Анатомия, биомеханика таза. Остеопатические диагностика и лечение (МЭТ). Апрель 2010 г. ГОРОБЕЦ Л. В. DO
Анатомия таза
Анатомия таза
Анатомия таза Сочленения таза • Крестцово-подвздошное сочленение синхондроз; суставные поверхности имеют ушковидную форму и напоминают латинскую букву L; передневерхние отделы крестцово подвздошного сочленения (КПС) шире, чем задненижние; сустав имеет развитую менискоидную ткань. – – – Капсула сустава прикрепляется к краям суставных поверхностей и плотно натянута. КПС укреплено вентральной и дорзальной крестцово подвздошными и межкостными связками. Движения в КПС аналогичны движениям в ПКС! • пояснично-крестцовое сочленение аналог дугоотроcчатого сустава позвоночника, имеется пояснично крестцовый диск – L 5 -S 1; • крестцово-копчиковое сочленение аналог сочленений между истинными позвонками; • лобковое сращение (симфиз) образовано суставными поверхностями лобковых костей, между которыми имеется диск с щелью посредине (более широкой у женщин), укреплено верхней и нижней (дугообразной) лобковыми связками; • тазобедренный сустав образован суставной поверхностью головки бедренной кости и вертлужной впадиной тазовой кости; относится к шаровидным суставам.
Анатомия таза
Анатомия таза Связки • Многие связки таза в филогенезе образовались из мышц, двигающих хвост и сохранили нейрофизиологическую регуляцию и выраженные контрактильные свойства, характерные для мышц. • Эти связки значимы для развития патобиомеханических изменений в тазу и поддаются коррекции при помощи мышечно энергетической техники (МЭТ), описанных Ф. Митчеллом
Анатомия таза • паховая связка – особенно важная для развития дисфункций симфиза; – представляет собой утолщенный нижний край апоневроза наружной косой мышцы живота, который натянут между передней верхней подвздошной остью (SIAS) и бугорками лобковой кости, прикрепляясь к ним и к лону. – В месте прикрепления к лону паховая связка разделяется на две ножки: латеральная прикрепляется к бугорку одноименной стороны, медиальная к симфизу своей и противоположной стороны (в связи с этим при напряжении паховых связок развивается дисфункция, называемая "компрессия симфиза"). – Между ножками образована треугольная щель, верхне боковой угол которой закруглен дугообразными межножковыми волокнами. – От внутренней части боковой ножки отделяются пучки возвратная связка, направляющиеся к передней пластинке влагалища прямой мышцы живота.
Анатомия таза • крестцово-бугорные связки – начинаются от бугров седалищных костей и от сухожилий мышц задней поверхности бедра, идут вверх, кзади и к середине, прикрепляются к копчику и верхушке крестца (S 5). – От крестца они продолжаются кверху в сопровождении длинных спинных крестцово подвздошных связок и прикрепляются к SIPS. – Часть связок ниже крестца сопротивляется его нутации, преимущественно по средней поперечной оси. Часть, прикрепляющаяся к SIPS, сопротивляется контрнутации.
Анатомия таза • крестцово-остистые связки – Начинаются на седалищных гребнях и прикрепляются, вместе с крестцово бугорными связками сзади и медиально по сторонам крестца и копчика ниже крестцово подвздошных суставных площадок. – Они препятствуют нутации крестца, преимущественно по верхней поперечной оси.
Анатомия таза • NB!!! Седалищная вырезка, разделена крестцово бугорной и крестцово остистой связками на две части: – большое седалищное отверстие вверху, которое пропускает через себя грушевидную мышцу; – малое седалищное отверстие внизу, пропускающее сухожилие внутренней запирательной мышцы.
Анатомия таза • подвздошно-поясничные связки – начинаются на широких площадках поперечных отростков L 4 и L 5. – состоят из пяти частей, которые связывают позвонки с подвздошными гребнями. – Функция: стабилизация пояснично крестцового сочленения.
Связки крестцово подвздошного сустава На дорсальной стороне КПС: 1. Межкостная связка – – представляет классическую ось подвижности крестца, поэтому называется осевой. представляет собой внутренний листок крестцово подвздошных связок и прикрепляется к подвздошной и крестцовой бугристостям. 2 Крестцово-подвздошная дорсальная связка – Лежит над промежуточной связкой, состоит из фиброзного растяжения, идущего от задней поверхности подвздошной кости к суставным отросткам крестца. На вентральной стороне КПС: 3. Крестцово-подвздошные вентральные связки – Передневерхняя – Передненижняя. – Волокна идут косо от подвздошной кости вниз, вперед и медиально. От крестца они идут косо вверх, вперед и вбок.
Анатомия таза Основные мышцы, осуществляющие движения в тазобедренном суставе, сочленениях позвоночника и крестца и способствующие смещениям в собственных сочленениях таза (не имеющих самостоятельных движений): • • • • мышцы живота: наружная и внутренняя косые, прямая, поперечная, пирамидальная большая и малая поясничные и подвздошная стройная портняжная длинная, короткая и большая приводящие мышцы гребешковая напрягатель широкой фасции бедра большая, средняя и малая ягодичные мышцы четырехглавая мышца бедра гамстринг (двуглавая бедра, полуперепончатая, полусухожильная) грушевидная квадратная мышца поясницы многораздельная поясничного отдела, длиннейшая мышца спины подвздошно реберная верхняя и нижняя близнецовые копчиковая.
Анатомия таза Квадратная мышца поясницы • Начальное прикрепление: подвздошно поясничная связка, задняя часть гребня подвздошной кости. • Конечное прикрепление: нижняя граница 12 ребра, поперечные отростки всех поясничных позвонков. • Иннервация: L 1 L 4 • Функция: – при одностороннем сокращении латерофлексия и ротация поясничного отдела позвоночника в одноименную сторону; аддукция, наружная ротация и флексия подвздошной кости; сближение грудной клетки и таза. – При двухстороннем сокращении разгибание поясничного отдела позвоночника.
Анатомия таза Наружная косая мышца живота • • • Начало: наружно нижние границы нижних восьми ребер. Пять верхних зубцов пальцеобразно переплетаются с зубцами передней зубчатой, а три нижних с зубцами широчайшей мышцы спины. Конец: передний отдел наружной губы гребня подвздошной кости и широкий апоневроз, который в конце прикрепляется к белой линии живота. Функция: – стабильность переднелатеральной стенки живота, поддерживая органы и поясничный отдел позвоночника в переднем направлении. – флексия позвоночного столба (двустороннее сокращение), приближая симфиз к мечевидному отростку. – наряду с большой ягодичной мышцей помогает прямой мышце живота в достижении стабильности таза в переднем направлении. – односторонне функционирует при латеральном сгибании или ротации позвоночного столба, выводя вперед плечо с одноименной стороны.
Анатомия таза • Внутренняя косая мышца живота • Начало: из латеральной половины паховой связки, из передних двух третей промежуточной линии подвздошного гребня и из нижней части поясничного апоневроза около гребня. • Конец: нижние границы последних трех четырех реберных хрящей, апоневроз, который заканчивается в белой линии живота. • Функция: сжимает содержимое живота, поддерживая внутренности и придавая стабильность поясничному отделу позвоночника. Помогает в сближении таза и грудной клетки, во флексии поясничного отдела позвоночника, когда функционируют совместно. При одностороннем функционировании осуществляет латерофлексию позвоночного столба, смещая плечо и противоположной стороны вверх.
Анатомия таза • Прямая мышца живота • • • Начало: гребень лобковой кости и симфиз. Конец: грудино реберное сочленение 5 го, 6 го, и 7 го ребер и мечевидный отросток. Функция: в положении стоя поддерживает органы с передней поверхности и фиксирует реберную клетку и симфиз, обеспечивая фиксацию поясничного отдела позвоночника в переднем направлении. С помощью большой ягодичной мышцы предотвращающей переднее смещение таза. • Поперечная мышца живота • • • Начало: латеральная третья часть паховой связки, передние три четверти внутреннего края подвздошного гребня, пояснично дорзальная фасция, внутренние поверхности нижних шести реберных хрящей. Конец: белая линия апоневроза мышц живота, которая проходит за прямыми мышцами живота. Функция: стабилизирует содержимое живота. Помогает при вынужденном выдохе и фиксирует белую линию живота.
