Анатомия гортани СНО 01 10 09 г Баранова

Анатомия гортани СНО 01. 10. 09 г Баранова Н. Н. 528 гр.

Анатомия гортани Гортань(larynx) – полый орган, который верхним отделом открывается в глотку, а нижним переходит в трахею. Располагается он подъязычной костью на передней поверхности шеи. Изнутри гортань выстлана слизистой оболочкой и состоит из хрящевого скелета, соединенного связками , суставами и мышцами. Верхний край гортани находится на границе тел IV и V шейных позвонков, а нижний край соответствует телу VI шейного позвонка. Снаружи гортань покрыта мышцами, подкожной жировой клетчаткой и кожей.

Этажи гортани: Верхний (преддверие) Средний Нижний (подголосовая полость)

Хрящи гортани Три одиночных: - Перстневидный хрящ(cartilago cricoidea) -Щитовидный хрящ (cartilago thyroidea) -Надгортанник ( epiglottis) Три парных : -Черпаловидные хрящи (cartilagines arytenoidea) -Рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae) - Клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformis Wrisbergi)

Суставы гортани: l l Перстнещитовидный – движение вокруг поперечной оси (натяжение или расслабление голосовых складок); Перстнечерпаловидный – движение вокруг вертикальной оси черпаловидного хряща (сближение и удаление голосовых складок), скользящие движения черпаловидных хрящей по верхней грани печатки (расширение и сужение голосовой щели)

Связки гортани 1. Щитоподъязычная срединная и латеральная ( lig. thyrohyoideum medianum et laterale) 2. Щитонадгортанная ( lig. thyroepiglotticum) 3. Подъязычно- надгортанная( lig. hyoepiglotticum) 4. Перстнетрахеальная (lig. cricotracheale) 5. Перстнещитовидная ( lig. cricothyroideum) 6. Голосовая складка ( plica vocalis) 7. Черпалонадгортанная складка ( plica aryepiglotticum) 8. Язычно-надгортанная срединная и латеральная складки ( plica glossoepiglotticum medianum et laterale)

Мышцы гортани Наружные мышцы: -Грудино- щитовидная ( m. sternotheroideus) -Щитоподъязычная ( m. thyrohyoideus) -Грудино- подъязычная ( m. sternohyoideus) -Лопаточно- подъязычная ( m. omohyoideus) -Шилоподъязычная ( m. stylohyoideus) -Двубрюшная (m. digastricus) -Подбородочно- подъязычная ( m. geniohyoideus)

Внутренние мышцы Черпалонадгортанная мышца ( m. aryepiglotticus) Щитонадгортанная мышца ( m. thyroepiglotticus) Латеральная перстнечерпаловидная мышца( m. cricoarytenoideus lateralis) Поперечная черпаловидная мышца ( m. arytenoideus transversus) Косая черпаловидная мышцы ( m. arytenoideus obliquus) Задняя перстнечерпаловидная мышца ( m. cricoarytenoideus posterior) Щиточерпаловидная мышца ( m. thyroarytenoideus) Перстнещитовидная мышца ( m. cricothyroideus) Голосовая мышца( m. vocalis)

Кровоснабжение гортани Кровоснабжение: a. laringea superior a. laringea inferior Венозный отток краниально-v. thyroidea sup. каудально - v. thyroidea inf.

Иннервация гортани l l Симпатическая- от верхнего шейного узла и шейно-грудного узла- gangl. cervicothoracicum ( звездчатый узел- gangl. Stellatum) Парасимпатическая – n. vagus - n. laryngeus superior (rr. Internus (чувствительный) et externus( двигательный)) l - n. laryngeus inferior

Лимфатическая система Верхний и средний этаж – в глубокие шейные лимфатические узлы Нижний этаж – в претрахеальные и лимфоузлы, расположенные по ходу внутренней яремной вены

Функции гортани l l Дыхательная Голосообразующая Резонаторная Защитная

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова. Кафедра оториноларингологии с клиникой. Заведующий кафедрой – профессор С. А. Карпищенко Рак гортани СНО 01. 10. 09 г Балиевич Е. В. 540 гр Балиевич

Эпидемиология Рак гортани: - 1 -е место среди злокачественных опухолей головы и шеи - 2, 6% в общей структуре онкологических заболеваний - уровень заболеваемости 4 -6 на 100000 населения - соотношение м/ж 10: 1

Статистика 90% больных возраста 30 -60 лет l у 65% диагноз ставится на 3 -4 стадии заболевания l В 1962 г – 4415 больных в СССР, в 2002 г – 6725 в РФ 40% - умирает в течении 1 года l

Предрасполагающие факторы: l Курение (по данным ВОЗ, употребление табака было причиной развития рака гортани у 85% больных) l l l Злоупотребление алкоголем Запыленность рабочего места Контакт с изотопами Горячие цеха Контакт с горюче-смазочными материалами

Предраковые состояния: Облигатные: l l l Твердая папиллома (малигнизируется у 15 -20% больных) Лейкоплакия Лейкокератоз Факультативные: l l l контактная фиброма Рефлюкс-синдром рубцовый процесс после хронических специфических инфекций гортани (туберкулез, сифилис, склерома) и ожогов гортани.

Классификация, по системе TNM: l l l Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли Тіѕ – преинвазивная карцинома Т 1 – опухоль ограничивается одним анатомическим элементом гортани, не захватывая его границы Т 2 – опухоль полностью занимает анатомический элемент и доходит до его границы Т 3 – опухоль распространяется за пределы одного анатомического элемента Т 4 – опухоль распространяется за пределы гортани, имеются отдаленные метастазы

Поражение регионарных лимфатических узлов: - N 0 – узлы не увеличены и не пальпируются - N 1 – имеются увеличенные односторонние смещаемые узлы - N 2 – пальпируются увеличенные односторонние фиксированные лимфатические узлы или односторонние крупные пакеты узлов Типичная морфологическая форма – плоскоклеточный ороговевающий рак (97%) Реже аденокарцинома, саркома.

