Скачать презентацию Анализ смертности от пневмонии в Кировской области в Скачать презентацию Анализ смертности от пневмонии в Кировской области в

55e507e7b3332f3f47dc26a1685aa6b9.ppt

  • Количество слайдов: 30

Анализ смертности от пневмонии в Кировской области в январе 2015 года Е. Э. Видякина Анализ смертности от пневмонии в Кировской области в январе 2015 года Е. Э. Видякина

Статистика смертности от пневмоний В соответствии с протоколом совещания у Заместителя Председателя Правительства Российской Статистика смертности от пневмоний В соответствии с протоколом совещания у Заместителя Председателя Правительства Российской Федерации О. Ю. Голодец от 26. 02. 2015 № ОГ-П 12 -50 пр во всех регионах РФ проведен анализ всех случаев смертей от пневмонии за январь 2015 года. Информация по итогам направлена в Министерство здравоохранения российской Федерации.

Смертность от пневмоний (на 100 000 населения) КО 2013 год 23, 1 2014 год Смертность от пневмоний (на 100 000 населения) КО 2013 год 23, 1 2014 год 25, 1 (рост на 8, 7%) ПФО Январь 2014 г 22, 5 (25 человек) Январь 2015 г 32, 5 (35 человек, рост на 44, 4%) РФ 26, 3 25, 5 25, 6

Анализ смертности n n n Число случаев внебольничной пневмонии – 32 Число случаев нозокомиальной Анализ смертности n n n Число случаев внебольничной пневмонии – 32 Число случаев нозокомиальной пневмонии – 3 Мужчин – 26, женщин – 9 Лиц трудоспособного возраста – 17, старше трудоспособного - 18 Проведено патологоанатомических или судебномедицинских вскрытий - 30 (85, 7%). Расхождения клинического и патологоанатомического диагноза – 3

Анализ смертности n n n n Не обращались за медицинской помощью 11 человек ( Анализ смертности n n n n Не обращались за медицинской помощью 11 человек ( 2 жителя города Кирова, 9 жителей области). Обратились за медицинской помощью в день заболевания 7 человек, 18 человек обратились через 1 -2 недели от начала заболевания 18 человек не были госпитализированы (2 пациента отказались от госпитализации): ККДЦ – 4, КГБ № 5 -1, Даровская ЦРБ -2, Малмыжская ЦРБ – 1, Советская ЦРБ – 2, Яранская ЦРБ – 2, Кирово-Чепецкая ЦРБ – 2, Омутнинская ЦРБ – 2. 16 человек были госпитализированы в день обращения(13 жителей г. Кирова, 3 – жителей области) 15 человек злоупотребляли алкоголем 8 случаев досуточной летальности 25 пациентов имели сопутствующую патологию: БСК, онкозаболевания, сахарный диабет и др. Проведена рентгенография органов грудной клетки 8 пациентам (44, 4% от числа госпитализированных): СГКБ, Кирово-Чепецкая ЦРБ, КГБ № 2, КГБ № 9, Орловская ЦРБ, КОКПБ, КГБ № 1.

Замечания по антибактериальной терапии n Антибактериальная терапия проводилась 20 пациентам, из них 11 пациентам Замечания по антибактериальной терапии n Антибактериальная терапия проводилась 20 пациентам, из них 11 пациентам антибиотики были назначены в день обращения, совпавшим с днем госпитализации, 2 – в день госпитализации, 2 - в день обращения n 10 пациентам антибактериальная терапия назначена неправильно: n Монотерапия цефтриаксоном (КГБ№ 2, Свечинская ЦРБ, Кирово-Чепецкая ЦРБ) n Монотерапия ципрофлоксацином (в т. ч. перорально) (КГБ № 1) n Комбинация цефтриаксона с амоксиклавом, цефтриаксона с амписидом (СГКБ) n Комбинация цефтриаксона с ципрофлоксацином (КГБ № 1)

n n Лабораторное обследование проводилось 15 пациентам: в ряде случаев не проведены исследования мокроты n n Лабораторное обследование проводилось 15 пациентам: в ряде случаев не проведены исследования мокроты ( сухой кашель), газов крови, электролитов крови. Не всем пациентам проводилась пульсоксиметрия.

