Анатомически и клинически узкий таз Лекция План

Анатомически и клинически узкий таз Лекция

План лекции ОПРЕДЕЛЕНИЕ УЗКОГО ТАЗА ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАГНОСТИКА РОДЫ ПРИ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОМ ТАЗЕ: Ø Ø Ø l l l Ø Ø ДЛЯ ПОПЕРЕЧНОСУЖЕННОГО ТАЗА ДЛЯ ПЛОСКОГО ТАЗА ДЛЯ ОБЩЕРАВНОМПЕРНОГО ТАЗА ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКИХ ТАЗАХ. КЛИНИЧЕСКИ (ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ) УЗКИЙ ТАЗ. СТЕПЕНИ НЕСООТВЕТСТВИЯ КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА (КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА В ЗАВИСИМОМТИ ОТ СТЕПЕНИ НЕСООТВЕТСТВИЯ МЕЖДУ ТАЗОМ РОЖЕНИЦЫ И ГОЛОВКОЙ ПЛОДА).

Анатомически узким тазом принято считать таз, в котором хотя бы один из наружных размеров укорочен по сравнению с нормальным на 1, 5 – 2 см и более. Повседневная клиническая практика показывает, что анатомическое сужение таза не всегда создает препятствие в родах. Нередко осложнения в родах возникают при несоразмерно большой головке плода по сравнению с тазом, т. е. таз оказывается функционально узким. Отсюда возникает необходимость различать: Ø Анатомически узкий таз Ø Функционально (клинически) узкий таз Ø

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Частота анатомически узкого таза составляет 1 -8%. В последние десятилетия в нашей стране анатомически узкий таз встречается примерно в 3, 5% случаев. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Ø Неблагоприятные экзогенные и эндогенные факторы могут влиять на формирование костного таза от момента его закладки и до репродуктивного возраста. Причины возникновения анатомически узкого таза можно разделить в зависимости от времени их воздействия на организм: Ø

Во время внутриутробной жизни: Ø нарушение обмена веществ между матерью и плодом (особенно минерального) вследствие: Ø неправильного питания во время беременности, Ø дефицита витаминов, Ø возможны врожденные аномалии;

В период новорожденности и раннего детства: Ø неполноценное искусственное вскармливание, Ø неполноценное питание, Ø рахит, Ø детский церебральный паралич, Ø перенесенные инфекционные заболевания (костный туберкулез, полиомиелит), Ø ранний тяжелый детский труд;

В период полового созревания изменение строения таза может быть вызвано: деформация позвоночника (кифоз, сколиоз, спондилолистез) и нижних конечностей (заболевания и вывих тазобедренных суставов, атрофия или отсутствие ноги), Ø значительными эмоциональными и физическими нагрузками, Ø усиленными занятиями спортом, ношением узких брюк из плотной неэластичной ткани (так называемый «джинсовый таз» ); Ø в период полового созревания эстрогены и андрогены играют важную роль в формировании таза. Ø

Эстрогены стимулируют рост таз в поперечных размерах и его созревание (окостенение), андрогены – рост скелет и таза в длину. Ø Следует учитывать и факторы акселерации (рост тела в длину и формирование поперечносуженного таза, прием гормонов с целью блокирования менструации при усиленных занятиях спортом. Ø Ø В постпубертате преобладают травматические причины деформации костного таза.

