Анатомия и основы ультразвуковой диагностики органов лимфатической системы

Анатомия и основы ультразвуковой диагностики органов лимфатической системы Минск 2005

Функции лимфатической системы Лимфатическая система, systema lymphaticum является частью сосудистой, дополняя венозную систему • Главной функцией лимфатической системы является осуществление иммунологического надзора за органами и системами • Лимфатическая система участвует в обмене веществ организма и уносит от клеток и тканей различные его продукты, инородные частицы (бактерии), которые поступают в кровеносную систему • ЛУ участвуют в продукции лимфоцитов

Лимфоидные органы • Lymphoid organs – discrete, encapsulated collections of diffuse lymphoid tissue and follicles • Examples include the lymph nodes, spleen, and thymus Figure 21. 5

Лимфоидные органы

Лимфатические капилляры • Стенки их построены только из слоя эндотелиальных клеток • Лимфатические капилляры, многократно соединяясь между собой, образуют во всех органах и тканях разнообразные капиллярные лимфатические сети • Они собирают межтканевую жидкость вместе с находящимися там нормальными и патологическими клетками, микроорганизмами и антигенами, электролитами и коллоидами для фильтрации в лимфатических узлах

Лимфатические сосуды • Лимфатические сосуды, vasa lymphatica - образуются из слияния лимфатических капилляров. Имеют участки сужения в проекции расположения клапанов • Стенки лимфатических сосудов тоньше кровеносных и состоят из трех оболочек: эндотелиальной; мышечной и наружной • Различают поверхностные лимфатические сосуды, находящиеся в подкожной клетчатке, и глубокие лимфатические сосуды, расположенные в основном по ходу крупных артериальных стволов • Они анастомозируют между собой и образуют сплетения в подкожной клетчатке, в органах и по ходу кровеносных сосудов

Лимфатические протоки • Лимфатические сосуды, несущие лимфу от регионарных лимфатических узлов, собираются в крупные лимфатические стволы, которые в конечном счете образуют два крупных лимфатических протока: грудной проток, ductus thoracicus, и правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter

Лимфатические протоки • В венозное русло надключичные вены - лимфа попадает через грудной и правый лимфатические протоки

Лимфатические узлы • ЛУ располагаются по пути поверхностных и глубоких лимфатических сосудов и через них принимают лимфу от различных тканей, органов или участков тела • Лимфатические узлы могут иметь разнообразную форму (округлые, продолговатые и др. ) и различную величину • ЛУ, принимающие лимфу от тех тканей, органов или участков тела, в которых сосуды берут начало, называются регионарными для этих участков тела и органов лимфатическими узлами

• В лимфатическом узле различают лимфатические сосуды, вступающие в узел (приносящие), и лимфатические сосуды, выходящие из него (выносящие) • Лимфа, поступающая в узел по приносящим сосудам, омывает лимфоидную ткань узла, освобождается здесь от инородных частиц (бактерии, клетки опухоли и др. ) и, обогатившись лимфоцитами, оттекает от узла по выносящим сосудам • Таким образом, лимфатические сосуды в лимфатических узлах прерываются, что является одной из характерных особенностей лимфатической системы

• Основную массу узла образует лимфоидная ткань, которая заполняет промежутки между трабекулами • Она образует корковое вещество, красновато-желтого цвета, и мозговое вещество, красноватого цвета

Лимфатические узлы • Каждый узел имеет капсулу, которая представляет собой плотную соединительнотканную оболочку с примесью гладких мышечных волокон • Это обеспечивает узлу возможность сокращаться и активно продвигать лимфатическую жидкость • От капсулы в толщу узла отходят отростки - перекладины, которые, соединяясь между собой, образуют остов узла • То место узла, где из него выходит выносящий лимфатический сосуд и проникают кровеносные сосуды и нервы, носит название ворот

·I--Submental and submandibular nodes ·II--Upper jugulodigastric group ·III--Middle jugular nodes draining the naso- and oropharynx, oral cavity, hypopharynx, larynx. ·IV--Inferior jugular nodes draining the hypopharynx, subglottic larynx, thyroid, and esophagus. ·V-- Posterior triangle group ·VI--Anterior compartment group

Лимфатические узлы области головы и шеи • Подбородочные – увеличиваются в связи с дентальной инфекцией • Подчелюстные – между подчелюстной слюнной железой и горизонтальной ветвью нижней челюсти • Перипаротидные – могут располагаться в самой ткани железы, имитируя первичный очаг