Анатомия таза • Пояснично-подвздошная мышца • Начало прикрепления: верхние две трети подвздошной ямы, внутренняя граница подвздошного гребня, передние подвздошно крестцовые, пояснично крестцовые и подвздошно поясничные связки, крестец. • Конец прикрепления: малый вертел бедренной кости совместно с большой поясничной мышцей. • Функция: вместе с поясничной мышцей сгибает бедро; минимальная активность при ротации бедра. • Иннервация: бедренный нерв, L 1, 2, 3
Анатомия таза • Двуглавая мышца бедра • Начало: Длинная головка начинается на верхнемедиальной поверхности седалищного бугра и крестцово бугорной связки; короткая головка – на латеральной губе шероховатой линии. Конец: головка малоберцовой кости Функция: разгибает бедро, сгибает голень, при согнутой голени в коленном суставе ее супинирует. • • • Полуперепончатая мышца • Начало: сухожильной пластинкой на седалищном бугре. Конец: глубокая гусиная лапка, большеберцовая коллатеральная связка, фасция подколенной мышцы. Функция: разгибает бедро, сгибает голень, при согнутой голени в коленном суставе ее пронируют. • • • Полусухожильная мышца • • Начало: седалищный бугор. Конец: медиальная поверхность верхней части большеберцовой кости, поверхностная гусиная лапка. Иннервация: Крестцовое сплетение L 5, S 1, 2 •
Анатомия таза • Напрягатель широкой фасции • Начало: верхняя передняя подвздошная ость, гребень подвздошной кости. • Конец: подвздошно большеберцовый тракт, широкая фасция бедра. • Функция: сгибает бедра, напрягает широкую фасцию, укрепляет коленный сустав в разогнутом состоянии. Иннервация: Крестцовое сплетение L 5, S 1, 2
Анатомия таза • Большая ягодичная мышца • Начало: задняя ягодичная линия подвздошной кости, сухожилие крестцовоостистой мышцы, дорсальная поверхность крест ца и копчика, крестцовобугорная связка. • Конец: ягодичная шероховатость бедра и iliotibial tract мышцы напрягающей фасцию бедра. • Функция: разгибает бедро, помогает при наружной ротации бедра. • Иннервация: нижний ягодичный нерв, L 4, 5, S 1, 2
Анатомия таза • Средняя ягодичная мышца • Начало: наружная поверхность подвздошной кости от подвздошного гребня и задней ягодичной линии сверху до передней ягодичной линии внизу, ягодичного апоневроза. • Конец: латеральная поверхность большого вертела. • Функция: – производит абдукцию и внутреннюю ротацию бедра. – Наряду с малой ягодичной мышцей является главным латеральным стабилизатором таза. Участвует в начальном этапе флексии бедра. • Иннервация: верхний ягодичный нерв, L 4, L 5, S 1
Анатомия таза • Малая ягодичная мышца • Начало: наружная поверхность подвздошной кости между передней и нижней ягодичными линиями и границей большого седалищного отверстия. • Конец: передний край большого вертела. • Функция: производит абдукцию и внутреннюю ротацию бедра, участвует совместно со средней ягодичной мышцей в выполнении многих функций. • Иннервация: верхний ягодичный нерв, L 4, L 5, S 1
Анатомия таза • Грушевидная мышца • Начало: Передняя поверхность крестца, латерально между отверстиями крестца, капсула подвздошно крестцового сочленения, край большого седалищного отверстия, крестцовобугристая связка. • Конец: верхний край большого вертела бедра • Функция: – наружная ротация, абдукция, флексия тазобедренного сустава – Стабилизирует крестцово подвздошный сустав в нижнем полюсе косой оси, что необходимо для торсионного движения крестца. • Иннервация: Крестцовое сплетение L 5, S 1, S 2
Биомеханика таза
Биомеханика таза • Самостоятельные движения, осуществляемые мышцами, возможны в тазобедренном суставе (особенно важным двигательным актом является ходьба) и в сочленениях крестца с позвоночником. • В крестцово подвздошном сочленении и симфизе возможны сопряженные с основными скольжения (смещения, суставная игра). • Движения крестца и симфиза сопряжены с: – – – актом ходьбы; движениями в поясничном отделе; движениями плечевого пояса; дыханием; кранио сакральным ритмом.
Биомеханика таза • Оси крестца • В биомеханике таза можно схематически выделить три поперечных оси крестца (нижняя, средняя и верхняя), поперечную ось лонного сращения и две косые оси крестца. • Все оси физиологические, но располагаются в разных плоскостях.
Биомеханика таза Верхняя ось — дыхательная (и легочное дыхание и флексия-экстензия ПДМ). • Проходит на уровне S 2 и немного кпереди от основания остистого отростка данного позвонка. • Вокруг неё совершаются непроизвольные движения крестца вследствие взаимного напряжения твердой мозговой оболочки, передающей эти движения на затылок. • Сфено базилярному сгибанию (флексия в СБС) соответствует сгибание крестца; его основание смещается кзади и кверху, верхушка кпереди. • Эта подвижность не имеет никакой связи с механической осью таза. • На уровне верхней оси амплитуда движения крестца измеряется в микронах. Единственный метод диагностики движения по этой оси – остеопатическое прослушивание.
Биомеханика таза Средняя ось это механическая ось движения таза. • Располагается также на уровне S 2, но проходит через тело позвонка (следовательно, кпереди от верхней оси). Здесь совершаются движения нутации и контрнутации. • Механическая контрнутация может быть похожа на первичное дыхательное сгибание, (так как верхушка крестца идет кпереди, а основание его идет кзади), но это движение измеряется не в микронах, а в миллиметрах и совершается по средней оси.
Биомеханика таза Нижняя ось (она более или менее соответствует spina iliaka posterior superior подвздошной кости) • Проходит через вершины большого плеча крестцово подвздошного сочленения. • Вокруг этой оси возможны крупные повороты подвздошных костей.
Биомеханика таза • Левая косая ось идет от конца короткого плеча слева к концу длинного плеча справа. • Правая косая ось идет соответственно, от окончания короткого плеча справа к концу длинного плеча слева. • Это механические оси, которые служат движению крестца во время ходьбы. Оси образуются под действием силы гравитации во время ходьбы так, что создается «точка замедления» на верхушке малого плеча, в то время как на другой стороне большая ягодичная и пирамидальные мышцы «фиксируют» верхушку противоположного плеча. По этим осям осуществляются торсионные движения. •
Биомеханика таза Сагиттальная ось • Проходит через тело S 2 • Является осью бокового наклона крестца • Движения ротации осуществляются по часовой стрелке или против нее и измеряются в миллиметрах.
Биомеханика таза Флексия = нутация • Нутация (от лат. nutare — кивать) означает движение крестца, аналогичное киванию головы. • Во время нутации крестец вращается вокруг оси, определяемой осевой связкой (обозначена крестом) так, что мыс движется вперед и вниз (S 2), тогда как вершина крестца и копчик — назад (d 2). Следовательно, переднезадний размер тазового кольца уменьшается на величину S 2, а переднезадний размер выхода из таза увеличивается на размер d 2. • Следовательно, – подвздошные кости сближаются, – седалищные бугры раздвигаются.
Биомеханика таза • Нутация ограничена натяжением связок: – крестцово бугорных (7) – крестцово остистых (6), – передне верхней и передне нижней частью (8 и 9) передних крестцовоподвздошных связок.
Биомеханика таза Контрнутация = экстензия • Во время контрнутации крестец, вращается вокруг осевой связки так, что мыс идет вверх и назад (S 1), а верхушка крестца и копчик — вниз и вперед (d 1). В результате переднезадний размер тазового кольца увеличивается на величину S 1 а выход из таза уменьшается на величину d 1. • A также: – подвздошные кости раздвигаются, – седалищные бугры сближаются.
Биомеханика таза • Контрнутация ограничивается натяжением, происходящим в: – вентральных связках – дорсальных крестцовоподвздошных связках.
Биомеханика таза • Поперечная лонная ось – Поперечная лонная ось составляет ось локомоций лона, то есть ось между двумя безымянными костями, на которой они поворачиваются в противоположных направлениях, сопровождая движения ног. • Нижняя подвздошно-крестцовая поперечная ось – Когда крестцово подвздошный сустав нагружен, как при положении на одной ноге, или при ходьбе, существует стабильная точка вращения для несущей нагрузку подвздошной кости, чтобы она могла совершать физиологическою ротацию по крестцу. Ось такой ротации безымянных костей получила наименование «нижней поперечной оси» .
