Анатомия и физиология шейки матки И Н

Анатомия и физиология шейки матки И. Н. . Кононова

Формирование женских половых органов

Формирование женских половых органов Срок берем. 4 -6 -я 8 -я Стадии генеза гениталий Возникновение мюллеровых протоков из урогенитальной складки. Рост мюллеровых протоков в медиальном и каудальном напрвлениях 9 -10 -я Слияние левого и правого протоков 11 -12 -я Слияние протоков с урогенитальным синусом 14 -16 -я Образование матки/шейки матки 20 -я Окончание формирование влагалище

Анатомия женских половых органов в периоде новорожденности Яичники На границе большого и малого таза, 1, 5 х0, 3 см, содержат атрезирующиеся малые и средние фолликулы Матка Длина 3 см. Эндометрий в стадии пролиферации и секреции, может быть его отторжение, в цервикальном канале слизь Влагалище 30 слоев эпителия, клетки зрелые, ядра близки к пикнозу, много гликогена, реакция кислая, лактобациллы. Молочные железы Нередко увеличение

Анатомия женских половых органов в периоде детства (1 мес. - 8 лет) Яичники Содержат атрезирующиеся малые и средние фолликулы Матка До 4 -5 лет значительно уменьшена, опускается в малый таз, к 6 годам достигает размеров новорожденной Влагалище 4 -5 слоев эпителия, клетки базальные и парабазальные с крупным ядром, мало гликогена, рh 8, лактобацилл нет, флора кокковая Молочные железы Не развиты

Анатомия женских половых органов в периоде полового созревания (препубертат: 8 лет-13 лет) Яичники Опускаются в малый таз, интенсивный рост и атрезия фолликулов, развитие интерстициальной ткани, уменьшается колво ооцитов на 130 тыс. , фолликулы до 8 мм, Матка Увеличивается, опускается в малый таз, изменение формы и положения Влагалище Увеличение слоев эпителия, клетки более зрелые, увеличивается гликоген, рh снижается, появляются лактобациллы. Мол. железы Не развиты Фенотип Адренархе, 1 -й скачок роста, феминизация фигуры

Анатомия и физиология женских половых органов в I фазе пубертата (10 -13 лет) Гормоны Циркадный, а затем и цирхоральный ритм продукции ГТ-РГ и ГТГ, повышается секреция яичниковых гормонов Яичники Интенсивный рост и созревание фолликулов до больших и преовуляторных Матка Увеличивается, опускается в малый таз, изменение формы и положения Влагалище Увеличение слоев эпителия, клетки более зрелые, увеличивается гликоген, рh снижается, появляются лактобациллы. Мол. железы Увеличиваются, железистая ткань не выражена Фенотип Оволосение лобка, менархе

Анатомия шейки матки

Шейка матки • Шейка маткидистальная часть матки, соединяющая ее с влагалищем • ШМ делится на влагалищную и надвлагалищную часть • Длина 3 -4 см • Диаметр 1 -3 см

Шейка матки • Шейка матки (ШМ) вместе с маткой образуются путем слияния парамезонефральных (мюллеровых) каналов • Период образования ШМ - 12 -16 неделя внутриутробного развития. • Положение ШМ в малом тазу фиксировано за счет парацервикальных (кардинальных) связок и крестцово-маточных связок, отходящих от надвлагалищной части шейки к II-IV крестцовым позвонкам.

Шейка матки • У женщин репродуктивного возраста ШМ имеет цилиндрическую форму, у девочек и инфантильных женщин – коническую.

Шейка матки: анатомия • Стенка ШМ образована плотной соединительной тканью • Среди коллагеновых и эластических волокон встречаются пучки гладкомышечных клеток • В верхней трети ШМ преобладает мышечная ткань, представленная циркулярно расположенными волокнами. • Мышечная ткань обеспечивает запирательную функцию ШМ • Их функциональная активность регулируется двойной иннервацией _ симпатической и парасимпатической

Шейка матки Современное деление: • Эктоцервикс • Эндоцервикс По Шредеру: 1. Pars vaginalis: передний свод - нижний полюс ШМ 2. Pars intermedia: передний свод – задний свод 3. Pars supravaginakis – выше заднего свода 3 2 1

