Анамнез, жалобы, исследование больных с заболеваниями пищевода, желудка, кишечника Лекция для студентов II курса стоматологического факультета Профессор Е. С. Голованова
Дисфагия n Дисфагия (нарушение прохождения пищи по пищеводу) является наиболее частым симптомом при заболеваниях пищевода. Больной ощущает задержку комка пищи, чаще плотной, иногда остановку комка и даже боль и распирание. n Причиной, вызывающей дисфагию, может быть органическое или функциональное сужение пищевода: n Органическое сужение развивается постепенно, прогрессируя при раке, рубцовых стенозах пищевода – в начале затруднено прохождение твердой, затем мягкой и, наконец, жидкой пищи. При распаде раковой опухоли временно может восстановиться почти полная проходимость пищевода.
Дисфагия (продолжение) n Дисфагия появляется сразу при попадании в пищевод инородного тела, либо при ожоге пищевода, но может возникнуть постепенно при сдавлении пищевода извне аневризмой аорты, опухолью средостения, увеличенными лимфатическими узлами и др. n Функциональное сужение пищевода обусловливается рефлекторным спазмом его мускулатуры вследствие нарушения иннервации пищевода или при неврозах.
Жалобы при заболеваниях пищевода n Функциональная дисфагия чаще возникает приступообразно при прохождении пищи по пищеводу; иногда твердая пища проходит более свободно, чем жидкая; может возникать при волнении, поспешной еде, от нескольких раз в день до 1 2 раз в месяц и проходить после приема миотропных спазмолитиков. n Боли наблюдаются при острых воспалениях слизистой оболочки пищевода (эзофагит), ожогах; обычно боли ощущаются на всем протяжении пищевода как во время акта глотания, так и вне его, могут иррадиировать в межлопаточную область.
Жалобы при заболеваниях пищевода n Пищеводная рвота наблюдается при n n n значительном сужении пищевода. Пища накапливается над сужением в расширенной части пищевода и антиперистальтическими движениями его мышц извергается наружу. От рвоты желудочного происхождения пищеводная рвота отличается рядом признаков: – наступает без тошноты; – ей предшествует ощущение задержки пищи за грудиной; – рвотные массы состоят из непереваренной неизмененной пищи; – не содержат ни соляной кислоты, ни пепсина; – рвотные массы, содержащие давно принятую пищу, имеют гнилостный запах.
Жалобы при заболеваниях пищевода n Срыгивание – возвращение части принятой пиши обратно в полость рта (происходит вследствие невозможности полного прохождения пиши через суженное место в пищеводе); как привычное явление наблюдается иногда у лиц, страдающих неврозом или в результате спазма кардии. n Слюнотечение бывает при эзофагите, рубцовых сужениях пищевода, при раковом стенозе в результате пищеводно слюнного рефлекса.
Жалобы при заболеваниях пищевода n Гнилостный запах изо рта обусловлен раковой опухолью пищевода, либо застоем и разложением пищи при ахалазии кардии. n Изжога – своеобразное болезненное ощущение жжения за грудиной, связанное с забрасыванием желудочного содержимого в нижний отдел пищевода (возникает при рефлюкс эзофагите). n Кровотечение может быть обусловлено язвой пищевода, повреждением пищевода инородным телом, распадом опухоли, кровотечением из расширенных вен пищевода, небольших разрывов сосудов в области пищеводно кардиального соединения при напряжении (синдром Мэллори Вейсса)
Цели изучения анамнеза больного с заболеваниями ЖКТ (продолжение) Установить контакт с больным. Получить информацию, необходимую для диагностики. n Оценить вероятную тяжесть заболевания. n Установить другие возможные источники информации (родственники, другие врачи и т. д. ). n Оценить личность больного и его реакцию (отношение) на развивающуюся болезнь (т. е. внутреннюю картину болезни). n n
Цели изучения анамнеза больного с заболеваниями ЖКТ Важно уточнить у больного возможные причины, вызвавшие заболевание или его обострение (перенесенная инфекция, погрешности в диете, инсоляция, охлаждение). Обязательно задаются вопросы о переносимости лекарственных препаратов, вероятных аллергических проявлениях.