Биомеханика таза Движения подвздошных костей • Две безымянные кости (os coxae) в норме вращаются по отношению друг к другу по поперечной оси, которая проходит через лонное сращение. • Термины «передний» и «задний» используются для описания этих ротаций и относятся к направлению движения подвздошного гребня. • Передняя или задняя ротация безымянных костей неизбежно влечет за собой движение в одном или обоих крестцово подвздошных суставах. • Поворачиваясь по поперечной лобковой оси, каждая безымянная кость должна также двигаться по крестцу. Такое крестцово подвздошное движение лучше всего обозначать как «подвздошно-крестцовое» , чтобы отличать его от движений суставов таза, вызываемых нагрузкой, передаваемой от позвоночника на основание крестца.
Биомеханика таза Передняя ротация подвздошной кости: – SIAS смещается кпереди и к низу; (вентро каудально); – Горизонтальная ветвь pubis опускается книзу и немного кпереди (вентро каудально); – Tuberositas ischii следует кзади и немного книзу (дорзо каудально); – SIPS смещается кпереди и кверху (вентро каудально); – Art. coxae опускается (нижняя конечность удлиняется).
Биомеханика таза Задняя ротация подвздошной кости: – SIAS смещается кверху и кзади (дорзо краниально); – Горизонтальная ветвь pubis смещается кверху и немного кзади, (дорзо краниально); – Tuberositas ischii следует кпереди и немного кверху, вентро краниально; – SIPS смещается кзади и книзу (дорзо каудально); – Art. coxae пoднимается (нижняя конечность укорачивается).
Биомеханика таза Ротация таза • Вокруг вертикальной оси крестца (в горизонтальной плоскости). • • Вправо (по часовой стрелке): крестец ротируется вправо, симфиз вправо, правая подвздошная кость – назад (экстензия), левая – вперед (флексия). • • Влево (против часовой стрелки): крестец и симфиз влево, левая подвздошная кость – назад(экстензия), правая – вперед(флексия), ротация таза сопряжена с ротацией плечевого пояса в противоположную сторону (перекрестный паттерн ходьбы).
Биомеханика таза Ротация в подвздошно-крестцовом сочленении (ПКС) • Сопряжена с фазой переноса при ходьбе, сопровождая движение в ТБС. • Вокруг поперечной оси ТБС в сагиттальной плоскости. • • Вперед вниз • Назад – вверх. • Движение в симфизе Крестцовые дыхательные синкинезии • • Вдох экстензия крестца (основание вверх и назад) Выдох флексия крестца (основания вперед и вниз) Верхушка крестца осуществляет обратные движения. Вокруг поперечной оси в сагиттальной плоскости
Биомеханика ходьбы • Во время ходьбы осуществляется сложное движение вокруг поперечной и косых осей с нейтральной точкой на пересечении косых осей это восьмеркообразное движение крестца. • Подвздошная кость при ходьбе движется вместе с ногой, опускаясь вниз при максимальном выносе ноги вперед, в фазе переноса ноги.
Биомеханика таза В положении стоя – «двойная опора» : (вес тела равномерно распределен на обе стопы) • • Крестец выстоит основанием вперед – т. е. в положении механической флексии (нутации); Выражен поясничный лордоз; Седалищные бугры расходятся; Крылья подвздошных костей сходятся. • В норме, при правильном расположении стоп, подвздошная кость и все структуры в нейтральном положении – взаимоуравновешены. • При выстоянии одной (например, правой) стопы — это тоже ситуация «двойной опоры» • • Правая подвздошная кость находится в задней ротации, левая – в передней ротации. • Крестец и все, что выше находится в уравновешенном состоянии.
Биомеханика ходьбы Начальные условия 1. Изучение биомеханики ходьбы проводиться на полушаге. 2. Начало полушага будет начинаться из положения двойной опоры передней справа и задней слева. 3. На каждом полушаге следует обратить внимание на следующие движения: – – – варианты центра тяжести; движения крестца; движения позвоночника; движения подвздошных костей; адаптационные движения на уровне лобкового симфиза. 4. Классическая ходьба состоит из восьми сочетанных движений: – – – – перемещения туловища (в переднезадних движениях); вертикальные осцилляции; горизонтальные и поперечные осцилляции; наклоны кпереди и кзади в зависимости от шага; взаимопротивоположные торсии таза и плечевого пояса; повороты туловища; движения верхних конечностей в зависимости от нижних конечностей; давление стопы на пол.
Биомеханика ходьбы Двойная передняя опора • Центр тяжести проецируется внутри полигона опоры и его геометрического центра. • Крестец находится в положении равновесия, нейтральном, независимом (на плоской поверхности). • Подвздошные кости индуцируются нижними конечностями: – на идущей вперед ноге имеется задняя ротация; – на идущей назад передняя ротация. Это поворот штопором подвздошных костей. • Нервные связи различны в зависимости от корешков, заинтересованных в движении: – за разгибание нижних конечностей ответственно крестцовое сплетение; – за сгибание нижних конечностей поясничное сплетение. • Лобковые кости находятся в положении полной адаптации к подвздошному штопору: – левая лобковая кость совершает ротацию по часовой стрелке и смещается вентрокаудально, – правая лобковая кость совершает ротацию против часовой стрелки и смещается дорзоцефалически. • Поясничный отдел позвоночника находится в нормальном положении физиологического изгиба, так крестец стоит в нейтральном положении.
Биомеханика ходьбы Односторонняя правая опора (Задний полушаг) • Центр тяжести смещается к правому КПС и проецируется в полигоне опоры несущего шага. • Крестец: – блокируется КПС справа и правая ось; – освобождается КПС слева на левой оси; – переходит в переднюю торсию на левой оси к стороне, противоположной опорной ноге, благодаря действию силы грушевидной мышцы справа и квадратной мышцы поясницы слева. • Подвздошные кости возвращаются в нейтральное положение. • Лобковые кости следует за подвздошными костями в нейтральное положение. • Поясничный отдел позвоночника переходит в левый NSR (в левую латерофлексию и правую ротацию).
Биомеханика ходьбы Фаза движения неопорной конечностью • Центр тяжести находится на правой ноге. • Крестец находится в передней торсии по левой оси, постепенно возвращаясь в нейтральное положение. • Подвздошные кости в нейтральном положении. • Поясничный отдел позвоночника находится в левом NSR. • Лобок находится в нейтральном положении.
Биомеханика ходьбы Передний полушаг • • Центр тяжести возвращается к центру полигона опоры. Тело возвращается в положение начала двойной опоры, но конечности меняются местами. • Крестец возвращается в положение равновесия. • Подвздошные кости начинают взаимопротивоположное движение. • Поясничный отдел позвоночника постепенно возвращается в нейтральное положение. • Лобковые кости находятся в положении полной адаптации к подвздошному штопору. • • Примечание: Формы суставных апофизов и их положение в пространстве, также как и формы суставных крестцово подвздошных поверхностей, определяют амплитуду движений в крестцово подвздошных сочленениях. Как правило, поражения в передней торсии клинически дают болезненную полосу в поясничной области и усиливаются в положении лежа на спине; поражения в задней торсии вызывают боли в положении сидя (особенно при вставании) и в положении лежа на животе.
Диагностика таза
Общий осмотр
Диагностика таза • Положения пациента – стоя спереди и сзади; – лежа на животе, на спине; – сидя. • Основные методы исследования: – Общий и локальный осмотр; – Пальпация; – Проведение специальных тестов.
Диагностика таза • Осмотр – Оценивают позу, – взаиморасположение элементов опорно двигательной системы (ОДС), – асимметрии, – общую подвижность.
Диагностика таза • Оцениваются: – – – – Высота гребней подвздошных костей Положение SIPS Положение SIAS Ротация или боковой наклон всего таза Наклон таза кпереди/кзади Длина ног Распределение нагрузки на ноги Симметрия подъягодичных складок Положение коленей ротация, переразгибание/сгибание, вальгус/ варум Состояние ахилловых сухожилий Внутренняя и наружная ротация стоп Пронация, супинация стоп Положение больших вертелов. Изгибы позвоночника, положение плечевого пояса, положение головы относительно тазового пояса.
Диагностика таза • Пальпация – Поверхностная позволяет оценить состояние поверхностных слоёв (кожные покровы, поверхностная фасция, жировая ткань, поверхностные слои мышц, фасция, промежуточные мышцы и т. д. ) – Глубокая оценивает состояния глубокой фасции, глубоких слоёв мышц, костей и т. д.
Диагностика таза • Активные тесты • Флексия • Врач просит пациента наклоняться вперёд, начиная с движения в шейном отделе позвоночника (руки опускаются к полу). • Оценивается: – Последовательность включения сегментов позвоночника сверху вниз; – Образование плавного кифоза; – Наличие ротации, латерофлексии при флексии; – Наличие сколиотических дуг.