КЛАССИФИКАЦИЯ УЗКОГО ТАЗА А. часто встречающиеся формы узкого таза: 1. поперечносуженный таз 2. плоский таз (простой плоский таз, плоскорахитический таз, таз с уменьшением прямого размера широкой части полости) 3. общеравномерносуженный таз Б. редко встречающиеся формы узкого таза 1. кососмещенный и кососуженный таз 2. таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие переломов таза со смещением в. другие формы таза (ассимиляционный, воронкообразный, кифотический, остеомалятический, спондилолистетический, расщепленный или

В классификации анатомически узких тазов имеют значение не только особенности строения, но и степень сужения, основанная на величине истинной коньюгаты. Ø Ø Классификация Литцмана предусматривает четыре степени сужения: 1 степень – истинная коньюгата от 9 до 11 см. 2 степень – 7, 5 – 9 см. 3 степень – 6, 5 – 7, 5 см 4 степень – менее 6, 5 см. Классификация Красовского – три степени сужения Ø 1 степень от 11 до 9 см Ø 2 степень от 9 до 7 см Ø 3 степень менее 7 см

Классификация по степени сужения на основании размеров истинной коньюгаты не совсем верна, ибо при уплощении крестца истинная коньюгата может быть нормальной, а полость малого таза резко суженной. Нередко имеет место резкое сужение поперечных размеров таза при нормальной истинной коньюгате. Классификация поперечносуженного таза Калгановой предусматривает 3 степени сужения и основана на измерении поперечного размера плоскости выхода малого таза: 1 степень – от 12, 4 до 11, 5 см 2 степень – от 11, 4 до 10, 5 см 3 степень менее 10, 5 см Ø За рубежом используют классификацию учитывающую особенности строения таза: гинекоидный (женский тип таза) андроидный (мужской тип) антропоидный (присущий приматам) платипеллоидный (плоский). Ø Ø Ø Ø

В настоящее время обращает а себя внимание увеличение числа «стертых» форм, не классифицируемых узких тазов Ø Их доля в структуре узкого таза составляет 40 – 60%. Понятие «стертые» формы таза подразумевает небольшое (до 1, 0 см) сужение 1 – 2 - 3 размеров малого таза , преимущественно в полости, которое часто не оказывает существенного влияния на механизм родов, но при патологическом течении родового акта может привести к травматизму новорожденного и матери. Ø

ДИАГНОСТИКА УЗКОГО ТАЗА Ø Ø Ø анамнез (учитывать этиологические факторы и патогенез) общее обследование: рост, вес, строение скелета, форма живота в конце беременности. Угол наклонения таза (норма 45 – 55 градусов) при узком тазе нередко больше, имеется выраженный лордоз поясничного отдела позвоночника. На узкий таз указывает: низкий рост (< 160 см), размер обуви менее 36, длина кисти менее 16 см, длина I и III пальцев руки менее 6 и 8 см соответственно. Наружная пельвиометрия (25 -26 см; 28 -29 см; 30 -31 см; 20 -21 см) дает информацию о корреляции между размерами большого и малого таза. Кроме основных измерений следует определять боковые конъюгаты – между передне- и задне-верхними остями подвздошной кости (в норме 14 -15 см). уменьшение их до 13 см свидетельствует о сужении таза.

Обращают внимание на форму крестцового ромба. В норме его продольный размер = 11 см, поперечный 10, 5 см. продольный размер соответствует величине истинной коньюгате. Ø При деформациях таза ромб имеет неправильные очертания, которые зависят от особенностей строения таза и его размеров. Ø При ОРСТ и поперечно суженном тазе (ПСТ) ромб вытянут в вертикальном направлении, а при плоском (ППТ) – уплощен. Ø При наружном акушерском исследовании можно предположить наличие узкого таза в случаях определения высокого (над входом) стояния головки у первородящей женщины ( «подвижная головка» ) либо отклоненная головка от входа в таз, что наблюдается при косом и поперечном положении плода. Ø

Наиболее важно при первом осмотре определить conjugata vera (истинную конъюгату), т. е. прямой размер входа в малый таз (11 – 12 см). Пользуются косвенным определением этого размера: Ø Ø из наружной конъюгаты вычитают 9 см и получают истинную конъюгату; по вертикальному размеру ромба Михаэлиса; по размеру Франка (расстояние от остистого отростка 7 шейного позвонка до середины яремной вырезки); по значению диагональной конъюгаты (определяют при вагинальном исследовании) – расстояние от нижнего края симфиза до крестцового мыса (12, 5 – 13 см) и вычитают 1, 5 – 2 см. (толщина костей симфиза) или вычитают 1/10 окружности кисти (индекса Соловьева).

