Анальная неоплазия тихая эпидемия рака анального канала

Скачать презентацию Анальная неоплазия тихая эпидемия рака анального канала

AIN anal cancer GMS rus.pptx

Количество слайдов: 58

Анальная неоплазия – тихая эпидемия рака анального канала Башанкаев Бадма Николаевич Заместитель генерального директора GMS Clinic Руководитель Международной Школы Практической Хирургии www. practicalsurgery. org

Рак анального канала • Было принято считать редкой патологией – 4% аноректальных новообразований • 2. 5% от всех новообразований ЖКТ (США) Прирост заболеваемости – около 2% в год ASCRS, 2012

Рак анального канала в США С 1975 по 2007 уровень заболеваемости удвоился с 0. 8 до 1. 6 на 100, 000 населения Horner MJ et al. SEER Cancer Statistics Review 1975 -2006. SEER Web site. http: //seer. cancer. gov/sr/1975_2006/. Accessed December 1, 2010.

Рак анального канала в США • 1973 – 1996 и 1997 – 2009 • Увеличение в 3 раза у мужчин • Увеличение в 1. 7 раз у женщин Changing patterns of anal carcinoma in the United States. Nelson RA, Levine AM, Bernstein L, Smith DD, Lai LL J Clin Oncol. 2013 Apr; 31(12): 1569 -75. Epub 2013 Mar 18.

Симптомы рака анального канала • Перианальное кровотечение Боль • Пальпируемое образование возле Кровь ануса Отделяемое • Перианальное изъязвление Зуд Изъязвление Каловое недержание (инвазия сфинктера) Инфицированные раны и свищи промежности (местнораспространенные формы) • Увеличение паховых лимфоузлов • •

Плоскоклеточный рак (SCC) - Эпидемиология • 5820 новых случаев (2140 мужчин и 3680 женщин) в США в 2011 г – 2. 5% от раков ЖКТ – 7270 новых случаев в 2014 г. • США 2016 – Новых случаев 8080 Goldstone et al. ASCRS 2012 Siegel et al. CA Cancer J Clin. 2015

Первый визит Рак анального канала • 30– 50% пациентов выявляются с местнораспространенной формой рака • > 3– 4 см Deans et al. Br J Surg 1994 • GMS Clinic, 2015 – 2016 гг

7 ая TNM классификация Первичная опухоль Tx Primary tumour cannot be assessed T 0 No evidence of primary tumour T 1 Tumour 2 cm or less in greater dimension <2 cm T 2 Tumor 2 -5 cm in greater dimension 2 -5 cm T 3 Tumour more than 5 cm in greatest dimension >5 cm T 4 Tumour of any size invades adjacent organs (vagina, urethra, bladder) Regional lymph nodes Nx Regional lymph nodes cannot be assessed N 0 No evidence of regional lymph node metastases N 1 Metastases in perirectal lymph nodes N 2 Metastases in unilateral internal iliac or inguinal lymph nodes N 3 Metastases in perirectal and inguinal and/or bilateral internal iliac lymph nodes

Россия, 2015

Скрининг КРР • Основанные на анализе стула – Иммунохимический анализ кала на скрытую кровь (FIT) • Количественный • Качественный – ДНК тесты кала – Гваяколовый тест • Основанные на дополнительном оборудовании – Эндоскопическая колоноскопия – Виртуальная колоноскопия (КТ-колоноскопия) – Ирригоскопия

Колопроктолог – младший брат онколога? Мнение смежных специальностей

Тихая эпидемия?

