организме 98% Са – в кости (депо Са), 2% – активный Са. Роль Са в организме: 1. Поддержание тонуса нервной системы. 2. Участие в свертывании крови. 3. Поддержание РН крови. 4. Проницаемость клеточных мембран. 5. Усиление процессов кишечного гниения. 6. Активирование трипсина. 7. Нормальное течение белкового, жирового, водного обменов. К плоду в последние месяцы беременности ежедневно поступает 100 -150 мг/кг Са. Источник Са – питание (коэффициент усвоения Са из женского молока 60 -70%, коровьего молока – 20%).
Всасывание Са в верхних отделах кишечника, вит. Д усиливает на 40%, улучшается в кислой среде, лучше из молочных продуктов, хуже из растительных продуктов (фитиновая кислота + Са = оксалаты). Содержание Са: – у недоношенных н/р – 1, 2 -2, 55 ммоль/л, – доношенных н/р – 2, 25 -2, 45 ммоль/л, – детей первого года жизни и старше – 2, 5 -2, 8 ммоль/л.
Гипокальциемия – уровень Са сыворотки крови < 2 ммоль/л Причины недостатка Са в организме: 1) недостаточное поступление с пищей; 2) нарушение всасывания в кишечнике; 3) избыток фосфатов в пище; 4) дефицит Mg; 5) длительный алкалоз; 6) эндокринные дисфункции. Клинические проявления дефицита Са: – недоразвитие скелета, – остеопороз, – кариес зубов, – гипокальциемия, – тетания.
Гиперкальциемия – уровень Са сыворотки крови >3 ммоль/л Отложение Са в хорошо кровоснабжаемых органах (почки, сердце, мышцы). ПТГ вит. Д, кальцитонин кровь ← Са++ ПТГ → кость вит. Д и кальцитонин – Са крови – отложение Са в кости – реабсорбцию Са – Са крови в почках – вымывает Са из кости
Роль Р в организме антагонист Са; депо Р – кость (80%), мышечная, мозговая ткани; построение скелета; поддержание РН крови; для ферментативных процессов; нормальное функционирование железистых органов, мышц, нервной системы. Источник Р – продукты: сыр, печень, желток яиц. Всасывание Р в тонком кишечнике. Содержание Р в крови: дети 1 -го года – 1, 29 -2, 26 ммоль/л; 2 -14 лет – 0, 65 -1, 62 ммоль/л; взрослые – ~ 1, 0 ммоль/л.
Суточная потребность Возраст Са Р 0 -6 мес 400 -600 мг 200 -300 мг 6 -12 мес 600 -800 мг 400 -500 мг 1 -10 лет 800 -1200 мг 800 мг Старше 10 лет 1200 -1500 мг 1200 мг I полугодие – Са : Р = 1, 5 -2 : 1 II полугодие – Са : Р = 1, 3 : 1 С 1 года – 1 : 1
Продукты, богатые Са Содержание Са (мг/100 г) Количество кальция Продукты Очень большое (> 100) Сыры, творог, кефир, молоко, фасоль, петрушка, лук зеленый. Большое (51 -100) Сметана, яйца, гречневая и овсяная крупа, горох, морковь, ставрида, сельдь, сазан, икра. Масло сливочное, скумбрия, окунь, судак, треска, пшено, крупа перловая, капуста, зеленый горошек, редис, свекла, абрикосы, вишня, сливы, виноград, апельсины, клубника. Мясо и мясные продукты, крупа манная, макароны, картофель, огурцы, томаты, Умеренное (25 - 50) Малое (менее 25)
СЕМИОТИКА КОСТНОЙ СИСТЕМЫ Врожденные: 1. Врожденный вывих бедра. 2. Пороки развития отдельных частей скелета. 3. Врожденная дисплазия скелета: а) хондродисплазия, б) остеодисплазия. Приобретенные: 1. Рахит (в первые 2 года). 2. Остеомиелит 3. Перелом (чаще в школьные годы). 4. Опухоли (чаще в периоды вытяжения). Заболевания суставов: 1. Травматический артрит. 2. Инфекционный артрит. 3. Деформация суставов.