Диагностика таза • Активные тесты • Экстензия • Врач просит пациента наклоняться назад, начиная с головы. • Оценивается: – Последовательность включения сегментов позвоночника; – Образование плавного лордоза; – Наличие ротации, латерофлексии при флексии;
Диагностика таза Активные тесты Латерофлексия (в положении стоя и сидя) • Движение начинается с головы, во фронтальной плоскости. • Оценивается: – – Последовательность включения сегментов позвоночника; Образование дуг. Стоя, таз ротируется в противоположную сторону Сидя, таз ротируется в сторону наклона
Диагностика таза Флексионный тест стоя (феномен опережения SIPS) – ИПП: стоя, ноги выпрямлены в коленях. – ИПВ: позади пациента. • Руки врача: большие пальцы укладываются под SIPS подвздошных костей с двух сторон. Плотно фиксируют. – Врач просит пациента наклониться медленно вперёд как можно ниже, линия взора врача постоянно перпендикулярна телу пациента. • Исследования можно провести трижды. • Либо при однократном исследовании врач наблюдает за положением SIPS в позе наклона не менее 15 сек. – это позволяет установить удельный вес суставного и мышечного компонентов в формировании феномена – при мышечном SIPS постепенно опускается, при суставном – сохраняет более высокое положение.
Диагностика таза Флексионный тест стоя
Диагностика таза Флексионный тест сидя – ИПП: сидя, стопы на опоре, так, чтобы ноги были согнуты под прямым углом в коленных и тазобедренных суставах и раздвинуты так, чтобы между ними прошли плечи пациента при наклоне (если пациент сидит на высокой кушетке под ноги должна быть подложена какая нибудь опора (стул, табурет). – ИПВ и рук такие же, как при тесте стоя. – Врач просит наклониться вперёд, опуская руки между коленей, максимально вниз.
Диагностика таза
Диагностика таза Интерпретация флексионных тестов: • «Убегание» большого пальца в положении стоя и отсутствие нарушения соотношения SIPS сидя указывает на восходящую дисфункцию, т. е. Дисфункцию исходящую от подвздошной кости, лонного сочленения или нижней конечности до таранных костей на стороне убегания, т. е. подвздошнокрестцовую дисфункцию. • «Убегание» большого пальца в положении сидя и отсутствие нарушений соотношения SIPS стоя указывает на нисходящую дисфункцию, т. е. дисфункцию, исходящую от позвоночника, крестца (крестцово-подвздошную). • «Убегание» большого пальца в положении и стоя и сидя с одной стороны (с разной выраженностью) указывает соответственно на восходящую или нисходящую дисфункцию с одноименной стороны. • При одинаковой выраженности флексионного теста и стоя и сидя, нужно думать о висцеро соматической дисфункции: – Справа: слепая кишка; мочеточник; яичник; правая широкая связка матки; – Слева: сигмовидная кишка, ее брыжейка; левый мочеточник; яичник, левая широкая связка матки.
Диагностика таза • «Убегание» большого пальца стоя с одной стороны, а сидя с другой — указывает на восходящую дисфункцию с одноименной стороны при тесте стоя и нисходящую с одноимённой стороны при тесте сидя. • «Убегание» большого пальца в положении стоя и сидя с одной стороны, когда дисбаланс слева и справа очень существенный – может говорить о фиброзе или сращении в крестцово подвздошном суставе. • Часто приходится иметь дело с сочетанной КПД и ПКД. Один тест при этом будет более выраженным. Начинать работать с более выраженной дисфункции. • NB!!! Для исключения патологии со стороны тазобедренных суставов, применяют пробу FABERE (флексия абдукция экстензия наружняя ротация). Если проба безболезненна и симметрична, переходят к следующему тесту. • NB!!! Если результаты теста кажутся странными, необходимо протестировать тонус ишио-круральной группы мышц. • NB!!! При анатомическом укорочении нижней конечности, перед флексионным тестом необходимо искусственно выровнять длину ног, подложив что либо под пятку.
Диагностика таза Вариант выполнения флексионного теста для выявления истинной анатомической разновеликости ног или на дисфункцию up slip. • ИПП: стоит спиной к врачу • ИПВ: стоит за пациентом, линия взгляда на уровне таза. – 1 е пальцы – на SIPS. – 2 е пальцы – на гребни подвздошных костей; – 3 и пальцы – на проекцию большого вертела бедренных костей. • Пациент выполняет наклон вперед. • Со стороны up slip длина ног будет короче и эта половина таза расположена ниже.
Диагностика таза Варианты флексионного теста для исключения влияния: 1. Шейного отдела позвоночника 2. Грудного отдела позвоночника
Диагностика таза Тест «сплетницы» (тест «кумушки» ) • • ИПП: Стоя, стопы на уровне тазобедренных суставов, параллельны другу. ИПВ: стоя позади пациента. Врач просит пациента перенести вес тела на правую ногу, расслабить (согнуть в колене) левую ногу и опустить таз. Затем проделать то же с другой стороны. Это общий тест латерофлексии и лёгкой ротации грудного и поясничного отделов позвоночника. Движения в норме сфокусированы вокруг L 3, D 4 (вершины изгибов). Врач оценивает формирование дуг симметричность и уровень расположения вершин дуг. В норме вершина дуги формируется вокруг позвонка L 3. Если вершина дуг формируется выше это указывает на проблему позвоночника ниже уровня L 3, если ниже – проблема выше L 3
Диагностика таза Тест шага вперёд • Этот тест показывает раскрытие сегмента L 5 S 1, частично L 4 L 5, L 3 L 4. • ИПП: стоя, ноги выпрямлены в коленях. • ИПВ: позади пациента. – Врач просит пациента сделать шаг одной ногой вперёд и перенести на эту ногу вес тела, вторая нога остаётся согнутой в коленном cуставе. – Затем, нужно сделать тоже другой ногой. • В норме таз должен опуститься в сторону согнутой ноги. • Если наклона не произошло, это говорит о дисфункции L 5 S 1 со стороны ноги с согнутым коленом.
Диагностика таза Тест Жилетта (тест цапли) • • • Отражает движение подвздошной кости относительно крестца (т. е. движение в ПКС). ИПП: стоя. ИПВ: сзади пациента, стоя или сидя. – Большие пальцы – на SIPS справа и слева. Либо большой палец одной кисти врач располагает на крестце, на уровне S 2. Большой палец другой руки фиксирует SIPS. – Пациент переносит тяжесть тела на противоположную ногу и сгибает ногу на исследуемой стороне в тазобедренном и коленном суставах. В норме SIPS опускается вниз тем больше, чем выше поднимается нога. – Тест повторяется 3 раза. – При недостаточной четкости реакции пациента просят сильнее напрячь поднятую ногу, но не обхватывать ее руками. • • Тест отрицательный, если нет напряжения связочного аппарата (пояснично-подвздошной и пояснично-крестцовой связок) и проблемы со стороны суставных фасеток поясничного отдела — в первую очередь L 4 -L 5 и L 5 -S 1. Если SIPS не опускается, а поднимается (тест положительный) - с этой стороны имеется какая-либо проблема (связочная, мышечная или суставная).
Диагностика таза Тест пяти линий • Выявляет истинное или функциональное укорочение ноги • При осмотре стоя, проводят пять воображаемых линий, соединяющих: 1. 2. 3. 4. 5. Гребни подвздошных костей SIAS Большие вертелы бедренных костей SIPS Подъягодичные складки (или седалищные бугры)
Интерпретация теста пяти линий • Норма: все линии параллельны между собой и параллельны линии горизонта. • Функциональное укорочение (торзия таза): линии не параллельны линии горизонта и непараллельны между собой. • Истинное укорочение нижней конечности: линии параллельны между собой, но не параллельны линии горизонта.
Диагностика разновеликости ног (в положении лежа) • Исследование проводится путем сравнения положений нижних краев медиальных лодыжек обеих ног • Перед этим обязательно проводится техника для расслабления мышц таза и поясницы
Диагностика разновеликости ног (в положении лежа) Тест Даунинга (Downing-тест) • • Чтобы удлинить функционально короткую ногу (разгибание бедра из положения флексии через отведение и наружную ротацию) [механизм раскрытия подвздошной кости]: Врач со стороны дисфункции. – Захватывает нижнюю конечность на уровне стопы и колена. – Флексия колена и бедра, отведение и наружная ротация бедра. – Уложить стопу наружным краем на стол (сохраняя наружную ротацию и отведение). – Вытянуть нижнюю конечность.