При подозрении на кососуженный таз измеряют косые размеры: расстояние от предневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой стороны ( =22, 5 см) Ø расстояние от середины симфиза до задневерхних остей правой и левой подвздошных костей Ø расстояние от надкрестцовой ямки до передневерхних остей справа и слева. При выявлении разницы между размерами надо заподозрить кососмещенный таз. Ø Определение размеров выхода из малого таза: прямого и поперечного. Ø При влагалищном исследовании определяют рельеф внутренней поверхности таза. Ø

Лабораторно-инструментальные методы исследования. Ø Ультразвуковая пельвиометрия Ø Рентгенопельвиометрия, КТ и МРТ (вне беременности)

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ. Ø Беременные с анатомически узким тазом госпитализируются в стационар в 38 – 39 недель беременности для уточнения формы и степени сужения таза и выработки тактики ведения родов. ФОРМА УЗКОГО ТАЗА ОПРЕДЕЛЯЕТ ОСОСБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ, КАК И ОСОБЕННОСТИ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ. Ø

РОДЫ ПРИ ПОПЕРЕЧНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ (23 – 26 – 29 - 20). Ø Ø Ø 1 момент – умеренное сгибание головки и асинклетическое вставление головки в одном из косых размеров таза. При увеличенном прямом размере входа и выраженном сужении поперечного размера головка вставляется стреловидным швом в прямом размере, 2 момент - головка проходит все плоскости таза не совершая внутреннего поворота. Головка имеет долихоцефалическую форму. 3 момент – разгибание головки 4 момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

РОДЫ ПРИ ПОПЕРЕЧНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ (23 – 26 – 29 - 20). Ø Наиболее неблагоприятное высокое прямое стояние стреловидного шва при заднем идее затылочного предлежания – роды закончить операцией кесарева сечения.

РОДЫ ПРИ ПЛОСКОРАХИТИЧЕСКОМ ТАЗАЕ (26 – 31 – 18) Ø Ø Ø 1 момент – легкое разгибание головки плода, стреловидный шов в поперечном размере входа и отклоняется к мысу (т. е. передний асинклетизм – Негеле) или к лонному сочленению (задний асинклетизм – Литцмана). Большой родничок приближается к проводной оси таза, малый родничок выше большого и его определяют с трудом. 2 момент – без особенностей 3 момент – без особенностей 4 момент - как передне-затылочное предлежание. Изгнание плода совершается очень быстро вследствие увеличенных размеров выходы таза. При выраженном заднем асинклетизме роды невозможны, т. к. переднетеменная кость «садиться» на лонное сочленение и не может преодолеть этого сопротивления.

ОСЛОЖНЕНИЯ РОДОВ Ø Роды затяжные. Ø Часто ранее излитие околоплодных вод. Ø Выпадение мелких частей плода, пуповины Ø Слабость родовой деятельности.

РОДЫ ПРИ ПРОСТОМ ПЛОСКОМ ТАЗЕ (26 – 29 – 31 – 18) Ø Ø 1 момент – разгибание головки и длительное стояние ее над входом в таз стреловидным швом в поперечном размере с асинклетическим вставлением. 2 момент – головка может не совершать внутреннего поворота, т. к. все прямые размеры сужены. Стреловидный шов в поперечном размере. 3 момент – возникает низкое поперечное стояние стреловидного шва. Роды длительные. 4 момент – иногда рождение в поперечном размере.

ОСЛОЖНЕНИЯ РОДОВ (ППТ): Ø Травмы мягких тканей Ø Разрывы лонного сочленения Ø Разрывы матки Ø Травмы для плода Ø Разрыв мозжечкового намета Ø Вдавления на теменных костях.