Глубокие шейные лимфатические узлы (делятся на передние и латеральные группы) • Передние располагаются кпереди от внутренней яремной вены в верхней части шеи • Латеральные внутренние югулярные ЛУ – верхние, средние, нижние • Верхние – часто отграничены самым большим шейным югулодигастральным ЛУ, расположенным под кивательной мышцей в области “сонного тр-ка” c размерами до 20 мм

• Надключичные и подключичные • Подмышечные • Передне-грудной регион (парастернальные и межпекторальные)

Внутригрудные лимфатические узлы

Паховая и бедренная области • Поверхностные бедренные ЛУ – над широкой фасцией бедра в области паховой складки и по ходу V. saphena magnae

Паховая и бедренная области • Глубокие паховые ЛУ располагаются под широкой фасцией бедра вокруг сосудистого пучка • Бедренные ЛУ располагаются по ходу бедренного сосудистого пучка

Глубокие внутрибрюшные и висцеральные ЛУ • Обычно сопровождают магистральные сосуды • Эпигастральная группа – вокруг ВБА, НВА, ЧС • Скопление ЛУ в нижних отделах забрюшинного пространства включают наружные, общие и внутренние подвздошные • Ниже уровня бифуркации аорты – забрюшинные аортальные и тазовые ЛУ • Висцеральные ЛУ в виде скоплений вокруг желудка, печени, поджелудочной железы, селезенки, ветвей кишечных сосудов

Парааортальные и паракавальные лимфоузлы

Висцеральные ЛУ

Размеры лимфатических узлов • Размеры нормальных лимфатических узлов у детей составляют от 1 мм в диаметре до 1 см. • Средним размером нормальных лимфатических узлов принято считать 6 -10 мм (около 8 мм). • Однако существует несколько специфических лимфоузлов более 10 мм. К ним относят: -югулодигастральный (узел Кютнера), расположенный в области сонного треугольника (до 20 мм), -загрудинные лимфатические узлы (до 15 -20 мм) и -забрюшинные – которые могут располагаться по бокам от позвоночника в виде лентообразных тяжей (до 8 см в длину). • По данным ряда авторов размеры нормальных лимфатических узлов в различных анатомических областях могут быть различными

Превышение размеров лимфатических узлов • По данным Breckel (1991) выявленные в области шеи лимфатические узлы у взрослых с диаметром от 7 -8 мм подозрительны на злокачественный процесс • Для югулодигастрального лимфатического узла этот размер должен превышать 15 – 20 мм • Выявление же множества лимфатических узлов с поперечным диаметром 10 мм и более предполагает лимфому и требует цитологической верификации

Реакция лимфатических узлов • Есть реакция лимфатических узлов на широкий спектр инфекционных, аутоиммунных и неопластических процессов • Увеличение размеров ЛУ, селезенки, вилочковой железы или печени может быть следствием увеличения лимфоцитов и макрофагов в ответ на антигенную стимуляцию, воспалительную инфильтрацию, злокачественную пролиферацию и жировую инфильтрацию при заболеваниях липидного обмена • В возрасте до 30 лет до 80% увеличенных лимфатических узлов носят доброкачественный характер

Лимфаденопатии (ЛАП) • ЛАП у детей представляют собой увеличение одной или нескольких групп лимфатических узлов (гиперплазия фолликулов лимфоидной ткани) • ЛАП может быть как начальным симптомом реактивных состояний, так и злокачественных процессов

Злокачественные поражения лимфатических узлов • гематологические заболеваниях (лимфома, лейкемия, гистиоцитоз) • метастатические поражения

Дифференциальная диагностика ЛАП

Локальные (регионарные) ЛАП • Локальные инфекции -бактериальные (фарингит, средний отит, этмоидит, фронтит, гайморит, абсцесс и кариес зубов) -вирусные (болезнь "кошачьей царапины", детские инфекции и др. ) -грибковые (актиномикоз, кандидоз) • Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) • Неходжкинские лимфомы • Карцинома (вторичная)

Генерализованные (распространенные) ЛАП • Инфекции - бактериальные (сепсис, туберкулез, бруцеллез, туляремия, сифилис и др. ) - вирусные (краснуха, аденовирусная инфекция, грипп, СПИД, инфекционный мононуклеоз и др. ) - грибковые (гистоплазмоз, актиномикоз) - протозойные (токсоплазмоз, листериоз, лейшманиоз)

