Анализ вариабельности ритма Кафедра терапии и клинической фармакологии

Анализ вариабельности ритма Кафедра терапии и клинической фармакологии ФП и ДПО ЧГМА Иванова Т. В.

Основной функцией ВНС является регулирование процессов жизнедеятельности органов и систем, согласование и приспособление их работы к общим нуждам и потребностям организма. Симпатическая НС-система тревоги, система мобилизации резервов, необходимая для взаимодействия организма со средой. Парасимпатическая НС (ПСВНС) - это система текущей регуляции физиологических процессов в организме, и обеспечивает гомеостаз. Многие симпатические и парасимпатические эфферентные волокна находятся в состоянии непрерывного возбужденияэто состояние называется тонус

Важными показателями состояния ВНС является: Вегетативная реактивностьхарактеризуется вегетативными реакциями, возникающими в ответ на внешние и внутренние раздражения Вегетативное обеспечение деятельности – участие отделов ВНС в обеспечении многообразных функций организма.

Физиологические механизмы вегетативной регуляции ритма. Симпатические нервы проходят в субэпикардиальных слоях, сопутствуя коронарным артериям и потом проникают вглубь сердечной мышцы. Правосторонниие симпатические нервы подходят к СУ, МЖП и передней стенке. Левосторонние - к АВ-узлу и заднебоковой стенке и иннервируют большую часть миокарда желудочков. Медиатор СНС- норадреналин- стимулирует бетаадренорецепторы СУ, ускоряя диастолическую деполяризацию клеточных мембран и смещая водителя ритма к клеткам – обладающим высокой активностью и т. о. увеличивая чсс.

Парасимпатические нервы- располагаются в субэндокардиальном слое, идут к СУ и АВУособенно густо они располагаются в области задненижней стенки ЛЖ. Медиатором –является ацетилхолин. Раздражение блуждающего нерва стимулирует Мхолинорецепторы СУ, замедляет диастолическую деполяризацию клеточных мембран -т. о вызывая брадикардию.

Интракраниальные механизмы-обусловлены свойствами миокарда и включаются при перемене положения тела, увеличении объема циркулирующей крови и повышении периферического сопротивления, и состояние проводящей системы сердца. Экстракраниальные механизмы- регуляция осуществляется вегетативной и эндокринной системами.

Влияние фаз дыхания на чсс: Во время вдоха угнетается вагусное влияние(т. е. влияния блуждающего нерва) и ускоряется ритм. Во время выдоха блуждающий нерв раздражается и сердечная деятельность замедляется (урежение ритма). Влияние состояния проводящей системы: АВ-проводимость: при увеличении АВ-проводимости (АВ-блокада 1 ст) сохраняется регулярность предсердной активности (интервал РР) и имеется изменчивость интервала RR. Состояние СУ: при СА-блокаде фиксируется учащение чсс с последующей паузой. Пауза исключается из анализа , а учащение ритма не имеет противопоказаний к анализу.

Анализ записи холтеровского мониторирования- диалог между компьютером и врачом, составляющим заключение. «Очистка» -удаление артефактов при анализе шаблонов записи. Анализ основного ритма, нарушений ритма и проводимости. Коррекция данных день/ночь Анализ вариабельности ритма.

Вариабельность ритма -это разброс величин интервалов RR на исследуемом промежутке времени -это изменчивость интервала RR, проявляющаяся при переходе от сокращения к сокращению -это колебание частоты сердечных сокращений около ее некоторого среднего значения на исследуемом промежутке времени.

Анализ вариабельности сердечного ритма, основан на определении последовательности интервалов R-R электрокардиограммы. Еще называют NN-интервалы (normal-to-normal), то есть учитываются промежутки только между нормальными сокращениям.

Независимо от вида нарушений ритма число аритмий может выражаться в процентах к общему числу сердечных сокращений. В норме не должно быть более 1 -2% аритмий, т. е. на 100 сердечных сокращений 1 -2 аритмичных сокращения. Показатель аритмий не входит в оценку АРС и выдается в заключении отдельно. Это обусловлено, во-первых, клинической значимостью аритмий: во-вторых, тем, что при математическом анализе ритма сердца единичные аритмии исключаются из расчетов и интерполируются соседними значениями RR-интервалов. Если в массиве RR-интервалов имеется более 2 -4% аритмий, особенно если это не единичные, а групповые аритмии, то целый ряд показателей не вычисляется. Это полностью относится к спектральному анализу.

