АНАЛИЗ МОЧИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Шнюкова Татьяна Викторовна

АНАЛИЗ МОЧИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Шнюкова Татьяна Викторовна, к. м. н. , доцент, врач-кардиолог высшей категории

МОЧА – ЭТО биологическая жидкость, в составе которой из организма выводятся продукты обмена веществ. Моча образуется путём фильтрования плазмы крови в капиллярных клубочках и обратного всасывания (реабсорбции) большинства растворенных в ней веществ и воды в канальцах первого порядка (проксимальных) и секреции в канальцах второго порядка (дистальных). Состав мочи коррелирует с составом крови, отражает работу почек, а также состояние мочевых путей. Диурез – объем мочи, выделенной за единицу времени. Различают суточный, дневной и ночной диурез.

ПРАВИЛА СБОРА МОЧИ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. В ТЕЧЕНИЕ СУТОК ДО СБОРА МОЧИ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: необходимо придерживаться определенной диеты: не употреблять мясо, ярко окрашенные фрукты, овощи и жидкости, алкоголь (в том числе пиво), газированные напитки, сладости, мед, кондитерские изделия. За сутки до сбора мочи следует отменить интенсивные физические нагрузки (у некоторых людей они могут вызвать протеинурию); Некоторые лекарственные препараты (например, диуретики, рифампицин, метронидазол, витамины, нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики и др. ) при возможности желательно отменить за сутки до сбора мочи на исследование; В течение 12 часов до сбора мочи воздержаться от полового акта.

2. ЕМКОСТЬ ДЛЯ СБОРА МОЧИ ГОТОВИТСЯ ЗАРАНЕЕ. Предпочтительнее использовать специально предназначенную для сбора мочи стерильную емкость (продается в аптеке). Если это невозможно, то используется стеклянная баночка с широким горлом, емкостью 100 -200 мл. Данная баночка тщательно моется без использования моющих средств (разрешена только сода) и стерилизуется в духовом шкафу 5 -7 минут (или трижды ополаскивается кипятком).

3. ПЕРЕД СБОРОМ МОЧИ необходимо выполнить тщательный туалет наружных половых органов чистой теплой водой без применения моющих средств в направлении спереди назад. Если моча собирается для общего анализа мочи, то для туалета половых органов можно использовать мыльный раствор (с последующим ополаскиванием кипяченой водой) или слабые растворы (примерно 0, 02%) марганцовки или фурацилина. При сборе мочи на бактериологическое исследование эти антисептики использовать нельзя. Женщинам желательно перед мочеиспусканием закрыть ватным тампоном вход во влагалище, чтобы слизь, эпителий и микрофлора из влагалища не попали в исследуемую мочу.

4. ПРИ МЕНСТРУАЛЬНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ предпочтительно перенести исследование мочи на несколько дней. Если это невозможно, то пред сбором мочи вход во влагалище закрывается ватным тампоном. В особых случаях сбор мочи во время менструации может осуществляться путем катетеризации мочевого пузыря.

5. ВРЕМЯ СБОРА И АНАЛИЗИРУЕМАЯ ПОРЦИЯ МОЧИ Для анализа мочи по Нечипоренко исследованию подлежит средняя порция мочи при первом утреннем мочеиспускании. Для этого вначале нужно помочиться в унитаз 1 -2 секунды, затем в приготовленную для анализа емкость. Завершить мочеиспускание следует также в унитаз. Для общего анализа мочи возможно использовать всю порцию утренней мочи, но в последнее время специалисты считают более предпочтительным исследование средней порции утренней мочи и для общего анализа мочи. Анализ мочи, полученной при первом утреннем мочеиспускании, является предпочтительным в большинстве случаев. Но в ряде случаев (в том числе при анализе мочи по Зимницкому) моча может быть собрана в другое запланированное время.

6. КОЛИЧЕСТВО МОЧИ, необходимое для общего анализа, составляет 120 -200 мл. Для анализа мочи по Нечипоренко достаточен гораздо меньший объем мочи – 10 -20 мл.

7. АНАЛИЗ ДОСТОВЕРЕН, ЕСЛИ произведен в течение 1, 5 -2, 0 часов после сбора мочи. Поэтому следует как можно быстрее доставить мочу в лабораторию. Если невозможно сразу после мочеиспускания доставить мочу в лабораторию, то контейнер с мочой, плотно закрытый крышкой, может храниться в холодильнике, но не более 90 минут.

ОСОБЕННОСТИ СБОРА МОЧИ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ У ДЕТЕЙ Собирается моча так же, как у и взрослых. Если ребенок может сделать это сам, предварительно ему необходимо объяснить, как правильно выполнить туалет наружных половых органов, приготовив стерильную посуду. Если ребенок маленький, можно использовать специальный детский мочеприемник (отличаются у девочек и мальчиков, продаются в аптеках). Детский мочеприемник представляет собой пластиковый пакет с клейким краем, который нужно приклеить к промежности ребенка и дождаться мочеиспускания. Детский мочеприемник (в том числе его клеевой слой) изготовлен из гипоаллергенного материала и обычно не вызывает кожных реакций. После сбора мочи она переливается из мочеприемника в стерильный контейнер и плотно закрывается крышкой. Нельзя переливать мочу в контейнер из горшка, выжимать ее из подгузника (в том числе одноразового) или пеленки. Обычно здоровому ребенку общий анализ мочи выполняется в возрасте 1 месяц, затем 1 -2 раза в год, в том числе перед плановыми прививками.