Генерализованные (распространенные) ЛАП • Аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия, узелковый периартериит, гранулематозные артерииты и др. )

Генерализованные (распространенные) ЛАП • Злокачественные опухолевые заболевания -первичные: лимфомы (болезнь Ходжкина, неходжкинские лимфомы) Злокачественные гистиоцитозы -метастатические: нейробластома, рабдомиосаркома, саркома Капоши, рак легкого, бронхов, щитовидной железы • Болезни накопления (болезнь Гоше, болезнь Ниманна-Пика) • Реакции на химические вещества (сывороточная болезнь, медикаментозная аллергия, поллиноз)

Лимфаденит (lymphadenitis) КЛАССИФИКАЦИЯ Острые Серозный. Гнойный Хронические Эксудативный. Продуктивный Инфекционные • Неспецифические Острые. Хронические • Специфические Туберкулёзные. Сифилитические. Актиномикотические Вирусные. Вакцинальные Травматические Острые. Хронические

Ультразвуковая диагностика

• До середины 90 -х годов общепризнанной была точка зрения, что нормальная структура лимфатического узла не визуализируется при эхографии • Появление высокочастотных датчиков 7, 5 -13 МГц, использование новых технологий позволяет не только сегодня выявлять пораженные узлы, но и в ряде случаев визуализировать лимфатические узлы без структурных отклонений от нормы

• Перспективность метода определяется высоким разрешением диагностической аппаратуры четвертого поколения и новыми допплеровскими технологиями

• При эхографии у 68% здоровых добровольцев выявляются 1 или 2 цервикальных лимфатических узла (Gortenuti, 1986)

Неизмененный ЛУ • Неизмененный ЛУ в эхографическом изображении – это, как правило, овальной формы образование диаметром большой оси 5 -10 мм, с ровными, хорошо очерченными контурами, гипоэхогенной краевой частью и эхогенной сердцевиной

Пальпация лимфатических узлов • По данным Gortenuti (1986) - до 55% визуализируемых при эхографии и вовлеченных в патологический процесс лимфатических узлов являются непальпируемыми

• Все выявленные при эхографии патологически измененные лимфатические узлы имеют патологическую картину воспалительного или неопластического процесса

Common sites of metastatic, lymphomatous and tuberculous nodes in the neck Commonly involved nodal groups • Metastases from oropharynx, Internal jugular chain hypopharynx, larynx carcinomas • Metastases from oral cavity carcinomas Submandibular Upper cervical • Metastases from nasopharyngeal carcinoma Upper cervical Posterior triangle • Metastases from papillary carcinoma of the thyroid Internal jugular chain • Metastases from non-head and Supraclavicular fossa neck carcinoma Posterior triangle • Lymphoma Submandibular Upper cervical Posterior triangle • Tuberculosis Supraclavicular fossa Posterior triangle

При ультразвуковой оценке характера изменений лимфатического узла необходимо учитывать -форму; -наличие /отсутствие изображения области ворот; -толщину (передне-задний размер) области ворот; -толщину и эхоструктуру коры лимфоузлов; -характер васкуляризации при ЦДК и ЭДИ; -амплитудно-временные характеристики кровотока и резистентность циркуляторного русла лимфатического узла по данным импульсноволнового допплера; -наличие / отсутствие экстракапсулярного распространения

Форма Для оценки формы используют величину соотношения поперечного и передне-заднего диаметров (П/ПЗ) • Если порог отношения П/ПЗ низкий – 1. 5, тогда точность эхографии в дифференциальной диагностике неизмененных и реактивно измененных лимфатических узлов с опухолепораженными относительно низкая – чувствительность 71%, а специфичность 65% • Если соотношение П/ПЗ становится равным 2, то чувствительность возрастает до 95%, специфичность – до 96% ПЗ П

Форма

Наличие/отсутствие изображения области ворот • На основании сопоставления ультразвуковых и патологоанатомических данных область ворот соответствует плотной сети лимфатических синусов) • Эти синусы сходятся в центральной части лимфатического узла, а пространство между ними занято соединительной тканью

Наличие/отсутствие изображения области ворот • Эхографическое выявление гиперэхогенной сердцевины не всегда характеризует доброкачественный процесс • Острое воспаление и злокачественные процессы вызывают прогрессивное истончение сердцевины, что в конце концов приводит к полному исчезновению области ворот лимфатического узла