Клиническая картина l l l Рак вестибулярного отдела (60 -65%) Рак голосового отдела (30 -35%) Рак подголосового отдела (3 -5%)

Вестибулярный отдел Эндофитная форма роста - 36% l Смешанная - 40% l Экзофитная – 24% Распространяется в: преднадгортанниковое пространство в 37 -42%, грушевидный синус в 29 -33%, валлекулы 18 -33%. l Наиболее раннее и обширное метастазирование Частота метастазирования 35 -45%

Клиническая картина при раке вестибулярного отдела В течение нескольких месяцев: - Сухость Першение Ощущение инородного тела Позднее: Утомляемость и глухота голоса Неловкость при глотании Болезненность при глотании - Боль утром при глотании, позднее постоянная Данная симптоматика также характерна для хронического фарингита и ларингита. -

Голосовой отдел Преимущественно передние и средние отделы голосовых складок l Наиболее благоприятное течение l Экзофитная форма роста в 78% l Редко метастазирует в 0, 4 -5, 0% (в лимфатические узлы глубокой яремной вены) l

Клиническая картина при раке голосового отдела Охриплость, слабость голоса l Легкая утомляемость при голосовой нагрузке Позже: - затруднение дыхания - афония l

Подголосовой отдел Характерен эндофитный рост l Склонность расти вниз и к хрящам трахеи l Клиническая картина: Учащающиеся приступы кашля с затруднением дыхания

Диагностика Физикальное обследование: - Тщательный сбор анамнеза - Осмотр и пальпация гортани и лимфатических узлов Инструментальные методы: - непрямая ларингоскопия - фиброларингоскопия (с прицельной биопсией) - КТ - УЗИ (пункция лимфатических узлов под контролем УЗИ) - Гистологическое исследование имеет решающее значение при установлении диагноза злокачественной опухоли

Дифференциальный диагноз Опухоль гортани, как правило, имеет бугристый вид, белый налет, изъязвления. - Папилломатоз: разрастается по поверхности - Гиперпластический ларингит: - Пахидермия: разрастание и ороговение без изъязвлений и инфильтрации подлежащей ткани и имеет вид сосочковой опухоли, напоминая цветную капусту симметричное поражение плоского эпителия, поверхность плоская, без значительных утолщений

Методы лечения Хирургический l Лучевой l Химиотерапевтический l Фотодинамическая терапия l Комбинированный l Высокая радиочувствительность опухоли

Хирургическое лечение Основные виды операций: - ларингэктомия - различные варианты резекций - реконструктивные вмешательства

Хирургическое лечение Объем операции зависит от: - локализации опухоли - распространенности - радиочувствительности Важную роль играет психологическая подготовка пациента

Виды операций l Хордэктомия – удаление одной голосовой l Гемиларингэктомия – половинная резекция l Переднебоковая (диагональная) резекция гортани – поражение половины складки, показана при поражении одной голосовой складки без перехода процесса на комиссуру и голосовой отросток черпаловидного хряща, без иммобилизации складки гортани и переход через переднюю комиссуру, остается ⅔ одной половины гортани

Виды операций l Передняя (фронтальная) резекция гортани – удаление передней комиссуры и прилежащих к ней участков обеих голосовых складок l Горизонтальная резекция гортани – при локализации опухоли в преддверии, пораженная часть органа резецируется, а голосовые складки могут быть сохранены l Операция Крайла - удаление вместе с узлами и клетчаткой внутренней яремной вены l Ларингэктомия вместе с подъязычной костью и корнем языка

Ларингэктомия вместе с подъязычной костью и корнем языка Формирование постоянной трахеостомы – полное рассечение трахеи на уровне 1 -2 колец и вшивание ее в кожу l Гортань выделяют кверху и иссекают в пределах здоровых тканей l

Реконструктивные операции Сложные, часто многоэтапные l Восстановление боковой стенки (по Пальчуну) – пластика кожным лоскутом l Лучевая предоперационная терапия может снизить объем операции

Прогноз Т 1 N 0 M 0 – пятилетняя выживаемость 92% l Т 2 N 0 M 0 – 80% l Т 3 N 0 M 0 – 67% l

Метастазирование рака гортани СНО 21. 10. 09 г Хвостенко Г. П.

Регионарные лимфоузлы (по ходу основных сердечно-сосудистых пучков и вдоль стенок трахеи): - предтрахеальные ( у всех, 3 -7 на перед. пов-ти гортани под собств фасцией шеи) - паратрахеальные ( у всех, 3 -5) - предщитовидные ( не у всех, единственый узел на перешейке или левой доле щитовидной железы) - предгортанные ( не у всех, на щитовидном хряще ближе к нижнему краю) - верхние, средние и нижние глубокие яремные л/у

1) Рак надскладочного отдела гортани : развитая лимфатическая сеть способствует быстрому местному и регионарному распространению опухоли. Метастазирование в основном происходит в среднюю и верхнюю группу лимфатических узлов глубокой яремной цепи у 50 -60% больных. На стороне поражения в 57% случаев, двустороннее 9%, контрлатеральное метастазирование 6. 3%. 2) Рак голосовых складок : скудное лимфообращение, метастазирование редко, в средние глубокие яремные лимфатические узлы в 5 -12% случаев. 3) Рак подскладочного отдела гортани: регионарное метастазирование отмечается в 5 -12% случаев, причем в 20% метастазы развиваются в предгортанных и претрахеальных лимфатических узлах. Отток лимфы осуществляется в нижние глубокие яремные лимфатические узлы. , где также обнаруживаются метастазы. Отдаленные метастазы чаще обнаруживаются в легких, средостении, ребрах

Диагностические исследования: - рентгенограмма - УЗИ органов шеи - КТ грудной клетки - МРТ шеи - сцинтиграфия органов шеи и грудной клетки - пункция л/у - непрямая лимфография ( патологическое лимфообращение – причина невыявления исследованиях) метастазов при традиционных клинических

Методика: 1) выбирают место введения – подкожная клетчатка с максимальной резорбцией: - для надскладочного рака – паратонзиллярная клетчатка - для рака голосовых складок и подскладочного отдела – передняя поверхность шеи на уровне щитовидного хряща, внутренний край кивательной мышцы 2) местная анестезия 3) в подкожную клетчатку вводят масляное рентгенконтрастное вещество (этиотраст) 4) рентген в пределах 24 часов, КТ в пределах 3 х суток

Прямые признаки метастатического поражения л/у: - депо контрастного вещества в л/у - симптом «обрыва сосуда» Косвенные признаки метастатического поражения л/у: - появление необычных путей движения контрастного вещества (ретроградный, коллатеральный ток лимфы) - нарушение закономерности заполнения л/у - ограниченный краевой дефект л/у

