АНАТОМИЯ БОЛИ НОЦИЦЕПТИВНЫЕ ПУТИ А Е Карелов СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ

АНАТОМИЯ БОЛИ (НОЦИЦЕПТИВНЫЕ ПУТИ) А. Е. Карелов СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И. И. МЕЧНИКОВА КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ им. В. Л. ВАНЕВСКОГО САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

БОЛЬ – ЭТО НЕПРИЯТНОЕ ОЩУЩЕНИЕ И ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ, СВЯЗАННОЕ С РЕАЛЬНЫМ ИЛИ ПОТЕНЦИАЛЬНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ, ИЛИ ОПИСЫВАЕМОЕ В ТЕРМИНАХ ТАКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ International Association for the Study of Pain (IASP) Pain. – 1979. – Vol. 6. – P. 249 2

НОЦИЦЕПТИВНЫЕ ПУТИ Трехнейронная афферентная цепь • Периферическая часть • Центральная часть 3

3 НОЦИЦЕПТИВНЫЕ ПУТИ 1 2

НОЦИЦЕПТИВНЫЕ ПУТИ ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ • • Рецепторный аппарат Периферические афферентные волокна Первые нейроны Центральные отростки первых нейронов 5

НОЦИЦЕПТИВНЫЕ ПУТИ ЦЕНТРАЛЬНАЯ ЧАСТЬ • Синаптические контакты центральных отростков первых нейронов со вторыми нейронами • Вторые нейроны • Сегментарные межнейронные контакты • Центральные афферентные проводящие пути • Третьи нейроны • Супрасегментарные межнейронные контакты • Корковый анализатор 6

НОЦИЦЕПТИВНЫЕ ПУТИ ЦЕНТРАЛЬНАЯ ЧАСТЬ • Антиноцицептивные центры • Нисходящие пути 7

3 НОЦИЦЕПТИВНЫЕ ПУТИ 1 2

Центральная часть 3 НОЦИЦЕПТИВНЫЕ ПУТИ Периферическая часть 1 2

РЕЦЕПТОРЫ • Высокопороговые ноцицепторы (свободные нервные окончания) • Низкопороговые полимодальные рецепторы • Молчащие ноцицепторы 10

НОЦИЦЕПТОРЫ Эпидермис Дерма Подкожно-жировой слой Свободное нервное окончание

ПОЛИМОДАЛЬНЫЕ РЕЦЕПТОРЫ Эпидермис Дерма Подкожно-жировой слой Тельце Паччини Тельце Мейснера Тельце Меркеля Тельце Руффини Колба Краузе

МОЛЧАЩИЕ НОЦИЦЕПТОРЫ Капсула органа брюшной полости Медиаторы воспаления Свободное нервное окончание

ПЕРВЫЕ НЕЙРОНЫ ДЛЯ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ – спинномозговые (чувствительные) узлы 14

3 Спинномозговой узел Первый нейрон 1 2

ПЕРВЫЕ НЕЙРОНЫ ПЕРВЫЙ НЕЙРОН Белое вещество Афферентные пути Спинномозговой узел Передний корешок Моторная иннервация Нервные волокна Серое вещество 16

ПЕРВЫЕ НЕЙРОНЫ ДЛЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА: • Гассеров (тройничный) узел Основной чувствительный нерв головы: • Лицевая часть черепа • Передняя черепная ямка • Ротовая полость • Передние 2/3 языка • Полость носа • Пазухи носа 17

ГАССЕРОВ УЗЕЛ 18

ПЕРВЫЕ НЕЙРОНЫ ДЛЯ ДРУГИХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ НЕРВОВ: • Узел коленца – лицевой нерв (среднее ухо) • Нижний и верхний узлы языкоглоточного нерва (глотка, задняя 1/3 языка) • Нижний и верхний узлы блуждающего нерва (гортань, трахея, бронхи, париетальная плевра, пищевод, желудок, 12 п-кишка, мочевой пузырь(? )) 19

АФФЕРЕНТНЫЕ ВОЛОКНА Периферические отростки первых нейронов состоят из различных афферентных волокон, различающиеся по своей структуре: • А(дельта) – волокна • С – волокна • А(бета) – волокна 20

3 Афферентные волокна 1 2

А(ДЕЛЬТА)-ВОЛОКНА • Тонкие миелинизированные • Скорость проведения – 10 -30(70) м с-1 • L-глутамат, … • Синаптическая ноцицептивная трансмиссия • Активация AMPA- и NMDA-рецепторов • Передача информации о холодовом раздражении 22

С-ВОЛОКНА • • Тонкие немиелинизированные Скорость проведения – 0, 5 -2 м с-1 L-глутамат, субстанция Р Быстрые возбуждающие постсинаптические потенциалы • Активация NMDA-рецепторов • Часть С-волокон проводит эффекторные симпатические импульсы, обеспечивающие вегетативные проявления болевой реакции (Perl E. R. , 1980) 23

А(БЕТА)-ВОЛОКНА • • Толстые миелинизированные Скорость проведения – 5 -12 м с-1 Неноцицептивные импульсы Глицин и гамма-аминомасляная кислота, аденозин (? ) • Супрессия синаптической ноцицептивной трансмиссии (контроль входа импульсов) • Подвержены изменению фенотипа 24