Эктоцервикс • Часть ШМ, располагающаяся ниже уровня прикрепления свода влагалища называется влагалищной или эктоцервиксом • Длина эктоцервикса 2 -3 см • Толщина стенки 1 -1, 2 см • Эта часть шейки заканчивается наружным маточным зевом • Наружный маточный зев примерно соответствует границе между экто- и эндоцервиксом • Средний диаметр наружного зева у нерожавших 3 -4 мм

Наружный маточный зев У нерожавших наружный зев овальный • У рожавших и имевших внутриматочные вмешательства в анамнезе – щелевидный • Наружный зев закрыт прозрачной или непрозрачной слизью (в зависимости от фазы менструального цикла)

Эктоцервикс покрыт многослойным плоским эпителием (МПЭ) толщиной 150 -200 мкм. • Эктоцервикс гладкий, яркорозового цвета • Многослойный плоский эпителий при нормальном расположении ШМ не ороговевает

Цервикальный канал • Между наружным и внутренним зевом имеется канал ШМ (цервикальный канал), длина которого 4 см, ширина 0, 4 см. • Канал имеет веретенообразную форму, благодаря чему в нем удерживается секрет, продуцируемый располагающимися здесь железами

Цервикальный канал (canalis cervicalis) • • Соединяет полость матки с полостью влагалища Со стороны полости матки – внутренний зев Со стороны влагалища – наружный зев Перешеек матки (isthmus uteri) – небольшая часть матки (1 см), которая по своему анатомическому и гистологическому строению не может быть причислена ни к телу, ни к шейке. • Построению слизистой – аналогичен полости матки, по строению стенки – аналогичен ШМ • Перешеек играет важную роль в формировании и функции родового канала К. Скробанский. 1946 г.

Эндоцервикс • Цервикальный канал имеет ряд продольных складок (пальмовидные складки), которые значительно увеличивают площадь поверхности эпителия, секретирующего слизь. • К периферии складки ветвятся и образуют ложные железы глубиной 1 -12 мм ( «древо жизни» )

Эндоцервикс • Цервикальный канал (ЦК) выстлан цилиндирическим эпителием, и называется эндоцервиксом • Цилиндрический эпителий выстилает и ложные железы • Эндоцервикс красного или оранжево-красного цвета

Кровоснабжение шейки матки: артериальный кровоток • Кровоснабжение осуществляется из нисходящей ветви маточной артерии, которая, в свою очередь, входит в бассейн внутренней подвздошной артерии. • В области перешейка артериальные ветви располагаются горизонтально и дугообразно • В теле матки – косо: снаружи внутрь, сверху вниз • Нисходящие ветви маточной артерии в верхних отделах влагалища анастомозируют с влагалищными ветвями a. pudenda int. , поэтому ШМ дополнительно кровоснабжается за счёт и этой артерии • Характерно коллатеральное кровообращение Кулаков В. И. и соавт, 2006 г.

Кровоснабжение шейки матки: венозый отток • Венозный отток происходит в систему внутренней подвздошной вены • 3 венозных сплетения: plexus venosus uterus, plexus venosus vaginalis, plexus venosus vesikalis • От дна матки и придатков – по системе яичниковой вены в нижнюю полую вену, слева – в левую почечную вену • От тела матки и надвлагалищной части ШМ – в маточные вены и далее во внутреннюю подвздошную вену • От влагалищной части ШМ и влагалища – непосредственно во внутреннюю подвздошную вену Кулаков В. И. и соавт, 2006 г.

Иннервация шейки матки • Соматическая иннервация обеспечивается за счет plexus sakralis и plexus lumbalis, которые образованы передними ветвями IV, V n. lumbalis I, III n. sakralis • Вегетативная иннервация представлена крестцовыми симпатическими стволами, образующими сплетения pl. hypogastricus inf. , pl. uterinus

Лимфатическая система шейки матки • Лимфатическая система представлена субэпителиальной и стромальной капиллярными сетями. Отток лимфы происходит в два сплетения в области перешейка, а затем через лимфатические сосуды тела матки и брюшины к лимфоузлам, расположенным на стенках таза в подвздошной и крестцовой области, в проекции запирательных отверстий, задней стенки мочевого пузыря

