Анализ работы реанимационной неонатальной службы в Архангельской

. Анализ работы реанимационной неонатальной службы в Архангельской области Петров Д. В. , Лобанов А. В. , Прилучная И. А.

• Смертность • Длительные сроки госпитализации • Неблагоприятные отдаленные результаты у выживших пациентов

Система реанимационной неонатальной помощи в АО Прогнозирование угроз для плода Непрогнозируемое критическое состояние у н/р в учреждениях 1 -го уровня Транспортировка in utero Отделения реанимации новорожденных ОКБ и РДС Отделение реанимации новорожденных АДКБ

РКПБ Нов-ск, Сев-ск Районы области 2010 г. 86 14 93 2011 г. 79 8 84 2012 г. 85 21 76 2013 г. 103 7 73 2014 г. 73 10 99

Динамика выездной работы Значительный рост поступлений по санавиации на 35. 6%, максимум с 2008 г. !

Каналы поступления в ОРН АДКБ 2014 г. 2013 г. 2012 г. 2011 г. 2010 г. ЛПУ Архангельска 73 103 86 79 86 ОКБ 30 34 16 10 37 р/д им. Самойловой 32 46 54 54 40 р/д ГБ № 7 11 23 15 15 9 Северодвинск 5 3 4 2 6 Новодвинск 5 4 17 6 7 ЛПУ районов обл. 99 73 76 84 93 Котлас 12 10 8 15 10 Вельск 13 9 13 10 11 Устьяны 15 8 Каргополь 11 5 Отделения АДКБ 53 29 17 18 23 ОПННД 47 27 13 12 16

Регионализация неонатальной реанимационной помощи Риск гибели новорожденного с весом менее 2000 г. в 1. 8 — 3. 1 раза выше при рождении вне регионального центра (Cifuentes et al. , 2002. ) В учреждениях III уровня умирает на 7. 8 — 12. 6 новорожденных меньше на каждую 1000 родов, чем в акушерских клиниках I - II уровня (Lorch et al. , . 2012. ) Приказ МЗ и СР РФ от 2. 10. 2009. № 808 н «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» : «В случаях угрозы прерывания беременности и преждевременных родов после 22 недель беременности госпитализация женщины осуществляется в учреждения охраны материнства и детства (перинатальный центр, родильный дом (отделение), где имеется отделение реанимации новорожденных, в том числе родившихся с экстремально низкой массой тела (500 - 999 г). »

Летальность в ОРН АДКБ

Летальность в ОРИТН ОКБ

Летальность в ОРН РДС

Новорожденные с ЭНМТ в РДС

Выхаживание новорожденных с ЭНМТ • Регионализация!

Летальность среди ЭНМТ в зависимости от уровня ЛПУ, откуда поступали пациенты (2013 г. ) Степень регионализации помощи новорожденным с ЭНМТ остается крайне неудовлетворительным. Лишь 2/3 из них рождается в ЛПУ с необходимыми для их выхаживания условиями Даже если эти дети доживают до ОРН АДКБ, риск из гибели в 3. 7 раза выше, чем у детей из ЛПУ г. Архангельска.

Выхаживание новорожденных с ЭНМТ • Регионализация! • Стадийность оказания реанимационной помощи

Летальность среди ЭНМТ в зависимости от возраста перевода в ОРН АДКБ (2013 г. ) Ранняя транспортировка (в первые 48 часов жизни) ребенка с ЭНМТ увеличивает риск летального исхода 60% детей поступают на 2 -й и позже неделях жизни 2 основные причины позднего поступления: Нехватка койко-мест в ОРН АДКБ (работа койки в 2014 г. 353. 7 к/д). Длительная нетранспортабельность пациентов

Выхаживание новорожденных с ЭНМТ • Регионализация! • Стадийность оказания реанимационной помощи • Антенатальная профилактика кортикостероидами

Антенатальная профилактика кортикостероидами • До сих пор недостаточный уровень профилактики • Ответственность ЛПУ всех уровней, в т. ч. при пренатальных трансферах • Широкое применение дексаметазона при большой доказательной базе преимуществ бетаметазона ▫ Более эффективная профилактика РДС ▫ Снижение риска летального исхода только при бетаметазоне ▫ Выше риск ВЖК, сепсиса и ретинопатии при дексаметазоне Всего ЭНМТ Профи лактик а % 2012 г. 11 7 63. 6% 2013 г. 16 15 93. 7% 2014 г. 16 15 93. 7%