ТРАНСПОРТИРОВКА МОЧИ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование мочи (за исключением мочи по Зимницкому) должно быть проведено не позже 1, 5 -2, 0 часов после ее сбора, так как при более длительном стоянии мочи в ней размножаются микроорганизмы, искажающие результаты исследование. Транспортировка мочи должна производиться только при плюсовой температуре, в противном случае выпадающие в осадок соли могут быть интерпретированы как проявление почечной патологии, либо совершенно затруднят процесс исследования. В таком случае ( «перемороженная моча» ) анализ придется повторить.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ– лабораторное исследование мочи, проводимое для нужд медицинской практики, как правило, с диагностической целью. Включает органолептическое, физикохимическое и биохимическое исследования, а также микробиологическое исследование и микроскопическое изучение мочевого осадка.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ: если бланк с результатами общего анализа мочи содержит информацию о норме определяемых показателей, то расшифровка анализа должна проводиться согласно именно этим нормам!!!

НОРМЫ ОБЩЕГО АНАЛИЗА МОЧИ (1) Показатель COLOR Норма для детей взрослых старше 1 года младше 1 года Имеет значение только для определения относительной плотности мочи (удельного веса). Для Количество мочи этого нужно обычно не менее 100 мл мочи, а при использовании тест-полосок – 15 -20 мл мочи. соломенно. Цвет мочи светло-желтая Прозрачность прозрачная мочи Расшифровка Запах мочи р. Н S. G нерезкий 4 -7, Реакция мочи предпочтительне или кислотность е 5 -6 Относительная плотность мочи или удельный вес 1012– 1022 г/л нерезкий 4, 5 -8, 0 4, 5 -7, 5 От 1 до 2 лет 1004 -1006 г/л От 2 до 5 лет 1015 -1020 г/л От 5 до 12 лет 1011 -1025 г/л 1001 -1005 г/л

НОРМЫ ОБЩЕГО АНАЛИЗА МОЧИ (2) Показатель Расшифровка Норма для взрослых Норма для детей старше 1 детей младше 1 года отсутствует или до 0, 036 г/л до 0, 002 г/л Белок отсутствует или до 0, 033 г/л GLU Глюкоза отсутствует или до 0, 8 ммоль/л отсутствует NIT Нитриты отсутствуют KET Кетоновые тела отсутствуют BIL Билирубин отсутствует URO Уробилиноген 5 -10 мг/л отсутствует PRO Гемоглобин

НОРМЫ ОБЩЕГО АНАЛИЗА МОЧИ (3) Показатель BLD LEU Расшифров ка Норма для взрослых Норма для детей старше 1 года младше 1 года до 3 в поле зрения для Эритроцит женщин 0 -2 в поле зрения отсутствуют единичные в поле зрения ы в моче для мужчин до 6 в поле зрения для Лейкоциты женщин 0 -6 в поле зрения 0 -3 в поле зрения до 3 -х в поле зрения для в моче мужчин Эпителиаль ные клетки до 10 -и в поле зрения 1 -2 в поле зрения в моче Цилиндры в отсутствуют или 0 -1 отсутствуют моче единичные гиалиновые отсутствуют или Соли в моче отсутствуют в небольшом отсутствуют количестве

НОРМЫ ОБЩЕГО АНАЛИЗА МОЧИ (4) Показатель Расшифров ка Бактерии в моче Грибы в моче Паразиты в моче Слизь в моче Норма для взрослых Норма для детей старше 1 года Норма для детей младше 1 года отсутствуют отсутствуют отсутствуют отсутствует

ХАРАКТЕРИСТИКА НЕКОТОРЫХ ПАРАМЕТРОВ МОЧИ С РАСШИФРОВКОЙ ИХ ОТКЛОНЕНИЙ ОТ НОРМЫ

ПРИЧИНЫ ИЗМЕНЕНИЯ ЦВЕТА МОЧИ (1) Темно-желтый цвет Темный цвет (цвет крепкого чая) Бледный цвет или бесцветная моча Желтоватозеленый цвет, или цвет пива Зеленый или синий цвет 1. Обезвоживание 2. Хроническая сердечная недостаточность 1. Заболевания печени 2. Внутриклеточный гемолиз эритроцитов (разрушение эритроцитов внутри клеток печени, селезенки, костного мозга) 1. Сахарный диабет 2. Несахарный диабет (несахарное мочеизнурение) 3. Обильное питье 4. Нарушение концентрационной функции почек Повышено содержание желчных пигментов в моче. Причины: 1. Печеночная желтуха (гепатит, цирроз печени). 2. Подпеченочная желтуха (желчнокаменная болезнь, сдавление общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы и т. д. ). 1. Усиление процессов гниения в кишечнике, при котом в моче появляется большое количество индоксилсерных кислот, разлагающихся с образованием индиго. 2. Введение в организм метиленового синего.