Анамнез при заболеваниях пищевода n При органических заболеваниях пищевода поражение имеет прогрессирующее течение. Для функциональных заболеваний (ахалазия кардии) типичны обострения, связанные с психогенными факторами. n Из анамнеза жизни больного необходимо установить, имелись ли ожоги пищевода (химические, термические), которые бывают причиной развития в нем рубцовых изменений. n Из перенесенных заболеваний имеет значение указание на сифилис, так как симптомы дисфагии могут быть связаны с сифилитическим аортитом (сдавлением пищевода расширенной аортой
Объективные методы исследования пищевода n Объективные методы исследования играют незначительную в диагностике заболеваний пищевода. Общий осмотр больного с дисфагией, если у него наблюдается кахексия, может навести на мысль об органическом поражении. n Лабораторные и инструментальные методы исследования n Одним из важных методов лабораторной диагностики является цитологическое исследование промывных вод пищевода для выявления атипичных клеток при опухолях. n Рентгенологическое исследование имеет решающее значение для диагностики заболеваний пищевода. При глотании пищевод виден на всем его протяжении.
Инструментальные методы исследования пищевода n Рентгенокинематография позволяет получить представление о перистальтической и сократительной функции пищевода, о состоянии его просвета. n Двигательную функцию пищевода можно определить также при помощи измерения внутриполостного давления (тензодатчиками). n Эндоскопический метод с морфологическим исследованием биоптатов позволяет визуально и гистологически оценить состояние слизистой оболочки пищевода и поставить окончательный диагноз.
Рис. Изменение давления в различных отделах пищевода при глотании у здорового человека. Сокращение поперечно-полосатой мускулатуры глотки сопровождается рефлекторным расслаблением сфинктеров (ВПС и НПС). Только после прекращения вагусной стимуляции и закрытия ВПС начинается последовательная (сверху вниз) перистальтика гладкой мускулатуры пищевода. В течение всего времени прохождения пищи по пищеводу НПС находится в расслабленном состоянии.
Рис. Эзофагоманометрия у больного с диффузным спазмом пищевода. На кривых зарегистрированного в различных отделах тела пищевода, определяются спастические сокращения его стенки в виде некоординированных высокоамплитудных волн и осцилляции, во время которых давление в пищеводе превышает 30 мм рт. ст. В отличие от ахалазии кардии на кривой внутрипищеводного давления регистрируются эпизоды нормальной перистальтики и сохранено рефлекторное расслабление НПС при глотании.
Рентгенограммы при диффузном спазме пищевода
Рентгенограмма циркулярной стенозирующей опухоли нижней трети пищевода
Эндоскопия пищевода
ЖЕЛУДОК n Больные, страдающие заболеваниями желудка, часто предъявляют диспепсические жалобы (диспепсия – расстройство пищеварения): на нарушение аппетита, извращение вкуса, отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту. Максимально полное выяснение особенности каждой жалобы является непременным условием при расспросе больного. n Нарушение аппетита (повышение и понижение) встречается при инфекционных заболеваниях, патологии обмена веществ и др.
Синдром желудочной диспепсии n Аппетит часто повышен при язвенной болезни, особенно с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке. n Воздержание от приема пищи из за боязни возникновения болей (citofobia) нередко наблюдается у лиц, страдающих язвенной болезнью с локализацией язвы в желудке, несмотря на наличие у них повышенного аппетита. n Извращение аппетита выражается в пристрастии к несъедобным веществам (уголь, мел, керосин и пр. ) и наблюдается у беременных, а также у лиц, страдающих ахлоргидрией. n Отвращение к мясу нередко возникает у больных раком желудка и других органов.
Синдром желудочной диспепсии n Извращение вкуса сводится к неприятному вкусу во рту и притуплению вкусовых ощущений. Нередко это связано с патологическими процессами в полости рта (кариозные зубы, хронический тонзиллит и др. ). Обложенный язык может обусловить появление плохого вкуса во рту. n Под отрыжкой понимают два явления: n – Внезапное и иногда звучное выхождение через рот воздуха, скопившегося в желудке или пищеводе, – отрыжка воздухом (eructatio); может являться следствием заглатывания атмосферного воздуха (аэрофагия), слышна на расстоянии и наблюдается при психоневрозах.