1) операция Крайля (удаление л/у шеи единым блоком) одномоментно с радикальным удалением опухоли или через 3 -4 нед. после радикального лучевого лечения первичной опухоли 2) трахеостомия/ гастростомия при невозможности радикального лечения 3) лучевая терапия проводится по радикальной программе, если регрессия опухоли после СОД 40 Гр составляет более 50% за 2 нед. Продолжают лучевую терапию до СОД 70 Гр. 4) Химиотерапия - ? (Самый распространенный гистологический вариант рака гортани – высокодифференцированный плоскоклеточный рак. ) Наиболее эффективными химиопрепаратами являются производные платины (цисплатин), 5 -Фторурацил, блеомицин. Оптимальным является использование комбинации цисплатин + 5 -Фторурацил с последующим (без перерыва) проведением курса лучевой терапии в режиме мультифракционирования до СОД 40 Гр. 5) При отдаленных метастазах – лобэктомия/пульмонэктомия, удаление л/у в средостении, радиотерапия

1) Абластика и антибластика 2) иммунотерапия: - интерферон-α(Интрон А) - пролонгированная форма ИФН- α 2β – Пег. Интрон (1 раз/нед, ). Препарат был создан с использованием технологии пегилирования - присоединение молекулы полиэтиленгликоля к молекуле Интрона А - интерферогены (флараксин) 3) Адъювантная химиотерапия 4) Препараты, усиливающие адгезию клеток ( даларгин применяется за несколько дней до операции для предотвращения распространения раковых клеток)

До 5. 5% больных раком гортани имеют опухоли других локализаций, чаще дыхательной или пищеварительной систем. Определение их как отдаленные метастазы и постановка IV стадии рака – необоснованный отказ от радикального лечения!

ХИМИОТЕРАПИЯ РАКА ГОРТАНИ СНО 21. 10. 09 г Маляева Я. В.

Химиотерапия – метод лечения злокачественных опухолей с помощью цитостатических препаратов (т. е. это метод лекарственной терапии). В 1942 году Л. Гудман и А. Джилман впервые применили эмбихин для лечения болезни Ходжкина и лимфоцитарной лимфомы.

Цитостатики – это лекарственные препараты, общим свойством которых является способность тормозить, угнетать или блокировать рост и размножение клеток макроорганизма. Действие цитостатиков неспецифично!

Классификация цитостатиков Алкилирующие агенты (циклофосфамид, цисплатин) 2. Антиметаболиты (метотрексат, фторурацил) 3. Антибиотики (блеомицин, дактиномицин) 4. Ферменты (L-аспарагиназа) 5. Препараты природного происхождения (винкристин, колхицин) 1.

Побочные эффекты цитостатиков 1. 2. 3. 4. 5. 6. Местные(тромбофлебит, экставазация). Системные(миелосупрессия: лейкопения, анемия, тромбоцитопения). Желудочно-кишечные проявления (рвота, запор, диарея). Нейротоксичность (полиневропатия, ототоксичность). Гепато- и нефротоксичность. Репродуктивная система (аменорея, стерильность).

Виды терапии l Первичная(индуктивная) l Неоадьювантная l Адьювантная l Паллиативная

Неоадьювантная терапия позволяет: 1) 2) 3) 4) выполнять органосохраняющие операции без ущерба радикальности прогнозировать индивидуальную эффективность адьювантной терапии дифференцировать пациентов с частичным регрессом с точки зрения прогноза достигать подавления метастазов при наличии системного завболевания Высокая токсичность допустима при операбельных опухолях!

Чувствительность к химиотерапии l l Высокочувствительные – хорионэпителиома матки, опухоли яичка, лимфогранулематоз, острый лимфобластный лейкоз. Умеренно чувствительные – рак молочной железы, рак предстательной железы, лимфосаркома. Малочувствительные – рак гортани, рак желудка, рак щитовидной железы, меланома. Нечувствительные – рак шейки матки, рак поджелудочной железы.

Варианты применения химиотерапии в лечении рака гортани: 1. 2. 3. 4. Паллиативная терапия (рецидивы и метастазы). Комбинированное лечение – химиолучевая терапия (органосохраняющая терапия местнораспространенных опухолей). Неоадьювантная терапия – с целью уменьшения объема хирургического вмешательства или вообще возможности его осуществления. В случае отказа пациента от хирургического лечения либо невозможности проведения оперативного лечения по ряду причин (противопоказания к наркозу, соматические заболевания, возраст).

Препараты: Название Группа цитостати ка цисплатин Механизм действия Противопоказания Особые указания алкили образует выраж. нарушения ф- нефротоксичность рующий прочные й почек, слуха, со 2 -й недели агент специф. связи с полиневрит ДНК 5 антиме фторурацил таболит структурный аналог пиримидинаингибирует синтез ДНК и и. РНК язвенная болезнь желудка и ДПК, возможность кровотечений любых локализаций миелодепрессия на 9 -14 день блеомицин фрагментация молекул ДНК выраженные нарушения дыхания, функций печени и почек Контроль функций дыхания, печени и почек антибио тик

l l l Основные принципы и особенности применения цитостатиков 1. Подбор препарата соответственно спектру его противоопухолевого действия. 2. Выбор оптимальной дозы, режима и способа применения препарата, обеспечивающего лечебный эффект без необратимых побочных действий. 3. Учет факторов, требующих коррекции доз и режимов во избежание тяжелых осложнений химиотерапии.

Противопоказания к химиотерапии при раке гортани: l l l l Стеноз гортани II-III степени. Перихондрит. Опухолевое поражение хрящей (щитовидного и черпаловидного). Декомпенсированные заболевания сердечнососудистой системы, печени, почек. Язвенная болезнь желудка и ДПК. Сахарный диабет (декомпенсация). Открытые формы туберкулеза легких. Беременность.

Лучевая терапия рака гортани СНО 21. 10. 09 г Балиевич Е. В. 540 гр.