Выхаживание новорожденных с ЭНМТ • Регионализация! • Стадийность оказания реанимационной помощи • Антенатальная профилактика кортикостероидами • Позднее пережатие пуповины

Позднее пережатие сосудов пуповины • До 50% преднагрузки правого желудочка плода - кровотока по пупочным венам • Клипирование пупочных сосудов до установления легочного кровотока приводит к значительному снижению сердечного выброса • Снижение риска ВЖК и НЭК при пережатии > 60 секунд • Снижение риска анемии недоношенных и частоты гемотрансфузий

Выхаживание новорожденных с ЭНМТ • Регионализация! • Стадийность оказания реанимационной помощи • Антенатальная профилактика кортикостероидами • Позднее пережатие пуповины • Ранний СРАР

Ранний СРАР у ЭНМТ • Снижает риск потребности в ИВЛ • Снижает необходимость применения сурфактанта (при условии проведения антенатальной профилактики кортикостероидами) • Снижает риск летальности и БЛД

Выхаживание новорожденных с ЭНМТ • Регионализация! • Стадийность оказания реанимационной помощи • Антенатальная профилактика кортикостероидами • Позднее пережатие пуповины • Ранний СРАР • Ранняя трофическая поддержка • Ранняя диагностика и лечение ОАП • Профилактика и лечение сепсиса

Неонатальный сепсис До 2013 г. основная причина летальных исходов в ОРН АДКБ (от 35 до 50% всех случаев) Одна из основных причин повторных госпитализаций в ОРН В США частота сепсиса 2 на 1000 новорожденных. У детей с весом менее 1000 г — 26 на 1000. Смертность от 10 до 50% (Klinger et al. 2009) В Италии сепсис случается у 7 -24. 5% пациентов отделений реанимации новорожденных; у детей до 1000 г — до 40% (Stronati et al. , 2013) Объективная статистика в РФ отсутствует: «В отечественной литературе отсутствуют достоверные сведения о частоте возникновения сепсиса среди новорожденных, что обусловлено отсутствием общепринятых критериев постановки диагноза. » “Сепсис в неонатологии. Классификация и лечение. Практическое руководство” Володин Н. Н. , Байбарина Е. Н. , с соавт.

Неонатальный сепсис – факторы риска • Длительность госпитализации, ИВЛ, парентерального питания • Грудное вскармливание • Гигиена рук • Количество пациентов на 1 медсестру • Безконтрольное применение антибактериальной терапии с формированием резистентности, в т. ч. БЛРС.

Некротизирующий энтероколит • Одна из ведущих причин гибели новорожденных в ОРН АДКБ до 2012 г. • Значительное улучшение результатов лечения хирургической стадии НЭК • Профилактика!

Хирургия новорожденных • С 2013 г. – создание операционной и концентрация хирургии новорожденных в ОРН АДКБ • Формирование бригады неонатальных хирургов: ▫ Зав. х. о. АДКБ, засл. вр. РФ Малышев М. Г. ▫ главный детский хирург АО, к. м. н. Яницкая М. Ю. ▫ К. м. н. Бордиян С. Г. • Расширение диагностических возможностей с появлением КТ в АДКБ • До 60 абдоминальных, торакальных, кардио- и нейрохирургических вмешательств в год • Необходим пересмотр подходов к пренатальному консультированию беременностей с хирургическими ВПР (в первую очередь, гастрошизисов)

Тяжелая асфиксия в родах • Первичная реанимация в родзале – роль «взрослого анестезиолога» в ЛПУ 1 -го уровня • Тотальная терапевтическая гипотермия ▫ Единственный доказанный метод улучшения выживаемости и отдаленного прогноза после тяжелой асфиксии 2009 – 2010 гг. – внедрение в ОРН АДКБ, впервые на Северо-Западе РФ 2011 – 2012 гг. – внедрение в РДС и ОКБ 2013 – 2014 гг. – Новодвинск, Северодвинск

Системные проблемы % укомплектованности врачей среднего персонала ОРН АДКБ 37% 87% ОРИТН ОКБ 48% 91% ОРИТН РДС 58% 52%

Системные проблемы • До 70% аппаратов ИВЛ и инкубаторов с 100% изношенностью • Отсутствие круглосуточной рентгенологической службы в РДС • Отсутствие аппарата ВЧОВ в ОРИТН ОКБ • Проблемы с УЗ-диагностикой • Условия транспортировки