Синдром желудочной диспепсии n Поступление в рот небольшой части желудочного содержимого обычно вместе с воздушной отрыжкой – отрыжка пищей (regurgitatio); наблюдается при нарушении двигательной функции желудка и появлении в нем процессов брожения и гниения с повышенным газообразованием. n Кислая отрыжка сочетается с гиперсекрецией желудочного сока и возникает во время приступа боли при язвенной болезни. n Горькая отрыжка появляется при забрасывании желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки, а также нередко при повышенной кислотности желудочного сока и зависит от горького вкуса пептонов.
Синдром желудочной диспепсии n Изжога (pyrosis) – ощущение жжения в эпигастральной области и за грудиной; возникает при желудочно пищеводном рефлюксе вследствие нарушения моторно тонической и эвакуаторной функций желудка, ДПК, нижнего отдела пищевода; чаще возникает при повышенной кислотности желудочного сока, при различных заболеваниях пищеварительной системы, иногда при беременности.
Синдром желудочной диспепсии n Тошнота (nausea) – рефлекторный акт, связанный с раздражением блуждающего нерва, проявляющийся чувством давления в подложечной области; нередко сопровождается побледнением кожных покровов, общей слабостью, головокружением, потоотделением, саливацией, снижением артериального давления, похолоданием конечностей, иногда даже полуобморочным состоянием, часто предшествует рвоте, но может быть и без нее; предполагают, что она служит начальным проявлением раздражения рвотного центра. n Тошнота при заболеваниях желудка возникает обычно после приема определенной пищи (например жирной).
Синдром желудочной диспепсии n Рвота (emesis, vomitus) – обусловленный возбуждением рвотного центра – сложный рефлекторный акт, во время которого происходит непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через пищевод, глотку, рот, а иногда – через носовые ходы; возникает вследствие приема недоброкачественной пищи, при раздражении рецепторов вестибулярного (укачивание), зрительного и обонятельного анализаторов, при заболеваниях пищеварительного тракта, печени, почек и др. n Факторы, вызывающие рвотный рефлекс могут быть нервного (центрального), висцерального (периферическая, рефлекторная); гематогенно токсического происхождения.
Синдром желудочной диспепсии n Необходимо уточнить время наступления рвоты, связь с приемом пищи, болевыми ощущениями; необходимо осведомиться о количестве и характере рвотных масс и примесях к ним. n Рвота, возникающая утром натощак с выделением большого количества слизи, наблюдается при хроническом гастрите, особенно у алкоголиков. n Кислая утренняя рвота свидетельствует о ночной гиперсекреции желудка. n Рвота через 10 15 мин после еды наблюдается при язве и раке кардиального отдела желудка и при остром гастрите.
Симптом боли n Боль (dolor) среди симптомов заболеваний желудка занимает ведущее место. Следует помнить, что боли в подложечной области могут быть связаны с заболеванием печени, поджелудочной железы, с наличием грыжи белой линии живота. Кроме того, при заболеваниях других органов, расположенных в брюшной полости, а иногда и вне ее, боли в подложечной области могут возникнуть путем висцеро висцерального рефлекса (острый аппендицит, инфаркт миокарда, поражение диафрагмальной плевры и др. ).
Симптом боли (продолжение) n Для точного определения места n n n возникновения болей следует тщательно уточнить у больного: 1) место локализации болей (следует попросить больного указать рукой место болевых ощущений); 2) характер болей – приступообразные, периодические (в определенные часы), постоянные, сезонные (весной или осенью); 3) связь болей с приемом пищи, ее качеством, консистенцией; 4) иррадиацию болей (в спину, лопатку, за грудину, левое подреберье); 5) характер болей (уменьшение, увеличение, без изменений) после рвоты, приема пищи, применения тепла, спазмолитических средств, пищевой соды;
Желудочное кровотечение n Желудочное кровотечение всегда является серьезным симптомом. Оно может проявляться в виде кровавой рвоты (haematemesis) или дегтеобразного стула (melaena); под влиянием соляной кислоты образуется солянокислый гематин и содержимое рвотных масс напоминает кофейную гущу; при обильном кровотечении, связанном с повреждением крупного сосуда, рвотные массы содержат большoe количество алой крови (язвенная болезнь, рак, полипы, эрозии желудка).