Изменение формы черепа Краниотабес – размягчение чешуи затылочной кости. Макроцефалия – при избыточном разрастании остеоидной ткани. Седловидный череп – вдавление на месте большого родничка. Башенный череп – продолговатый, вытянутый вверх череп (при врожденном сифилисе). Микроцефалия – при внутриутробном недоразвитии головного мозга, преждевременном заращении черепных швов. Западение большого родничка – при эксикозе. Выбухание большого родничка – при повышенном внутричерепном давлении (гидроцефалия, менингит, нейротоксикоз).
Изменения зубов Задержка прорезывания зубов – при рахите, болезни Дауна, гипотрофии, туберкулезе, гипотиреозе. Преждевременное прорезывание. Гетчинсоновские резцы – бочкообразная деформация резцов верхней челюсти с полулунной вырезкой режущего края (при врожденном сифилисе). Необычный цвет эмали (желтый, коричневый, розовый, янтарный) – при наследственных заболеваниях, осложнениях лекарственной терапии. Сверхкомплектность – появление лишних зубов. Врожденное отсутствие зубов. Неправильное направление роста. Кариес.
Виды изменений на грудной клетке Плоская грудь – при астении, гипотрофии. Килевидная грудная клетка – грудина выпячивается вперед (при рахите, муковисцидозе). Воронкообразная грудная клетка (грудь сапожника) – вдавление (западение) нижней части грудины. Гаррисонова борозда – западение по месту прикрепления диафрагмы (при рахите). Сердечный горб – выпячивание грудной клетки в области сердца (при ВПС). Ладьевидная грудь – впадение на боковых поверхностях (при рахите). Рахитические «четки» – симметричные полушаровидные утолщения на уровне V-VIII ребер в области перехода костной части ребер в хрящевую (рахит). Бочкообразная грудная клетка – расширение с горизонтальным расположением ребер (при бронхиальной астме, эмфиземе).
«Куриная» грудная клетка Воронкообразная грудная клетка Рёберные чётки
Изменения позвоночника Грудной гиперлордоз (при рахите, туберкулезе позвоночника). Поясничный гиперлордоз (при врожденном вывихе бедра, плоскостопии, полиомиелите и др. ). Доскообразная спина (при хондродистрофии). Рахитический горб (при рахите, туберкулезном спондиллите). Сколиоз – боковое искривление позвоночника.
Изменения конечностей Вальгусное (Х-образное) искривление нижних конечностей (при рахите). Варусное (О-образное) искривление нижних конечностей (при рахите). Длиннорукость (болезнь Марфана). Браслетки – утолщения в области эпифизов лучевой кости (при рахите). Барабанные палочки – искривление «Браслетки» фаланг пальцев (при хронической гипоксии). Нити жемчуга – утолщения в области диафизов фаланг пальцев (при рахите). «Барабанные палочки»
Изменения конечностей (продолжение) Саблевидное искривление большеберцовой кости (при рахите, врожденном сифилисе). Плоскостопие – до 2 лет физиологическое; диагноз плоскостопия ставится с 6 лет (рахит, неудобная обувь, слабость связочного аппарата стопы и др. ). Переломы по типу «зеленой веточки» (поднадкостничные). Остеомиелит – метафизарный (до 2 -х лет), – эпифизарный (с 2 -3 лет), – диафизарный (у взрослых). Деформация пальцев нижних конечностей в виде «часовых стёкол» Гематроз левого коленного сустава
Рахит – нарушение Р-Са обмена в печени и почках; / недостаточное поступление вит. Д с пищей и его образования в коже, обусловленное временным несоответствием между потребностью растущего организма в Са и Р и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку/: – расстройство костеобразования, – недостаточность минерализации костей. Заболевание детей первых 2 -х лет жизни. Сейчас рахит и гиповитаминоз Д – это разные понятия Частота рахита: 1950 -60 гг. – 50 -60%, 1970 -90 гг. – 15 -20%, с 1998 г. – 54 -66%, с 2010 г. – 10 -12% Выше в северных районах, меньше – в южных (> УФ-лучей)