ПРИЧИНЫ ИЗМЕНЕНИЯ ЦВЕТА МОЧИ (2) Красноватый цвет мочи 1. Свежие эритроциты (кровотечение из нижних мочевыводящих путей или половых путей) 2. Употребление в пищу пигментированных фруктов и овощей (свекла, морковь, черника, виноград) 3. Употребление некоторых лекарственных препаратов (фенилин, ацетилсалициловая кислота) 4. Порфирия – наследственное нарушение пигментного обмена, при котором нарушается синтез небелковой части гемоглобина – гема, накапливаются промежуточные продукты его синтеза – порфириногены. На свету порфириногены превращаются в порфирины, которые при взаимодействии с кислородом воздуха образуют активные радикалы, повреждающие кожу и хрящи (нос, уши). Кожа приобретает коричневый оттенок, покрывается шрамами и язвами. Солнечный свет противопоказан. Насыщенный красный Свежие эритроциты в большом количестве (мочекаменная болезнь, рак цвет мочевого пузыря, инфаркт почки, гломерулонефрит, пиелонефрит) Цвет мясных помоев 1. Острый гломерулонефрит (мутная моча с 2. Хронический гломерулонефрит коричнево-серой 3. Мочекаменная болезнь взвесью) 4. Инфаркт почки 5. Туберкулез почек и/или мочевыводящих путей 6. Некоторые лекарственные препараты (стрептоцид, сульфонал, феназон, аминофеназон, трионал) Красно-коричневый Некоторые лекарственные препараты (метронидазол, сульфониламиды, цвет препараты толокнянки, рифампицин)

ПРИЧИНЫ ИЗМЕНЕНИЯ ЦВЕТА МОЧИ (3) Оранжевый цвет 1. Употребление в пищу большого количества моркови 2. Употребление некоторых лекарственных препаратов (фурагин, фурадонин, рифампицин) Темно-коричневый Употребление некоторых лекарственных препаратов цвет (метронидазол) Черный цвет 1. Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов (разрушение эритроцитов внутри сосудистого русла) 2. Алкаптонурия (генетический дефект метаболизма, при котором имеется врожденный дефицит фермента гомогентизиназы, приводящий к нарушению обмена тирозина с накоплением промежуточного продукта обмена - гомогентизиновой кислоты, ее экскреции с мочой и отложению в тканях (коже, суставах, склерах и др. ). Диагностируется вскоре после рождения при появлении черной мочи. 3. Меланома (при генерализованной меланоме моча чернеет на воздухе) Молочный цвет Инфекционные заболевания мочевыводящих путей

ПРОЗРАЧНОСТЬ МОЧИ В норме моча в течение первых нескольких часов после сбора должна быть прозрачной. Допускается небольшое помутнение мочи за счет наличия в ней слизи или клеток эпителия. Помутнение чаще всего возникает по причине присутствия в моче сторонних элементов: солей, лейкоцитов, бактериальных клеток, эритроцитов, эпителия, жиров. Причина помутнения зависит от того, определяется оно сразу после мочеиспускания, или через некоторое время. Если моча мутная непосредственно после процесса мочеиспускания, это говорит о присутствии в ней определенных патологических элементов: бактерий, фосфатов, лейкоцитов. Молочная муть чаще всего является признаком хилурии (появления лимфы в моче). Иногда такая моча может быть у пожилых людей. Если помутнение появляется в моче только через время, это является признаком нахождения в ней уратов. Такая моча при нагревании приобретает нормальную прозрачность. При большом содержании уратов виден розовый или коричнево-желтый осадок.

ПРИЧИНЫ ПОЯВЛЕНИЯ МУТНОЙ МОЧИ Содержимое мочи, Причины появления в моче вызывающее ее этого содержимого помутнение Эритроциты в мочекаменная моче болезнь, пиелонефрит, гломерулонефрит, рак мочевого пузыря, простатит Лейкоциты в моче пиелонефрит, цистит Бактерии в моче пиелонефрит, цистит Белок в моче пиелонефрит, гломерулонефрит, амилои доз Эпителий в моче пиелонефрит Выпадение в ураты, фосфаты, оксалаты осадок солей

ЗАПАХ МОЧИ (1) Запах мочи Запах кала Запах аммиака Гнилостный запах Запах ацетона (незрелых фруктов) Причины появления этого запаха мочи 1. Пузырноректальный свищ 2. Инфицирование мочевыводящих путей кишечной палочкой 3. Неправильно собранная моча Цистит Патологии мочевыводящих путей гангренозного характера Сахарный диабет

ЗАПАХ МОЧИ (2) Запах мочи Причины появления этого запаха мочи Зловонный запах 1. Употребление резко пахнущих продуктов (хрена, чеснока) 2. Свищ между мочевыми путями и кишечником Глутаровая ацидемия (тип II), изовалериановая ацидемия - наследственные нарушения окисления жирных кислот, с аномальной концентраций сложных органических кислот в моче, проявляющиеся обычно клиникой токсической энцефалопатии в детском возрасте (в том числе в первые дни жизни) Фенилкетонурия – наследственное заболевание, связанное с нарушением обмена аминокислот, главным образом фенилаланина. Накопление токсических продуктов обмена аминокислот приводит к тяжелому поражению ЦНС. Лейциноз, или болезнь кленового сиропа – наследственное заболевание, связанное с нарушением обмена аминокислот, при котором в моче накапливаются незаменимые аминокислоты лейцин, валин, изолейцин. Заболевание проявляется обычно клиникой поражения нервной системы на 3 -14 -е сутки жизни. Запах потных ног Мышиный (или затхлый) запах Запах кленового сиропа

ЗАПАХ МОЧИ (3) Запах мочи Капустный запах (запах хмеля) Причины появления этого запаха мочи Мальабсорбция метионина (болезнь хмелесушилки) – синдром голубых пеленок – нарушение всасывания метионина в кишечнике вследствие генетического дефекта. Запах гниющей рыбы Триметиламинурия – редкое наследственное заболевание, при котором триметиламин, выделяясь с мочой, потом, выдыхаемым воздухом, создает неприятный запах. Запах прогорклой Тирозинемия – генетический дефект обмена тирозина, рыбы приводящий к повреждению печени, почек, периферической нервной системы, рахиту. Накопление тирозина вместе с метионином приводи к появлению капустного запаха. Запах плавательного Хокисинурия – наследственное нарушение обмена бассейна тирозина, при котором в крови и моче появляется метаболит тирозина – хокинсин, приводящий к отставании в развитии, метаболическому ацидозу, редким волосам.