Замечания n n Мужчина 54 г, ККДЦ, 29. 12. 14 осматривался уч. терапевтом, пневмония Замечания n n Мужчина 54 г, ККДЦ, 29. 12. 14 осматривался уч. терапевтом, пневмония не выявлена, умер 04. 01. 15 – левосторонняя верхне- и нижнедолевая пневмония. Мужчина, 25 л. , ДЗ: Травма спинного мозга. Нарушение функции тазовых органов. Нейрогенный мочевой пузырь. Цистостома от 2012 г. МКБ. Хронический обструктивный пиелонефрит слева. Нефросклероз слева. Нефростома справа с 2013 г (блокирующий камень правого мочеточника) Абсцесс забрюшинного пространства (от ноября 2014 г). Проходил лечение в урологии КГБ № 6, выписан 28. 12. 14, в тот же день резкое ухудшение: повышение температуры, остановка дыхания. Госпитализирован в СКГБ, ИВЛ. Умер 03. 01. 15, ДЗ: Внебольничная двусторонняя пневмония.

Замечания n n Трактовка причин смерти патологоанатомами: застойные пневмонии, пневмонии с небольшим объемом поражения. Замечания n n Трактовка причин смерти патологоанатомами: застойные пневмонии, пневмонии с небольшим объемом поражения. Мужчина 78 л. ККДЦ. Наблюдался уч. терапевтом с 02. 14 (кашель, хрипы при аускультации), цефтриаксон № 5, ФГр (интерпритации результатов нет). Умер 07. 01. 15 : правосторонняя вд пневмония Женщина 73 г, ККДЦ. 28. 12. 14 осмотрена уч. терапевтом, пневмония не заподозрена. 03. 01. 15 госпитализирована в ОРИТ СГКБ, ИВЛ. Смерть 10. 01. 15: двусторонняя нд крупозная пневмония. Женщина 81 г. ККДЦ. 29. 12. 14 осмотрена уч. терапевтом, боли в грудном отделе позвоночника. ДЗ: Остеопороз с патологическим переломом. 08. 01. 15 обнаружена мертвой, ДЗ: Правостороняя субтотальная крупозная пневмония.

Замечания n n n Женщина 61 г. Даровская ЦРБ. Выписана из Котельнической психиатрической больницы Замечания n n n Женщина 61 г. Даровская ЦРБ. Выписана из Котельнической психиатрической больницы 09. 01. 2015 г, найдена дома умершей 12. 01. 15. ДЗ: Двустороняя тотальная пневмония. Мужчина 56 л. СГКБ. Проходил лечение с ЦВБ. Рентгенограмма от 08. 01. 15 без патологии. 12. 01. 15 ослабление дыхания и крепитация с обеих сторон при аускультации, рентгенконтроль не проведен, трактовки и лечения нет. 13. 01. 15 появление психопродукции: пациент переводится в КОКПБ – доставлен в крайне тяжелом состоянии, с клиникой некардиогенного отека легких, ИВЛ. Умер 22. 01. 15. Мужчина 73 г, Малмыжская ЦРБ. Не предположен диагноз пневмонии (одышка в покое, влажные хрипы в лёгких), не проведено никаких исследований, не назначена адекватная а/б терапия, не госпитализирован, не проведен актив на дом, расхождение диагнозов после вскрытия.

Замечания n n n Мужчина 72 г. Проживал в Яранском доме-интернате для инвалидов. В Замечания n n n Мужчина 72 г. Проживал в Яранском доме-интернате для инвалидов. В октябре 2014 прошел диспансеризацию, ФГр от 21. 07. 2014. Умер 31. 01. 15, обнаружен мертвым дежурной медсестрой. Па ДЗ: правосторонняя тотальная фибринозно -гнойная плевропневмония с микроабсцедированием. Мужчина 61 г. Проживал в Кирово-Чепецком доме-интернате. При ухудшении состояния с ноября 2014 г больной не обследовался: не проведен рентген ОГК, ОАМ, ЭКГ. Изза отсутствия динамического наблюдения, недоучета клинических данных не диагностирована 2 -х сторонняя пневмония с абсцедированием. Обнаружен умершим медсестрой в палате. Мужчина 60 л. Свечинская ЦРБ. Злоупотреблял алкоголем (запои). 19. 01. 15 СМП не диагностировала пневмонию. Госпитализирован 21. 01. 15, пневмония снова не была выявлена. Не назначена комбинация антибиотиков( Цефтриаксон 1, 0 -2 р в/в). Не измерена сатурация О 2 при поступлении больного в тяжелом состоянии. Умер 22. 01. 15.