• Толщина области ворот • По данным литературы до 85 -90% лимфатических узлов с широкой эллипсовидной сердцевиной, повторяющей общую форму узла имеют доброкачественные морфологические изменения

• Толщина области ворот • В то время как при злокачественных процессах в лимфатических узлах истончение сердцевины было отмечено в 67%, а полное отсутствие ее изображения - в 76 -92%

Толщина и эхоструктура коры лимфатического узла • Тонкий кортикальный слой, толщина которого не превышает ½ от поперечного диаметра ворот, наиболее часто наблюдается при доброкачественных процессах в лимфатических узлах • Концентрическое кортикальное расширение лимфатического узла отмечается в 70% при диффузном или тотальном замещении кортикального слоя на злокачественную ткань и в 30% – при доброкачественной гипертрофии периферических лимфоидных фолликулов

Характер васкуляризации при ЦДК и ЭДИ • В нормальных / реактивных лимфатических узлах кровоток ограничен областью ворот лимфатического узла или не определяется совсем

• При использовании ЦДК для исследования в метастазах без некротических масс отмечается диффузное повышение васкуляризации с широким диапазоном скоростей и атипичной концентрацией сосудов в кортикальном слое

• ЦДК и ЭД - при исследовании ЛУ с некротическими массами

Программа ультразвукового обследования должна также включать оценку следующих параметров: • • эхогенность новообразований наличие/отсутствие капсулы контуры (четкие, нечеткие) структурность, наличие полостей размеры, площадь системность глубина залегания топографические взаимоотношения с крупными сосудами и органами

Наличие/отсутствие капсулы и контуры

Структурность, наличие полостей

Топографические взаимоотношения с сосудами

Распознавание и обработка ультразвуковых диагностических изображений поверхностных лимфатических узлов у детей при лимфомах и реактивных гиперплазиях: дифференциально-диагностические аспекты

• Идентификация элементов сосудистого русла в режиме энергетического допплеровского картирования возможна для шейных ЛУ размером от 5 мм • С увеличением размеров ЛУ увеличивается внутриузловая скорость кровотока без существенного изменения резистентности циркуляторного русла ЛУ

• Определяемые при эхографии увеличенные ЛУ шейной группы в большинстве случаев имеют патологическую картину воспалительного или неопластического процесса

• Актуальность вопросов дифференциальной диагностики реактивных состояний и злокачественного процесса в лимфоидной ткани обусловлена тенденцией к росту заболеваемости лимфаденопатиями различной этиологии у детей • Лимфомы по данным детского канцер-регистра занимают четвертое место в структуре заболеваемости и составляют примерно 13% всех злокачественных новообразований у детей Республики Беларусь

• Принятие решения о необходимости гистологического исследования лимфоидной ткани определяется данными как клинических, так и инструментальных методов исследования

• Актуальна интеграция компьютерных и ультразвуковых диагностических технологий для дифференциальной диагностики нозологических форм детского рака (лимфогранулематоз (ЛГМ), неходжкинская лимфома (НХЛ)) и лимфаденопатий на этапе первичной диагностики (по данным автоматизированной обработки фиксированных изображений патологически измененных поверхностных ЛУ)

Результаты исследования • Патологически измененные поверхностные ЛУ шеи были визуализированы при проведении первичного ультразвукового исследования, выполненного на аппарате Logiq 500 (GE MS, США), у 128 детей обоего пола в возрасте от 2 до 17 лет (10, 8 ± 0, 4 лет) • У всех больных была проспективно проведена клиническая (n = 50 при РГ) и морфологическая (n = 46 при ЛГМ, n = 14 при НХЛ и n = 18 при РГ) верификация диагнозов • В 50% случаев при ЛГМ констатировался вариант нодулярного склероза, в остальных – смешанно-клеточный вариант или лимфоидное преобладание. В группе больных с НХЛ преобладали Т-клеточные опухоли

• Обзорное сканирование тканей шеи являлось начальным этапом обследования и позволяло установить особенности локализации и количество видоизмененных ЛУ • При ультразвуковой оценке характера изменений ЛУ в разных режимах учитывали : линейные размеры; форму; структуру; акустическую плотность; степень дифференцировки области ворот; сосудистые паттерны и индексы васкуляризации; амплитудно-временные характеристики кровотока и резистентность циркуляторного русла ЛУ