Нормальная морфология шейки матки

Многослойный плоский эпителий (МПЭ) Толщина 150 -200 мкм, 5 слоев (20 рядов): 1. Базальный 2. Шиповатый 3. Светлые клетки, содержащие гликоген 4. Уплощенные клетки без вакуолей 5. Плоские клетки с маленькими ядрами и цитоплазмой, содержащей кератин 5 4 3 2 1

Многослойный плоский эпителий (МПЭ) Базальный слой: • располагается на базальной мембране, отделяющей эпителий от подлежащей соединительной ткани • Клетки расположены в 1 ряд • Незрелые, активно делящиеся клетки с крупным ядром, есть митозы

Многослойный плоский эпителий (МПЭ) Шиповатый (парабазальный) слой: • Несколько рядов клеток • Довольно крупное ядро, много цитоплазмы • Многочисленные выросты мембраны • Есть митозы

Многослойный плоский эпителий (МПЭ) Слой светлых клеток (промежуточный): • Крупные, умеренно дифференцированные • Образуют 6 -7 слоёв • Прозрачные за счет наличия вакуолей (похожи на койлоциты) • Содержат гликоген

Многослойный плоский эпителий (МПЭ) Слой уплощенных клеток (поверхностный) • Не содержат вакуолей • Цитоплазма базофильная • Образуют 2 -3 ряда

Многослойный плоский эпителий (МПЭ) Слой плоских клеток (поверхностный): • Не содержат вакуолей • Цитоплазма эозинофильная • Содержат маленькие сморщенные ядра • Проявляют тенденцию к ороговению • Легко подвергаются десквамации

Многослойный плоский эпителий (МПЭ) Кровоснабжение МПЭ осуществляется кровеносными сосудами, располагающимися под базальной мембраной Образование терминальных капилляров находится в прямой зависимости от уровня половых стероидов (Э и П)

Многослойный плоский эпителий (МПЭ) Функции МПЭ: • Механическая защита – за счёт поверхностных слоёв, содержащих кератин, препятствующих повреждению более глубоких слоёв эпителия • Десквамация поверхностных клеток способствует удалению с поверхности ШМ патологических микробных, химических, механических агентов • Бактерицидные свойства молочной кислоты, лизоцим обеспечивают профилактику инфекционного поражения • МПЭ эпителий обладает свойствами иммунологической защиты за счёт цитокинов, фагоцитоза и других факторов

Цилиндрический эпителий • • Клетки цилиндрические 1 слой Секретируют слизь В основании клеток находятся ядра • На базальной мембране под цилиндрическими клетками находятся резервные клетки, способные трансформироваться как в МПЭ, так и в ЦЭ

Цилиндрический эпителий (ЦЭ) Функции ЦЭ: • Секреция гелеобразного секрета • Слизь движется от внутреннего зева к наружному за счёт реснитчатых клеток • Секрет имеет значение для оплодотворения: увеличивается пенетрация сперматозоидов, подготовка к оплодотворению (капацитация), удаляются их некачественные образцы • Секрет является противоинфекционным барьером (за счёт лизоцима, лактоферрина, иимуноглобулинов всех классов) Пшеничникова Т. Я. , 1991 г. ; Линёва О. И. , Грачёва О. Н. , 2009 г.

Зона превращения (переходная зона, зона трансформации) • Переходная зона - стык многослойного плоского и цилиндрического эпителия (находится у большинства женщин на уровне наружного зева) • Ширина - 6 мм. • Зона превращения покрыта незрелым плоским, или метапластическим эпителием

Переходная зона (схема)

Зона превращения (переходная зона, зона трансформации) • Переходная зона может располагаться и на влагалищной части ШМ. Такое явление называется эктопией. В норме встречается у новорожденных девочек и юных женщин, может сохраняться до 25 летнего возраста

Переходная зона (схема)

Плоскоклеточная метаплазия • Плоскоклеточная метаплазия – превращение цилиндрического эпителия в МПЭ • Синонимы: плоскоклеточно-железистая прозоплазия, резервноклеточная гиперплазия • Разные стадии плосоклеточной метаплазии – Н О Р М А

Стадии плоскоклеточной метаплазии (C. Fluhmann) I стадия: • Дифференцировка стволовых (резервных) клеток, расположенных под эпителием, в клетки МПЭ • Образование 1 -го слоя незрелых кубических клеток