Основные причины, приведшие к смерти пациентов с пневмонией - отсутствие обращения за медицинской помощью, Основные причины, приведшие к смерти пациентов с пневмонией - отсутствие обращения за медицинской помощью, - позднее обращение за медицинской помощью, - хронический алкоголизм и асоциальный образ жизни, - неэффективное динамическое наблюдение за пациентами с хроническими неинфекционными заболеваниями ( в том числе в домах - интернатах) - позднее обследование и поздняя диагностика. - нерациональные комбинации антибактериальных препаратов, не соответствующие тяжести состояния, - в единичных случаях трудности диагностики (нетипичная клиническая картина).

Сайт: Российского респираторного общества, библиотека документов КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ Сайт: Российского респираторного общества, библиотека документов КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ, 2014 г

Диагноз пневмонии устанавливается -рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани; - не меньше 2 клинических Диагноз пневмонии устанавливается -рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани; - не меньше 2 клинических признаков из нижеперечисленных: q q острое начало заболевания с температурой тела выше 38° C; кашель с выделением мокроты; физикальные признаки (притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное или бронхиальное дыхание, очаг влажных мелкоочаговых хрипов и/или крепитации); в общем анализе крови лейкоцитоз (больше 10 х 109/л – при норме 4 -9 х 109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (больше 10 % - при норме 1 -6 %).

Тяжесть пневмонии определяется выраженностью клинических проявлений и осложнений 1. нетяжелые пневмонии 2. тяжелые пневмонии Тяжесть пневмонии определяется выраженностью клинических проявлений и осложнений 1. нетяжелые пневмонии 2. тяжелые пневмонии – при наличии хотя бы одного критерия – клинические: острая дыхательная недостаточность (ЧДД > 30 в мин, Sa. O 2<90%), гипотензия САД<90 мм рт ст, ДАД<60 мм рт ст, дву- или многодолевое поражение, нарушение сознания, внелегочный очаг инфекции; лабораторные показатели: лейкопения (<4 х10), гипоксемия (Sa. O 2<90%, Pa. O 2<60 мм рт ст), острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови >0, 18 ммоль/л, мочевина >15 ммоль/л)

Показания для госпитализации: • Возраст старше 60 лет • Тяжесть состояния: любой из четырех Показания для госпитализации: • Возраст старше 60 лет • Тяжесть состояния: любой из четырех признаков: - нарушения сознание; - одышка 30 в мин и более; - САД менее 90 мм рт ст, ДАД менее 60 мм рт ст - Sp. О 2 < 92 %. • Многодолевое поражение легких; • Тяжелые сопутствующих заболевания • Иммунокомпрометирующие состояния • Легочно-плевральные осложнения • Выраженная дегидратация • Отсутствие у больных с легочным инфильтратом ответа на стартовую АБТ в течение 48 ч. • Плохие социальные условия.

Исследования на амбулаторном этапе n n n Обязательные Анамнез и физикальные исследования-1 раз при Исследования на амбулаторном этапе n n n Обязательные Анамнез и физикальные исследования-1 раз при постановке ДЗ, контроль на следующий день и далее по состоянию (через день) ОАК, ОАМ, бх крови (АСТ, АЛТ, креатинин, глюкоза), ЭКГ – при постановке ДЗ, далее по показаниям. Рентгенография ОГК – при постановке ДЗ, контроль через 14 дней (или ранее) Пульсоксиметрия - при постановке ДЗ, далее по показаниям. Дополнительные: пульсоксиметрия, ФБС, ФВД, КТ

Лечение на амбулаторном этапе n n n Антибиотикотерапия Муколитики (при наличии мокроты) Бронхолитики (при Лечение на амбулаторном этапе n n n Антибиотикотерапия Муколитики (при наличии мокроты) Бронхолитики (при наличии бронхообструктивного синдрома) Жаропонижающие ( по показаниям) при ВП неуточненной этиологии продолжительность АБТ должна составлять 10 дней