Информативные параметры • В режиме серошкальной эхографии определяли линейные размеры наибольшего ЛУ: продольный (L) и поперечный (S). Рассчитывали их соотношение (L/S) • В режимах цветового допплеровского картирования и энергетического допплеровского исследования оценивались степень и характер внутриузловой васкуляризации • При импульсноволновой допплерометрии контрольный объем помещали в зону визуализации в режиме цветового картирования артериального сосуда в области проекции ворот измененного ЛУ • Определяли значения максимальной (Vmax) и минимальной (Vmin) линейных скоростей кровотока в магистральной внутриузловой артерии и индекс интранодальной резистентности кровококу (RI)

Для определения в количественном измерении индексов васкуляризации и автоматизации процесса получения информации была разработана компьютерная программа, позволяющая проводить распознавание и обработку изображений ЛУ полученных в одном из четырех режимов при проведении ультразвукового диагностического исследования: • серошкального изображения (GRAY - gray scale) • цветного доплеровского картирования (CFM - color flow mapping) • энергетического доплера (PDI - power doppler imaging) • импульсноволнового допплера (PWD - pulsed waved doppler)

Обработка изображения в режиме gray scale

Обработка изображения в режиме CFM

Обработка изображения в режиме PDI

Обработка изображения в режиме PWD V max V min RI=Vmax-Vmin/Vmax

• Серошкальное исследование ЛУ во всех группах отражало увеличение их размеров, изменение формы, образование конгломератов, снижение акустической плотности, отсутствие дифференцировки области ворот • Сравнительный анализ показал увеличение S для ЛУ в группах НХЛ и ЛГМ по отношению к группе РГ. Наибольшее изменение формы претерпевали ЛУ больных ЛГМ, что подтверждается достоверным снижением соотношения L/S по сравнению с группой РГ

• Значения линейных скоростей кровотока по магистральной артерии ЛУ у детей с РГ превышали таковые при ЛГМ • Выраженные различия в величинах конечной диастолической скорости кровотока могут указывать на более низкое внутриузловое сопротивление кровотоку при РГ, что подтверждается различием значений RI • Индекс васкуляризации (Color Pixel Density) в количественном отношении был достоверно выше в группе РГ по сравнению с группой больных ЛГМ

• Высокая резистентность циркуляторного русла ЛУ с гранулематозным поражением очевидно определяется дезорганизацией его структуры, наличием диффузного фиброза с компрессией внутриузловой артериальной сети • Фолликулярная гиперплазия при лимфаденопатиях сопровождается пролиферацией мелких сосудов, что приводит к увеличению емкости циркуляторного русла и, соответственно, снижению его резистентности

• Сосудистая картина ЛУ шейной группы при ЛГМ (короткая сосудистая ножка у ворот) • Сосудистая картина ЛУ шейной группы при РГ (древовидная структура с основанием в области ворот) • Сосудистая картина ЛУ шейной группы при НХЛ (центральное усиление сосудистого рисунка)

Резистентность циркуляторного русла лимфатического узла по данным импульсноволнового допплера • При реактивных лимфаденопатиях отмечаются относительно низкие показатели индекса резистентности: RI = 0, 59 ± 0, 02 • При лимфогранулематозе имеют место повышенные цифры индекса интранодальной резистентности: RI = 0, 72 ± 0, 02

ЛАП: RI<0. 65 ЛГМ: RI>0. 70 • Для лимфогранулематоза характерны повышенные относительно реактивной гиперплазии значения индекса резистентности - RI

Возможности комплексного ультразвукового исследования ЛУ при РГ и лимфомах • Установлено, что поперечный размер наибольшего пораженного ЛУ при НХЛ и ЛГМ превышает таковой при РГ, т. е. форма ЛУ при НХЛ и ЛГМ в большей степени приближается к округлой • Гемодинамические показатели оказались более информативными. У детей с ЛГМ и НХЛ обнаруживаются количественные гемодинамические характеристики ЛУ, нехарактерные для РГ • В частности, для лимфогранулематозного поражения ЛУ шейной группы определены пониженные относительно РГ значения индекса васкуляризации, Vmax и Vmin • Для ЛУ при ЛГМ и НХЛ характерны повышенные относительно РГ значения RI бассейна магистральной артерии ЛУ