Методики анализа вариабельности сердечного ритма Временной анализ: геометрический (графический) и статистический методы изучения интервалов RR Частотный анализ: проводится с помощью спектрального метода.

Статистические методы основаны на подсчете изменений длительности последовательных интервалов RR c вычислением различных коэффициентов и показателей т. к. оценивают только синусовый ритм то эти интервалы принято обозначать сокращениями NNI(Normal to Normal Interval) Показатели SDNN, SDNNi, SDANN-отражают анализ последующих друг за другом интервалов и расчет средне стандартного отклонения. Сущность r. MSSD, p. NN 50 –оценка степени различия двух соседних интервалов RR.

SDNN –оценка общей ВРС Триангулярный индекс-оценка общей ВСР SDANN – оценка низкочастотных компонентов вариабельности. r. MSSD- оценка высокочастотных компонентов вариабельности

Геометрические методы Изучение распределения кардиоинтервалов как случайных величин с построением кривой распределения кардиоинтерваловгистограммы.

Варианты гистограмм

ИНДЕКС НАПРЯЖЕНИЯ РЕГУЛЯТОРНЫХ СИСТЕМ (ИН) характеризует активность механизмов симпатической регуляции, состояние центрального контура регуляции. Этот показатель вычисляется на основании анализа графика распределения кардиоинтервалов гистограммы. Активация центрального контура, усиление симпатической регуляции во время нагрузки проявляется стабилизацией ритма, уменьшением разброса длительностей кардиоинтервалов, увеличением количества однотипных по длительности интервалов. Количественно это может быть выражено отношением высоты гистограммы к ее ширине. Этот показатель получил название индекса напряжение регуляторных систем (Ин).

В норме ИН колеблется в пределах 80 -150 условных единиц. Этот показатель очень чувствителен к усилению тонуса симпатической нервной системы. Небольшая нагрузка (физическая или эмоциональная) увеличивают ИН в 1, 5 -2 раза. При значительных нагрузках он растет в 5 -10 раз. У больных с постоянным напряжением регуляторных систем Ин в покое может быть равен 400 -600 условных единиц. У больных с приступами стенокардии и с инфарктом миокарда Ин в покое достигает 1000 -1500 единиц

Триангулярный индекс Интервал плотности распределения (общее количество кардиоинтервалов), отнесенный к максимуму плотности распределения (Амо) Норма 37± 15

Спектральный анализ ВСР Количественная оценка различных частотных составляющих колебаний ритма и наглядно графически представляет соотношение этих составляющих отражающих активность определенных звеньев регуляторного механизма

HF-мощность высокочастотной состовляющей спектра (дыхательные волны). Вагусная активность является основной составляющей высокочастотного компонента. Это отражает показатель мощности дыхательных волн сердечного ритма (в % от суммарной мощности спектра). Норма 15 -25%.

Показатель мощности дыхательных волн (HF) отражает активность симпатического отдела вегетативной нервной системы как одного из компонентов вегетативного баланса. По нему можно оценить степень торможения (подавления) активности автономного контура регуляции, за который ответственен парасимпатический отдел. Снижение этой доли до 810% указывает на смещение вегетативного баланса в сторону преобладания симпатического отдела. Если же величина HF падает ниже 2 -3% то можно говорить о резком преобладании симпатической активности. В этом случае существенно уменьшается также показатели RMSSD и p. NN 50

LF-мощность низкочастотной составляющей спектра (медленные волны 1 -го порядка или вазомоторные волны)характеризует состояние системы регуляции сосудистого тонуса Процесс контроля сосудистого тонуса с обратной связью на гладкомышечные волокна сосудов осуществляется вазомоторным центром постоянно. Мощность медленных волн 1 -го порядка определяет активность вазомоторного центра. Обычно в норме в положении лежа от 15 до 35 -40%.

Мощность медленных волн 1 -го порядка определяет активность вазомоторного центра. Переход из положения «лежа» в положение «стоя» ведет к значительному увеличению мощности в этом диапазоне колебаний сердечного ритма. Активность вазомоторного центра падает с возрастом и у лиц пожилого возраста этот эффект практически отсутствует. Вместо медленных волн 1 -го порядка, увеличивается мощность медленных волн 2 -го порядка. Это означает, что процесс регуляции артериального давления осуществляется при участии неспецифических механизмов путем активации симпатического отдела вегетативной нервной системы. Следует упомянуть также о показателе доминирующей частоты в диапазоне вазомоторных волн. Обычно он находится в пределах 10 -12 секунд. Увеличение до 13 -14 секунд может указывать на замедление переработки информации в вазомоторном центре или на замедление передачи информации в системе барорефлекторной регуляции.