Изменения стула n Задержка стула наблюдается привычном запоре, опухолях в кишечнике, нервных заболеваниях центрального происхождения. Полный запор, т. е. не только отсутствие испражнений, но и прекращение отхождения газов, характерен для непроходимости кишок.
Опрос больного (продолжение) n Понос наблюдается при колитах и энтероколитах различного происхождения, при ахилии желудка и т. п. Важно выяснить наличие «ложных» поносов, при которых испражнения большей частью состоят из слизи, крови и гноя, в то время как собственно каловые массы задерживаются; стул при этом появляется с болезненными" тенезмами 10 20 раз в день; ложные поносы являются большей часты» следствием тяжелых изменений в сигмовидной и прямой кишке (рак, сигмоидит, проктит).
Опрос больного (продолжение) n При собирании анамнеза следует ознакомиться с характером питания: соблюдается ли ритмичность приема пищи (один из наиболее важных этиологических факторов заболеваний желудка), каково общее и разовое количество пищи, хорошо ли она пережевывается. n Определенное значение имеют особенности труда и быта, возможность профессионального отравления, злоупотребление алкоголем, курением.
Опрос больного (продолжение) n Чрезвычайно важно установить, не произошли ли какие либо изменения в состоянии больного, страдающего заболеваниями ЖКТ, за последнее время (потеря в весе, малокровие, появление кровавой рвоты, дегтеобразного стула). n Большое значение для развития настоящего страдания имеют перенесенные заболевания ЖКТ, операции на органах брюшной полости, прием лекарств раздражающих слизистую оболочку желудка (аспирин, глюкокортикоиды и др. ).
Осмотр n При общем осмотре может обратить на себя внимание значительное похудание (при раке желудка, запущенных стенозах привратника), бледность кожных покровов после кровотечений. n При осмотре полости рта отсутствие значительного количества зубов, что вызывает нарушение пережевывания пищи, а наличие кариозных зубов влечет за собой попадание в желудок микробной флоры.
Изменения со стороны рота и глотки n Количество зубов (определяет эффективность n n жевания). Изменение цвета зубов (табакокурение, не соблюдение гигиенических правил). Кариес (который требует лечения у стоматолога). Патология десен (пиорея или пародонтоз, кровоточивость, появление узкой полосы воспаления свободного края десен и др. ) При скоплении гноя между зубами и по краю десен создаются условия для возникновения преходящей бактериемии (зеленящий стрептококк).
Язык n Нарушения движения языка – при некоторых n n заболеваниях центральной нервной системы (симметричность, величина, подвижность). Увеличение языка (макроглоссия) – при некоторых заболеваниях (амилоидоз). Цвет языка – обычно розовый или красный с сосочками на его поверхности (иногда цвет зависит от особенностей пищи). При расстройствах пищеварения язык обложен налетом. Яркокрасный, «малиновый» язык и сглаженность сосочков «лакированный» язык – при авитаминозах, особенно при дефиците витамина B 12.
Миндалины n Миндалины – это лимфоидные образования между передней и задней дужками у перехода ротовой полости в глотку. Oни достигают максимальной величины в возрасте от 8 до 12 лет, а затем подвергаются инволюции. n Увеличение и воспаление их возможно при обострении стрептококковой инфекции, инфекционном мононуклеозе, дифтерии.