РОДЫ ПРИ ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ (24 – 26 – 28 – 18). Ø 1 момент – максимальное сгибание головки, малый родничок стоит строго по проводной оси таза. Резкая конфигурация головки. Головка имеет долхоцефалическую форму.

РОДЫ ПРИ ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ (24 – 26 – 28 – 18). 2 момент – внутренний поворот головки, боле медленно. Ø 3 момент – разгибание, при узком тазе в связи с более острым лонном углом соприкосновения головки плода с нижним краем лонного сочленения не происходит. Промежность максимально растягивается, что ведет к травме промежности. Ø 4 момент – без особенностей. Ø

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКИХ ТАЗАХ. Течение 1 периода родов имеет свои особенности: 1) головка плода остается длительное время подвижной над входом в малый таз и длительно приспосабливается, прежде чем вставиться, что приводит к отсутствию «пояса соприкосновения» . Ø Ø Ø ВОЗНИКАЮТ ОСЛОЖНЕНИЯ: ранее отхождение околоплодных вод, инфицирование и развитие хориоамниотина, выпадение петель пуповины, замедленное раскрытие маточного зева, развивается слабость родовой деятельности. на головке образуется родовая опухоль.

2) тактика врача активновыжидательная. Ø Роженица должна соблюдать постельный режим (на бок соответствующий позиции плода). Ø Тщательное обезболивание родов, Ø проводить профилактику гипоксии плода.

В конце 1 периода родов и на протяжении 2 периода родов осуществлять функциональную оценку таза (определяют симптомы соответствия размеров головки плода и размеров таза матери). Ø При длительно стоящей головки в одной плоскости таза (до 1 часа) следует оценить характер родовой деятельности и признаки клинически узкого таза. Ø При отсутствии функциональной неполноценности таза, при ослаблении родовой деятельности допустим недлительная родостимуляция окситоцином (со скоростью не боле 12 – 15 капель в 1 минуту). Ø При появлении симптомов несоответствия роды завершить операцией кесарева сечения. Из-за высокой травматизации щипцы и вакуум не накладывают. Ø

Второй период родов. Ø Ø Ø 1) движение головки через все отделы таза значительно замедлено, нередко наблюдается гипоксия плода. 2) утомление роженицы и вторичная слабость родовой деятельности 3) длительное стояние головки в плоскостях приводит к ущемлению мягких тканей родовых путей, может привести к развитию мочеполовых свищей. 4) расхождение костей лонного сочленения, разрывы шейки, промежности. 5) возможно развитие АРД болезненные судорожные схватки. 6) возможна восходящая инфекция с развитие хориоамнионита в родах.

В последовом и раннем послеродовом периодах Ø атонические кровотечения вследствие перерастяжения и вторичного ослабления сократительной способности и потери тонуса матки.

КЛИНИЧЕСКИ (ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ) УЗКИЙ ТАЗ Клинически (функционально) узким называют таз, размеры которого не обеспечивают прохождение через них данного плода. Ø Ø Ø Причины образования клинически узкого таза: Анатомическое сужение таза или аномальные формы костного кольца малого таза Крупные размеры плода. Большие размеры головки плода (гидроцефалия, крупный плод) Разгибательные предлежания головки плода. Асинклитические вставления Отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной беременности Сочетание перечисленных причин

Асинклитические вставления головки плода

Диагноз клинически узкого таза ставится во время родов: Ø при хорошей родовой деятельности, Ø после отхождения околоплодных вод, Ø при открытии маточного зева не менее 6 – 7 см, Ø при головке прижатой в таз, Ø при наличии симптомов несоответствия размеров головки плода и входа в таз.

Ø О соответствии таза матери и головки плода позволяют судить по признакам Вастена и Цангеймейстера.

