Анализ мочи Мочевой синдром Дифференциальная диагностика мочевого синдрома

Анализ мочи. Мочевой синдром. Дифференциальная диагностика мочевого синдрома. Кафедра урологии БГМУ

Цвет В норме - моча соломенно-желтого цвета. ● Цвет мочи определяется наличием в ней пигментов, главным образом цитохромов. ● Зависит от характера принимаемой пищи. ● Окраска мочи может меняться при изменении количества эритроцитов, свободного гемоглобина, миоглобина, уробилина и др. кровь при t 0 C миоглобин билируби н лимфа (хилурия) фурагин рифампицин имипенем амидопирин

Прозрачность Свежевыделенная моча здорового человека прозрачна. При длительном стоянии в ней образуется небольшое помутнение в виде облачка, сос-тоящего из мукоида и фосфатов. Слизь, лейкоциты, эритроцитов, бактерии, эпителиальных клетки, жир, соли – могут вызывать помутнение мочи.

Запах Ø Свежая моча имеет слабый ароматический запах. Ø При длительном стоянии, особенно в теплом поме-щении, в результате процессов брожения моча при-обретает запах аммиака. Ø Неприятный специфический запах мочи отмечает-ся после употребления кофе, хрена, чеснока. Ø У больных сахарным диабетом (гипергликемическая кома) моча имеет запах подгнивающих яблок сорта «Антоновка» в связи с наличием в ней ацетона.

Реакция (р. Н) Реакция мочи обусловлена наличием в ней свободных Н+ ионов. В норме р. Н мочи вариирует от 4, 5 до 8, 0 (чаще смещаясь в кислую сторону) Зависит от характера принимаемой пищи: мясо, рыба - снижает р. Н мочи; растительно молочная диета, обильное щелочное питьё повышает р. Н мочи. Уратные камни образуются в кислой моче, оксалатные – в слабокислой моче, а кальциевые и фосфатные - в щелочной.

Белок В общем анализе мочи у здорового человека белок как правило не выявляется. норме выделение белка с мочой не превышает 50 -100 мг/сут. В Качественные реакции на белок становятся положительными при концентрации белка 0, 033 г/л. Выделение белка с мочой в течении суток происходит неравномерно (больше –днём, меньше – ночью).

Сахар Ø В норме – отсутствует. Ø Может быть у здорового человека – при избыточном употреблении углеводов или, если берется не утренняя порция мочи. Ø Если при глюкозурии сахар крови нормальный и показатели теста толерантности к глюкозе в пределах нормы, то нужно думать о канальцевой дисфункции ( нефротический синдром, гломерулосклероз ).

Эпителиальные клетки У здорового человека определяется 1 -2 клетки плоского эпителия в поле зрения. Увеличение количества плоского эпителия в осадке мочи является косвенным признаком воспаления в мочевыводящих путях.

Лейкоциты В моче здорового человека не должно быть больше 3 -4 лейкоцитов у ♂ 4 -6 лейкоцитов у ♀.

Эритроциты У здорового человека с мочой может выделяться до 85000 эритроцитов / час. ( N = 0 - 1 -2 -3 в поле зрения)

Цилиндры – белковые слепки канальцев (т. е. цилиндры – и есть протеинурия). У здорового человека в ОАМ цилиндров нет (могут быть единичные гиалиновые)

Количественные методы подсчета форменных элементов мочи (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров и белка) 1. По Нечипоренко - количество эритроцитов и лейкоцитов в 1 мл мочи. В норме не более 2000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов 2. По Амбурже - количество форменных элементов за 1 минуту. Нормы те же. 3. По Аддису-Каковскому - количество форменных элементов и цилиндров в суточной моче. В норме не более 2 миллионов эритроцитов, 4 миллиона лейкоцитов и 100 тысяч цилиндров.

Мочевой синдром это изменения, касающиеся только анализа мочи.

ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ ИЗМЕНЕНИЙ В МОЧЕ ü ГЕМАТУРИЯ ü ЛЕЙКОЦИТУРИЯ И БАКТЕРИУРИЯ; АБАКТЕРИАЛЬНАЯ ЛЕЙКОЦИТУРИЯ ü ПРОТЕИНУРИЯ ü ЦИЛИНДРУРИЯ ü КРИСТАЛЛУРИЯ ü ИЗМЕНЕНИЕ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ МОЧИ

Гематурия состояние, при котором в моче выявляются: более 3 5 эритроцитов в поле зрения, или более 1 млн. /сутки при исследовании по Аддис Каковскому, или более 1 тыс. в 1 мл. по Нечипоренко.