Осмотр полости рта n Ощущение сухости во рту (ксеростэмия) – указывает на их гипофункцию. n Увеличение околоушных желез (паротит) наблюдается при саркоидозе, опухолевом поражении, алкоголизме, «свинке» . n Изъязвление слизистой оболочки полости рта – при афтозном стоматите, опухолевых заболеваниях, остром лейкозе, агранулоцитозе. n Кандидозный стоматит – при длительном лечении антибиотиками и иммунодепрессивными средствами.
Осмотр полости рта n Своеобразных высыпания на слизистой полости рта (пятна Вельского Филатова Коплика) – у больных корью. n Желтушное окрашивание слизистой оболочки, особенно языка – при гипербилирубинемии. n Телеангиэктазии – при болезни Рандю Ослера.
Осмотр живота n На коже живота могут быть видны: стрии n n (белесоватые полосы при растяжении отечной жидкостью или красно бурые при гиперкортицизме), поверхностные вены, (коллатерали при портальной гипертензии). Живот участвует в акте дыхания. Отсутствие дыхательных движений характерно для острого перитонита. В эпигастральной области может быть видна пульсация брюшной аорты, реже она обусловлена гипертрофированным правым желудочком сердца. Оцениваются форма и симметричность обеих по ловин живота.
Осмотр живота (продолжение) Увеличение живота может быть при ожирении, массивном газообразовании в кишечнике, асците, беременности, при наличии большой кисты яичника, иногда при увеличении желчного пузыря. n Возможны набухание и деформация живота, видимые при внешнем осмотре, связанные с наличием опухолей, увеличением печени, селезенки, почек. n Через тонкую брюшную стенку иногда видна нормальная перистальтика тонкой кишки. n Грыжи различной локализации могут обусловить местные выбухания брюшной стенки (пупочная, белой линии живота, бедренная и паховая грыжи).
Осмотр живота (продолжение) n Втянутый живот наблюдается при пустом кишечнике, вследствие, например, стеноза привратника, при продолжительных поносах. Ладьевидное втягивание живота характерно для рефлекторного спазма кишечника при менингите. n Равномерное вздутие живота наблюдается при метеоризме кишечника (вздутие кишки газами). Стеноз прямой или сигмовидной кишки может также вызвать равномерное вздутие живота. n Острый перитонит после брюшных операций, острый метеоризм при истерии и параличе кишки, вследствие отравления ядами или при инфекционных болезнях могут вызвать шарообразное выпячивание живота.
Общие правила и цели пальпации n Описываемый ниже метод пальпации принадлежит русской школе (В. П. Образцов, Н. Д. Стражеско). n Пальпация проводится не только в лежачем положении, но в положении стоя (левая доля печени, почки, селезенка, малая кривизна желудка, слепа кишка).
Поверхностная ориентировочная пальпация n Врач, заняв описанное положение, кладет правую руку на живот больного плашмя или слегка согнув пальцы и постепенно, осторожно, не стремясь особенно проникать вглубь, пальпаторно исследует все области живота. Пальпацию начинают обычно с левой паховой области (при отсутствии боли в этом участке живота), затем, пальпируя симметричные участки живота слева и справа, постепенно поднимаются вверх, к эпигастрию.
Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско. n Производят пальпацию обычно одной правой рукой или “двойной рукой”, когда правая рука пальпирует, а левая сверху надавливает на нее или обеими руками одновременно.
Методики пальпации n Первый момент – установка рук врача. Правую руку врач накладывает плашмя на переднюю брюшную стенку больного, перпендикулярно к оси исследуемой части кишки или к краю исследуемого орга на. n Второй момент – сдвигание кожи и образование кожной складки с тем, чтобы в дальнейшем движения руки не ограничивались натяжением кожи.
n Третий момент – погружение руки в глубь живота. Глубокая пальпация основана на том, что пальцы погружают в брюшную полость постепенно при выдохе, доходят до задней стенки брюшной полости или подлежащего органа. n Четвертый момент – скольжение верхушками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа; при этом придавливают орган к задней стенке и, продолжая скольжение, перекатываются через пальпируемую кишку или кривизну желудка. Движения пальпируемой руки обязательно совершаются вместе с кожей, а не на коже.