Стадии плоскоклеточной метаплазии II стадия: • Деление незрелых кубических клеток • Появление 5 -6 рядов полигональных клеток • «Отрыв» цилиндрических клеток от базальной мембраны

Стадии плоскоклеточной метаплазии

Стадии плоскоклеточной метаплазии III стадия: • Дифференциация незрелых клеток плоского эпителия • Появление 8 -12 рядов клеток • Смещение цилиндрического эпителия в цервикальный канал

Стадии плоскоклеточной метаплазии IV-V стадия: • Дальнейшая дифференциация клеток плоского эпителия • Формирование 20 -30 рядов клеток, образующих 5 слоев

Стадии плоскоклеточной метаплазии

Полностью завершенная зона трансформации

Строма шейки матки • Состоит из соединительной ткани, пронизанной артериями, венами, лимфатическими сосудами • В глубине – остатки вольфова протока в виде трубок более крупного диаметра и мезонефральных трубочек

Функции шейки матки, гормональное влияние

Функции шейки матки • Шейка матки является важной частью полового тракта, которая обеспечивает транспорт сперматозоидов. • Во время родов шейка составляет часть родового канала, от ее функционального состояния зависит течение родового акта.

Влияние гормонов на шейку матки § Имеются рецепторы стероидных гормонов § Концентрация рецепторов уменьшается от дна матки к шейке § В ШМ рецепторы эстрогенов найдены в базальных и парабазальных слоях МПЭ, строме ШМ Линёва О. И. , Грачёва О. Н. , 2009 г.

Влияние гормонов на шейку матки Эстрогены § Рост и созревание МПЭ: пролиферация клеток базальном и парабазальном слое, дифференцировка в шиповатом слое § Синтез и накопление гликогена в промежуточных клетках МПЭ § Накопление кератина в клетках поверхностных слоёв § Выработка слизистого секрета в цервикальном канале Тихомиров А. Л. и соавт. 2005; Линёва О. И. , Грачёва О. Н. , 2009 г.

Влияние гормонов на шейку матки Прогестерон § Дистрофические изменения в клетках промежуточного слоя § Цитолиз и десквамация МПЭ § Высвобождение гликогена, в цитоплазме образуются крупные полости, не окружённые цитоплазмой § Образование молочной кислоты § Поддержание кислой р. Н (3, 8 -4, 5) влагалища Тихомиров А. Л. и соавт. 2005; Линёва О. И. , Грачёва О. Н. , 2009 г.

Влияние гормонов на шейку матки Андрогены • Влияние не изучено • Возможно, стимулируют пролиферацию в базальных и парабазальных слоях, блокируют дифференцировкку в поверхностных слоях • Можно увидеть «андрогенные» клетки (с крупными ядрами) Линёва О. И. , Грачёва О. Н. , 2009 г.

Влияние гормонов на шейку матки • 8 -9 день цикла: под влиянием эстрогенов продуцируется слизь в цервикальном, канале • Канал и наружный зев (НЗ) расширяются • 10 -14 день: диаметр НЗ 3 -4 мм, видна блестящая слизь, напоминающая зрачок • После овуляции секреция слизи прекращается • Диаметр НЗ уменьшается до 1 мм и <

Влияние гормонов на шейку матки При беременности: • Много промежуточных клеток, богатых гликогеном • Много лактобактерий • Могут быть клетки цилиндрического эпителия и децидуальные клетки После родов: • Могут быть парабазальные клетки • Увеличивается число лейкоцитов

Влияние гормонов на шейку матки Перименопауза: • Появляются парабазальные клетки • Слизистая истончается • Выработка цервикального секрета уменьшается Постменопауза: • Преобладают базальные и парабазальные клетки • Слизистая тонкая, ранимая, может кровоточить

Заключение • Несмотря на внешнюю анатомическую простоту, шейка матки является важным органом, обеспечивающим реализацию женщиной ее репродуктивной функции • Шейка матки- первое препятствие перед внутренними отделами женской половой системы для неблагоприятных факторов, попадающих в половые пути

Заключение • Являясь «передовым краем» профилактики инфицирования матки и придатков, шейка матки принимает на себя первые удары микробного войска • Однако, сама несет потери в этой борьбе, сдавая позиции перед некоторыми, наиболее агрессивными агентами • Шейка матки сама нуждается защите и поддержке