Факторы риска развития • Папилломавирус человека (HPV) – 90% Population-based study from Denmark and Sweden Frisch M et al. Cancer Res 1999; 59(3): 753 -7 • • • Количество половых партнеров Курение ( 7 -9 раз) Остроконечные кондиломы (HPV) Анальный секс у мужчин ( 33 раза) ВИЧ Large case-control study Daling JR et al. N Engl J Med 1987; 317: 973 -7

ВПЧ (более 100 типов) • Alpha HPV • “low-risk” (HPV 6, 11, 42, 43 и 44) • “high-risk” (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 58 и 59)

Биология HPV инфекции Норма Вирусные частицы HPV инфекция (AIN* 2) (AIN* 3) Perinuclear Clearing (Koilocytosis) Episome Basal cell layer Рак анальнго канала (SCC)

ВПЧ инфекция • Только 1% пациентов будут иметь клинические проявления в виде кондилом • Субклинические проявления у 10– 46% пациентов D. L. Rousseau Jr. et al. / Surgical Oncology 2005

Новая специфическая терминология • Men who have sex with men (MSM) • Anoreceptive intercourse • HIV / AIDS

Анальные интраэпителиальные неоплазии (AIN) • Предшественники инвазивного плоскоклеточного рака • Поражает перианальную кожу и анальный канал, включая переходную зону • Ассоциируются с HPV 6, 11, 16, 18

• Слизистая 3 типов – Железистая – Анальная переходная – Неороговевающий плоскоклеточный эпителий

HPV-ассоциированные раки • 90 -140/100, 000 населения – Рак шейки матки у ВИЧ+ женщин (не западные страны) – Рак анального канала in ВИЧ+ гомосексуалистов • 40 -90/100, 000 населения – Рак шейки матки (не западные страны) – Рак шейки матки в США до мазка по Папаниколау, 1940 – Рак шейки матки у ВИЧ+ женщин в США – Рак анального канала у пре. ВИЧ+ гомосексуалистов, бисексуалов, лесбиянок • <10/100, 000 people – Рак шейки матки в США

Рак шейки матки Рак анального канала • Заболеваемость – До внедрения мазка по Папаниколау • 40 per 100, 000 – После внедрения мазка • 8 per 100, 000 • Причина – HPV инфекция – Среди гомосексуалистов 40 -70 per 100, 000 – Среди ВИЧ инфицированных гомосексуалистов 140 per 100, 000 • Причина – HPV инфекция

HPV перианальной зоны • Сексуальный контакт – Генитально-генитальный, мануально-генитальный, орально-генитальный • Факторы риска – ВИЧ+ – Анальный секс – Молодой возраст (основная группа 25 -29 лет) – Множество половых партнеров (~100% при > 5 партнеров) – Сексуальный партнер с HPV – Необрезанный партнер

Анальная интраэпителиальная неоплазия Anal intraepithelial neoplasia (AIN) Bowenoid AIN Erythroplakic AIN Leikoplakic AIN Verrucous AIN Goldstone et al. ASCRS 2012

AIN диагностика • Pap-smear – мазок по Папаниколау • High-resolution anoscopy – Аноскопия высокого разрешения

Алгоритм анальной цитологии

Аноскопия высокого разрешения Anal transition zone – Нанесение местно 3% уксусной кислоты – Белесоватые поражения – HPV-подозрительные зоны Goldstone et al. ASCRS 2012

Аноскопия высокого разрешения

Аноскопия высокого разрешения The myriad applications of smartphone technology in teaching and teleconsultations using this adapter are exciting. Singaravel S. , Aleem MA. Arch Pathol Lab Med. 2016

High grade неоплазия (AIN III) Goldstone et al. ASCRS 2012

Dmitry Bulanov pathologist, M. D. , Ph. D. International fellow of United States & Canadian Academy of Pathology (USCAP) La division Française de l'Académie Internationale de Pathologie

AIN – варианты лечения • • Наблюдение Химиолучевая терапия Хирургия Иммуномодулирующая терапия HPV иммунотерапия Фотодинамическая терапия Аблация

AIN лечение Scholefield JH et al. Br J Surg 2005; 92: 1133 -6 Наблюдение: • Низкий уровень дисплазии • Иммунокомпетентные больные • Наблюдение каждые 6 -12 месяцев Химиолучевая терапия • Нет убедительных данных