Термин “макрогематурия” применяется в случае, когда моча приобретает красный или коричневатый цвет из за примеси эритроцитов. При “микрогематурии” цвет мочи не изменён, а кровь выявляется при микроскопировании или при помощи индикаторов.

Топическая диагностика гематурии Вид гематурии Инициальная Тотальная Терминальная Локализация Причины уретра стриктуры уретры, уретрит, стеноз наружного отверстия уретры, рак уретры МП, мочеточ- Гидронефроз, кисты поник, почка чек, МКБ, травмы , гломерулонефрит, туберкулёз, опухоли (почек, МП) шейка МП, ДГПЖ, полип шейки МП, простата рак простаты

МИКРОГЕМАТУРИЯ ü НЕЗНАЧИТЕЛЬНАЯ – 10 15 В ПОЛЕ ЗРЕНИЯ ü УМЕРЕННАЯ – 20 50 В ПОЛЕ ЗРЕНИЯ ü ЗНАЧИТЕЛЬНАЯ 50 100 В ПОЛЕ ЗРЕНИЯ

гематурия • ИСТИННАЯ ОБУСЛОВЛЕННАЯ ЗАБОЛЕВАНИЕМ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ. • ЛОЖНАЯ – К МОЧЕ ПРИМЕШИВАЕТСЯ КРОВЬ ИЗ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ИЛИ ПРЯМОЙ КИШКИ.

гематурия • КРАТКОВРЕМЕННАЯ (при прохождении камня) • ИНТЕРМИТИРУЮЩАЯ (идиопатическая Ig А нефропатия) • СТОЙКАЯ, упорная на протяжении многих месяцев и лет (гломерулонефрит)

Причины гематурии: 1. Преренальные , связанные с нарушением коагуляции и тромбообразования. 2. Ренальные , обусловленные врождёнными, наследственными и приобретёнными заболеваниями почек. 3. Постренальные , вызванные патологией мочевыводящего тракта.

Гломерулярные эритроциты Рис. 1 гломерулярные эритроциты (окраска по Романовскому-Гимзе ) Негломерулярные эритроциты Рис. 2 негломерулярные эритроциты (окраска по Романовскому-Гимзе )

Алгоритм диагностики гематурии Гематурия + (возможные сочетания) вероятные диагнозы Отёки. Гипертензия. Протеинурия. Гломерулонефрит. Дизурия Абдоминальный синдром Лейкоцитурия Цистит. Пиелонефрит. Обструктивная уропатия. Нефропатии в семье. Протеинурия. Кристаллурия. Наследственный нефрит. Дизметаболическая нефропатия. Гипопластическая дисплазия. Изолированная гематурия. Ig –нефропатия. Эссенциальная гематурия. Нефробластомы. Кожные геморрагии. Кровотечения Коагулопатии. Тромбоцитопатии. Системные заболевания.

ЛЕЙКОЦИТУРИЯ более 6 лейкоцитов в поле зрения в общем анализе мочи, или более 4 млн. /сутки в пробе Адисса-Каковского, или более 2, 5 тыс. /мл. в пробе Нечипоренко

Топическая диагностика лейкоцитурии Вид лейкоцитурии Локализация Инициальная уретра Тотальная Терминальная Мочевой пузырь, мочеточник, почка шейка мочевого пузыря, простата Причины уретрит, стеноз наружного отверстия уретры. Гидронефроз, кисты почек, МКБ, пиелонефрит, цистит. ДГПЖ, простатит, уретропростатит, шеечный цистит,

Поражаются клубочковый аппарат почек. (о. и хр. гломерулонефрит, амилоидоз, нефротический с-м) Лимфоцитарная Лейкоцитурия Нейтрофильная Поражается ЧЛС, канальцы почек, МВС. (пиелонефрит, цистит, уретрит, простатит)