Диагностика разновеликости ног (в положении лежа) Тест Даунинга (Downing-тест) • • Чтобы укоротить функционально удлиненную ногу (разгибание бедра из флексии через приведение и внутреннюю ротацию) [механизм раскрытия подвздошной кости]: Врач со стороны дисфункции. – Захватывает нижнюю конечность на уровне стопы и колена. – Флексия колена и бедра, приведение и внутренняя ротация бедра. – Разгибание нижней конечности.
Диагностика таза • Исследования ходьбы • Оценивается расстояние между стопами, длина шага с одной и другой стороны, участие таза в целом и отдельных его элементов в осуществлении основных фаз ходьбы: опорной, фазы переноса, полушага и полного шага. • Для диагностики патогенеза тазовых дисфункций важно учитывать состояние мышц региона (укорочение, расслабление, болезненное напряжение, триггерные точки), особенно грушевидной, подвздошно поясничной, квадратной мышцы поясницы, а также перечисленных выше связок. • Необходимо также исследование урогенитальной и ректальной областей, патология которых существенно влияет на развитие тазовых дисфункций.
Диагностика таза • Пальпация крестцово-бугорных связок • При передней ротации подвздошной кости — крестцово бугорная связка расслабляется. • При задней ротации подвздошной кости — крестцово бугорная связка натянута и болезненна.
Мышечно-энергетические техники (МЭТ)
Мышечно-энергетические техники (МЭТ) • МЭТ - это диагностический и лечебный метод для исцеления соматических дисфункций, базирующийся на суставной биомеханике и нейромышечных рефлекторных механизмах. • Нейромышечные механизмы, используемые в МЭТ: изометрическое напряжение и постизометрическая релаксация, реципрокное торможение, миотатический и антимиотатический рефлексы.
Задачи МЭТ: • мобилизация гипомобильных суставов; • растяжение (расслабление) укороченных (гипертоничных) мышц; • возвращение силы функционально ослабленным мышцам; • улучшение микроциркуляции в измененных тканях.
Понятие о барьере • Для диагностики и коррекции соматических дисфункций любого типа важно понятие о барьере, • • • Барьер та граница, до которой движение осуществляется свободно. При этом в норме существует нейтральная линия, от которой ведется отсчет. В патологии при ограничении движения в одну сторону формируется новая нейтральность и стирается граница между разными видами существующих в норме барьеров N’ АБ ФА N ПБ ПБ ПБ N’ N
Виды барьеров: • Физиологический граница объема активного движения; обусловлена тонусом мышцы, отражающим активность миотатического рефлекса; • Эластический - граница объема пассивного движения, отражает эластические свойства мышцы, сухожилия или любой другой ткани, содержащей эластические волокна; • Анатомический граница полного исчерпания возможного насильственно смещения в суставе (или ткани) за предела преднапряжения попытка преодоления анатомического барьера угрожает нарушением анатомической целостности. Достижение эластического барьера называют преднапряжением. Между границей эластического барьера и анатомическим барьером т. н. парафизиологическое пространство (отражает запас прочности ткани).
Общие правила проведения МЭТ 1. Первым этапом является придание такого положения дисфункциональному суставу, которое позволит выйти на первый мышечный барьер в направлении ограниченного движения с достижением преднапряжения. 2. Определение вектора воздействия МЭТ таким образом, чтобы расслабление мышц дисфункционального сустава максимально способствовало его дальнейшему раскрытию и освобождению. 3. Активное усилие пациента по преодолению сопротивления врача в большинстве приемов должно быть очень небольшим. 4. При чередовании фаз врач не столько растягивает мышцы, сколько следует за их расслаблением до нового барьера и направляет движение. 5. При проведении приемов в положении на боку пациент всегда лежит на "здоровом" боку, т. е. "дисфункция - сверху". 6. Для установления эффекта обязательно проводится повторное тестирование (ретест), лечение может быть завершено при достижении не менее 65% восстановления объема движения. Остальной объем восстановится за счет включенных нейромышечных механизмов. В связи с этим не стоит добиваться полного восстановления, т. к. собственные физиологические процессы могут вызвать развитие гипермобильности с последующим рецидивом дисфункции.
Непосредственные (немедленные) эффекты МЭТ: • уменьшение или исчезновение боли (боль в мышце может сохраняться в течение дня); • ощущение тепла в области лечения; • релаксация; • улучшение подвижности; • ощущение утомленности, сонливости.
Типы миотензивных техник 1. Изотоническая техника (техника изотонического сокращения) • Сила врача постоянна и меньше силы пациента: Fвр. = const. , < Fпц. • Сокращение мышцы со смещением суставного сегмента на полную суставную амплитуду • Врач сопротивляется непрерывно с одинаковым усилием. • Происходит сокращение мышечных волокон, но ее тонус остается постоянным. • Техника часто диагностическая. 2. Изокинетическая техника (техника изокинетического сокращения) • Fвр. < Fпц. , но с каждым повторением сила врача увеличивается (1 раз – 1/5; 2 раз – 2/5; 3 раз – 3/5 от усилия пациента). • Техника применяется на слабых мышцах для лечения мышечной слабости. 3. Техника постизометрического расслабления • Fвр. = Fпц. • Выйти на моторный барьер. Время удержания 3 сек. (условный отсчет после установления ровной интенсивности противодействия); затем некоторая пауза на «успокоение» тканей и, после нее, пассивное ожидание в течение 3 сек. Далее фаза увеличения амплитуды в суставе до нового моторного барьера. • Техника повторяется трижды (обычно). • Применяется для сильных мышц. 4. Техника изолитического расслабления • Fвр. > Fпц. • Начало – как в ПИР: выход на суставной барьер. • Затем врач просит больного напрягать мышцу в течение 3 сек. , 3 сек. расслабления. • Далее выход на новый моторный барьер, заканчивающийся тканевым трастом (высокая скорость, малая амплитуда). • NB!!! Техника проводится при недостаточной эффективности ПИР, и представляет собой активный фибролиз. Крайне важно чувствовать тканевой барьер.
Дисфункции подвздошных костей
Дисфункции подвздошных костей • Подвздошные кости при ходьбе принимают положение передней и задней ротации. Ось этих ротационных движений находится на уровне spina iliaca posterior superior (SIPS). • Во время ходьбы ротация подвздошных костей кпереди или кзади физиологична. Когда подвздошная кость задерживается в любом из этих положений, не возвращаясь обратно, она становится патологической. • • Связочный аппарат представляет собой фактор, ограничивающий физиологические ротационные движения подвздошной кости: – lig. sacrospinale и особенно lig. sacrotuberale ограничивают заднюю ротацию подвздошной кости или передний наклон крестца (косую торсию); – ligg. Iliolumbalia; – ligg. sacroiliaca. • Независимо от движений передней и задней ротации, подвздошная кость может осуществлять раскрытие и закрытие, вследствие особенностей морфологии суставных поверхностей крестца и подвздошных костей. Подвздошная кость может слегка скользить в направлении передней или задней ротации, и, соответственно, раскрываться или закрываться.
Дисфункции подвздошных костей • • Дисфункция в передней ротации Дисфункция в задней ротации Дисфункция в раскрытии Дисфункция в закрытии • Дисфункция в верхнем положении (UPSLIP)
Дисфункция в передней ротации (справа) Флексионный тест стоя +++ (справа) Флексионный тест сидя + или – (справа) Удлинение конечности (лежа) Удлинение справа Downing тест Отчетливое укорочение справа SIAS Вентро каудально SIPS Вентро цефалически Крестцово седал. связка Боль в КПС Менее натянута справа
Коррекция правой ПК в передней ротации • • ИПП на спине, его нижняя конечность флексирована в коленном и тазобедренном суставах; ИПВ со стороны дисфункции (справа) – – – • • Врач укладывает сжатый кулак под правый седалищный бугор (как клин); 1 й палец левой руки – на SIAS правой подвздошной кости; Согнутое колено Пц. упирается в грудную клетку врача, ближе к правой подмышечной впадине; Врач производит: • небольшое приведение (до движения на уровне SIAS) и • флексию бедра. Пациент старается с силой давить правым коленом каудально, против сопротивления врача в течение 3 сек. ; Отдых в течение 3 сек. ; Врач надавливает на седалищный бугор межфаланговыми суставами вентрально, вращая кулак, и, одновременно, усиливает давление своей грудной клеткой на колено пациента, переводя таким образом подвздошную кость в положение задней ротации до остановки движения SIAS; Повторить 2 раза; Ретестирование. Вариант: Можно пальпировать SIAS с другой стороны – тогда определяем начало ее движения при флексии бедра.