Рак гортани относится к высокорадиочувствительным опухолям! Лучевая терапия – важнейший элемент лечения больных плоскоклеточным раком головы и шеи - используется самостоятельно - в комбинации с хирургическим и лекарственным лечением

Объем облучения l Зависит от первичной локализацией опухоли и распространённости процесса. - При раке верхнего и нижнего отделов гортани (выраженная тенденция к метастазированию) одновременно с первичным очагом облучают зоны регионарного метастазирования на шее с обеих сторон. Такая же тактика при раке истинных голосовых связок III стадии. Нижняя граница полей облучения – ключица, верхняя - горизонтальная ветвь нижней челюсти. - Надсвязочная локализация - верхняя граница поля поднимается на 1, 5 -2 см выше. Высота поля - 10 -12 см. - При раке истинных голосовых связок I—II стадии допускают использование полей высотой 8 см. Ширина полей - 6 см.

Тактика лечения Т 1 -Т 2 (общая для всех отделов гортани) I Этап: Предоперационное облучение. Суммарная доза облучения 35 -40 Гр II Этап: - Степень уменьшения опухоли больше 50% - Суммарная доза 60 -65 Гр Регрессия опухоли (70 -80%) II Этап: - Степень уменьшения опухоли меньше 50% - Суммарная доза 70 Гр Оперативное вмешательство

I Этап: Классическое фракционирование дозы: по 2 Гр 5 раз в неделю l Более эффективная методика дробления дозы: 3, 3 Гр 3 раза в неделю (по 1, 65 Гр с каждого поля) -можно подвести к опухоли дозу 33 Гр, эквивалентную по эффективности 40 Гр l

Лучевая терапия в условиях гипербарической оксигенации: l l Разработана в МНИОИ им. Герцена Преимущества: - усиление лучевого повреждения опухоли - уменьшение лучевого повреждения нормальных тканей - снижение частоты лучевых эпителиитов Суммарная доза снизилась до 23, 1 Гр (7 сеансов по 3, 3 Гр), что эквивалентно 30 Гр при классическом фракционировании

Особенности комбинированного лечения рака в зависимости от локализации l Рак связочного отдела - после лучевой терапии без операции сохраняется высокое качество голоса, в сравнении с оперативными вмешательствами l Рак надсвязочного отдела гортани - опухоли, локализующиеся в области передней комиссуры, подкомиссуральной области, гортанного желудочка, черпаловидного хряща, являются радиорезистентными; поражение этих отделов гортани — веский аргумент в пользу операции. l Рак подсвязочного отдела гортани - При поражении ТЗ и Т 4 лечение начинают с ларингэктомии с резекцией 5 -6 колец трахеи. Лучевую терапию проводят после операции.

Лечение рака вестибулярного отдела Т 3 -Т 4 1. 2. 3. 2 курса химиотерапии Лучевая терапия в предоперационной дозе 40 Гр Оперативное вмешательство (резекция гортани или ларингэктомия, в зависимости от объема остаточной опухоли) Через 3 -4 недели после предоперационого облучения опухоль начинает восстанавливаться за счет радиорезистентных клеток, следовательно интервал между этапами лечения не должен превышать 2 недели.

Побочные эффекты лучевой терапии: l l l l Сухость во рту. Боль в горле. Длительное заживление после стоматологических вмешательств. Кариес. Утомляемость. Изменения в ощущении вкуса или запахов. Изменение голоса. Изменения со стороны кожи в месте облучения.

Осложнения лучевой терапии: Стеноз гортани l Лучевой эпителиит l Хондроперихондрит l Свищи гортани l

СНО 21. 10. 09 Портнов Г. В.

В основе выбора метода лечения рака гортани в настоящее время должна быть положена современная диагностика, позволяющая стадировать рак, с определением характера роста, гистологического строения и детальной локализации. Безусловно, выбранная тактика будет зависеть и от : общего состояния, возраста больного, его социального статуса, медицинского информирования и согласия пациента на тот или иной вид лечения, или их комбинацию. Подавляющая часть злокачественных опухолей гортани морфологически представлена плоскоклеточным раком преимущественно высокой степени дифференцировки, поэтому в практической ЛОР онкологии ведущая роль отводится хирургическим методам. В отличие от консервативных методов химиолучевой терапии, при соблюдении принципов абластичности, излечение достигается одномоментно и радикально.

Современное техническое обеспечение хирургических вмешательств при раке гортани даёт возможность выполнять различные варианты органосохраняющих операций с высокой функциональной эффективностью (резекции), а также расширенные и реконструктивные в далеко зашедших стадиях. К классической хирургии рака гортани относятся операции с наружными доступами: различные варианты резекции; - ларингэктомия (экстирпация); - реконструктивные вмешательства. Среди резекций гортани различные авторы выделяют: -вертикальные (боковые, переднебоковые, передние, гемиларингэктомия); - горизонтальные (на различных уровнях); - хордэктомии; - комбинации.

Хордэктомия — удаление голосовой складки, одна из самых эффективных и небольших по объему операций. Показания: -опухолевое поражение одной голосовой складки без перехода процесса на комиссуру и голосовой отросток черпаловидного хряща, без иммобилизации складки. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде: -подкожная эмфизема (негерметичность швов операционной раны) -стеноз гортани -отек мягких тканей, в первую очередь черпаловидного хряща Осложнения в более позднем послеоперационном периоде (через 2 -3 недели): -рост грануляций, особенно часто в области передней комиссуры

Тампонада гортани после хордэктомии (по Микуличу). а — тампон; б — вид тампона в гортани; в — фиксация тампона с помощью шелковых нитей; г — извлечение тампона.

Боковая резекция гортани. Показания: опухоли среднего отдела гортани, иммобилизующие голосовую складку, распространяющиеся на гортанный желудочек, вестибулярную складку и даже на нижний отдел гортани, при условии, что в процесс не вовлечены комиссура и черпаловидный хрящ. Осложнения в ходе вмешательства и в послеоперационном периоде аналогичны таковым при хордэктомии. Кроме того, может развиться стеноз оставшейся части гортани, мешающей деканюляции больного. Иногда в ближайшем послеоперационном периоде наступает расстройство акта глотания, обусловленное травмой основания надгортанника или соответствующей черпалонадгортанной складки.