АФФЕРЕНТНЫЕ ВОЛОКНА по Рекседу 25

СТРОЕНИЕ НЕРВА • Эпинервий • Перинервий • Эндонервий • Миелиновая оболочка • Нервное волокно 26

СПИННОМОЗГОВОЙ НЕРВ ПЕРВЫЙ НЕЙРОН Белое вещество Афферентные пути Спинномозговой узел Передний корешок Нервные волокна Серое вещество Моторная иннервация Спинномозговой нерв 27

СОМАТИЧЕСКАЯ ИННЕРВАЦИЯ • Сегментарное строение • Перекрывание сегментов • Иннервация задней поверхности головы – сегмент С 2 • Передняя поверхность головы иннервируется тройничным нервом 28

СОМАТИЧЕСКАЯ ИННЕРВАЦИЯ 29

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ОТРОСТКИ • Центральные отростки первого нейрона формируют задние корешки • До 20% С-волокон могут проходить через передние корешки (Casey K. L. , 1982) • Имеют контакты с нейронами различных функциональных групп на уровне сегмента • Контакты могут распространяться на три сегмента выше или ниже, обусловливая индивидуальную реакцию 30

ЗАДНИЙ КОРЕШОК ПЕРВЫЙ НЕЙРОН Белое вещество Афферентные пути Спинномозговой узел Передний корешок Моторная иннервация Нервные волокна Серое вещество 31

Синаптические контакты со вторыми нейрономи своего и нижележащего сегментов 3 1 2

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ОТРОСТКИ Имеют синаптический контакт в нейронами боковых рогов спинного мозга, что проявляется следующими изменениями в заинтересованных сегментах: • • Вазоконстрикция Судомоторная реакция • Пиломоторная реакция • Изменение реакции дермографизма 33

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ОТРОСТКИ Имеют синаптический контакт в нейронами передних рогов спинного мозга, что ведет к замыканию рефлекторной дуги в заинтересованных сегментах и проявляется : • • Клоническим напряжением мышц Тоническим напряжением мышц 34

3 Вегетативный нейрон 1 2 Мотонейрон

ВТОРОЙ НЕЙРОН • • Задний рог спинного мозга Собственные ядра черепно-мозговых нервов ТРЕТИЙ НЕЙРОН в таламусе 36

Таламус 3 Третий нейрон Задний рог спинного мозга Второй нейрон 1 2

ТИПЫ ВТОРЫХ НЕЙРОНОВ • • Специфические ноцицептивные нейроны Нейроны широкого динамизма 38

СПИННО-ТАЛАМИЧЕСКИЙ ПУТЬ Переднелатеральный отдел спинного мозга • Неоспинноталамический – летеральная позиция, дискриминативные параметры. • Палеоспинноталамический – медиальная позиция, вегетативные и эмоциональные аспекты 39

3 Боковой спинноталамический тракт 1 2

СИНАПТИЧЕСКИЕ КОНТАКТЫ Центральные отростки первого нейрона (также как отростки, относящиеся к нисходящим путям) имеют синаптические контакты со вставочными нейронами, которые являются инструментом для модуляции окончательного ответа на импульсацию, вызванную повреждающим стимулом. 41

КОРКОВЫЙ АНАЛИЗАТОР Волокна из таламуса идут в: • постцентральную извилину (дискриминативные аспекты боли) • переднюю поясную извилину (эмоциональный компонент) 42

3 1 2 Нейроны коркового анализатора

АНТИНОЦИЦЕПТИВНЫЕ ЦЕНТРЫ • Околоводопроводное вещество • Голубое пятно • Латеральное ядро • Ядро шва 44

НИСХОДЯЩИЕ ПУТИ Некоторые ядра образуют структуры, имеющие синаптические контакты со вторыми нейронами и вставочными нейронами на различных сегментарных уровнях 45

3 Околоводопроводное серое вещество Голубое пятно Нисходящие пути 1 2

ВЛИЯНИЕ ВОЗРАСТА • Ноцицептивные пути формируются, дозревают и способны функционировать внутриутробно (!) • С возрастом структурные элементы гибнут и замещаются соединительной тканью 47

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ • Периферическая часть ноцицептивного пути – регионарные методы анестезии/анальгезии (местная, проводниковая, эпидуральная и пр. ) и фармакотерапия (ингибиторы циклооксигеназы и др. ) • Хирургические вмешательства 48

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ • Центральная часть ноцицептивного пути – фармакотерапия (антиконвульсанты, антидепрессанты, опиоидные агонисты и др. ) • Исключение составляет спинальная анестезия • Нейрохирургические вмешательства 49

3 Эпидуральная анестезия Проводниковая анестезия Местная анестезия 1 2

3 Хирургическая денервация с нейрорафией Задняя ризотомия 1 2

Центральные анальгетики, антидепрессанты 3 Опиоидные агонисты Блокаторы NMDA-рецепторов Антиконвульсанты 1 2 Спинальная анестезия

3 1 2 Таламотомия Передне-боковая хордотомия

АНАТОМИЯ БОЛИ (НОЦИЦЕПТИВНЫЕ ПУТИ) А. Е. Карелов СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И. И. МЕЧНИКОВА КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ им. В. Л. ВАНЕВСКОГО САНКТ-ПЕТЕРБУРГ