Дисфункция в задней ротации (справа) Флексионный тест стоя +++ (справа) Флексионный тест сидя + или – (справа) Удлинение конечности (лежа) Downing тест Укорочение (справа) Отчетливое удлинение SIAS Дорзо цефалически SIPS Дорзо каудально Крестцово седал. связка Боль в КПС Более натянута (справа) справа
Коррекция правой ПК в задней ротации • (используем силу m. quadriceps femoris, частью своей прикрепляющуюся к SIAS и бугр. tibia ) • ИПП на спине у правого края стола, удерживаясь левой рукой за другой край стола. Правая нога свешивается за край стола; ИПВ со стороны дисфункции (справа) • • • Врач левой рукой контролирует SIAS справа или слева; Врач правой рукой опускает правое бедро Пц. до начала движения SIAS; Пациент старается поднимать правое колено к потолку против сопротивления врача (3 сек. ); Отдых в течение 3 сек. ; Врач увеличивает моторный барьер, опуская правое бедро больного до начала движения SIAS; Повторить 2 раза; Ретестирование. Вариант: Возможна коррекция в позе на животе. Тогда контроль моторного барьера – по началу движения SIPS.
Дисфункция в раскрытии (справа) Флексионный тест стоя +++ (справа) Флексионный тест сидя + (справа) Жалобы Расстояние пупок SIAS Бороздка КПС Примечание Боли в правой подвздошной ямке (натяжение брюшины) D>S Заполнена (справа) Часто сочетается с передней ротацией
Коррекция дисфункции ПК в раскрытии • • ИПП на спине, правая нога согнута в коленном суставе, стопа на столе; ИПВ со стороны дисфункции (справа) – Кончики пальцев левой руки врач помещает в бороздку правого КПС; – Врач правой рукой осуществляет приведение правого бедра до начала движения на уровне КПС; • • Пациент старается делать отведение бедра против сопротивления врача (3 сек. ); Отдых в течение 3 сек. ; Врач увеличивает моторный барьер, осуществляя приведение бедра правой рукой до начала движения на КПС; Повторить 2 раза; Ретестирование. Вариант: Можно в момент приведения бедра помогать цефалической раскрытию бороздки КПС (работая парой сил) рукой
Дисфункция в закрытии (справа) Флексионный тест стоя +++ (справа) Флексионный тест сидя + (справа) Жалобы Расстояние пупок SIAS Бороздка КПС Примечание Боли в ягодичной области D<S Углублена (справа) Часто сочетается с задней ротацией. Частая причина – дисфункция кишечника
Коррекция дисфункции ПК в закрытии • ИПП на спине, правая нога согнута в коленном суставе в положении отведения, стопа на столе, контактируя подошвой с левым коленом; • ИПВ со стороны дисфункции (справа) – Правой рукой врач удерживает левую подвздошную кость Пц. ; – Локоть левой руки врача укладывается на внутреннюю поверхность правого колена, а пальцы контактируют с правой SIAS; – Левой рукой врач усиливает отведение правого бедра до начала движения левой ПК; – Пациент старается делать приведение бедра против сопротивления врача (3 сек. ); • Отдых в течение 3 сек. ; – Врач увеличивает моторный барьер, осуществляя отведение бедра правой рукой до начала движения левой ПК; • Повторить 2 раза; • Ретестирование.
Верхняя ПК (UP SLIP) Флексионный тест стоя +++ (справа) Флексионный тест сидя ++ (справа) Длина конечности (лежа) Downing тест Укорочение (справа) Отрицательный SIAS Более цефалически (справа) SIPS Более цефалически (справа) Крестцово седал. связка Гребень ПК m. Quadratus lumborum Менее натянута справа Более цефалически (справа) напряжена справа 12 ребро Опущено справа Жалобы Хромота при ходьбе, боли при стоянии и после длительной ходьбы, пояснично подвздошные и подвздошно крестцовые боли, боль в ягодице и нар. пов. бедра.
Коррекция правой верхней одвздошной кости (up slip). • • ИПП на животе, руками держится за головной конец стола; ИПВ со стороны дисфункции (справа); – Левой рукой врач пальпирует правый КПС, а правой – производит небольшое отведение правой нижней конечности пациента до начала движения на уровне КПС. • (NB!!! Отведение в сочетании с внутренней ротацией раскрывает КПС) – Врач встает у каудального конца стола, захватывает правую голень пациента двумя руками на уровне лодыжек. Нижняя конечность сохраняет положение отведения и внутренней ротации; – Врач становится в положении шага с полной опорой, руки в локтях полностью разогнуты и напряжены; – Врач тянет нижнюю конечность каудально, вводя в напряжение ткани на уровне пораженного КПС, и удерживает это натяжение; • • • Пациент делает глубокий вдох, а затем, на одном выдохе, дробно – трехкратно (или однократно) сильно кашляет, а врач удерживает его ногу в напряжении. Повторить 2 раза; Ретестирование.
Дисфункции лонной кости
Дисфункции лонной кости • Дисфункция в компрессии • Передне нижняя дисфункция • Задневерхняя дисфункция
Диагностика дисфункций лонных костей • • Статический тест: Пациент на спине. Врач на уровне таза, спиной к голове пациента. 1 е пальцы опускаются по передней брюшной стенке до верхних краев бугорков горизонтальных ветвей лобковых костей (мягкий, но плотный контакт) – оценка нижнее-верхнего смещения бугорка лобковой кости; • 1 е пальцы установить на переднюю поверхность бугорков горизонтальных ветвей лобковых костей (мягкий, но плотный контакт) – оценка переднее-заднего смещения бугорка лобковой кости.
Диагностика дисфункций лонных костей • • Динамические тесты Пациент и врач в том же положении. 1 е пальцы на верхние края бугорков горизонтальных ветвей лобковых костей. Врач просит больного сделать тыльное сгибание, а затем подошвенное сгибание стоп. (NB! При заднее-верхней дисфункции лобковая кость останется в цефалической позиции) 1 е пальцы на передней поверхности горизонтальных ветвей лобковых костей. Врач просит больного сделать наружную, а затем внутреннюю ротацию стоп. (NB! При переднее-нижней дисфункции лобковая кость останется в вентральной позиции)
Дисфункция в компрессии • • • Этот вид дисфункции лечится в первую очередь. При диагностике двухстороннее ограничение подвижности лонного сочленения. Клиника: Боль в пояснице, болезненность и напряжение паховых связок. Коррекция: "выстрел из ружья" ИПП: на спине, ноги согнуты в КС и ТБС, приведены, стопы опираются о кушетку. Врач обхватывает сведённые колени, сопротивляясь попытке пациента развести ноги (3 5 сек). Затем пациент расслабляется, врач разводит его колени (стопы по прежнему стоят рядом) и вкладывает свое цефалическое предплечье между коленями пациента, контактируя локтем и основанием ладони. Каудальной рукой врач удерживает стопы больного. Пациент резко и сильно сжимает свои колени и приподнимает таз от стола. Возможен вариант, когда врач во время максимального усилия пациента убирает своё предплечье. Ретест. При необходимости число повторений можно увеличить до 5 раз.
Передне нижняя дисфункция (справа) Флексионный тест стоя +++ (справа) Флексионный тест сидя + (справа) Лобковый шип Длина нижней конечности Жалобы Примечание кпереди и книзу Укорочена (справа) Боли по типу цисталгии из за растяжения прямой мышцы живота На R гр. правая горизонтальная ветвь расположена ниже
Коррекция передне-нижней дисфункции правой лобковой кости • • ИПП на спине, (правая) нога согнута в коленном суставе и приведена к груди; ИПВ со стороны дисфункции (справа) на уровне таза. – Врач подкладывает правую ладонь, согнутую в межфаланговых суставах – «львиная лапа» – под седалищный бугор больного так, чтобы основание ладони пришлось на сам седалищный бугор; – 2 й и 3 й пальцы левой руки врач укладывает на горизонтальную ветвь правой лобковой кости, а 1 й палец – на SIAS правой ПК; – Колено пациента располагается в левой подмышечной впадине врача; – Врач производит небольшое приведение (до начала движения SIAS) и флексию (до начала движения лобковой кости!) бедра, чтобы раскрыть правый КПС; • • Пациент давит коленом каудально против сопротивления врача с силой 200 300 гр. (3 сек. ); Отдых в течение 3 сек. ; – Врач надавливает основанием ладони на седалищный бугор в цефалическом направлении нового моторного барьера SIAS; • • Повторить 2 раза; Ретестирование.