VLF- очень низкая составляющая спектра (медленные волны 2 го порядка)-характеризует активность симпатического отдела ВНС. Есть данные, что VLF является чувствительным индикатором управления метаболическими процессами и отражает энергодифицитные состояния. И может использоваться как маркер степени связи автономных (сегментарных) уровней регуляции кровообращения с надсегментарными (гипофизарно-гипоталамическим и корковым) уровнями. В норме 15 -30%.

Спектральный анализ

Индекс централизации сердечного ритма: ИЦ=(HF+LF)/VLF Индекс вагосимпатического взаимодействия: (LF/HF). N 2 - 3 (1, 5 - 4)

Циркадный индекс Соотношение средней дневной к средней ночной чсс. ЦИ= 1. 24 -1. 44 у. е. < 1. 2 ригидный циркадный профиль, признаки «вегетативной денервации» > 1. 5 усиленный циркадный профиль , усиление чувствительности ритма сердца к симпатическим влияниям.

Интерпретация показателей ВРС Функция разброса-тестируются показатели стандартного отклонения распределения RR интервалов (SDNN, SDNNi, SDANi). В коротких выборках эта функция тестирует парасимпатический отдел регуляции. Функция концентрации (r. MSSD, Амо, триагуляционный индекс)оценка способности синусового узла к концентрации ритма, регулируемой переходом функции основного водителя ритма к различным отделам СА -узла или других водителей ритма.

Прогностическая значимость. Инфаркт миокарда: при исследованиях было выявлено, что при ОИМ имеется снижение параметров ВРС, что может отражать понижение вагусной активности приводящей к доминированию симпатических механизмов и электрической нестабильности миокарда. В острой фазе ИМ снижение суточной SDNN достоверно связано с развитием дисфункции ЛЖ. У больных перенесших ИМ снижение показателей ВРС указывает на высокий риск внезапной смерти (сочетание SDNN<50 мс и триангулярнный индекс<15 или SDNN<100 мс и триангулярный индекс<20 мс. ) При спектральном анализе ВР у больных перенесших ИМ может наблюдаться повышение НЧ компонента и снижение ВЧ и соответственно сдвиг вагусно-симпатического баланса в сторону ослабления вагусного и доминирования симпатического тонуса.

У больных с гетеротропными брадиаритмиями (СССУ) резкое ослабление функции концентрации (астенизация), при увеличении показателей r. MSSD>350 мс, ассоциируется с развитием жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти. Возрастание чсс и резкое снижение показателей ВРС предшествуют развитию атеросклероза У больных с АГ часто фиксируется увеличение НЧ компонента (регуляция сосудистого тонуса) и снижение тонуса вагуса (снижение функции концентрации ритма).

Нижние возрастные границы вариабельности ритма сердца ВРС SDNNi Значения «точки разделения» риска смерти (cut-points) r. MSSD <30 ms < 20 ms <15 ms p. NN 50 <0, 17% SDNN <50 ms SDANN <40 ms

Варианты заключений Пример 1: Основной уровень функционирования СУ умеренно повышен (тахикардия). Функция разброса (SDNN) ритма снижена и повышена функция концентрации ритма (r. MSSD). Значительно снижен уровень парасимпатических влияний на ритм сердца (p. NN 50). Тип суточной интегральной гистограммымономодальный. Нормальный циркадный профиль чсс. Пример 2: Функции разброса и концентрации ритма в пределах возрастной нормы. Нормальный цикадный профиль чсс.

Рекомендуемая литература Л. М. Макаров «Холтеровское мониторирование» А. С. Аксельрод, П. Ш. Чомахидзе, А. Л. Сыркин. «Холтеровское мониторирование ЭКГ: возможности, трудности, ошибки» Г. В. Рябыкина. А. В. Соболев. «Холтеровское и бифункциональное мониторирование ЭКГ и АД» Э. В. Земцовский, С. В. Реева, В. М. Тихненко «Исследование и оценка вегетативной регуляции сердца в процессе суточного мониторирования ЭКГ и АД» В. Ф. Антюфьев, Т. Ф. Миронова, В. А. Миронов «Дисфункция синоатриального узла сердца»

Спасибо за внимание !