Пальпация сигмовидной кишки n В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 20 25 см в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной с большой или указательный палец, безболезненного при пальпации, не урчащего, очень вяло и редко перистальтирующего. Его можно смещать в ту или другую сторону в пределах 3 5 см.
Прощупывание сигмовидной кишки
Пальпация слепой кишки n Методика прощупывания слепой кишки та же (рис. ), только направление, по которому производится прощупывание, иное. Слепая кишка в норме прощупывается в 80 85% случаев в виде умеренно напряженного, несколько расширяющегося книзу, безболезненного цилиндра с закругленным дном, диаметром 2 3 см, урчащего при надавливании, подвижна в пределах 2 3 см.
ПАЛЬПАЦИЯ СЛЕПОЙ КИШКИ
Пальпация ободочной кишки n Для пальпации восходящей и нисходящей частей обдочной (рис. ) кишки применяется бимануальная пальпация: кисть левой руки подкладывают под левую, а затем правую половину поясницы, а пальцами правой руки, погруженной в брюшную полость до соприкосновения с левой рукой, скользят кнаружи перпендикулярно оси кишки.
ПАЛЬПАЦИЯ НИСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Пальпация поперечной части ободочной кишки n производится одной правой рукой или обеими руками (билатеральная пальпация). Полезно перед прощупыванием определить посредством «перкуторной пальпации Образцова» положение нижней границы желудка и вести исследование, отступя книзу от нее на 2 3 см. Она пальпируется в виде расположенного дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, толщиной 2 2, 5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, но не урчащего и безболезненного. Поперечная ободочная кишка в норме прощупывается в 60 70% всех случаев.
ПАЛЬПАЦИЯ ПОПЕРЕЧНОЙ ЧАСТИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Пальпация живота (продолжение) n Большая кривизна желудка может определяться в виде валика, который находят, ощупывая эпигастральную область на разных уровнях. n Привратник желудка прощупывается справа от позвоночника в виде тяжа различной плотности. При патологических изменениях он становится более плотным и болезненным. Чаще отделы желудка не прощупываются.
Пальпация живота (продолжение) n У многих больных при пальпации может отмечаться не только болезненность в определенных участках эпигастральной области, но и напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита), что характерно для язвенной болезни желудка, ДПК. Пальпация желудка иногда позволяет обнаружить опухоль.
Пальпация живота (продолжение) n Ощупывание прямой кишки производится посредством указательного пальца, введенного в прямую кишку через задний проход (пальцевое исследование кишки). n При этом удается установить в прямой кишке наличие геморроидальных узлов, опухолей, а также ощупать граничащие с прямой кишкой предстательную железу, матку, яичники, инфильтраты в брюшной полости.
Перкуссия n Перкуссия живота дает сравнительно мало данных о заболеваниях органов пищеварительной системы. При перкуссии передней брюшной стенки местах проекции кишечника определяется тимпанический звук различных оттенков и степени притупления, что связано с распределением в кишечнике газобразного жидкого или плотного содержимого.
Аускультация n Аускультация дает возможность исследовать двигательную функцию кишечника. n В фазе желудочного пищеварения и движения химуса в тонкой кишке слышно долгое периодическое урчание.
Аускультация (продолжение) n Через 5 -7 часов после приема пищи в слепой кишке слышны ритмические кишечные шумы. n При механической непроходимости кишечника перистальтика звонкая, крупными волнами. При паралитической непроходимости кишок перистальтика исчезает, а при прободении язвы со вторичным параличом кишечника в животе наступает так называемая гробовая тишина. У больных с фибринозным перитонитом при дыхательных движениях может выслушиваться шум трения брюшины.
Аускультация (продолжение) n Появление артериальных шумов при выслушивании брюшной аорты и почечных артерий в точке их проекции связано с их сужением. n Могут выслушиваться шумы трения, напоминающие шум трения плевры при сухом плеврите, обусловленные наличием периспленита или перигепатита (аускультация области печени и селезенки ).
Скачать презентацию Анамнез жалобы исследование больных с заболеваниями пищевода желудка
2 Анам., обслед. пальп.ЖКТ.проп.3к.ст..ppt