Анамнез и общий осмотр больных при патологии системы

Анамнез и общий осмотр больных при патологии системы дыхания. Осмотр и пальпация грудной клетки.

Основные жалобы 1. Одышка, удушье 2. Боль в грудной клетке 3. Кашель, кровохарканье 4. Насморк, чихание 5. «Першение» и боль в горле 6. Осиплость голоса 7. Общие жалобы (лихорадка, озноб, слабость, недомогание, похудание, головные боли и др. )

1. Одышка (dyspnoe) - нарушение частоты и глубины дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха Происхождение: нарушение газообмена в легких – накопление в крови СО 2 – стимуляция дыхательного центра. Виды: 1. Субъективная (субъективное восприятие больным трудности дыхания) 2. Объективная (с увеличением ЧД, изменением глубины и ритма дыхания)

Одышка Физиологическая (физическая нагрузка) Патологическая (заболевания системы дыхания, сердечно-сосудистой системы и органов кроветворения)

Одышка Типы: 1) инспираторная – затруднен вдох (при нарушениях в верхних отделах бронхиального дерева) 2) экспираторная – затруднен выдох (нарушение бронхиальной проходимости преимущественно в нижних отделах бронхов - бронхоспазм, гиперпродукция бронхиальной слизи, отек воспаленной слизистой) 3) смешанная Отдельно – удушье ( приступ бронхиальной астмы).

2. Боли в грудной клетке Плеврального происхождения – острые, имеют четкую связь с актом дыхания, появляются или усиливаются на высоте вдоха, уменьшаются при положении больного на больном боку (при фибринозных плевритах). При поражении межреберных структур - так же связаны с актом дыхания, но при пальпации имеется болезненность межреберных промежутков и при наклоне в противоположную сторону интенсивность болей не изменяется.

3. КАШЕЛЬ - форсированный выдох через рот, вызванный сокращениями мышц дыхательных путей в связи с раздражением рецепторов. Сухой (непродуктивный). Возникает при патологии трахеи и бронхов, эмфиземе легких, туберкулезе. Может быть без отделения мокроты при ее густой консистенции и у тяжелых больных. Влажный (продуктивный), с отделением мокроты при воспалительных заболеваниях.

ПЕРИОДИЧНОСТЬ КАШЛЯ Постоянный (поражение гортани, трахеи, при туберкулезе). Периодический: - приступообразный (бронхиальная астма) - утренний (бронхоэтатическая болезнь) - вечерний (бронхиты, пневмония).

ГРОМКОСТЬ КАШЛЯ - покашливание (начало пневмонии, туберкулеза легких). Может быть беззвучным у ослабленных больных. - громкий (лающий). При сдавлении трахеи, ларингите, коклюше.

МОКРОТА Необходимо различать по: - количеству (до 200 -500 мл и более) - отделению в большем количестве в зависимости от времени суток (равномерно, в утренние часы). - качеству (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная). - консистенции (трудноотделяемая, вязкая; легко отходит, жидкая) - примесям (чаще всего – кровь, вкрапления, алая при кровотечении, розовая пенистая при отеке легких) – кровохарканье.

Чихание - непроизвольный резкий рефлекторный выдох через нос и рот вследствие раздражения слизистой оболочки полости носа

ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА - слабость, недомогание - лихорадка, ознобы, чувство жара - головные боли, головокружения (гипоксия головного мозга) - похудание, снижение аппетита

История развития заболевания Собирается по обычной схеме, но возможно выявление факторов переохлаждения или действие токсических веществ (пары кислот и щелочей, хлор), а также перенесенные накануне воспалительные заболевания носоглотки, верхних дыхательных путей (детский возраст).

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Значение имеют разделы: -развитие в детском и юношеском возрасте -условия быта и труда -перенесенные заболевания -вредные привычки -наследственность (здоровье родственников)

ОБЩИЙ ОСМОТР Положение ортопноэ Диффузный цианоз (центральный) Лихорадочный румянец Изменения трофики (снижение массы тела и эластичности кожи, пальцы в виде «барабанных палочек» , изменения ногтей – их мутность, исчерченность, в виде «часовых стеклышек» .

Пальцы в виде «барабанных палочек» и ногти в виде «часовых стекол»

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 1. Форма 2. Симметричность 3. Участие в акте дыхания 4. Частота, тип, глубина и ритм дыхания 5. Состояние мышц, межреберных промежутков, над- и подключичных ямок 6. Положение ключиц и лопаток

Формы грудной клетки Определение эпигастрального угла б) а) в) астеническая нормостеническая гиперстеническая

Нормостеническая (коническая) грудная клетка напоминает усеченный конус с основанием, обращенным вверх (область плечевого пояса). Передне-задний диаметр ее меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены слабо, ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо, межреберные промежутки выражены нерезко, плечи располагаются под прямым углом к шее. Мышцы плечевого пояса хорошо развиты. Надчревный угол (между реберными дугами) составляет 90°, лопатки контурируются нерезко.

Астеническая грудная клетка плоская, узкая, удлиненная (передне-задний и боковой размеры уменьшены). На ней отчетливо видны над- и подключичные ямки, хорошо выделяются ключицы, межреберные промежутки широкие, ребра по боковым поверхностям имеют более вертикальное направление. Надчревный угол меньше 90°. Плечи опущены, мышцы плечевого пояса слабо развиты, лопатки отстают от спины.

Гиперстеническая грудная клетка широкая, напоминает цилиндр. Ее передне-задний размер приблизительно равен боковому. Над- и подключичные ямки слабо выражены или не видны, плечи прямые, широкие. Межреберные промежутки узкие, слабо выражены. Ребра располагаются почти горизонтально. Надчревный угол тупой, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, мускулатура ее развита хорошо.