Клинически значимые показатели бактериурии > 10 3 КОЕ уропатогена/мл. в средней порции мочи при остром неосложненном цистите у женщин. > 10 4 КОЕ уропатогена/мл. в средней порции мочи при остром неосложненном пиелонефрите у женщин. > 10 5 КОЕ уропатогена/мл. в средней порции мочи у женщин, при осложненной ИМВП. > 10 4 КОЕ уропатогена/мл. в моче у женщин, полученной с помощью катетера, при осложненной ИМВП. > 10 4 КОЕ уропатогена/мл. в средней порции мочи у мужчин. Обнаружение любого количества бактерий в моче, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, является клинически значимым. ( European Association of Urology, Guidelines 2011. )

Причины ложной бактериурии • • Нарушение правил сбора мочи ( для исследования необходимо брать среднюю порцию утренней мочи ). Микроскопия и бактериологическое исследование мочи должны быть проведены не позднее, чем через 15 минут после сбора мочи ( при особых условиях моча должна храниться в холодильнике при температуре 4 о С не более 6 -8 часов ). Разведение мочи ( сбор мочи в дневное и вечернее время, на фоне диуретиков ). Сбор мочи на фоне антибактериальной терапии. Низкая р. Н мочи на фоне ацидоза, токсикоза. Полная обструкция мочеточников. Инфекция мочевой системы вызвана L -формами бактерий, труднокультивируемыми бактериями.

Бессимптомная бактериурия диагностируется в случае выделения одного и того же штамма уропатогена ( в большинстве случаев определяют только род бактерий ) в 2 образцах мочи, взятых с интервалом > 24 ч. в количестве > 10 5 КОЕ/мл. ( European Association of Urology, Guidelines 2011. )

Алгоритм диагностики нейтрофильной лейкоцитурии в сочетании с бактериурией Лейкоцитурия + бактериурия + вероятные диагнозы Микрогематурия. Протеинурия до 1 г/л. Абдоминальный синдром. Пиелонефрит. (возможные сочетания) Дизурия. Протеинурия до 0, 099 г/л. Цистит. Терминальная гематурия. Болевой синдром. Дизурия. Гематурия. Кристаллурия. Протеинурия. Болевой синдром. Мочекаменная болезнь.

Абактериальная лейкоцитурия Признак интерстициального воспаления в почечной ткани, не связанного с микробной инвазией, хотя последняя может и присоединиться. Один из признаков воспаления, вызванного хламидиями, урео -, микоплазмами, кислотоустойчивыми бактериями. При абактериальной лейкоцитурии в лейкоцитограмме мочи преобладают лимфоциты и эозинофилы.

Алгоритм диагностики лейкоцитурии Лейкоцитурия + (возможные сочетания) вероятные диагнозы Гематурия. Протеинурия. Гипретензия. Снижение канальцевых функций. Интерстициальный нефрит. Гематурия. Протеинурия. Кристаллурия. Канальцевые функции сохранены. Дизметаболическая нефропатия.

Протеинурия — появление белка в моче более 100 мг в сутки Незначительная или минимальная протеинурия – до 1, 0 г в сутки. Умеренная 1, 0 г – 3, 0 г в сутки Массивная или выраженная – превышает 3, 0 – 3, 5 г в сутки

Строение клубочка James A. Shayman, 1999.

Протеинурия Преренальная Ренальная гломерулярная Протеинурия переполнения канальцевая Канальцевая секреторная функциональная Постренальная Протеинурия при заболеваниях МВС

Протеинурия • Селективная (проникновение в мочу белков только с низкой молекулярной массой (< 65 ООО) — альбумина и близких к нему фракций) Гломерулонефрит с минимальными изменениями в клубочках • Неселективная (проникновение в мочу низкомолекулярных, среднемолекулярных и высокомолекулярных белков (альфа 2 макроглобулин, гамма глобулин, бета липопротеиды и др. )) признак прогрсссирования гломерулопатии

Преренальная возникает при повышенном синтезе и накоплении в плазме крови низкомолекулярных белков (миоглобин, гемоглобин, продукты деградации фибрина, легкие цепи иммуноглобулинов).

