Анатомо-физиологические особенности илеоцекального отдела кишечника у детей. Особенности течения острого аппендицита у детей раннего возраста. Нохрина К. В. ОП 505
Анатомо-физиологические особенности илеоцекального отдела • Высокая подвижность слепой кишки в возрасте до трех лет из за длинной брыжейки • У детей первого года жизни аппендикулярный клапан отсутствует или слабо развит, что обусловливает свободное отхождение кишечного содержимого из аппендикса в слепую кишку, и наоборот. • Вариабельность расположения червеобразного отростка: o нисходящее положение (35%); o медиальное и срединное положение (26%); o ретроцекальное положение (20%); o латеральное положение (15%). • У детей до трех лет червеобразный отросток формы конуса, что не способствует возникновению застойных явлений, и редкость заболевания в этом возрасте.
• Тонкость стенки червеобразного отростка и слабое развитие мышечных слоев обусловливают более раннее развитие острого аппендицита у детей до 3 лет. • Недостаточное развитие фолликулярного аппарата червеобразного отростка, играющего важную роль в патогенезе аппендицита. • Наличие анастомозов между лимфатическими сосудами илеоцекального отдела кишечника с лимфатической системой внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства, создающих условия для генерализации воспалительного процесса лимфатическим путем.
• Морфофункциональная незрелость нервных сплетений червеобразного отростка, особенно у детей младшего возраста, чем объясняется тяжесть острого аппендицита у детей в первые годы жизни. • Недоразвитие сальника у детей в первые годы жизни обусловливает генерализацию воспалительного процесса при осложненном аппендиците. • Обильное кровоснабжение брюшины, быстрое вовлечение ее в воспалительный процесс, с низкой способностью к отграничению воспалительного процесса и высокой всасывающей способностью.
Патогенез острого аппендициты у детей Из особенностей строения червеобразного отростка и клинических фактов сделаны следующие выводы: 1. Нарушение функции кишечника пищевой рацион атония кишечника (склонность к запорам) атония червеобразного отростка 2. Развитие лимфоидной ткани червевообразного отростка число заболеваний острым аппендицитом увеличивается с возрастом и достигает наибольшей частоты к 6 8 годам.
Катаральный аппендицит у детей характеризуется отечной и гиперемированной серозной оболочкой. Микроскопически определяются дефекты слизистой оболочки, покрытые фибрином и лейкоцитами. Флегмонозный аппендицит у детей проявляется гнойным воспалением всех слоев червеобразного отростка. Макроскопически отросток гиперемирован, напряжен и утолщен, покрыт фибрином. Микроскопически определяется микроциркуляторная инфильтрация всех слоев отростка, В слизистой оболочке отмечаются изъязвле ния, нагноение и частичное отторжение. Гангренозный аппендицит у детей характеризуется глубокими де структивными изменениями всей стенки червеобразного отростка. Макроскопически отросток утолщен, темно серого цвета, с гнойно фибринозными наложениями. Микроскопически — некроз стенок отростка.
Клиника острого аппендицита У детей до 3 лет клиническая картина аппендицита отличается преобладанием ОБЩИХ симптомов над местными: Жалобы v нарушение сна, беспокойство, капризы vтошнота, рвота, может быть жидкий стул v температура 38 39° При осмотре • ребенок в постели часто занимает положение на правом боку с прижатыми к животу ногами • двигательное возбуждение и негативное отношение к осмотру ( «симптом отталкивания» )не позволяют выявить локальную болезненность и отличить пассивное мышечное напряжение от активного (очистительная клизма 3% раствора хлоралгидрата из расчета: детям до 1 года — 10— 15 мл, 1— 2 лет — 15— 20 мл, 2— 3 лет — 20— 25 мл)
У детей лишь 30 процентов случаев аппендицита протекают типично, остальные 70 процентов — совсем нетипичные. При атипичном расположении червеобразного отростка аппендицит может проявляться: § болями в спине; § в прямой кишке; § при тазовом расположении аппендикса может быть учащение мочеиспускания, которое сопровождается усилением болей в животе; § при подпеченочном расположении отростка боль может появиться в области желудка, затем «спуститься» в правую часть живота. У детей в возрасте с 3 до 7 лет картина иная: они жалуются на боль в области пупка, которая затем перемещается в правую подвздошную область. Она постоянна, несильная, ребенка может один раз вырвать. Температура если и повышается, то не выше 37, 5 градусов, может быть и нормальной.
Ø ОАК лейкоцитоз 11 15 х109/л и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Ø ОАМ – лейкоцитурия, гематурия, альбуминурия. Ø У девушек детородного возраста в программу обследования входит тест на беременность и консультация детского акушера гинеколога. ØУЗИ брюшной полости расширенный (более 6 см в диаметре) червеобразный отросток, наличие свободной жидкости в правой подвздошной ямке; при перфорации аппендикса обнаруживается периаппендикулярная флегмона. Ø У младших детей с целью выявления защитного мышечного напряжения применяется электромиография передней брюшной стенки Ø Рентгенография или КТ брюшной полости Ø при хроническом аппендиците у детей с дифференциально диагностической целью может выполняться фиброгастодуоденоскопия, экскреторная урография, УЗИ органов малого таза, ректороманоскапия, копрограмма, анализ кала на дисбактериоз и на яйца глист, бактериологическое исследование кала. Ø Диагностическая лапароскопия при аппендиците у детей, как правило, переходит в лечебную.
Лечение острого аппендицита у детей В педиатрии предпочтение отдается малотравматичной лапароскопической аппендэктомии, позволяющей сократить сроки послеоперационного восстановления. При деструктивных формах аппендицита у детей предоперационная подготовка не должна превышать 2 4 часов. • Ребенок ничего не должен получать через рот. До вводной анестезии необходимо установить назогастральный зонд и через него удалить желудочное содержимое. • Следует исходить из того, что эвакуация желудочного содержимого замедлена (полный желудок), поэтому нужно подготовиться к быстрой последовательной вводной анестезии.
• Рекомендуется быстрая последовательная вводная анестезия: предварительная оксигенация; пережатие пищевода путем надавливания на перстневидный хрящ; в/в введение пропофола или тиопентала; суксаметония хлорид; интубация трахеи; поддержание анестезии закисью азота и кислородом в сочетании с изофлураном, галотаном или севофлураном; перед особенно болезненными этапами операции в/в струйно водят фентанил (1— 3 мкг/кг) или морфин (50— 100 мкг/кг). • До операции нужно вводить инфузионные растворы. • Рвота и воспаление влияют на лабораторные показатели, поэтому выполняют общий анализ крови, определяют уровень мочевины и электролитов. • Определяют группу крови, Rh фактор, проводят скрининг на антиэритроцитарные антитела.
При отсутствии во время операции выраженных изменений в отростке производят ревизию 50— 70 см подвздошной кишки (дивертикул Меккеля), яичников (апоплексия, аднексит) и делают биопсию лимфатических узлов брыжейки (мезаденит).
Спасибо за внимание!!!
Скачать презентацию Анатомо-физиологические особенности илеоцекального отдела кишечника у детей Особенности
Нохрина.pptx