Анастезия в стоматологии Анастезия искусственно вызванное выключение

Анастезия в стоматологии

Анастезия искусственно вызванное выключение болевой чувствительности. Анестезия может быть следствием угнетения центральной нервной системы с утратой сознания или блокады периферической нервной системы на различных уровнях при сохраненном сознании — местная анестезия.

Виды анестезии: • Общая • Местная • Комбинированная

Общая анестезия искусственно вызванный глубокий сон (контролируемую и обратимую потерю чувствительности и сознания), при котором имеет место анальгезия, амнезия, подавление вегетативных рефлексов и релаксация скелетных мышц. Необходимая глубина наркоза контролируется по рефлексам, тонусу мышц, реакции сердечно– сосудистой и дыхательной систем.

Показания к применению в стоматологии: • • общее обезболивание в условиях стационара (наиболее часто); на амбулаторном этапе (не более чем у 1% пациентов) при невозможности проведения местного обезболивания у детей, пациентов с непереносимостью всех местных анестетиков, при пороках развития ЦНС и психических заболеваниях, неотложных вмешательствах по поводу распространенных инфекционно-воспалительных процессов челюстнолицевой области.

Противопоказания к наркозу: острые заболевания паренхиматозных органов, сердечнососудистая недостаточность в стадии декомпенсации, инфаркт миокарда и постинфарктный период до 6 мес. , постинфарктный синдром, выраженная анемия, тяжелая форма бронхиальной астмы, алкогольное или наркотическое опьянение, заболевания надпочечников (феохромоцитома и др. ), длительный прием глюкокортикоидных препаратов, острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, пневмония, выраженный тиреотоксикоз, некомпенсированный сахарный диабет, частые приступы эпилепсии, полный желудок.

Наркоз подразделяют на: - Ингаляционный -Неингаляционный -Ингаляционный наркоз основывается на введении общих анестетиков через легкие и проводят жидкими или парообразными анестетиками (диэтиловый эфир, фторотан, трихлорэтилен, пентран, хлороформ) или наркотическими газами (закись азота, циклопропан). Ингаляционный наркоз проводят с помощью ротоносовой или носовой масок (масочный наркоз), назофарингеальной трубки (назофарингеальный), эндотрахеальной трубки, когда наркотическая смесь, минуя верхние дыхательные пути, поступает непосредственно в трахею и бронхи (эндотрахеальный, или интубационный, наркоз). -Для неингаляционного наркоза, основанного на введении общего анестетика внутривенно, через прямую кишку, используются такие препараты, как гексенал, тиопентал-натрий, пропанидид (сомбревин, эпонтол), байтинал, виадрил, оксибутират натрия, кетамин и др. Наркоз можно провести одним анестетиком (мононаркоз, однокомпонентный) или двумя и более анестетиками (многокомпонентный) и совместно с другими лекарственными веществами (комбинированный, смешанный наркоз).

Комбинированная общая анестезия Нейролептаналгезия — внутривенное введение анальгетика фентанила совместно с нейролептиком дроперидолом. Аналгезия достигается без использования наркотических анальгетиков. Для данного типа обезболивания характерна психическая индифферентность, двигательный покой и нейровегетативное торможение. Атаралгезия — разновидность нейролептаналгезии, в основе которой лежит аналгезия с помощью седативных препаратов и анальгетиков. Для атаралгезии чаще всего применяют седуксен, фентанил, дипидолор, пентазоцин, декстроморамид. Выключение сознания может быть достигнуто ингаляцией небольших доз закиси азота. Центральная аналгезия — аналгезия, достигаемая большими дозами наркотических анальгетиков (морфин, фентанил, пентазоцин). Метод применяется по строгим показаниям, так как имеет много осложнений. Аудиоанестезия и гипноз достигается воздействием на слуховой анализатор звуковым сигналом определенной частоты, метод применяется крайне редко и не обеспечивает должного обезболивания при обширных вмешательствах.