Возможные причины: Ø лейкоз Ø злокачественные лимфомы Ø миеломная болезнь Ø при массовом распаде тканей ( миоглобинурия при «краш» - синдроме ) Ø внутрисосудистом гемолизе ( гемоглобинурия ) Ø лихорадочные состояния Ø переохлаждение Ø физическая нагрузка Ø вертикальное положение ( ортостатическая или постуральная протеинурия ) Ø центрогенная ( после приступа эпилепсии, сотрясения мозга ) Ø эмоциональная ( стресса ) Ø при смазывании больших участков кожи йодом

Ренальная обусловлена патологией клубочков, канальцев или всего нефрона. Ø Гломерулярная (клубочковая) Ø Канальцевая секреторная

Клубочковая повышение проницаемости капиллярной стенки клубочков вследствие структурного повреждения гломерулярных ка пилляров. которая приводит к нарушению селективности фильтра в отношении размера и заряда молекул. Количество экскретируемого белка при этом может колебаться от 1 до 30 и более г/сутки. Наиболее частые причины: ГН, нефротический синдром, снижение массы почечной паренхимы

Канальцевая протеинурия снижение реабсорбции профильтровавшегося белка и не превышает 1 г/л. Наиболее частые причины: тубулоинтерстициальный нефрит; синдром Фанкони, пиелонефрит, тубулопатии, дисплазии, отравление солями тяжелых металлов; действие нефротоксичных медикаментов (фенацетин, аминогликозиды и др. )

Канальцевая секреторная Секреторная протеинурия — повышенное выделение с мочой белка Тамма Хорсфалла, секретируемого эпителием дистальных канальцев (при остром пиелонефрите, нефролитиазе), или Ig. A и Ig. M, секретируемых через эпителий прямых и извитых дистальных канальцев в просвет последних (при гломерулонефрите).

Механизмы патологической протеинурии James A. Shayman, 1999.

Функциональная протеинурия ортостатическая – появляется при длительном нахождении человека в вертикальном положении (при стоянии, ходьбе) и исчезает в горизонтальном положении. Она наблюдается чаще у подростков; предполагается, что ортостатическая протеинурия является клубочковой, неселективной, ее уровень обычно не более 1 г/сут. Для подтверждения диагноза проводится ортостатическая проба.

Функциональная протеинурия напряжения ( «маршевая» ) – возникает при повышенной физической нагрузке и объясняется относительной ишемией проксимальных канальцев при перераспределении тока крови. Уровень протеинурии не превышает 1— 2 г/сут, выявляется в первой порции мочи, при обычных нагрузках белок исчезает.

Функциональная протеинурия лихорадочная – развивается без поражения почек при заболеваниях, сопровождающихся гипертермией. Появление протеинурии объясняется усилением катаболических процессов, которое возникает при температуре тела более 38 °С, или преходящим повышением проницаемости клубочкового фильтра вследствие его повреждения иммунными комплексами. Других изменений в мочевом осадке обычно не наблюдается, протеинурия исчезает при нормализации температуры.

Постренальная наблюдается при циститах, уретрите, простатитах, не превышает 0, 099 г/л и сопровождается симптомами поражения этих органов

Алгоритм диагностики протеинурии Протеинурия + (возможные сочетания) вероятные диагнозы Отёки Гипертензия Гематурия Гломерулонефрит. Гипопротеинемия Гиперхолестеринемия Выраженные отёки Нефротический синдром. Лейкоцитурия Гематурия Интерстициальный нефрит. Гипоплазия почек. Дизурия Абдоминальный синдром Лейкоцитурия Пиелонефрит. Обструктивная уропатия. Кристаллурия Гематурия Лейкоцитурия Дизметаболическая нефропатия. Изолированная Ортостатическая протеинурия.

Цилиндрурия Цилиндры – индикатор поражения нефрона Цилиндры бывают белковыми (гиалиновые и восковидные). и содержащие в белковом матриксе различные включения (эритроцитарные, лейкоцитарные, жировые, зернистые).

Цилиндрурия Гиалиновые ( свернувшийся белок, профильтровавшийся в почечных клубочках ) – нефротический синдром, о. гломерулонефрит. тяжёлый прогноз Восковидные – ( образуются в просвете дистальных отделов канальцев в результате гибели канальцевого эпителия этих отделов ) –подострый злокачественный гломерулонефрит, хр. гломерулонфрит. Зернистые (из перерожденных клеток эпителия проксимальных отделов канальцев) – хроническом гломерулонефрите, ХПН. Эритроцитарные – ( в основном определяются при почечной гематурии ) гломерулонефрит, васкулиты, интерстициальные нефриты, инфаркт почки. Лейкоцитарные – острорый и интерстициальный нефрит, о и хр. пиелонефрит, гидронефроз. Жировые – нефротический синдром.