Задне верхняя дисфункция (справа) Флексионный тест стоя +++ (справа) Флексионный тест сидя + (справа) Лобковый шип Длина нижней конечности Кверху и кзади Удлинена (справа) Паховая связка Более расслаблена справа Жалобы Боли по типу цисталгии (растяжение межлобковой савязки), боли в области аддукторов правого бедра Примечание На R гр. правая горизонтальная ветвь расположена выше
Коррекция задне-верхней дисфункции правой лобковой кости (способ 1) • • ИПП на спине, как можно ближе к краю стола; левая нога свободно лежит на столе; правая нога согнута в коленном суставе, свободно опущена со стола; ИПВ стоит со стороны дисфункции между правым бедром пациента и столом; – 1 й палец правой руки врача располагается на правой лобковой кости, а 2 й и 3 й пальцы – на SIAS (или наоборот); – Левой рукой, захватив дистальную треть правого бедра, врач усиливает разгибание и отведение до начала движения лобковой кости; • • Пациент старается осуществить флексию и приведение бедра против сопротивления врача (3 сек. ); Отдых в течение 3 сек. ; – Врач увеличивает моторный барьер за счет разгибания и отведения бедра (можно усилить выведение лобковой кости в переднее нижнее положение, перемещая ее 1 м пальцем правой руки); • • Повторить 2 раза; Ретестирование.
Коррекция задне-верхней дисфункции правой лобковой кости (способ 2) • ИПП на спине, как можно ближе к краю стола; правая нога согнута в коленном суставе и свободно опущена со стола; • Врач стоит со стороны дисфункции (справа) на уровне таза. – 1 й палец левой руки врача располагается на правой SIAS, а 2 й и 3 й пальцы – на правой лобковой кости; – Правой рукой врач, захватив правое бедро больного в области коленного сустава по внутренней поверхности, совершает его отведение и разгибание до начала движения лобковой кости; • Пациент поднимает колено вверх до уровня стола, разгибает его и укладывает ногу на стол рядом с левой ногой; – Врач оказывает сопротивление действиям пациента (принцип изотонической техники); • Повторить 2 3 раза; • Ретестирование.
Дисфункции крестца
Диагностика дисфункций крестца • • • Оценивается: Пружинение крестца (тест подскока) Глубину бороздок КПС Положение нижнелатеральных углов Тесты Сфинкса и Магомета. • Дисфункции крестца являются существенным фактором в патофизиологии позвоночного столба и нижних конечностей. • Фиксируясь в одном положении, крестец перестаёт играть свою роль адаптационного кардана и мешает нормальной гармонии движения.
Тесты на усиление позиционных признаков дисфункции • Тест в позе «сфинкса» • Тест в позе «Магомета»
Тест подскока • ИПП: Лежа на животе • ИПП: Стоит сбоку, на уровне таза пациента • Ладонь цефалической руки укладывается ближе к основанию крестца (поперек, либо продольно, пальцы каудально) • Ладонь каудальной руки ложится продольно на поясницу, пятка ладони – в области сочленения L 5 S 1. Локоть выпрямлен. • Каудальной рукой, от плеча, врач оказывает давление в проекции L 5 и выше. Другая рука при этом стабилизирует крестец • Возможные варианты: – Ощущаем хорошую пружинируемость тканей, – Ощущаем ригидную плотность.
Дисфункции крестца • Передняя торзия – Влево по левой косой оси (T S/S) – 60% – Вправо по правой косой оси (T D/D) – 5% • Задняя торзия – Вправо по левой косой оси (T D/S) – 40% – Влево по правой косой оси (T S/D) – 2% • Унилатеральная флексия (ULF) dex – 20%; sin – 2% • Билатеральная флексия (BLF) – 1% • Билатеральная экстензия (BLE) – 0, 5%
Передняя торзия крестца S/S Флексионный тест стоя + (справа) Флексионный тест сидя +++ (справа) Длина нижней конечности Бороздка КПС Нижне латеральный угол крестцово бугорная связка Правая удлинена (лежа на животе) Углублена (справа) Дорзо каудально (слева) Напряжена (слева), расслаблена (справа) Грушевидная мышца Напряжена справа Выпуклость поясницы Справа Тест подскока Положительный Downing тест Отрицательный Позиционные признаки более выражены Подвздошная кость Жалобы В позе «Магомета» Передняя ротация справа, задняя ротация слева Боль на уровне L 5 S 1
Коррекция дисфункции крестца в Т S/S • Подготовка к коррекции T S/S: • • ИПП на животе, руки свисают со стола Врач захватывает голени пациента, сгибает их в коленных суставах под прямым углом, придерживая их левым плечом. Левое предплечье врача располагается по латеральной поверхности левого бедра, а правое предплечье – по латеральной поверхности правого бедра. Кисти врача захватывают гомолатеральные бедра больного. Приводя левой рукой оба бедра больного на себя, плечом отталкивая голени от себя и оказывая опору кистью правой руки, врач сгибает ноги больного в тазобедренных суставах. Т. о. , пациент оказывается на левом боку в положении «полупрокубитус» . Его таз лежит на стороне дисфункции на левой оси. Оба колена развернуты вправо. Врач левой рукой захватывает стопы больного. Правой рукой врач находит пространство L 5 S 1 и, осуществляя движения двустороннего сгибания и разгибания ног в тазобедренных суставах, раскрывает его. Стопы укладываются на край стола. • •
Коррекция дисфункции крестца в Т S/S Замыкание верхнего сегмента позвоночника до L 5: • • • Врач меняет руки и 3 й палец левой руки помещает в пространство L 5 S 1. Колени пациента упираются в левое бедро врача. Врач просит больного сделать вдох и на выдохе опускать правую руку как можно ниже по направлению к полу. Врач при этом своей правой рукой пассивно помогает пациенту. Маневр повторить 3 4 раза, до появления движения на L 5. Врач располагает свое правое предплечье на боковой поверхности груди больного, фиксирует замыкание позвоночника.
Коррекция дисфункции крестца в Т S/S • • • • Контроль цефалической рукой достижения барьеров коррекции: 3 й палец – пространство L 5 S 1 ; 2 й палец – правая бороздка КПС; 4 й палец – остистый отросток L 5; Каудальная рука захватывает обе стопы, делает сгибание разгибание в тазобедренных суставах (проверка движения на уровне L 5 S 1). Определение барьеров коррекции: Врач опускает стопы больного за край стола и отмечает подвижность на уровне КПС и L 5 S 1. Движение не должно переходить на L 5. Крестец должен как бы плавать между подвздошной костью и L 5. Этапы коррекции: Врач просит пациента поднимать стопы к потолку с силой 200 гр. в течение 3 сек. Против сопротивления врача. После 3 сек. Расслабления, врач помогает опуститься стопам больного вниз до нового моторного барьера. Повторить маневр 2 раза. В конце врач ощущает заполнение бороздки КПС. Врач сам приподнимает голени больного и аккуратно укладывает его на живот в первоначальное положение.
Задняя торзия крестца D/S Флексионный тест стоя или + (справа) Флексионный тест сидя +++ (справа) Длина нижней конечности Левая удлинена (лежа на животе) Бороздка КПС Слабо углублена (слева) Нижне латеральный угол Дорзо каудально (справа) крестцово бугорная связка Напряжена (справа), расслаблена (слева) Грушевидная мышца Напряжена справа Выпуклость поясницы слева Тест подскока отрицательный Downing тест Отрицательный (неинформативен) Позиционные признаки более выражены Подвздошная кость Жалобы В позе «Сфинкса» Задняя ротация справа, передняя ротация слева Боль по типу ишиалгии (от грушевидной м. ), боли в КПС и L 5 S 1 справа
Коррекция дисфункции крестца в Т D/S • • • Подготовка к коррекции: Пациент лежит на стороне пораженной оси (на левом боку). Врач стоит лицом к больному. Согнутое правое колено больного упирается в левое бедро врача. Левой рукой врач захватывает правую стопу больного, а правой рукой контролирует пространство L 5 S 1. Перемещая колено цефалически каудально, врач раскрывает и локализует пространство L 5 S 1.