Местная анстезия обезболивание без выключения сознания больного. Воздействие при этом осуществляется на периферические механизмы восприятия болевого раздражения и на проведение болевого импульса. При инфильтрационной и аппликационной (поверхностной, терминальной) анестезии воздействуют на периферические рецепторы, при проводниковой блокируют проведение болевого импульса по нервному стволу.

Механизм действия Местные анестетики вызывают обратимую утрату чувствительности тканей (в первую очередь, болевой, затем – вкусовой, температурной и тактильной) на ограниченном участке тела. Проникая в липопротеидный слой, они блокируют плазматическую мембрану нервного волокна или рецептора, снижая ее проницаемость для ионов, которые осуществляют генерацию возбуждения и проведение нервных импульсов. Они повышают порог возбуждения, удлиняют рефрактерный период, снижают скорость возникновения и амплитуду потенциалов действия и нарушают проведение импульса по нерву. Поскольку местные анестетики более активно действуют на открытые или инактивированные каналы, они, прежде всего, влияют на чувствительные (болевые) нервные волокна, имеющие более высокие частоту и длительность деполяризации.

Виды местной анастезии: • Апликационная • Инфильтрационная • Проводниковая • Интралегаментарная • Интрасептальная • Внутрипульпарная

Инфильтрационная анестезия: Эта разновидность инъекционного обезболивания применяется в стоматологии наиболее часто. Она показана при таких видах лечения: - удалении нервов; - операций, производимых на пульпе; -пломбирования каналов. Инфильтрационная анестезия снимает чувствительность непосредственно с разветвления нервов, а не со ствола. Обычно ее применяют для лечения зубов верхней челюсти, компактная кость которых достаточно тонка для того чтобы анестетик проник в губчатый слой кости.

Проводниковая анестезия Анестетики действуют на следующие области: - зубы нижней челюсти; - прилегающую к ним десну и сторону языка; - район нижней губы. Когда пациент сообщает, что его нижняя губа онемела, врач приступает к манипуляции.

Внутрисвязочная (интралигаментарная) анестезия Этот метод предусматривает введение анестетика в область периодонта, который находится между корнем зуба и лункой. Вводить можно по-разному в зависимости от того, что и как надолго требуется обезболить. Если зубы в верхней и нижней челюсти с одной стороны, то препарат вводят по давлением, чтобы он мог проникнуть глубоко в костные ткани. Чувствительность начнет восстанавливаться примерно через час. Если препарат выпущен из шприца постепенно, то обезболит только надкостницу и десну. Показаниями к применению этого метода являются пульпит и глубокий кариес. Нередко к нему прибегают при удалении зуба.

Показания к применению в стоматологии: 1. любое вмешательство в полости рта и на лице, сопровождающееся болью (аппликационная, инфильтративная и проводниковая анестезия); 2. обезболивание твердых тканей зуба, слизистых оболочек, раневых поверхностей (в виде аппликаций).

Противопоказания: Универсальным противопоказанием для всех местных анестетиков служит индивидуальная непереносимость препарата или аллергия к средствам, имеющим с данным средством перекрестные реакции (что имеет особое значение для эфиров ПАБК). Остальные противопоказания – индивидуальны для каждого препарата.

Анестетик противопоказание Прокаин Детский возраст (до 14 лет), экстренные операции, сопровождающиеся острой кровопотерей, выраженные фиброзные изменения в тканях (для анестезии методом ползучего инфильтрата). бензокаин Детский возраст (до 10 лет), тяжелые соматические заболевания. С осторожностью – снижение активности холинестеразы в плазме, аритмии, а-в-блокада, шок, беременность, период лактации бензокаин С осторожностью – детский возраст (до 2 лет), период лактации лидокаин Метгемоглобинемия, тяжелые кровотечения, инфекционное поражение в месте предполагаемой анестезии, септицемия, артериальная гипотензия, шок, СССУ, а-в-блокада II-III ст. , выраженная брадикардия, артериальная гипотензия, кардиогенный шок, сердечная недостаточность II-III ст. , нарушения внутрижелудочковой проводимости, тяжелая печеночная и/или почечная недостаточность, тяжелая миастения, эпилептиформные судороги (в т. ч. в анамнезе). Суправентрикулярные аритмии. Беременность, период лактации (только по строгим показаниям), детский возраст (до 12 лет) тримекаин СССУ, выраженная синусовая брадикардия, а-в-блокада, кардиогенный шок. С осторожностью – печеночная недостаточность, почечная недостаточность, сердечная недостаточность. мепивакаин Тяжелые заболевания печени, порфирия, тяжелая миастения, С осторожностью – беременность, пожилой возраст, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет. бупивакаин Тиреотоксикоз, сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, кардиогенный или гиповолемический шок, печеночная недостаточность, детский возраст (до 12 лет). Не применяется для в/в регионарной анестезии. С осторожностью – беременность, период лактации. артикаин Мегалобластная В 12 -дефицитная анемия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная тахиаритмия, закрытоугольная глаукома, заболевания ЦНС, хроническая гипоксия, бронхиальная астма. С осторожностью роженицам с преэклампсией, кровотечениями в III триместре беременности.