Цилиндрурия Гиалиновые цилиндры характеризуются гомогенной структурой, нежными контурами, закругленными концами, полупрозрачные, плохо видны при ярком освещении препарата. В нормальной моче могут встречаться единичные гиалиновые цилиндры. Систематически наблюдаются при различных заболеваниях почек, количество их не коррелирует с тяжестью процесса. На их поверхности могут откладываться кристаллы, лейкоциты, эритроциты и почечный эпителий; при геморрагическом гломерулонефрите цилиндры окрашиваются в буроватый цвет, при инфекционном гепатите - в яркожелтый или зеленовато-желтый цвет.

Цилиндрурия Восковидные цилиндры имеют резко очерченные контуры, бухтообразные вдавления, обломанные концы; всегда окрашены в более или менее интенсивный желтый цвет, их структура может быть гомогенной, плотной крупнозернистой. Они образуются из гиалиновых и зернистых цилиндров при длительном пребывании в канальцах (стаз). Появление этих цилиндров свидетельствует о тяжелом поражении почек.

Цилиндрурия Эритроцитарные цилиндры - розоватожелтого цвета, образуются в канальцах при почечной гематурии ( кровоизлияния в паренхиму почек при инфаркте почки, эмболии ), состоят из массы эритроцитов и располагаются на их фоне.

Цилиндрурия Зернистые цилиндры - непрозрачные, мелко или грубозернистой структуры, желтоватого, желтого цвета или почти бесцветные, образуются при распаде клеток почечного эпителия, нейтрофилов или коагуляции белка в результате изменения физико-химических условий в канальцах. Они обнаруживаются при гломерулонефрите, пиелонефрите, туберкулезе, раке почек, почечно-каменной болезни, диабетической нефропатии, скарлатине, красной волчанке, остеомиелите и др.

Цилиндрурия v Лейкоцитарные цилиндры - образования серого цвета, состоят из лейкоцитов и располагаются на их фоне. Образуются в просвете канальцев при пиурии. v Эпителиальные цилиндры состоят из клеток почечного эпителия, всегда более или менее интенсивно окрашены мочевыми пигментами и располагаются на фоне этих же клеток. v Пигментные цилиндры - зернистой структуры желто-коричневого или бурого цвета. Образуются при коагуляции гемоглобина или миоглобина. Располагаются на фоне зернистых масс пигмента. При добавлении к препарату капли реактива Грегерсена окрашиваются в синий цвет.

Цилиндрурия Жировые цилиндры образуются из капель жира (липоидов) в почечных канальцах. Располагаются на фоне жироперерожденного почечного эпителия, кристаллов холестерина и игл жирных кислот. Резко преломляют свет и на малом увеличении микроскопа кажутся черными как и жироперерожденный почечный эпителий. Встречаются при нефротической форме хронического гломерулонефрита, липоидном нефрозе, переломах трубчатых костей. Липоиды в поляризационном микроскопе двояко преломляют свет, представлены на черном поле в виде белых кристаллов. Нейтральный жир этим эффектом не обладает.

КРИСТАЛЛУРИЯ Повреждающее действие на органы мочевой системы возможно при наличии кристаллов в осадке мочи более 10 в поле зрения и при их размерах более 12 мкм.

Кристаллы оксалата Са В норме экскреция оксалатов 10— 40 мг/сут. или 1 мг/кг/сут

Фосфаты В норме экскреция фосфатов — 0, 01 -0. 04 г/кг/сут.

Фосфаты

Ураты В норме экскреция уратов — 0, 6 -6, 0 мкмоль/сут.