УДЕЛЬНЫЙ ВЕС МОЧИ Удельный вес (плотность) мочи зависит от концентрации растворенных в ней неорганических веществ (солей), органических веществ (белков, глюкозы, билирубина), а также появляющихся в ней при патологии клеток (лейкоцитов, эритроцитов, бактерий). Нормы удельного веса мочи, г/л Новорожденные (до 10 дней) 1008 -1018 Дети, 2 -3 года 1010 -1017 Дети, 4 -12 лет 1012 -1020 Дети старше 12 лет и взрослые 1010 -1022

ОТКЛОНЕНИЯ УДЕЛЬНОГО ВЕСА МОЧИ ОТ НОРМЫ Если удельный вес мочи уменьшается (гипостенурия), и не превышает 1010, это говорит о пониженной концентрационной способности почек. Повышенные цифры удельного веса (1030 и более) характерны для олигурии (суточный диурез составляет менее 400 мл). Удельный вес выше 1040 обычно свидетельствует о сахарном диабете. Повышение температуры воздуха в помещении приводит к повышению удельного веса мочи. В норме дельный вес колеблется в течение дня в соответствии с питьевым режимом: максимальные значения он приобретает утром, минимальные – вечером. Удельный вес повышают: глюкоза (1% глюкозы в моче повышает удельный вес на 0. 004 г/л) и белок (3 г/л белка повышают удельный вес на 0. 001 г/л). В случае выявления отклонений от нормы удельного веса мочи желательно назначить анализ мочи по Зимницкому, определяющий удельный вес мочи в различные временные периоды в течение суток.

ПРИЧИНЫ ОТКЛОНЕНИЙ ОТ НОРМЫ УДЕЛЬНОГО ВЕСА МОЧИ Причины повышения удельного веса мочи более 1030 гл Сахарный диабет Гломерулонефрит, нефротический синдром Использование высоких доз препаратов, выводимых с мочой (например, антибиотиков) Недостаточное потребление жидкости Избыточная потеря жидкости не через почки (рвота, диарея, гипергидроз) Гестоз Инфекционный процесс в почках и мочевыводящих путях (пиелонефрит, цистит) Причины снижения удельного веса мочи менее 1010 г/л Почечная недостаточность Несахарный диабет Диуретики Обильное питье

КИСЛОТНОСТЬ МОЧИ В норме р. Н мочи у взрослого от 4 до 7. Это наиболее вариабельный показатель в общем анализе мочи, который в течение суток может изменяться в значительных пределах. Причины такой вариабельности – участие почек в поддержании р. Н крови путем выведения избытка ионов водорода. р. Н мочи колеблется в зависимости от питания. У человека, который питается преимущественно растительной пищей, моча будет иметь щелочную реакцию. У любителей мяса реакция мочи кислая. Характер камней при мочекаменной болезни напрямую зависит от р. Н мочи. Если р. Н не поднимается выше 5, 5, то формируются мочекислые камни. При показателях р. Н в пределах 5, 5 -6, 0 – камни оксалатные, при р. Н более 7, 0 – камни фосфатные.

ПРИЧИНЫ ИЗМЕНЕНИЙ КИСЛОТНОСТИ МОЧИ Причины снижения кислотности мочи Причины повышения кислотности мочи (р. Н больше 7) (р. Н меньше 4) Нарушение кислотно-основного состава крови (дыхательный или метаболический алкалоз) ацидоз) Хроническая почечная недостаточность Голодание Почечный канальцевый ацидоз Повышение уровня калия крови Снижение уровня калия крови Гиперапаратиреоз Гипертермия Преобладание растительных продуктов в питании Длительная рвота Преобладание мясных продуктов в питании Обезвоживание (кроме рвоты) Уреаплазмоз, реже – другие инфекционные поражения мочеполовой сферы Некоторые лекарства (никатинамид, адреналин) Рак почек, мочевого пузыря Некоторые лекарства (аспирин, ацетазоламид, метионин)

БЕЛОК В МОЧЕ В норме содержание белка в моче составляет не более 0, 033 г/л (запись на бланке анализа «белок 0, 033 г/л» , или «следы белка» , или «белок отриц. » ). Одним из самых ранних признаков поражения почек при сахарном диабете и/или гипертонической болезни является микроальбуминурия. У здоровых людей экскреция белка с мочой составляет менее 150 мг/дл, а экскреция альбуминов с мочой - менее 30 мг/дл. При отсутствии инфекции мочевыводящих путей и острого заболевания повышенная экскреция альбуминов с мочой, как правило, отражает патологию клубочкового аппарата почек. Микроальбуминурией считается тот диапазон концентраций альбуминов, который не определяется обычными методами (например, путем осаждения сульфосалициловой кислотой), - от 30 до 300 мг/сут или от 20 до 200 мкг/мин.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ МИКРОАЛЬБУМИНУРИИ Скорость экскреции альбуминов с мочой 30 -300 мг/24 ч Скорость экскреции альбуминов с мочой 20 -200 мкг/мин Содержание альбуминов в ранней утренней порции мочи 30 -300 мг/л Отношение альбумины : креатинин 30 -300 мг/г (в США) Отношение альбумины : креатинин у мужчин 2, 5 -25 мг/моль у женщин 3, 5 -25 мг/моль (в странах Европы). Нижний предел отношения альбумины : креатинин у женщин выше, так как у них меньше экскреция креатинина.

МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ Зачастую трудно бывает точно измерить время, в течение которого собиралась моча; в таких случаях рекомендуется определять отношение альбуминов к креатинину в моче, в особенности в первой утренней порции. В норме отношение альбумины : креатинин составляет менее 30 мг/г или менее 2, 5 -3, 5 мг/моль. При скрининге для выявления микроальбуминурии допустимо использовать специальные тест-полоски. Но при положительном результате этих тестполосок наличие микроальбуминурии необходимо подтвердить с помощью количественных или полуколичественных методов определения экскреции альбуминов с мочой. Экскреция альбуминов с мочой колеблется в течение суток в широких пределах. Например, в ночное время экскреция альбуминов с мочой на 3050% меньше, чем в дневное время, что, по-видимому, связано с тем, что ночью в горизонтальном положении ниже уровень системного артериального давления (АД), почечный плазмоток и скорость клубочковой фильтрации. С другой стороны, уровень экскреции альбуминов с мочой значительно возрастает в вертикальном положении и после физической нагрузки: от 30 до 300 мг/л.

ПРИЧИНЫ АЛЬБУМИНУРИИ Альбуминурия внепочечного происхождения Воспалительный процесс в мочевом пузыре, мочеточниках, мочевом пузыре или уретре Альбуминурия почечного происхождения Тяжелые физические нагрузки, в том числе длительная ходьба пешком Холодный душ Альбуминурия 0, 5 -1, 0% - хронический пиелонефрит или хронический гломерулонефрит Альбуминурия 3 -5% - острый гломерулонефрит Поражение почек при сифилисе Гипергидроз (обильное потоотделение) Нефропатия беременных Лихорадка Диабетическая нефропатия Физически слабо развитые дети 7 -16 лет Беременность Тяжелые аллергические реакции Множественная миелома Нефросклероз Эпилепсия Сердечная недостаточность Повышенное потребление белков с пищей

НЮАНСЫ АЛЬБУМИНУРИИ Ингибиторы АПФ и нестероидные противовоспалительные препараты могут уменьшать экскрецию альбуминов с мочой. Повышенная экскреция альбуминов с мочой чаще встречается у лиц пожилого возраста, темнокожих, курящих, имеющих артериальную гипертензию и ожирение. Учитывая значительную вариабельность экскреции альбуминов с мочой, диагностическое значение имеет лишь персистирующая микроальбуминурия, под которой понимают обнаружение микроальбуминурии не менее, чем в двух из трех последовательных анализах мочи, выполненных за 3 -6 месяцев. Эксперты ВОЗ и другие исследователи рекомендуют ежегодно определять экскрецию альбуминов с мочой у больных сахарным диабетом I типа старше 12 -15 лет спустя 5 лет после начала заболевания и у всех больных сахарным диабетом II типа не старше 70 лет.

ГЛЮКОЗА В МОЧЕ В норме глюкоза в моче отсутствует либо определяется в концентрации не более 0, 8 ммоль/л. Причины повышения уровня глюкозы в моче Сахарный диабет Нефротический синдром Острый панкреатит Почечный (или солевой, или натриевый) диабет. Причины: почечные канальцы теряют чувствительность к альдостерону, вырабатываемому надпочечниками, в результате возникает дезорганизация процессов реабсорбции натрия Синдром Иценко-Кушинга Феохромоцитома Беременность Чрезмерное употребление сладкой пищи

КЕТОНОВЫЕ ТЕЛА В МОЧЕ Кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и оксимасляная кислоты) в норме в моче не определяются (отсутствуют). Причины появления кетоновых тел в моче Сахарный диабет Алкогольная интоксикация Острый панкреатит Ацетонемическая рвота у детей Длительное голодание Преобладание в питании белков и жиров Травмы с повреждением центральной нервной системы Тиреотоксикоз Болезнь Иценко-Кушинга Лихорадка

БИЛИРУБИН В МОЧЕ В норме билирубин в моче не определяется (отсутствует). При значительном повышении уровня билирубина крови функцию выведения его из организма берут на себя не только кишечник, но и почки. Причины появления билирубина в моче Гепатит Цирроз печени Печеночно-клеточная недостаточность Желчнокаменная болезнь Болезнь Виллебранда Массивный внутриклеточный гемолиз (разрушение эритроцитов внутри клеток печени, селезенки, костного мозга), например, при малярии, наследственном микросфероцитозе, переливании несовместимой крови, серповидноклеточной анемии и др.

УРОБИЛИНОГЕН В МОЧЕ В норме уробилиноген в моче не определяется (отсутствует). Уробилиноген – это органическое вещество, которое образуется в просвете кишечника из выделившегося с желчью билирубина. Частично уробилиноген возвращается в кровеносное русло кишечника. С током крови уробилиноген поступает в печень, где повторно выводится с желчью. Однако в ряде случаев печень не в состоянии связать весь поступивший уробилиноген и его часть поступает в общий кровоток. Этот уробилиноген почки выводят из организма с мочой. Причины появления уробилиногена в моче Массивный внутриклеточный гемолиз (разрушение эритроцитов внутри клеток печени, селезенки, костного мозга), например, при малярии, наследственном микросфероцитозе, переливании несовместимой крови, серповидноклеточной анемии и др. Воспалительный процесс в кишечнике (энтероколит, илеит) Печеночно-клеточная недостаточность

ГЕМОГЛОБИН В МОЧЕ В норме гемоглобин в моче не определяется (отсутствует). При массивном разрушении эритроцитов в кровеносное русло может высвобождаться большое количество гемоглобина, который не успевают расщеплять печень и селезенка. В этом случае свободный гемоглобин частично выводится почками с мочой. В ряде случаев (при краш-синдроме – синдроме длительного сдавления, при инфаркте миокарда) в кровеносное русло может высвобождаться большое количество миоглобина, схожего по строению с гемоглобином.