Кроме характеристик самого местного анестетика (его эффективности, фармакокинетических характеристик – абсорбции, экскреции, нежелательных эффектов и т. д. ), на безопасность анестезии влияет ряд факторов, связанных с пациентом. Перед проведением местной анестезии у больного необходимо собрать анамнез, выяснить наличие сопутствующих заболеваний, вредных привычек, базисную лекарственную терапию, которую он, возможно, получает. Необходимо узнать, применялась ли ранее местная анестезия, были ли какие-либо осложнения при этом. Врач стоматолог должен знать полный терапевтический диагноз пациента, включая стадию заболевания, имеющиеся осложнения и степень их компенсации, знать симптомы возможного обострения, дату последнего визита пациента к лечащему врачу (терапевту, кардиологу, врачу общей практики и т. п. ). Перед началом анестезии необходимо измерить частоту пульса, АД, частоту дыхания.

Комбинированная анастезия с применением премедикации: У некоторых эмоционально лабильных и страдающих сопутствующей патологией лиц ожидание приема и само лечение иногда вызывают тяжелую стрессовую реакцию, которая по энергозатратам превышает компенсаторные возможности организма. В этом процессе активно участвуют лимбическая система, промежуточный мозг, эндокринная система. В ре- зультате тягостные переживания могут провоцировать развитие вегетативных реакций организма с нарушением регуляции кровообращения и дыхания. Все это требует от стоматолога умения ориентироваться в оценке психологического состоя- ния человека.

А. Ф. Бизяев по клиническим признакам предлагает выделять 5 психоэмоциональных типов пациентов: 1. астенический тип (нервное истощение), характеризующийся эмоциональной и вегетативной лабильностью, повышенной утомляемостью, раздражительностью; 2. депрессивный тип, с признаками пониженного настроения, пессимистическим прогнозированием исхода лечения, тихим голосом, аутичностью; 3. тревожный тип, проявляющийся беспокойством, волнением, страхом, тахикардией, тахипноэ, бессонницей; 4. ипохондрический тип, с большим количеством жалоб, их подробным описанием, пространными объяснениями, желанием как можно подробнее узнать о своей болезни; 5. истерический тип, характеризуется стремлением пациента привлечь 50 к себе внимание, вызвать сочувствие. Иногда его поведение приобретает театральность, кожа лица и шеи покрывается красными пятнами, возникает ощущение нехватки воздуха, комка в горле, что говорит о присоединении вегетативной реакции.