Патологические формы грудной клетки а) эмфизематозная б) паралитическая в) рахитическая (грудь «куриная» и др. ) г) воронкообразная д) ладьевидная е) кифосколиотическая

Патологические формы грудной клетки Эмфизематозная бочкообразная, выбухание надключичных ямок и м. р. промежутков, их расширение, малая подвижность гр. кл. при дыхании).

Паралитическая грудная клетка Уплощена, удлинена, лопатки резко выступают Она обычно формируется у лиц, длительно страдающих заболеваниями легких и плевры с развитием в них фиброзной ткани, что приводит к их сморщиванию и уменьшению общей массы легких. Часто бывает асимметричной, так как у нее западение межреберных промежутков, над- или подключичных ямок обычно неодинаково с обеих сторон. Во время дыхания лопатки смещаются асинхронно.

Рахитическая форма грудной клетки Встречается у лиц, перенесших в детстве рахит. Ее передне-задний отдел удлинен, и грудина килевидно выступает вперед. Передне-боковые поверхности как бы вдавлены кнутри и соединяются с грудиной под острым углом. Отмечается втяжение нижней части грудной клетки соответственно месту прикрепления диафрагмы. Поперечный разрез такой клетки напоминает треугольник с вершиной в области грудины.

Воронкообразная грудная клетка ( «грудь сапожника» ) Характеризуется воронковидным вдавлением в области мечевидного отростка и нижней части грудины. В большинстве случаев установить причину этой деформации невозможно.

Ладьевидная грудная клетка Отличается тем, что в верхней и средней частях грудины имеется углубление, напоминающее по форме углубление лодки. В ряде случаев такая грудная клетка встречается при заболевании спинного мозга — сирингомиелии.

Кифосколиотическая грудная клетка Бывает при искривлении позвоночника в результате патологического процесса в нем (при туберкулезе позвоночника, ревматоидном артрите и др. ).

2. Симметричность грудной клетки: -уменьшение одной из половин или западение межреберных промежутков из-за спадения участка легочной ткани (ателектаз легкого). -увеличение и выбухание межреберных промежутков (часто при скоплении жидкости в плевральной полости – гидроторакс или при пневмотораксе). Обратить внимание на выраженность над- и подключиных областей: могут быть сглажены или даже выбухать (при высоком положении диафрагмы, эмфиземе легких), запавшие при сморщивании верхушек легких

Выбухание правой половины грудной клетки в результате гидроторакса

3. Участие грудной клетки в акте дыхания: Симметричность -с отставанием одной из половин (пневмония, гидроторакс, фибринозный плеврит ателектаз, и др. ) Глубина дыхания Частота дыхания Участие вспомогательных мышц в дыхании (один из объективных признаков одышки)

Частота дыхания Норма 12 -20 в мин. (в среднем 16 -18) Увеличение ЧД (tachipnoe) Уменьшение ЧД (bradipnoe)

Типы дыхания а) грудной б) брюшной в) смешанный

Глубина дыхания: - средней глубины - поверхностное - глубокое Ритм дыхания: - ритмичное - не ритмичное

Патологические типы дыхания (чаще при патологии ЦНС): 1. Дыхание Грокка 2. Дыхание Чейн-Стокса (прерывистое, с паузами апноэ между несколькими дыхательными движениями, в каждом таком цикле глубина дыхания сначала увеличивается, а затем уменьшается до исчезновения. 3. Дыхание Биота (прерывистое, с паузами апноэ между несколькими дыхательных движений) 4. Дыхание Куссмауля (глубокое, шумное)

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 1. Болезненность м/р промежутков при поражениях м/р структур. 2. Резистентность грудной клетки 3. Голосовое дрожание 4. Шум трения плевры

Резистентность грудной клетки Определяется при сжатии ладонями грудной клетки в 2 -х направлениях: в передне-заднем и поперечном. Эластичность зависит от возраста, состояния легочной ткани (при повышенной воздушности легочной ткани сопротивление сжатию возрастает и уменьшается при ее спадении, при пневмо- и гидротораксе сопротивление возрастает)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ Плотно накладываем обе ладони на симметричные участки грудной клетки последовательно во всех ее отделах (исключая область сердца), при этом просим пациента произносить громко и медленно слова, содержащие звуки «Р» . В результате наши ладони ощущают небольшую вибрацию поверхности грудной клетки

При разговоре создаются колебания воздуха, находящегося в просвете бронхиального дерева. Эти колебания передаются через легочную ткань и грудную стенку на ее поверхность. Выраженность голосового дрожания зависит от: -толщины грудной стенки -состояния легочной ткани -бронхиальной проходимости

Изменения голосового дрожания: 1. Усиление: Физиологическое: у детей при тонкой грудной стенке, у худощавых людей, но симметрично. Патологическое: - при уплотнении легочной ткани (пневмония). Несимметрично. - при наличии воздушной полости в легком и достаточно хорошем сообщением ее с бронхом (резонанс).

Изменения голосового дрожания: 2. Ослабление: Физиологическое: симметрично при толстой грудной стенке (увеличение толщины слоя подкожно-жировой клетчатки, либо значительное развитие мышечной ткани) Патологическое: - симметрично при эмфиземе легких(повышенная воздушность легких). Обычно двусторонний процесс. - при утолщении плевры.

Изменения голосового дрожания: 3. Отсутствие: -обтурация приводящего бронха -при гидротораксе (скопление жидкости в плевральной полости и поджатие ею легкого вверх) -при пневмотораксе (появление воздуха в одной из половин грудной клетки и спадение легкого).