ПРИЧИНЫ ПОЯВЛЕНИЯ ГЕМОГЛОБИНА В МОЧЕ Внепочечные причины Почечные причины Внутрисосудистый гемолиз (разрушение эритроцитов внутри сосудистого русла). Свободный гемоглобин, вышедший при разрушении эритроцита в кровь, при помощи ферментных систем превращается в гемосидерин и выводится с мочой, придавая ей черный цвет. При количестве свободного гемоглобина в крови, превышающем возможности ферментных систем, гемоглобин начинает выводиться с мочой. Малярия Травматическое повреждене (ушиб, разрыв, надрыв) почек Рак почки Обширное повреждение мышечной ткани (краш- Острый гломерулонефрит синдром, контузия с массивной гематомой) Обширный инфаркт миокарда Острый пиелонефрит Ожоги Отравление грибами, сульфаниламидными препаратами Уретрит, цистит фенолом, Кровотечение из уретры мочеточников Мочекаменная болезнь или

ОСАДОК МОЧИ В общем анализе мочи осадком называют клетки, цилиндры, соли, осаждающиеся после кратковременного центрифугирования. Эти показатели оценивают после анализа мочи под микроскопом и выражают в единицах, увиденных в поле зрения. Поле зрения – это круг, который видит лаборант в окуляр микроскопа.

ЛЕЙКОЦИТЫ В МОЧЕ Норма лейкоцитов в моче: мужчины: 0 -3 лейкоцита в поле зрения, женщины и дети 0 -6 лейкоцитов в поле зрения. Лейкоцитурия – лабораторный признак, характеризующийся повышением количества лейкоцитов более 10 в поле зрения при общем анализе мочи, более 4 х 103/л при анализе мочи по Нечипоренко и более 10 в 1 мкл при анализе мочи с помощью тест-полосок.

ПРИЧИНЫ ПОВЫШЕНИЯ КОЛИЧЕСТВА ЛЕЙКОЦИТОВ В МОЧЕ Патология мочевыделительной системы Пиелонефрит (хронический или острый) Туберкулез почек Мочекаменная болезнь Уретрит Цистит Рак мочевого пузыря Патология не мочевыделительной системы Несоблюдение правил гигиены Инфекции наружных половых органов Простатит Вульвовагинит

НЮАНСЫ ЛЕЙКОЦИТУРИИ Количество лейкоцитов в моче уменьшается со временем. Так, через 2– 3 ч нахождения мочи при комнатной температуре их количество снижается на 50%. Наличие лейкоцитарных цилиндров или смешанных лейкоцитарно-эпителиальных цилиндров свидетельствует о почечном происхождении лейкоцитов. Кроме нейтрофилов, в ряде случаев в моче могут обнаруживаться и другие формы лейкоцитов – эозинофилы, лимфоциты, плазматические клетки, клетки моноцитарно-макрофагального происхождения.

Причины повышения количества лейкоцитов в моче Истинная лейкоцитурия Абактериальная Лимфоцитурия, эозинофилурия Вирусные нефриты Уретрит Лекарственные нефриты Люпус нефрит Интерстициальные нефриты Гломерулонефриты Гельминтозы Ложная лейкоцитурия Бактериальная Нейтрофилурия, лимфоцитурия Пиелонефрит Цистит Уретрит простатит Нейтрофилурия Симуляционная Некоторые Генитального бактериальные происхождения инфекции (в том Нарушение правил числе кишечные) сбора мочи

СИМУЛЯЦИОННАЯ ЛЕЙКОЦИТУРИЯ Наблюдается при военно-медицинской экспертизе, в медицинской практике системы исполнения наказаний, а также при врачебной экспертизе стойкой и временной нетрудоспособности. Реже симулируют по причине истерии, тяжелой ипохондрии, психических расстройств. Виды симуляционной лейкоцитурии: • преднамеренный отказ от туалета наружных половых органов перед сдачей мочи; • помещение слюны в банку с мочой; • помещение слизи из влагалища в банку с мочой; • подмена банок с мочой от больного с заведомо известной патологией почек; • умышленное инфицирование нижних мочевых путей (раздражение уретры инородными предметами). При диагностике симуляции следует попытаться установить мотивацию для ее осуществления (желание уклониться от службы в армии и т. д. ). Сопоставление симптомов заболевания с их анализом и обобщением позволяет в большинстве случаев определить симуляцию. Однако доказать ее наличие бывает, как правило, непросто. Важным является установление способа симуляции, а также проведение дополнительных методов диагностики в виде серийных исследований мочи.