Прием Вастена выполняют при наличии регулярной родовой деятельности, после излития вод и фиксации головки во входе в таз, следующим образом: ладонью скользим по симфизу вверх на область предлежащей головки. Ø Признак Вастена отрицательный, если головка плода находится ниже плоскости лонного сочленения, прогноз родов благоприятный, роды обычно заканчиваются самостоятельно. Ø Признак Вастена вровень - головка находится в одной плоскости лонного сочленения. Исход родов может быть двояким: если родовая деятельность энергичная и головка хорошо конфигурирует, то роды заканчиваются самостоятельно; при слабой родовой деятельности, крупной и плотной головке, аномалиях положения и вставления роды самостоятельно закончиться самостоятельно. Ø Признак Вастена положительный – головка плода выше плоскости лонного сочленения. Имеется явное несоответствие размеров головки плода и входа в таз. Роды самостоятельно закончиться не могут.

ПРИЗНАК ВАСТЕНА: А – ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ, Б – ВРОВЕНЬ, В - ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ

Признак Цангеймейстера – тазомером измеряют наружную конъюгату, затем браншу тазомера перемещают на наиболее выступающую часть головки плода. Варианты измерений: Ø меньше (роды заканчиваются благоприятно), Ø равны (прогноз родов сомнительный), Ø больше (роды через естественные родовые пути живым плодом невозможны – они должны заканчиваться кесаревым сечением). Ø При наличии мертвого плода – плодоразрушающая операция.

О наличии клинически узкого таза свидетельствуют: Высокое расположение контракционного кольца (граница, отделяющая нижний сегмент матки от ее тела), что связано с перерастяжением нижнего сегмента матки и угрозой ее разрыва; Ø Болезненность нижнего сегмента при пальпации; Ø Симптом прижатия мочевого пузыря – роженица не может самостоятельно мочиться, в моче имеется примесь крови; Ø Отечность наружных половых органов; Ø Данные влагалищного исследования – полнее или почти полное открытие маточного зева, отечность его краев, отсутствие плодного пузыря, большая родовая опухоль на головке плода, прижатой ко входу в малый таз.

Р. И. Калганова предложила классификацию клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между размером таза роженицы и головки плода и выделила три степени несоответствия. Ø 1 степень (относительное несоответствие), для которой характерны: Ø 1) особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза; Ø 2) хорошая конфигурация головки плода

2 степень (значительное несоответствие), для которой характерны: 1) особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза; Ø 2) резкая выраженная конфигурация головки плода; Ø 3) длительное стояние головки в одной плоскости таз; Ø 4) наличие признака Вастена вровень; Ø 5) симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание, примесь крови в моче). Ø

3 степень (абсолютное несоответствие), для которой характерны: Ø Ø Ø Ø 1) особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки, несвойственный для данной формы анатомически узкого таза; 2) выраженная конфигурация головки или отсутствие конфигурационной способности головки, особенно переношенного плода; 3) положительный признак Вастена; 4) выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря; 5) преждевременное появление непроизвольных неэффективных потуг; 6) отсутствие поступательных движений головки при полном раскрытии шейки матки и энергичной родовой деятельности; 7) симптомы угрожающего разрыва матки.

Степень клинического несоответствия 2 и 3 являются показанием к кесареву сечению. Ø При ведении родов у рожениц с узким тазом нельзя упустить благоприятный момент для производства кесарева сечения, иначе возможны тяжелые осложнения во время операции при выведении головки, плотно вколотившейся в таз. Это связано с риском тяжелой внутричерепной травмы у ребенка.

Новорожденные при узком тазе относятся к группе высокого риска. Ø Ø Ø Ø У новорожденных возможна: значительная конфигурация головки, большая родовая опухоль; часто наблюдается асфиксия при рождении, нарушение мозгового кровообращения, кефалогематомы, кровооизлияние в мозг, травмы костей черепа. Возникают травмы у плода: перелом ключицы, повреждение шейного отдела позвоночника. Ø Новорожденным нужна квалифицированная реанимационная помощь, обследование и лечение.

Спасибо за внимание.