• Основными методами, дающими право на формулировку диагноза лимфомы, являются морфологическое и иммунологическое исследования субстрата опухоли • Роль и место ультразвукового метода в диагностике лимфом у детей определяются первичной локализацией опухоли и закономерностями распространения опухолевого процесса • Тем не менее, данные анализа линейных скоростных показателей кровотока и RI подтверждают перспективу в разграничении РГ и лимфом при помощи допплеровских технологий к моменту постановки морфологического диагноза

Частная патология

Шейный лимфаденит

Шейный лимфаденит

Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз - рецидив

НХЛ

НХЛ

НХЛ

НХЛ

Абдоминальная форма НХЛ

Абдоминальная форма НХЛ

Рабдомиосаркома

Клинические наблюдения

ЛАП • • Анамнез: больной Н. , 5 лет поступил с жалобами на увеличение лимфоузлов без повышения температуры Клинический диагноз: лимфоаденопатия реактивного генеза Морфологическое заключение по результатам биопсии подмышечного лимфоузла: выраженная гиперплазия лимфоидных элементов УЗИ лимфатических узлов: гиперплазия подчелюстных лимфоузлов, вероятно, реактивного генеза. Слева лоцируется увеличенный подмышечный лимфоузел пониженной эхогенности с древовидной сосудистой ножкой у ворот. УЗ-картина может соответствовать острому воспалительному процессу

Гранулематозный лимфаденит • Больной У. , 12 лет. Жалобы на увеличение передне-шейных лимфоузлов справа (конгломерат до 3*4 см), безболезненный • Морфологическое заключение по результатам биопсии подчелюстного лимфоузла : картина гранулематозного лимфаденита • Клинический диагноз: подчелюстной лимфаденит

Гранулематозный лимфаденит • УЗИ шейных лимфатических узлов: В области шеи справа определяется конгломерат лимфоузлов больших размеров, мах лимфоузел в составе конгломерата до 4, 5 см. Структура лимфоузлов в составе конгломерата неоднородная, с участками распада. Повышено кровоснабжение патологически-измененных лимфоузлов

Лимфогранулематоз. 3 А стадия • Анамнез: больной Ч. , 13 лет поступил с жалобами на увеличение лимфоузлов в области шеи • Морфологическое заключение по результатам биопсии шейно-надключичного лимфоузла слева : лимфогранулематоз, вариант нодулярного склероза • Клинический диагноз: лимфогранулематоз с поражением переднешейных, надключичных лимфоузлов с обеих сторон, лимфоузлов средостения, ворот печени. 3 А стадия

• УЗИ лимфатических узлов: УЗ-картина злокачественного поражения лимфатических узлов переднешейных, надключичных (больше слева), загрудинных с распространением процесса на парааортальную группу (уровень дуги аорты)

Лимфогранулематоз. 4 Б стадия • Анамнез: больная Щ. , 12 лет поступила с жалобами на боли в животе, затем в пояснице и правом бедре, слабость, повышение температуры тела • Морфологическое заключение по результатам биопсии шейного узла: лимфогранулематоз, вариант нодулярного склероза (клеточная фаза, состав лимфоидного преобладания) • Клинический диагноз: лимфогранулематоз с поражением шейно-надключичных лимфоузлов с обеих сторон, корней легких, парааортальных, паракавальных лимфоузлов , подвздошной кости справа, тела Th 11 позвонка, селезенки. 4 Б стадия

• УЗИ органов брюшной полости от : незначительное увеличение печени. Реактивные изменения печени. Диффузно-очаговое поражение селезенки (множественные мелкие гипоэхогенные очаги, больше в верхнем полюсе, максимальный очаг 20*22 мм с более четкими контурами). Увеличенные лимфоузлы у ворот печени, гипоэхогенные в конгломерате общим размером 5 см, единичные до 22 мм, у ворот селезенки гипоэхогенные 12 мм

Лимфогранулематоз. 2 Б стадия • Анамнез: больная Г. , 14 лет поступила с жалобами на боли, нарушение движения в левом локтевом суставе • Морфологическое заключение по результатам биопсии шейного лимфоузла: лимфогранулематоз, вариант с нодулярным склерозом • Клинический диагноз: лимфогранулематоз, вариант нодулярного склероза, с поражением шейнонадключичных лимфоузлов, щитовидной железы, лимфоузлов средостения. 2 Б стадия

• УЗИ лимфатических узлов : лоцируются множественные шейные лимфоузлы, в конгломератах, с обеих сторон. Повышена резистентность интранодального сосудистого русла. УЗ-картина соответствует злокачественному поражению лимфоузлов

The End