ЭРИТРОЦИТЫ В МОЧЕ Норма эритроцитов в моче: мужчины – единичные эритроциты в поле зрения, женщины – до 3 -х эритроцитов в поле зрения. В зависимости от количества эритроцитов в моче выделяют патологии: микрогематурия – цвет мочи не изменен, под микроскопом количество эритроцитов в моче до 20 в поле зрения; макрогематурия – моча имеет красный или буры цвет, количество эритроцитов более 20 в поле зрения. Иногда количество эритроцитов в моче столь велико, что не поддается подсчету. В таких случаях лаборант обычно пишет «эритроциты сплошь» , или «эритроциты покрывают все поле зрения» . По морфологической характеристики эритроциты мочи могут быть: неизмененные – под микроскопом выглядят как двояковогнутые желтоватые диски, появляются в моче при кровотечениях из нижних отделов мочевыводящих путей (мочеточников, мочевого пузыря, уретры); измененные (выщелоченные) – под микроскопом выглядят как бесцветные диски или шары, образуются при разрушении эритроцитов с выходом из них гемоглобина при длительном нахождении в кислой среде мочи, появляются в моче при кровотечениях из почек (гломерул, клубочков).

Причины повышения количества эритроцитов в моче Нефрогенные причины Воспалительные заболевания почек Гломерулонефрит Пиелонефрит Уретрит Реактивная гематурия Невоспалительные заболевания почек Мочекаменная болезнь Травмы почек и мочевыводящих путей ОРВИ Абсцесы мягких тканей Сепсис Остеомиелит Некоторые бактериальные инфекции (в том числе кишечные)

ГЕМАТУРИЯ Гематурия – это появление в моче эритроцитов или их компонента - гемоглобина. Гематурия подразделяется на эритроцитурию, гемоглобинурию и гемоглобиновую цилиндрурию (появление в моче гемоглобиновых цилиндров). Псевдогематурия – покраснение мочи, не сопровождающееся эритроцитурией или гемоглобинурией (причины описаны в таблице «Причины изменения цвета мочи» ). Гематурия экстрауринарного происхождения – появление в моче крови, исходящей не из почек или мочевыводящих путей.

ПРИЧИНЫ ГЕМАТУРИИ ЭКСТАРУРИНАРНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ: Ø Ø Ø Симуляционная гематурия: добавление крови (своей или чужой) в мочу после мочеиспускания; введение крови в мочевой пузырь катетером; кровь попадает в мочу после травмы уретры инородным предметом перед мочеиспусканием; добавление в мочу симулянта мочи пациента с гематурией. Гематурия генитального происхождения: сбор мочи на анализ в день меструации, за день до нее или в течение 3 -4 -х дней после; кровотечение при опухолях матки, влагалища, атрофических кольпитах; наличие пузырно-маточного соустья (опухолевого или травматического); менструация из шейки матки после надвлагалищной ампутации матки; гематурия беременных; посткоитальная гематурия. Гематурия ректального происхождения: кровотечение из геморроидального узла; кровотечение из трещины прямой кишки; рак прямой кишки; хронический проктосигмоидит с открытием свища в перианальной области, пузырноректального соустья. Гематурия перинеального происхождения: фурункул, карбункул промежности; травмы промежности.

ПРИЧИНЫ ГЕМАТУРИИ ПОЧЕЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ (1) Происходение гематурии Пациенты младше 50 лет Гломерулярное Негломерулярное: из верхних мочевыводящих путей Ig. A-нефропатия (чаще у лиц азиатской расы) Доброкачественная семейная гематурия (болезнь тонких базальных мембран) Наследственный нефрит (синдром Альпорта) Фокальный нефрит и др. Нефролитиаз Пиелонефрит Поликистозная болезнь почек Губчатая почка Гиперкальциурия или гиперурикозурия без камней Травма почки Гидронефроз Стриктура мочеточника или гидронефроз Индийский висцеральный лейшманиоз Инфаркт почки или артерио-венозная мальфомация Туберкулез почки в эндемичных районах или у больных ВИЧ Пациенты старше 50 лет Ig. A-нефропатия (чаще у лиц азиатской расы) Наследственный нефрит (синдром Альпорта) Фокальный нефрит и др. Нефролитиаз Рак почки Поликистозная болезнь почек Пиелонефрит Рак почки с прорастанием орагнов таза, мочеточника Папиллярный некроз Инфаркт почки Стриктура мочеточника или гидронефроз Туберкулез почки

ПРИЧИНЫ ГЕМАТУРИИ ПОЧЕЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ (2) Происходение гематурии Пациенты младше 50 лет Негломеруля рное: из нижних мочевыводящ их путей Неопределен- ное Пациенты старше 50 лет Цистит, простатит, уретрит Цистит, простатит, уретрит и опухоли Доброкачественные пузырные Рак мочевого и уретральные полипы и пузыря опухоли Рак простаты Рак мочевого пузыря Доброкачественные Рак простаты пузырные и Стриктура уретры уретральные полипы Шистозомоз в Северной Гематурия Африке физического усилия Гематурия физического Применение усилия антикоагулянтов Доброкачественная гематурия (особенно ( «беспричинная гематурия» ) варфарина) Применение антикоагулянтов (особенно варфарина) Искусственная гематурия

ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНОЙ ГЕМАТУРИИ Особенности гематурии при гломерулонефрите: появление выщелоченных эритроцитов (часто более 20 в поле зрения), белка, цилиндров. Особенности гематурии при пиелонефрите: появление выщелоченных эритроцитов (чаще менее 20 в поле зрения) и лейкоцитов (вплоть до заполнения ими всего поля зрения). Особенности гематурии при цистите: появление в моче неизмененных эритроцитов (часто сопровождающееся жалобами на боль в конце мочеиспускания). Особенности гематурии при уретрите: появление в моче неизмененных эритроцитов в количестве меньшем, чем лейкоцитов (жалобы на боль и резь при мочеиспускании). Особенности гематурии при мочекаменной болезни: появление в моче микро- или макрогематурии обычно сопровождается выявлением большого количества кристаллов солей. Особенности гематурии при опухолевом поражении почек и/или мочевыводящих путей: появление в моче измененных или неизмененных эритроцитов (в зависимости от уровня поражения). Особенности гематурии при травмах почек и/или мочевыводящих путей: появление в моче измененных или неизмененных эритроцитов (в зависимости от уровня поражения) сопровождается выраженной болью в проекции повреждения. Реактивная гематурия – появление эритроцитов в моче при заболеваниях различных органов и систем.