AIN лечение Brown et al. Br J Surg 1999; 86(8): 1063 Хирургия • Анальное картирование 8 -12 биопсий вокруг анального края • Местное иссечение образования < 1/3 окружности ануса – полное образования >1/3 – частичное 56% вовлечение краев 63% рецидив

AIN лечение Fox et al. AIDS 2010; 24(15): 2331 -5 Mahto et al. Int J STD AIDS 2010; 21(1): 8 -16 Иммуномодулирующая терапия Imiquimod – 5% крем (Алдара) • Регрессия AIN и эрадикация HPV в 48 -61% • Местный рецидив 36% HPV иммунотерапия • Вакцинация HPV – разрешена в США для профилактики цервикальной интраэпителиальной неоплазии • AIN - ? –Palefsky JM, Giuliano AR, Goldstone S, et al. : HPV vaccine against anal HPV infection and anal intraepithelial neoplasia. N Engl J Med 365 (17): 1576 -85, 2011

• 2004 – 2008 • 3463 гетеросексуальных, 602 MSM – 299 / 299 with placebo • Randomized, placebo-controlled, double-blind • q. HPV вакцина • Профилактика развития генитальных поражений ВПЧ

• q. HPV вакцина эффективна – HPV-6, 11, 16, 18 и anal intraepithelial neoplasia • Нет системы скрининга AIN 2 или 3 • Возможно, вакцинация наилучший способ снижения заболеваемости раком анального канала и кондиломами

• Вакцинирование ВИЧ инфицированных MSM в возрасте ≥ 27 years после лечения AIN имеет преимущества. • Снижение риска развития рака анального канала на 63%

ВПЧ вакцинирование • Снижение риска развития AIN на 50% - 54% • Инфекционных заболеваний заднего прохода 59% – 6, 11, 16, 18 у молодых MSM • Снижение развития кондилом на 66% • Длительно текущие ВПЧ инфекции – Молодых пациентов (гетеросексуальных, так и MSM) Shum J, Kelsberg G, Safranek S. J Fam Pract. 2015

Общая эффективность нехирургического лечения 100% больных ~30% нет ответа. Хирургия (БПЭ) 50% удача 50% неудача ~70% ХЛТ результат Итого: 80 -85% больных переживают 5 лет

ВИЧ и рак анального канала • Токсичность 3 и 4 степени (80% vs. 30%) • Меньше частота ответа на ХЛТ (62% vs. 85%) • Риск канцерспецифической смерти (38% vs. 27%) • Длительность жизни (1. 4 года vs. 5. 3 лет) Kim et al. Dis Colon Rectum 2001

AIN лечение Фотодинамическая терапия • Единичные наблюдения и небольшие серии • Болезненная, требуется множество процедур Аблация • Инфракрасная коагуляция – 81% успех • Отсутствие гистологического материала • Риск образования стриктур Goldstone et al. DCR 2007; 50(5): 565 -75

Электрокоагуляция Goldstone et al. ASCRS 2012

Russian edition

Dmitry Bulanov pathologist, M. D. , Ph. D. International fellow of United States & Canadian Academy of Pathology (USCAP) La division Française de l'Académie Internationale de Pathologie

Прошлое и настоящее • До 1970 гг – ХИРУРГИЯ – Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки – 5 -летняя выживаемость 40 -70% • При вовлечении паховых узлов <20% – Осложнения • 1974, Nigro et al – предоперационная 5 -FU + митомицин химиотерапия с ЛТ 30– 35 Gy в 15– 17 фракциях Norman D. Nigro, M. D. 1912 - 2009 Wayne State University School of Medicine, США

«Нет рака, но и нет сфинктера» Постлучевые реалии

Заключение • Заболеваемость раком анального канала неуклонно растет • Основной причиной является HPV – Папилломавирус человека • Скрининг анальной интраэпителиальной неоплазии и новые методы лечения могут изменить ситуацию • Усиленная диспансеризация групп риска