Потенцирование местной анестезии может достигаться психологическими и фармакологическими средствами Психологическая подготовка начинается с создания для пациентов спокойной, комфортной обстановки, доброжелатель- ного отношения персонала. После тщательного сбора анамнеза, обследования больного, оценки его психоэмоционального состояния, выбора метода обезболивания и лечения врач объ- ясняет пациенту характер ощущений, которые он будет испытывать во время проведения анестезии и лечения, избегая пугающих подробностей. При легкой степени эмоционального расстройства обычно бывает достаточно вызвать у пациента состояние седации ( успокоения), для чего применяются растительные седативные средства, такие как: настойка валерианы 60 капель или 2 -3 та-блетки по 20 мг однократно; настойка пустырника 60 капель; корвалол 3040 капель; новопассит 10 -15 мг (1 чайную ложку за 30 минут до приема) и др. Седативные препараты снижают уровень психоэмоционального напряжения, но не устраняют его полностью. Их применение оказывает благоприятное действие и на состояние вегетативной нервной системы: уменьшаются тахикардия, частота дыхательных движений, на 10 -20 единиц снижается артериальное давление. При умеренной реакции этого бывает недостаточно, и в премедикационную схему включают транквилизатор: таблетку триоксазина 0, 3 г; элениума 0, 01 г; мепротана 0, 2 г; феназепама 0, 25 мг; сибазона 2, 5 -5 мг; атаракса 10 -25 мг; тофизопама 50 мг; мидазолама 7, 5 – 15 мг.

Выбор анестетика при общей анастезии. Применение при беременности. Тиопентал натрий требует особой осторожности при беременности. Несмотря на то, что гексобарбитал проникает через плацентарный барьер, при беременности он противопоказан только при кесаревом сечении (угроза асфиксии плода). Пропофол противопоказан в акушерской практике (проникает через плацентарный барьер и способен вызвать неонатальную депрессию); можно использовать в I триместре беременности проведении медицинского аборта. Любой неингаляционный анестетик может вести к угнетению дыхания у новорожденного. Применение при лактации. Тиопентал натрий и пропофол противопоказаны при лактации. Хотя информация об отрицательном влиянии кетамина на вскармливаемого ребенка отсутствует, рекомендуют избегать его назначения в период кормления грудью.

Применение у детей. Тиопентал натрий требует особой осторожности применении у детей. Гексобарбитал у детей применяют только в виде 1% раствора. Пропофол противопоказан детям до 3 лет и не рекомендуется применять в качестве седативного средства у детей при проведении ИВЛ.

Выбор анастетика при местной анестезии. Применение при беременности. Обезболивание при беременности в стоматологии проводится предпочтительно такими местными анестетиками как Ультракаин, Убистезин с содержанием адреналина (эпинефрина) в концентрации – 1: 200. 000 Адреналин уменьшает токсичность анестетиков за счет того, что он замедляет всасывание анестетика в кровь – тем самым уменьшая его пиковую концентрацию в крови. Кроме того, добавление адреналина уменьшает общее количество анестетика необходимое для обезболивания. Однако адреналин может иметь и отрицательные свойства, т. к. в высоких концентрациях он может снижать маточный кровоток. Многочисленные исследования на эту тему показали, что использование дозы адреналина (эпинефрина) в концентрации 1: 200. 000 – безопасно для здоровой беременной женщины. При условии, конечно, если беременность у женщины не осложнена повышенным давлением и хронической гипоксией плода.

Применение у детей. Необходимо учитывать, что у детей иная, чем у взрослых, физиология: преобладание тонуса симпатической нервной системы, хорошо развитая васкуляризация головы и шеи, низкая плотность костной ткани и т. д. Учитывая эти факторы, важно не ошибиться в выборе препарата для достижения желаемого эффекта. Так, например, тавегил, вызывающий у взрослых чувство заторможенности и расслабленности, у детей (до 7 лет) может привести к повышенному возбуждению. При проведении премедикации необходимо тщательно рассчитывать дозировку препаратов. Так, дозу транквилизаторов бензодиазепинового ряда определяют по схеме Гарнака. Это начальная дозировка, в дальнейшем ее можно увеличивать. Наиболее эффективны феназепам, АРОдиазепам, клона-зепам. Последний препарат обладает эффектом снижения саливации, что особенно важно у детей младшей возрастной группы. Грамотное применение премедикации повышает уверенность ребенка в безболезненности процедуры и впоследствии позволяет обходиться только местной анестезией. После проведения премедикации ребенок должен около часа находиться в клинике под наблюдением медперсонала, и только после этого он может быть отпущен домой под контролем родителей. Сочетанная премедикация показана детям 8 -10 лет и старше.

Спасибо за внимание