Переднебоковая резекция гортани (диагональная). Показания: опухоли среднего отдела, ограничивающие подвижность голосовой складки, распространяющиеся на переднюю комиссуру, гортанный желудочек, вестибулярную складку и нижний отдел гортани без вовлечения в процесс черпаловидного хряща. Гемиларингэктомия по методу Глюка — Серенсена, хотя и считается классической, в настоящее время в том объеме, в каком ее предложили авторы, почти не применяется. Показания к операции: те же, что и к боковой резекции гортани. Кроме того, операцию выполняют при распространении опухоли на голосовой отросток черпаловидного хряща.

Передняя резекция гортани (фронтальная). Показанием к операции являются: -опухоли, исходящие из комиссуры и поражающие, кроме того, прилегающие к ней участки обеих голосовых складок, -распространение опухоли на субкомиссуральную область и передние участки вестибулярных складок.

Удаление надгортанника. а Удаление надгортанника и горизонтальная надскладочная резекция гортани как отдельные операции были разработаны и внедрены в клиническую практику значительно позже, чем резекции по поводу опухолей среднего отдела гортани. Показания к удалению одного надгортанника довольно ограничены. (Опухоли фиксированной его части склонны преимущественно к инфильтративному росту, быстро растут, проникают в преднадгортанниковое пространство, а также на передние отделы вестибулярных складок). Изолированное удаление надгортанника считают целесообразным при поражении его свободной части без перехода опухоли на валлекулы и корень языка. б а) Выведение надгортанника в рану после подподъязычной фаринготомии. б) Двусторонняя боковая фаринготомия с оттягиванием надгортанника максимально вверх (вид от изголовья). а) Вид послеоперационной раны при удалении надгортанника (сагиттальныйсрез, схема). б) Отслоение внутреннего листка надхрящницы после удаления части щитовидного хряща.

Горизонтальная резекция гортани. Показания к операции: опухоли надгортанника с вовлечением в процесс вестибулярных и черпалонадгортанных складок. Схема горизонтальной операции по Алонсо. а б а) Разрез кожи яри горизонтальной резекции гортани по Леру Роберу. б) Разрез и удаление части щитовидного хряща при горизонтальной резекции гортани по Леру-Роберу. а б Схема расширенной горизонтальной резекции гортани по Погосову—Антониву (часть, подлежащая удалению, заштрихована). а — вид сбоку; б — вид на сагиттальном разрезе гортани.

Реконструктивные операции. Промежуточное положение между резекциями и полным удалением гортани занимают реконструктивные вмешательства. Эти операции обеспечивают у ряда больных сравнительно хорошие не только общие, но и функциональные результаты. Показания: реконструктивные вмешательства показаны при опухолях III стадии, если невозможно ограничиться резекцией гортани. Противопоказания: -полученный больным полный курс лучевой терапии; -метастазы в регионарные лимфатические узлы; -наличие хронических бронхолёгочных заболеваний воспалительного характера; при распространении опухоли на корень языка, глотку реконструкция просто невозможна. По мере увеличения объема реконструктивных операций их можно сгруппировать следующим образом: 1) Крикоэпиглотопексия; 2) Крикогиоидопексия; 3) Трахеоэпиглотопексия; 4) Трахеогиоидопексия; 5) Подтягивание перстня или трахеи к корню языка; 6) Создание части дыхательной трубки из кожных лоскутов. На функциональные результаты реконструктивных операций влияет течение послеоперационного периода. Нагноение раны, несостоятельность швов ведут, как правило, к опущению трахеи на прежнее место и сводят на нет все старания хирурга. Облучение резко снижает регенеративную способность тканей. Послеоперационный период у облученных больных протекает тяжелее, нагноение, некроз раны наблюдаются у них значительно чаще, чем у необлученных.

а б Крикоэпиглотопексия Трахеоэпиглотопексия (схема) а — блок тканей, подлежащих удалению заштрихован 6 — вид дыхательных путей после реконструкции

Трахеогиоидопексия (схема). а — заштрихован блок тканей, подлежащих удалению; б — вид дыхательных путей после реконструкции. Формирование надгортанника из корня языка крикогиоидопексии (схема). при а, б — этапы операции.

Подтягивание перстневидного хряща или трахеи к корню языка: а — блок тканей, подлежащих удалению, заштрихован; б — вид дыхательных путей после операции. а б

Формирование дыхательной трубки из перемещенных кожных лоскутов на мягкотканных ножках. Нижний конец трубки подшивают к трахее, а верхний сшивают со слизистой оболочкой грушевидных синусов и оставшимися черпаловидными хрящами (формирование шунта между дыхательны ми ипищепроводными путями). Сформированная кожная часть дыхательной трубки. Передняя часть ее верхнего конца фиксирована к подъязычной кости. Швы, наложенные на кожу. Сформирована трахеостома.

Полное удаление гортани (ларингэктиомия, экстирпация гортани). Гортань может быть удалена лишь в тех случаях, когда нельзя ограничиться резекцией или реконструкцией органа. Показания: -распространение новообразования на часть корня языка -поражение всех трех отделов гортани и распространение процесса на трахею (4— 6 колец) -метастазы рака в шейные лимфатические узлы, требующие одно- или двусторонней операции по Крайлю, и распространенная первичная опухоль (занимает все три отдела гортани). При установлении показаний к полному удалению гортани нужно учитывать общее состояние больного, состояние органов дыхания, а также предшествующие операции, лучевую терапию и ее дозу. Языкообразный разрез: а) Вскрыт просвет трахеи разрезом спереди назад и снизу вверх. Крючком гортань повернута вправо. Скальпелем пересекают мышцы глотки, при крепляющиеся к заднему краю пластинки щитовидного хряща. Пунктиром обозначены линии разреза. б) Гортань отсечена от трахеи, отделена от пищевода, приподнята кверху. На уровне черпаловидных хрящей вскрывают глотку.

На основе знаний классической хирургии гортани при её опухолевом поражении разрабатываются новые высокотехнологичные методики хирургического лечения также при нагноительных заболеваниях, травматических повреждениях, их последствиях, включая рубцовые деформации с нарушением основных функций гортани, трахеи, глотки и пищевода.

Роль эндоскопической лазерной хирургии в лечении рака гортани. СНО 21. 10. 09 Арустамян И. Г. 526 группа.