Метаболизм вит. Д Вит. Д 3 (холекальциферол) образуется в коже из 7 -дегидрохолестерола под воздействием УФ-лучей или поступает с пищей животного происхождения (Д 3) или в виде лекарственных препаратов (Д 2 - эргокальциферол). В печени и почках эти формы вит. Д превращаются в активные метаболиты. Вит. Д 3 Вит. Д 2 печень: 25 -гидроксихолекальциферол 25 (ОН) Д 3 25 (ОН) Д 2 почки: 1, 25 дигидро(эрго)холекальциферол /гормоноподобное действие/ 1, 25 (ОН)2 Д 3 1, 25 (ОН)2 Д 2
Группы риска по развитию рахита 1. Отягощенная наследственность по нарушению Са-Р обмена. 2. Недоношенные, незрелые дети. 3. Маловесные (гипотрофия), большая масса при рождении (более 4 кг). 4. Вскармливание неадаптированными смесями. 5. Многоплодие (дети из двоен, от повторных родов с малыми промежутками между ними). 6. Снижение двигательной активности. 7. Недостаточное пребывание на свежем воздухе (эндогенный дефицит вит. Д). 8. Быстрая прибавка в массе тела (в течении первых 3 мес). 9. Заболевания кожи, печени, почек, частые ОРВИ, ОКИ. 10. Прием противосудорожных препаратов (фенобарбитал).
Классификация рахита Период болезни: начальный, разгара, репарации, остаточных явлений; Тяжесть процесса: легкая, средней тяжести и тяжелая – соответственно I, III; Характер течения: острое, подострое, рецидивирующее.
Симптомы рахита в начальный период Изменения > со стороны нервной системы, начальные изменения костно-мышечной системы. Беспокойство, пугливость, раздражительность, нарушение сна, потливость (вегетативная дистония /изза поражения ЦНС/, а не проявление рахита) Повышенная влажность, снижение тургора, «упорная» потница, «облысение» затылка. Мышечная гипотония. Небольшая «податливость краев большого» родничка. Са крови - N, Р крови N или , ЩФ в крови . Rö-изменения обычно отсутствуют. Начальный период – с 3 мес (у недоношенных – с 1 мес). Длительность – до 2 -3 мес (2 -3 недели при остром течении).
СИМПТОМЫ РАХИТА В ПЕРИОД РАЗВЕРНУТОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ Нарастание общей слабости, эмоциональная лабильность (проявление вегетативной дистонии) Отставание в психомоторном развитии. Мышечная гипотония, «лягушачий живот» . «Разболтанность» суставов. Краниотабес, уплощение затылка, увеличение лобных, затылочных бугров, нарушение прорезывания зубов. Деформация грудной клетки ( «грудь сапожника» , «куриная» грудь, кифоз, лордоз, сколиоз), развернутость нижней апертуры ( «гаррисонова» борозда). Искривление длинных трубчатых костей, «плоскорахитический» таз. «Четки » на ребрах, «браслетки» в области запястья, «нити жемчуга» в межфаланговых суставах пальцев рук. Са крови , P крови , ЩФ крови , ацидоз. Rö - остеопороз, бокаловидные расширения метафизов, размытость и нечеткость зон предварительного обызвествления.
СИМТОМЫ РАХИТА В ПЕРИОД РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ Улучшение самочувствия, восстановление сна, уменьшение потливости. Мышечная гипотония уменьшается. «Квадратная» форма черепа, «олимпийский» лоб, «седловидный» нос. Нарушение прорезывания зубов, нарушение прикуса. Деформация грудной клетки, позвоночника, «плоскорахитический» таз, искривление длинных трубчатых костей. Са крови - умеренно или N, Р крови N или , ЩФ крови - N, алкалоз. Rö - неравномерное уплотнение зон роста. Длительность периода рековалесценции – 1 и > лет.