ЭПИТЕЛИЙ В МОЧЕ Норма эпителия в моче: до 10 клеток в поле зрения. Принципиальное значение имеет не только количество, но и вид эпителия. Так, плоский эпителий покрывает нижние отделы мочевыводящих путей – уретру (мочеиспускательный канал). В незначительном количестве он определяется в моче в норме, а значительное количество является признаком уретрита. У женщин клетки плоского эпителия в моче появляются из половых путей и не свидетельствуют о патологии мочевыделительной сферы. Переходный эпителий выстилает в норме почечные лоханки, мочеточники и мочевой пузырь. Клетки переходного эпителия появляются в моче при воспалении именно этих отделов. Почечный эпителий появляется в моче при поражении непосредственно ткани почек.

ЦИЛИНДРЫ В МОЧЕ В норме цилиндры в моче отсутствуют или определится единичные гиалиновые цилиндры. Цилиндры – это конгломераты клеток, склеившихся в форме цилиндра, которые в случае серьезной патологии образуются в почечных канальцах. Цилиндры могут быть разными по составу и включать в себя следующие элементы: эритроциты, слущеные клетки почечных канальцев, белок. По внешнему виду они так же отличаются и бывают: гиалиновыми (преобладают клетки почечных канальцев и белок), эпителиальными (в составе – эпителий почечных канальцев), зернистыми (в составе преобладают эритроциты и клетки почечных канальцев), эритроцитарными (основу таких цилиндров составляют эритроциты).

ВИДЫ ЦИЛИНДРОВ В МОЧЕ Гиалиновые цилиндры образуются при соединении клеток почечных канальцев с белком, который не успевает реабсорбироваться (возвращаться из первичной мочи в состав крови) во время прохождения первичной мочи по почечным канальцам. Эпителиальные цилиндры образуются в результате отторжения эпителия почечного канальца. Зернистые цилиндры образуются в результате разрушения клеток, выстилающих внутреннюю поверхность почечного канальца, и соединения их с эритроцитами. Восковидные цилиндры образуются в результате длительного пребывания в просвете канальца гиалинового или зернистого цилиндра. В норме эритроцитов в просвете почечного канальца не должно быть. В результате нарушений проницаемости сосудистой стенки почечного клубочка эритроциты могут проникать в просвет почечного канальца и выводиться вместе с мочой. В случае массивного проникновения эритроцитов в почечный каналец происходит его закупорка с формированием эритроцитарных цилиндров. Повышение количества гиалиновых цилиндров (более 20 в 1 мл) или обнаружение любого количества зернистых, восковидных или эритроцитарных цилиндров является признаком поражения почек.

ПРИЧИНЫ ПОВЫШЕНИЯ КОЛИЧЕСТВА ЦИЛИНДРОВ В МОЧЕ (1) Повышение количества гиалиновых цилиндров свыше 20 в 1 мл Появление любого количества зернистых цилиндров Появление любого количества восковидных цилиндров Пиелонефрит Гломерулонефрит Гипертоническая болезнь Диуретическая терапия Пиелонефрит Гломерулонефрит Отравление свинцом Вирусные инфекции Хроническая почечная недостаточность Амилоидоз почек Нефротический синдром

ПРИЧИНЫ ПОВЫШЕНИЯ КОЛИЧЕСТВА ЦИЛИНДРОВ В МОЧЕ (2) Острый гломерулонефрит Инфаркт почки Тромбоз почечных вен Злокачественная артериальная гипертензия Появление любого количества Острая вирусная инфекция эритроцитарных цилиндров Токсическое поражение почек солями тяжелых металлов и иными нефротоксическими веществами (этиленгликоль, фенолы) Передозировка салицилатов

СОЛИ В МОЧЕ В норме соли в общем анализе мочи отсутствуют. Благодаря выведению минералов с мочой поддерживается постоянный электролитный баланс организма. В ряде случаев с мочой выделяются неорганические соединения, которые при определенной кислотности мочи, концентрации и скорости выведения мочи могут взаимодействовать между собой, выпадая в осадок. В результате этих процессов возможно образование почечных камней.

СОЛИ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ (УРАТЫ) В МОЧЕ Значительное повышение уратов в моче можно определить визуально, так как они придают моче кирпично-красный оттенок Причины повышения солей мочевой кислоты в моче Обезвоживание (диарея, рвота, гипергидроз) Употребление в пищу некоторых продуктов: мясо, рыба, бобовые, какао, крепкий чай, грибы, пивные дрожжи Кислая реакция мочи Чрезмерная физическая активность Дефицит йода и фтора Употребление жесткой воды Период новорожденности Подагра Уратовый (мочекислый) диатез Хроническая почечная недостаточность Нефрит острый и хронический Повышенный распад клеток – злокачественные опухоли (в том числе лейкозы)

МОЧА ПО ЗИМНИЦКОМУ