Относительная плотность - в норме колеблется от 1003 -1028, а в утренней (наибо- лее концентрированной) >1018. [хорошая концентрационная функция] Проба Зимницкого Цель: исследование концентрационной способности почек, мониторинг мочеиспускания, поиск ранних стадий ХПН. Норма: - V суточной мочи 1200 -1500 мл (дневной диурез : ночному=4: 1) - Отн. пл. мочи в разных порциях – 1003 -1028, в основном >1012 - Колебание плотности мочи в разных порциях не менее 10 -12 концентрационной способности – плотность мочи в разных порциях в пределах 1007 -1011

Нормальные значения относительной плотности мочи, в зависимости от возраста Изменение относительной плотности мочи

Изостенурия - продолжительное выделение мочи с относительной плотностью, равной относительной плотности первичной мочи (около 1010). Гипостенурия. Выделение мочи, относительная плотность которой, длительно колеблется на несколько единиц ниже точки изостенурии (при частичной утрате почками концентрационной функции)

При наличии в моче сахара или белка для получения окончательного значения относительной плотности необходимо сделать поправку. Каждый процент глюкозы увеличивает плотность мочи на 0, 004, а каждые 3, 3 г/л белка — на 0, 001.

Обычно существует соответствие между цветом мочи и её относительной плотностью: чем темнее моча, тем выше её относительная плотность, и наоборот. НО !!!! при сахарном диабете выделяется светлая моча, с высокой относительной плотностью при уробилинурии — тёмная, со сравнительно невысокой относительной плотностью. Экскреция с мочой контрастных веществ не изменяет цвет мочи, но сопровождается увеличением её относительной плотности (до 1040 -1060).

Цвет мочи «Мясных помоев» Оранжевый Причина Измененные эритроциты Цвет пива Голубой Билирубинурия, уробилиногенурия Индикан Лекарства и пищевые продукты Гломерулонефрит Уратурия Тёмно. Уробилиноген коричневы й Гемоглобинурия Чёрный гомогентензиновая кислота Тёмно-жёлтая Патологические состояния Мочекислый инфаркт у новорожденных приеме рифампицина Гемолитическая анемия При приёме салола, трихопола Острая гемолитическая анемия, алкаптонурия, меланосаркома Механическая желтуха Ревень, александрийский Паренхиматозная лист желтуха Индиго, метиленовый синий

Цвет мочи Причина Патологические состояния Бледный, Сильное Сахарный диабет, ХПН почти разведение, низкая бесцветный относительная плотность Белый Тёмножёлтый Красный Лекарства и пищевые продукты После инфузионной терапии, после приёма диуретиков Хилурия Жировое перерождение, распад почечной ткани, шистосомоз и филяриоз, лимфостаз почек При употреблении рыбьего жира Повышенная концентрация желчных пигментов Олигурия при экстраренальных потерях (рвота, понос), лихорадка Приём аскорбиновой кислоты Эритроцитурия Гемоглобинурия Миоглобинурия Порфиринурия Уратурия Нефролитиаз, травма, инфаркт почек, гломерулонефрит При употреблении свеклы, вишни, ежевики, амидопирина, фенолфталеина, красных пищевых красителей

Нефротический синдром • массивная протеинурия ( содержание белка в моче более 3 г/л ); • гипопротеинемия с диспротеинемией (снижение уровня альбумина различной степени выраженности, увеличение альфа 2 -глобулинов и снижение гамма-глобулинов); • гиперхолестеринемию (более 5, 2 ммоль/л); • выраженные, стойкие отеки.

Причины нефротического синдрома Причины Дети Взрослые Первичные (почечные): Нефротический синдром с минимальными изменениями Другие причины (гломерулонефриты: мембранозный, мембранозопролиферативный, фокальный) 70% 10% 25% 40% Вторичные: Сахарный диабет Коллагеновые сосудистые заболевания (васкулиты, СКВ) Другие причины (ИМВП, опухоли, СПИД, амилоидоз, побочное действие лекарств) 25% 5% 10%

Нефритический синдром Экстраренальные симптомы: • умеренные отеки лица и нижних конечностей; • артериальная гипертензня (в основном повышение диастолического давления); • бледность кожных покровов; • изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (глухость сердечных тонов, систолический шум); • изменения центральной нервной системы — ангиоспастическая энцефалопатия (головная боль, брадикардия, беспокойство, судороги).

Нефритический синдром Ренальные: • гематурия, возможна макрогематурия; • протеинурия от 0, 1 до 1, 5 -3, 0 г/л; • цилиндрурия более 10 000 в сутки (по пробе Аддиса - Коковского); • тенденция к олигурии; • снижение клиренса эндогенного креатинина, повышение мочевины в сыворотке крови.

Далее: Coffee - break 15 минут.