Степени тяжести рахита I ст. (легкая) – слабо выраженные изменения ЦНС и костной ткани. Общее состояние не страдает. II ст. (средне-тяжелая) – умеренные изменения ЦНС, костной ткани, анемия. Подстрое течение (образование остеоидной ткани). III ст. (тяжелая) – резко выраженные изменения ЦНС, костной ткани, мышечной ткани, изменения внутренних органов. Течение рахита: – острое: преобладает остеомаляция, – подострое: преобладает остеоидная гиперплазия.
Последствия дефицита вит. Д Костная система (костный мозг) – остеопороз, остеомаляция, анемия, миелоидная дисплазия. Мышечная система – мышечная гипотония, судороги (спазмофилия). ЖКТ – абсорбции Са, Р, Мg, гепатолиенальный с-м, нарушение моторики ЖКТ. Лимфоидная система – иммунитета (синтеза IL 1, 2, фагоцитоза, продукция ИФ)
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТЕОПОРОЗА Наследственные и индивидуальные факторы риска: принадлежность к белой или восточной расе, женский пол; наличие случаев заболевания в семье, хрупкое телосложение; первая менструация после 15 лет, нерегулярные mensis; отсутствие детей; более 3 беременностей; кормление грудью более 6 месяцев; отсутствие лактации; старость. Факторы риска, связанные с образом жизни: малоподвижный образ жизни; дефицит кальция в суточном рационе; употребление пищи с высоким содержанием белка, клетчатки; употребление более 5 чашек кофе в сутки; курение, прием алкоголя.
Гипервитаминоз «Д» Причины: – передозировка вит. Д (>1 млн ЕД на курс); – избыток инсоляции; – ЭКД и аллергические диатезы; – заболевания печени и почек. Клиника: – образование кальцинатов в печени, почках, мозге, глазах, зонах роста, – эксикоз, нейротоксикоз, интоксикация.
Спазмофилия Причина: – уровня Са на фоне алкалоза весной у детей с рахитом (УФО → эндогенный вит. Д → Са в кость); Формы: – скрытая (латентная): с-м Хвостека (сокращение лицевой мускулатуры при поколачивании перед ухом), с-м Труссо (судорожное сведение пальцев руки в виде «руки акушера» при сдавливании плеча жгутом), с-м Люста (быстрое отведение стопы при ударе ниже головки малой берцовой кости); с-м Маслова (кратковременная остановка дыхания при в/м инъекции, уколе); – явная: ларингоспазм (спазм голосовой щели), бронхоспазм.
АФО мышечной системы Соотношение массы мышц относительно массы тела: – у новорожденных – 23%, – у взрослых – 44%. У новорожденных основная часть массы приходится на мышцы туловища, у взрослых – на мышцы конечностей. Преобладание у н/р тонуса мышц-сгибателей над мышцами-разгибателями. Неравномерное развитие мышц: – в I-ую очередь – крупные мышцы плеча и предплечья, затем мышц кистей рук; – с 8 -9 лет – значительное увеличение объема мышц; – в период полового созревания – мышцы спины, ног, плечевого пояса; – с 15 лет – совершенствование точности и координации мелких движений.
Сила и тонус мышц Сила мышцы – это степень усилия, которое необходимо проложить ребенку для противодействия какому-нибудь движению. Нормативные показатели средней силы мышц правой кисти у детей Возраст (лет) Пол 7 -9 10 -11 мальчики 11 -12, 5 кг 16 кг девочки 9 -13 кг 14 -14, 5 кг 12 -14 21, 5 -31 кг 18, 5 -27 кг Тонус мышц – это проявление напряжения скелетной мускулатуры при пассивном сгибании и разгибании
Семиотика нарушений Гипотония – тонуса мышц (болезнь Дауна, эксикоз). Гипертонус – тонуса мышц (ДЦП). Атрофия – обратимое или необратимое нарушение трофики мышц, массы и сократительной способности. Параличи и парезы – отсутствие или ограничение движения мышц: – центральные (спастические) – характеризуются мышечными гипертонусом, клонусом, гиперкинезией; – периферические (вялые) – характеризуются силы и тонуса мышц, их атрофией.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
Скачать презентацию АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ СЕМИОТИКА КОСТНОЙ СИСТЕМЫ
AFO, semiotika kosti.ppt