О роли эндоскопии… 1) Несмотря на большое количество публикаций, посвященных диагностике рака гортани, вопросы своевременной и ранней диагностики злокачественных новообразований этой локализации до настоящего времени остаются весьма актуальными. Наиболее распространенным, простым и доступным методом диагностики является зеркальный осмотр, который не всегда позволяет осмотреть все отделы гортани, что приводит к ошибкам в первичном диагнозе. Хорошим помощником в диагностике является эндоскопия…однако, эндоскопическая диагностика рака гортани с размерами опухоли, соответствующими символу Т 2 и выше, затруднений не вызывает, но наиболее важна диагностика процесса в начальных стадиях опухолевого роста.

При эндоскопическом исследовании начало малигнизации визуально можно предположить при наличии: 1. зернистости и шероховатости слизистой оболочки, лишенной блеска, а также чрезмерном кератозе или папиллярной гиперплазии; 2. атипии формы сосудов, в частности их деформации, беспорядочности расположения и извилистости, легкого кровотечения при контакте; 3. изъязвления эпителия.

Признаки раннего рака гортани. Атипия формы сосудов, их беспорядочность расположения и извилистость.

Признак раннего рака гортани. В передней трети левой голосовой складки определяется изъязвление слизистой оболочки.

Ранний рак гортани, развившийся на фоне хронического ларингита.

О роли эндоскопии… 2) Рак гортани занимает первое место среди злокачественных новообразований головы и шеи, при этом местно-распространенные формы (III-IV стадии) занимают в общем контингенте больных более 70 %. Комбинированный метод лечения остается наиболее предпочтительным, однако удаление гортани приводит к инвалидности и потере основных функций гортани. В этой связи разработка органосохраняющих методов хирургического лечения с постановкой эндопротезов весьма актуальна. Для объективизации процессов приживления эндопротеза во время эндоскопических исследований производится забор материала с различных участков слизистой гортани. Кроме того, с помощью эндоскопа осуществлялась съемка эндопротеза на различных сроках после хирургического вмешательства.

О роли эндоскопии… 3) 4) Оценка эффективности лечения проводится путем контрольных эндоскопических осмотров с обязательной прицельной биопсией из ложа разрушенной ранее опухоли. Эндоскопическая лазерная деструкция опухоли.

Основные виды лазеров: l В период зарождения лазерной хирургии в оториноларингологии (70 -е годы ХХ столетия) исторически господствовал углекислый лазер. Его значимость сохраняется и по настоящее время. Тем не менее, в последнюю декаду получили особое развитие виды лазеров, излучения которых может передаваться по световолокнам (Nd: YAG, KTP, диодные лазеры, etс). За счет этого типа лазеров происходит дальнейшее совершенствование эндоскопической хирургии. Кроме того, контактная техника оперирования световолокном дала толчок появлению новых хирургических возможностей, в том числе и LITT – перспективного направления, которое стало активно привлекать внимание исследователей.

Положительные качества применении лазера СО-2 в эндоларигеальной хирургии 1. 2. 3. 4. 5. l высокая точность манипуляции, позволяющая избежать повреждения соседних структур быстрое и бескровное проведение хирургических вмешательств минимальная реакция окружающих тканей на лазерное воздействие отсутствие интенсивной воспалительной реакции в краевой зоне операционной раны, что способствует процессам быстрой и полноценной регенерации, предупреждению грубой рубцовой деформации абластичность лазерного излучения предупреждает диссеминацию опухолевых клеток Существенным недостатком является то, что луч лазера СО-2 подводится к патологическому очагу только с использованием ригидной аппаратуры

АИГ-лазер обладает следующими положительными качествами 1. Может доставлять излучение к патологическому очагу по гибкому стекловоду. 2. Излучение АИГ-лазера проникает в ткани существенно глубже, чем излучение аргонового и СО 2 лазеров. 3. Излучение обладает хорошими гемостатическими свойствами. 4. С момента образования коагуляционной пленки на поверхности облучаемого АИГ-лазером патологического очага механизм действия сводится к фотокоагуляционному эффекту.

Особенности контактной техники оперирования 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ткани иссекаются, а не выпариваются, как при дистантном способе воздействия, что естественно, уменьшает задымленность операционного поля; исключается полностью промахивание, так как включение прибора производится оператором лишь при погружении конца волокна в ту зону, которая подлежит иссечению; «экономность» повреждения; отсутствие отека; быстрое заживление; отсутствие рубца или минимальная его выраженность; стерильность воздействия; отсутствие кровотечения - «сухое поле» (но! кровоточащий артериальный сосуд диаметром 1 мм и более заварить не удается )

Когда используется лазер? 1. 2. 3. 4. традиционные методы микрохирургии гортани при доброкачественных объемных процессах (например, отёчный фиброматоз Reinсke ) могут конкурировать с лазерной хирургией… Но! при папилломатозе, рубцовых поражениях различной этиологии и раке гортани методы оперирования лазерным лучом стоят вне конкуренции. клинический опыт показывает, что опухоли гортани типа Т 1 и Т 2 могут быть радикально удалены лазером эндоскопически. в некоторых случаях опухоли типа Т 3 могут быть радикально удалены, когда еще не наступила стадия фиксации опухоли к внутренней надхрящнице щитовидного хряща или инфильтрации хряща.

В заключении… Лазерная хирургия рака гортани дает статистически сравнимые результаты с хирургией гортани традиционной, однако, она несет не идущие ни в какое сравнение с традиционной хирургией позитивные функциональные результаты, включая даже голосовую функцию, а не только сохранность органа и дыхание per vias naturalis, психологически воспринимается больными с большим доверием и, что также имеет значение, дает сравнительно низкие затраты экономически для стационара.