Коррекция дисфункции крестца в Т D/S • • • Замыкание верхнего сегмента позвоночника до L 5: Врач меняет руки и 3 й палец левой руки помещает в пространство L 5 S 1. Больной заводит правую руку за спину и, после глубокого вдоха, на выдохе пытается приблизить свою правую лопатку к столу. Врач при этом своей правой рукой пассивно помогает больному. Маневр повторить 3 4 раза, до появления движения на L 5. Пациент фиксирует свое положение, держась правой рукой за край стола. Врач располагает свое правое предплечье на передне боковой поверхности груди больного, фиксирует замыкание позвоночника. Контроль цефалической рукой достижения барьеров коррекции: 3 й палец – пространство L 5 S 1 ; 2 й палец – правая бороздка КПС; 4 й палец – остистый отросток L 5; Каудальная рука захватывает стопу, делает сгибание разгибание в тазобедренном суставе (проверка барьера движения на уровне L 5 S 1).
Коррекция дисфункции крестца в Т D/S • • Определение барьеров коррекции: Захватив дистально правую голень, врач поднимает стопу, вызывая внутреннюю ротацию бедра до появления движения на КПС и L 5 S 1. Движение не должно переходить на L 5. Крестец должен как бы плавать между подвздошной костью и L 5. • Либо, врач захватывает каудальной рукой правую голень на уровне колена и помогает свесить расслабленную ногу со стола до появления движения на уровне КПС и L 5 S 1. • • Этапы коррекции: Врач просит пациента осуществлять отведение правого бедра, поднимая его вверх, к потолку, с силой 200 гр. в течение 3 сек против сопротивления врача. После 3 сек. расслабления, врач помогает опуститься бедру больного вниз до нового моторного барьера. Повторить маневр 2 раза. Врач самостоятельно укладывает больного на живот. Ретестирование. • •
Унилатеральная флексия (ULF) левая dex – 20%, sin – 2% Флексионный тест стоя или + (слева) Флексионный тест сидя +++ (слева) Длина нижней конечности Бороздка КПС Нижне латеральный угол крестцово бугорная связка Левая удлинена (лежа на животе) Углублена (слева) Дорзо каудально (слева) Напряжена (слева), расслаблена (справа) Грушевидная мышца Напряжена слева Выпуклость поясницы слева Тест подскока Положительный Downing тест Отрицательный Позиционные признаки более выражены Подвздошная кость Жалобы В позе «Магомета» Передняя ротация справа Боль по типу ишиалгии (от грушевидной м. , боли в КПС и L 5 S 1 слева.
Коррекция дисфункции крестца в ULF (слева) • Подготовка к коррекции: • Пациент на животе, голова повернута в сторону поражения, стопы на столе; Врач стоит со стороны дисфункции (слева); Пальцы цефалической руки врача располагаются в левой бороздке КПС, а каудальной рукой врач отводит левую нижнюю конечность до момента начала движения на уровне КПС; Левую стопу ротируем кнутри и укладываем на стол. • • •
Коррекция дисфункции крестца в ULF (слева) • • • Коррекция: Врач областью гипотенара правой руки осуществляет плотный контакт с нижним латеральным углом крестца, предварительно сделав запас ткани. Рука разогнута в локте и напряжена, предплечье направлено косо вентрально и цефалически; Пальцами левой руки врач контролирует состояние бороздки КПС слева; Пациент делает вдох носом в три приема (делит резкий вдох на три части), не делая между ними выдоха. Затем следует продолжительный выдох. Таких актов вдох выдох делается три; Во время вдоха врач осуществляет правой рукой сопротивление любому движению на уровне крестца; Во время выдоха врач производит давление на нижний латеральный угол крестца правой рукой по оси своего предплечья; Левая рука определяет заполнение бороздки КПС; Повторить маневр 2 раза. Ретестирование.
Билатеральная флексия (BLF) – 1% Флексионный тест стоя Неинформативен Флексионный тест сидя Неинформативен Длина нижней конечности Бороздка КПС Равновелики Углублены справа и слева Нижне латеральный угол Дорсально (справа и слева) крестцово бугорная связка Напряжена с двух сторон Выпуклость поясницы Усилен лордоз Тест подскока Положительный Downing тест Отрицательный Позиционные признаки более выражены Подвздошная кость Жалобы Примечания В позе «Магомета» Боль на уровне L 5 S 1 При наклоне ямка в области L 4 L 5 S 1, больно присаживаться, м/б вызван ретроверзией матки
Коррекция дисфункции крестца в BLF • Подготовка к коррекции BLF: • Пациент на животе, голова повернута в нейтральном положении с опорой на лоб, стопы на столе; Врач стоит сбоку от больного на уровне таза; Врач переводит обе нижние конечности больного в отведение до начала движения на уровне гомолатерального КПС. Стопы ротированы кнутри и лежат на столе. • • •
Коррекция дисфункции крестца в BLF • • Коррекция: Врач основанием ладони цефалической руки блокирует поясничный отдел позвоночника, 2 й и 4 й пальцы лежат на бороздках КПС, а 3 й палец – посередине на уровне пространства L 5 S 1; – Основание ладони каудальной руки располагается ниже оси S 2 на нижних латеральных углах крестца, предварительно сделав запас ткани. Рука разогнута в локте и напряжена, предплечье направлено косо вентрально и цефалически; – Пациент делает вдох носом в три приема (делит резкий вдох на три части), не делая между ними выдоха. Затем следует продолжительный выдох. Таких актов вдох выдох делается три; – Во время вдоха врач осуществляет каудальной рукой сопротивление любому движению на уровне крестца; – Во время выдоха врач производит давление на нижние латеральные углы крестца каудальной рукой по оси своего предплечья; – Цефалическая рука определяет заполнение бороздок КПС; • • Повторить маневр 2 раза. Ретестирование.
Билатеральная экстензия (BLE) – 0, 5% Флексионный тест стоя Неинформативен Флексионный тест сидя Неинформативен Длина нижней конечности Бороздка КПС Нижне латеральный угол крестцово бугорная связка Выпуклость поясницы Равновелики Заполнены справа и слева Не выражено Расслаблена с двух сторон Уменьшен лордоз Тест подскока Отрицательный (или болезненный) Downing тест Отрицательный Позиционные признаки более выражены Подвздошная кость Жалобы Примечания В позе «Сфинкса» нижнелатеральные углы вентрально Боль на уровне L 5 S 1 больно вставать из положения сидя
Коррекция дисфункции крестца в BLЕ • • • Подготовка к коррекции: Пациент на животе, голова повернута в нейтральном положении с опорой на лоб, стопы на столе; Врач стоит сбоку от больного на уровне таза; Врач переводит обе нижние конечности больного в отведение до начала движения на уровне гомолатерального КПС. Стопы ротированы кнутри и лежат на столе.
Коррекция дисфункции крестца в BLЕ • • • Коррекция: Врач основанием ладони цефалической руки блокирует поясничный отдел позвоночника, 2 й и 4 й пальцы лежат на бороздках КПС, а 3 й палец – посередине на уровне пространства L 5 S 1; Основание ладони каудальной руки располагается на крестце, выше оси S 2, предварительно сделав запас ткани. Рука разогнута в локте и напряжена, предплечье направлено косо вентрально и каудально; Пациент делает глубокий вдох и, затем, энергичный тройной прерывистый выдох (делит резкий выдох на три части). Таких актов вдох выдох делается три; Во время вдоха врач осуществляет каудальной рукой сопротивление любому движению на уровне крестца; Во время выдоха врач следует за крестцом в направлении механической флексии каудальной рукой, по оси предплечья; Цефалическая рука определяет углубление бороздок КПС; Повторить маневр 2 раза. Ретестирование.
I фаза • • Раздеть Осмотр спереди, сзади Тест антефлексии, латерофлексии, ретрофлексии Тест 5 ти линий Тест кумушки Тест цапли, тест шага вперед, тест стояния на одной ноге Флексионный тест стоя Флексионный тест сидя II фаза (ПКД) • • Укладываем на спину Разгружаем поясницу Тест длины ног с downing тестом Положение SIAS (положение SIPS, гребня ПК, КБС) Позиционный тест лонных костей Динамический тест лонных костей • • Необходимая коррекция Ретест II фаза (КПД) • • Укладываем на живот Тест длины ног Положение SIPS Глубина бороздок КПС Положение нижне латеральных углов Тест напряжения КБС Тест подскока Тест «сфинкса» и «магомеда» • • Необходимая коррекция Ретест
Скачать презентацию Анатомия биомеханика таза Остеопатические диагностика и лечение МЭТ
Анатомия, биомеханика таза, НОВАЯ.ppt