Исследования в круглосуточном стационаре n n n n n Обязательные (дополнительно к указанным на Исследования в круглосуточном стационаре n n n n n Обязательные (дополнительно к указанным на амбулаторном этапе): Бактериоскопия мокроты – при постановке ДЗ Дополнительные: Посев мокроты Газы крови, КЩС При подозрении на сепсис: посев венозной крови на флору (2 пробы из разных вен). При наличии плеврального выпота: по показаниям трансторакальное УЗИ плевры, плевральная пункция; исследование плевральной жидкости (цитологическое, биохимическое, микробиологическое). При тяжелых пневмониях: исследование уровня Среактивного белка, прокальцитонина По показаниям: показатели коагуляции, группа крови и резус фактор Во время эпидемии гриппа или при наличии данных, свидетельствующих о возможном инфицировании – обследование на грипп методом ПЦР.

Лечение в круглосуточном стационаре (дополнительно к указанному на амбулаторном этапе) n n n При Лечение в круглосуточном стационаре (дополнительно к указанному на амбулаторном этапе) n n n При наличии выраженной дыхательной недостаточности (Sp. O 2 <88%) – малопоточная инсуфляция кислорода 1 -2 л/мин через носовые канюли Ра. О 2/Fi. O 2 <250 мм рт ст, Ра. СО 2 >50 мм. рт. ст. или р. Н <7, 3) – не инвазивная ИВЛ, при неэффективности, остановке дыхания, нарушениях сознания, психомоторном возбуждении – перевод на ИВЛ. Инфузионная терапия по выраженности интоксикационного синдрома от 0, 5 до 2, 0 л/сут Восстановление основных гемодинамических параметров, стабилизация гемодинамики, коррекция волемических, электролитных, реологических нарушений, кислотно-щелочного равновесия, устранение тканевой гипоксии. Для профилактики системных тромбоэмболий – низкомолекулярные гепарины или нефракционированный гепарин. При длительности септического шока более 1 сут, необходимости использования вазопрессоров – гидрокортизон 200 -300 мг/сут в/в кап 10 мг/час после нагрузочной дозы 100 мг от 2 до 7 дней. Для профилактики стрессовых язв – антисекреторные препараты

Антибактериальная терапия Длительность антибактериальной терапии при нетяжелом течении после нормализации температуры до 7 дней; Антибактериальная терапия Длительность антибактериальной терапии при нетяжелом течении после нормализации температуры до 7 дней; при тяжелой пневмонии от 10 до 21 дня; симптоматическая терапия может быть продолжена до 7 -25 дней.

Критерии эффективности лечения n n n Полный эффект: падение температуры <38 С через 48 Критерии эффективности лечения n n n Полный эффект: падение температуры <38 С через 48 -72 часа при пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки. Частичный эффект: сохранение температуры >38 С после указанных выше сроков при снижении степени токсикоза, одышки, улучшении аппетита в отсутствие отрицательной рентгенологической динамики. Смены антибиотика при нетяжелом течении не требует, необходимо присоединить второй антибиотик. Отсутствие клинического эффекта: сохранение температуры >38 С при ухудшении состояния и/или нарастании рентгенологических изменений. Требует смены антибиотика.

Критерии перехода с парентерального на пероральный прием антибиотиков (ступенчатая терапия): n n n - Критерии перехода с парентерального на пероральный прием антибиотиков (ступенчатая терапия): n n n - снижение температуры тела до субфебрильных цифр (<37, 5) при двух измерениях с интервалом 8 часов; - уменьшение выраженности одышки; - отсутствие нарушения сознания; - положительная динамика со стороны других симптомов и признаков заболевания; - отсутствие нарушения всасывания в ЖКТ; - согласие (настроенность) пациента на пероральное лечение.