Реабилитация больных после ларингэктомии и резекции гортани. СНО 21. 10. 09 Казанчева И. С. 621 группа

l l Значительная распространенность рака гортани, сложность и стойкость нарушенных функций, сопровождающихся длительной и нередко стойкой утратой трудоспособности, ставят проблему реабилитации больных, перенесших ларингэктомию в ряд важнейших медико-социальных проблем. Голосообразующая функция после резекции гортани восстанавливается за счет компенсаторных возможностей оставшейся части органа. Здесь особое значение приобретает проблема разработки новых методических подходов к восстановлению звучной речи больных после хирургического лечения рака гортани, что значительно повышает качество их жизни.

l Возможность больного вернуться к прежней профессии – это оптимальный вариант реабилитации, которая рассматривается как система медицинского, психологопедагогического и социального воздействия, направленного не только на сохранение или восстановление нарушенных функций, но и на улучшение качества жизни.

l Одним из наиболее тяжелых последствий хирургического лечения злокачественных новообразований гортани является полная или частичная утрата звучной речи и нарушение дыхательной функции.

l Анатомическая травма после резекции гортани приводит к дискоординации нервно-мышечного аппарата. l после ларингэктомии звучная речь возможна только за счет образования пищеводного голоса l после резекции гортани голос восстанавливается за счет компенсаторных возможностей оставшейся части гортани.

l Восстановление звучной речи у больных после резекции гортани проводится в ранний послеоперационный период при совместном обсуждении онколога, логопеда, психолога, психотерапевта. Индивидуально для каждого больного составляется программа реабилитационных мероприятий в зависимости от общего состояния больного, от вида и объема оперативного вмешательства, степени нарушения голоса, состояния психики, профессии и трудовой направленности.

l На первом этапе проводится рациональная психотерапия, задача которой состоит в том, чтобы убедить больного в обратимости нарушения голосообразующей функции, вселить надежду на успех, поставить условие активного включения пациента в восстановительный процесс.

Больные после рациональной психотерапии приступают к выполнению комплекса лечебнофизкультурных упражнений, включающую и дыхательную гимнастику.

На последующих этапах проводят активизацию нервно-мышечного аппарата наружных и внутренних мышц оставшейся части гортани с помощью магнитотерапии магнитным полем без теплового эффекта, голосовые упражнения. Сроки восстановления звучной речи у больных после резекции гортани составляют от 2 недель до 2 месяцев.

Реабилитация больных после ларингэктомии

l Эффективность восстановления звучной речи после полного удаления гортани во многом зависит от подготовки больного к операции. В предоперационном периоде после установления диагноза и решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства (удаления гортани) пациент должен знать о возможностях освоения звучной речи на этапе реабилитации.

l При ларингэктомии трахея подшивается к коже, что приводит к разобщению нижних дыхательных путей от глотки, полости рта, носа, и голосообразование на функциональной основе становится невозможным. Больные после ларингэктомии могут общаться шепотом, который носит своеобразный характер вследствие обедненности гласными звуками и низкой интенсивности звучания. Нечеткость произношения и своеобразие голоса обусловлены также тем, что образование звука происходит в основном за счет усиления артикуляции мышц ротовой полости и глотки с использованием небольшого объема воздуха, находящегося в ротовой полости.

l Восстановление звучной речи после полного удаления гортани – это сложный комплексный процесс создания нового фонационного компенсаторного органа и перестройки условно-рефлекторных связей в центральной нервной системе при сохранном артикуляционном аппарате.

Реабилитация голосовой функции после ларингэктомии возможна несколькими способами традиционными – с использованием логопедических методик и голосообразующих аппаратов l новыми – с помощью разрабатываемых в последнее время хирургических методов. l

По мнению многих авторов, основным методом восстановления речи у больных после полного удаления гортани считается логопедический— формирование псевдоголоса. Методика эта является физиологичной, наименее инвазивной и потому наиболее распространенной.

При такой речи структура, имитирующая работу гортани, образуется в области первого физиологического сужения пищевода. Формирование пищеводной речи основывается на использовании выработанных в процессе жизни артикуляционных рефлексов речи взрослого человека.

Формирование псевдоголоса сложный процесс, в котором существенную роль играют : l активация деятельности головного мозга l взаимодействие речеслухового и речедвигательного анализаторов l выработка новых ассоциативных путей

l В ранний послеоперационный период, сразу после удаления носо-пищеводного зонда, проводят подготовительный этап восстановления голосообразующей функции- занятия лечебной физкультурой по специальному комплексу для адаптации к новому типу дыхания через трахеостому. В результате удаления гортани, трахея разобщена с глоткой, верхние дыхательные пути укорачиваются на 15 -18 см, выключается носовое и ротовое дыхание, поэтому важным условием образования звучной речи является правильно научиться дышать через трахеостому. Трахеостома должна быть бесканюльной, так канюля является механическим препятствием для образования пищеводного голоса.

l Для тренировки мышц шеи и глотки с целью обучения выталкиванию воздуха из полости рта и глотки, выполняется несложное упражнение – дуть на вату по 1 минуте 8 -10 раз в день. При появлении воздушной струи, колеблющей кусочек ваты, повторяют это упражнение 10 -12 раз в день, с интервалом 30 минут.

l Основной задачей второго этапа является формирование псевдоголосовой щели в первом физиологическом сужении пищевода, на уровне С 5 -6. Создание новых условных рефлексов и их закрепление специальными упражнениями приводит к образованию фонационного органа – новой функционирующей поперечной голосовой щели пищевода (неоглоттиса).

l исследования, проведенные D. Huk (1881), М. Yutzmann (1909), показали возможность восстановления голоса у безгортанных больных. предложенная авторами методика основана на заглатывании воздуха в пищевод, желудок и постепенной его эруктацией с произношением согласных "п", "т", "к"

Примеры упражнений l l l Упражнение А. Стоя, слегка наклонившись вперед и свободно опустив руки, больной с открытым ртом при напряжении мышц живота и подъеме диафрагмы подражает рвотному движению, задержав дыхания. Упражнение выполняется 3 раза подряд. Упражнение Б. Больной ложится на кушетку без подушки, 2 -3 минуты лежит спокойно. Затем втягивает живот, тем самым поднимается диафрагма и делает подобие рвотного движения, задержав дыхание. После трехкратного повторения вышеописанных упражнений 10 -12 раз в день в течение 3 -5 дней, появляется звук пищеводного голоса

При появлении звука пищеводного голоса, приступают к голосовым упражнениям. Больные легче произносят доступные слова, а не слоги и звуковые сочетания. l Занятия проводятся 5 -8 раз в день по 5 минут l. Далее переходят на произношение фразы из 2 -3 -х слов без пауз между словами. Как только больной без затруднения начинает произносить фразы, время занятий увеличивается до 20 минут 6 -7 раз в день. l

По степени владения пищеводной речью придерживаются бальной системы оценки, где владение в полном объеме (внятная фразовая плавная речь) – 3 балла. l