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ: Нетяжелые пневмонии: n n n n - без наличия факторов риска: - ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ: Нетяжелые пневмонии: n n n n - без наличия факторов риска: - Амоксициллин 500 мг 3 раза в день внутрь или макролиды (Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки или Кларитромицин 500 мг каждые 12 часов) внутрь - при наличии факторов риска (для пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшим антибиотики за последние 3 месяца) - Амоксициллин/Клавуланат (875+125) мг каждые 12 часов + макролиды (Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки или Кларитромицин 500 мг каждые 12 часов), или Цефуроксим аксетил 500 мг каждые 12 часов. или респираторный фторхиналон (Левофлоксацин 500 мг каждые 12 часов, Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки, Гемифлоксацин 320 мг 1 раз в сут) внутрь

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ: Тяжелые пневмонии: n n - Амоксициллин/клавуланат 1, 2 г каждые 6 -8 ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ: Тяжелые пневмонии: n n - Амоксициллин/клавуланат 1, 2 г каждые 6 -8 часов или Ампициллин/сульбактам 1, 5 г каждые 6 -8 часов в/в + Кларитромицин 0, 5 г каждые 12 ч или Азитромицин 0, 5 г каждые 24 ч в/в; или Цефотаксим 1 -2 г каждые 6 -8 часов или Цефтриаксон 1 -2 гр каждые 24 часа (МСД=4 г) или Цефепим 2 г каждые 8 -12 часов или Цефтаролин 0, 6 г каждые 12 часов в/в + Кларитромицин 0, 5 г каждые 12 ч или Азитромицин 0, 5 г каждые 24 ч в/в; или Меропенем в/в 1000 мг каждые 12 часов или Эртапенем 1 г каждые 24 часа в/в + Кларитромицин 0, 5 г каждые 12 ч или Азитромицин 0, 5 г каждые 24 ч в/в; или респираторные фторхиналоны (Левофлоксацин 500 мг в/в 12 раза в сут или Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сут) в/в + Цефтриаксон 1 -2 г каждые 24 часа (МСД=4 г) или Цефотаксим 12 г каждые 6 -8 часов в/в.

Критерии отмены антибактериальной терапии: n n n - температура тела ≤ 37, 2; - Критерии отмены антибактериальной терапии: n n n - температура тела ≤ 37, 2; - отсутствие интоксикации; - отсутствие дыхательной недостаточности; - отсутствие гнойной мокроты; - количество лейкоцитов <10, нейтрофилов <80%, «юных» форм <6%; - отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме грудной клетки.

Рентгенодиагностика пневмоний (Тюрин И. Е. ) n n n Две проекции, на вдохе, по Рентгенодиагностика пневмоний (Тюрин И. Е. ) n n n Две проекции, на вдохе, по возможности в вертикальном положении Британское торакальное общество – всем пациентам при госпитализации Рентгенонегативные пневмонии: технический брак, одна проекция, только рентгеноскопия, динамическая не резкость при одышке, нарушение сознания, гиперкинезы, интерстициальные инфильтраты (менее 10% при ВП), ранние сроки развития пневмонии (до 24 ч).

Клиническая диагностика ВП van Vugt S, F. , et al. Diagnosing pneumonia in patients Клиническая диагностика ВП van Vugt S, F. , et al. Diagnosing pneumonia in patients with acute cough: clinical judgment compared to chest radiography. Eur Respir J 2013; 42(4): 1076 -82. 2810 пациентов: n Только у 57% с клинически предполагаемой ВП диагноз подтвержден рентгенологически n Только у 1% клинический диагноз ВП установлен без рентгенологического подтверждения n Чувствительность 95%, специфичность56%

Контрольная рентгенография? – Нет стандартов и доказательных рекомендаций – Не ранее чем через 1. Контрольная рентгенография? – Нет стандартов и доказательных рекомендаций – Не ранее чем через 1. 5 недели от начала лечения n n n Оценка динамики Обычное течение (до 4 х недель) – Изменения при рентгенографии превышают сроки клинической симптоматики Затяжное течение (свыше 4 х недель): – КТ + бронхологическое исследование – Длительность рентгенологических изменений не влияют на АБ терапию

Показания к КТ n n n Трудности интерпретации рентгенографической картины, в т. ч. осложнения Показания к КТ n n n Трудности интерпретации рентгенографической картины, в т. ч. осложнения (ателектаз, плеврит, абсцесс) Несоответствие клинической и рентгенологической картины (есть/нет) Рецидивирующая ВП Затяжная ВП Инфекции при иммунодефиците