Существует голосовая реабилитация по методике восстановления звучной речи с использованием технологии биоуправления на основе математического моделирования голосообразования (для голосовых тренировок используется компьютернопрограммный комплекс)

l по данным различных авторов звучной пищеводной речью после удаления гортани овладевают от 24 до 90% больных

Акустические исследования пищеводного голоса установили понижение основного тона l невозможность длительного произнесения гласного звука (до 1/2 мин), l увеличение пауз между словами, т. е. замедление общего темпа звучной речи. l для обучения пищеводной речи требовалось не менее 4– 16 мес l

Недостатки пищеводного голоса значительное отличие от естественного у большинства больных l тихий l менее выразителен l фонация у части больных сопровождается шумом, исходящим из трахеостомы, что ухудшает восприятие речи l беглость и плавность речи нарушается частым заглатыванием воздуха пищеводом, что вызывает скандирование. l

Недостатки метода объем пищевода невелик и составляет 80 -120 мл. l этого количества воздуха больному не хватает для беглой длительной фонации l постоянно приходится возобновлять запас воздуха в пищеводе, что приводит к прерывистой речи l фарингоспазм, по данным литературы он наблюдается у 11 -15 % больных. l

Другим направлением в реабилитации голосовой функции больных, перенесших удаление гортани, является использование голосообразующих аппаратов различных конструкций.

голосообразующие аппараты в зависимости от принципа, положенного в основу из работы, могут быть разделены на две группы : l Первая группа – аппараты, основанные на принципе вдувания с помощью специального приспособления в полость рта воздушной струи и ее преобразование посредством артикуляции в звучную речь. l Вторая группа – аппараты, вызывающие вибрацию воздушного столба глотки, который вместе со звуком аппарата преобразуется в речь l

l Искусственную гортань, состоящую из накладки на трахеостому клапанного резонатора и тонкой трубки, вводимой в полость носа, применяли П. Т. Барсуков (1947), Nelsen, Parkin и соавт. (1975). Однако эти устройства не нашли применения в связи с низким качеством голоса, сложностью их конструкции, высоким воздушным сопротивлением клапанного аппарата, что требует значительного напряжения легочной ткани при голосообразовании.

l Электронные гортани, транзисторные звукогенераторы, издающие определенный тон прикладывании к коже подбородочной области, слизистой оболочке полости рта или зубным протезам, дают возможность говорить при артикуляции.

l l Генератор вырабатывает электрические колебания, которые по проводам передаются к вибратору с мембраной , смонтированному в корпусе , напоминающем обычную курительную трубку. Включение генератора производится нажатием кнопки , размещенной сбоку трубки. Таким образом, вибратор при нажатии кнопки выполняет функции утраченных голосовых связок. Звуковые колебания по каналу трубки подаются в полость рта, где они с помощью артикуляционного аппарата - язык, губы и т. д. - модулируются и превращаются в достаточно четкую речь. Речь далее может быть усилена дополнительным усилителем с громкоговорителем.

Недостатки голосообразующих аппаратов При использовании этих аппаратов голос получается монотонным, шумным, с металлическим, "роботоподобным" оттенком и больные часто отказываются от использования этих устройств ряд авторов отмечают, что использование наружных голосообразующих аппаратов после лучевой терапии не всегда возможно ввиду послелучевых изменений в тканях. Эффективность использования голосообразующих аппаратов невысока, что является следствием низкого качества голоса, воспроизводимого с их помощью

Хирургические методы

l В настоящее время одним из важнейших направлений хирургических методов восстановления голоса после удаления гортани является трахеопищеводное шунтирование с эндопротезированием, при этом роль протеза-клапана выполняет искусственное приспособление, имеющее различное строение

Требования к протезам l 1. Они должны иметь низкое сопротивление потоку воздуха из легких, что способствует свободной беглой речи, 2. Конструкция протеза должна обеспечивать отсутствие аспирации протеза в дыхательные пути, 3. Протезы должны быть пригодны для длительного использования, 4. Уход за протезом должен быть достаточно простым для пациента, 5. Голосовая реабилитация должна быть возможна после лучевой терапии, так как большое число больных подвергаются этому лечению в онкологических клиниках

l Методику восстановления голосовой функции с использованием протеза оригинальной конструкции предложили М. Singer, E. Bloom (1980). Этот протез в виде полой силиконовой трубки с клапаном на одном конце после прокола трахеопищеводной стенки (ниже края трахеостомы), вставляется в образовавшееся отверстие и прикрепляется к коже. плохая фиксация его в трахеопищеводном отверстии, выскальзывание из ложа с возможностью последующей аспирации. Отверстие быстро закрывается, что требует проведения повторной пункции

HF. Nijdam и соавт. (1982), A. Perry и соавт. (1982), M. Shapiro и соавт. (1982) предложили различные конструкции самоудерживающихся протезов. Одним из наиболее распространенных устройств подобного типа является "Panjebutton" – протез в виде полой силиконовой катушки с клапаном в области пищеводного конца (W. Panje, 1981; W. Panje и соавт. , 1981). Несмотря на хорошую фиксацию этого протеза в трахеопищеводном отверстии, его применение ограничено из-за большого сопротивления воздушному потоку (по сравнению с протезом Singer–Bloom), что может служить препятствием для образования голоса, особенно у больных с низкими легочными показателями. Сопротивление вдыхаемого воздуха в протезах других конструкций также достаточно велико, оно превышает воздушное сопротивление в гортани во время фонациии По этой причине применение данной методики шунтирования у больных с хроническими заболеваниями легких повышает вероятность получения неудовлетворительного функционального результата.

Противопоказания к внутреннему трахеопищеводному шунтированию узкая трахеостома (менее 1, 5 см в диаметре) l воспалительные изменения в ее окружности, l заболевания, сопровождающиеся нарушением координаторной функции (паркинсонизм) или ограничением движения рук (артриты), l хронические воспалительные заболевания легких l

Возможные осложнения: Грибковое и бактериальное поражение протеза l Рубцевание и склерозирование стенок шунта l Рост грануляций l Протекание слюны l Выпадение протеза из трахеопищеводного шунта l

Протезирование во время ларингэктомии является в настоящее время методом выбора. Однако, возможно и отсроченное протезирование в различные сроки после операции. Протез может быть так же введен в созданную ранее фистулу и после использованного ранее протеза другой модификации.

Спасибо за внимание