АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПАЦИЕНТОВ С РАЗВИТИЕМ КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПАЦИЕНТОВ С РАЗВИТИЕМ КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА НА ФОНЕ НЕКЛАПАННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ГБОУ ЮУГМУ Кафедра факультетской терапии Докладчик: Мовчан Т. В. Научный руководитель: д. м. н. Вереина Н. К Екатеринбург, 2016

Актуальность исследования При неклапанной фибрилляции предсердий (ФП) кардиоэмболический инсульт встречается в 5 - 7 раз чаще в сравнении с пациентами с синусовым ритмом в тех же демографических группах1 Представляет интерес дальнейший анализ ситуации, факторов риска ОНМК в реальной клинической практике, способный отражать специфические особенности популяции и динамику проблемы2 Наличие в анамнезе инсульта/ТИА повышает риск геморрагических осложнений на фоне АКТ в 1, 4 раза Наличие в анамнезе у пациента с ФП инсульта/ТИА увеличивает риск повторного инсульта в 2, 5 раза 1. R. J. Ligthelm et al. , 2007; 2. М. М. Лукьянов, С. А. Бойцов, С. С. Якушин с соавт. , 2014. Stroke in Atrial Fibrillation Working Group. Neurology 2007; 69: 546 – 54. Gregory Y. H. Lip. J Am Coll Cardiol. 2011; 57(2): 173 -180.

Основные причины ишемического инсульта при ФП Основной источник тромбоэмболии при ФП – пристеночный тромб, формирующийся в полости левого предсердия, прежде всего в его ушке, вследствие стаза крови -75% В 25% наблюдений инсульт у больных с ФП обусловлен: цереброваскулярной патологией атероматозом аорты другими кардиальными источниками тромбоэмболии TEE-Guided Cardioversion. 2001: 691– 704

Оценка риска развития тромбоэмболических осложнений при неклапанной ФП проводится по шкале CHA 2 DS 2 VASc Определение Сердечная недостаточность / ФВ ЛЖ ≤ 40% (С) Баллы 1 Артериальная гипертензия (Н) 1 Возраст ≥ 75 лет (А) 2 Сахарный диабет (D) 1 Инсульт / ТИА / ТЭ в анамнезе (S) 2 СС заболевание [инфаркт миокарда в анамнезе, заболевания периферических артерий, атероматоз аорты] (V) 1 Женский пол (S) 1 Возраст 65 -75 лет (A) 1

Выбор антитромботической тактики Клапанная ФП* Неклапанная ФП Да <65 лет & только ФП (включая женщин) Нет Оценить риск инсульта (балл CHA 2 DS 2 -VASc) 0 1 ≥ 2 АВК *Включает ревматический порок сердца и протезирование клапанов Терапия ОАК Оценить риск кровотечения (балл HAS-BLED) Учитывая предпочтения пациента Антитромботическая терапия не требуется НОАК** АВК **НПОАК (новое поколение оральных антикоагулянтов) должны рассматриваться вместо АВК (МНО 2– 3) для большинства пациентов с ФП Адаптировано из Camm et al. Eur Heart J 2012; e-published August 2012, doi: 10. 1093/eurheartj/ehs 253.

Цель исследования: сравнить ряд клинических характеристик у стационарных пациентов с неклапанной ФП без ОНМК и системных тромбоэмболий в анамнезе и у пациентов, перенесших кардиоэмболический инсульт Тип исследования: случай-контроль

• • Материал и методы: проведен анализ историй болезни пациентов, поступивших в кардиологическое и неврологическое отделение МБУЗ ГКБ 11 г. Челябинска с 1. 01. 15 по 31. 12. 15 Метод выборки: сплошной Критерии включения: Возраст ≥ 18 лет Наличие неклапанной фибрилляции предсердий Для группы с ОНМК – четкое указание в медицинской документации на наличие ФП перед развитием кардиоэмболического инсульта Критерии исключения: Ревматическое поражение клапанов сердца Протезирование клапанов при поражении любой этиологии Тиреотоксикоз Наличие системных тромбоэмболических осложнений другой локализации

• • • Учетные характеристики: этиология ФП форма ФП длительность клинической манифестации ФП факторы тромботического и геморрагического риска по шкалам CHA 2 DS 2 VASc и HASBLED антитромботическая терапия на амбулаторном этапе В группе с ОНМК ретроспективная оценка проведена на момент времени, предшествующем развитию кардиоэмболического инсульта

Результаты исследования

В исследование включено 218 пациентов 1 группа - больные с ФП, которые перенесли кардиоэмболический инсульт (26 чел. ) 2 группа - больные с ФП без тромбоэмболических осложнений (192 чел. )

Различий по среднему возрасту не выявлено (1 гр. - 71 ± 7, 2 года; 2 гр - 67, 5 ± 11, 7 лет) Без статистических различий (p>0, 05)

Не выявлено различий по возрастным группам 65 – 74 года (1 балл) и ≥ 75 лет (2 балла) (P>0, 05)

Не выявлено достоверных различий по полу ОШ для мужского пола составило: 1, 6 с 95% ДИ [0, 67 -3, 99], p > 0. 05

Значимые различия получены по доле пациентов с: постинфарктным кардиосклерозом ОШ 45; 95% ДИ [4, 8 - 109], р < 0, 001

Значимые различия получены по доле пациентов с артериальной гипертензией (ОШ - 2, 6; 95% ДИ [1, 1 – 6, 5], p<0, 05

Менее значимой оказалась разница по доле больных сахарным диабетом (ОШ – 1, 5 [0, 49 – 4, 27], p>0, 05)

У пациентов, которые перенесли инсульт, преобладала постоянная форма ФП (P < 0, 05)

Длительность ФП В 1 группе у всех пациентов с момента выявления ФП до развития ОНМК прошло более 1 года (при постоянной и длительно персистирующей форме ФП) ОШ для длительности более года - 14, 3 95% ДИ [2 - 290], p<0, 001

Средний балл по шкале CHA 2 DS 2 VASc в 1 группе был выше 1 группа – 3, 2 ± 0, 5 балла 2 группа – 2, 8 ± 1, 5 балла, p<0, 05

Шкала расчета риска кровотечения HAS-BLED Буква Определение Баллы H Артериальная гипертония 1 A (САД более 160 мм рт ст) Нарушение функции печени или почек 1 или 2 S (общий билирубин > 2 -х норм; АСТ АЛТ, ЩФ > 3 -х норм; креатинин > 200 мкмоль/л, потребность в гемодиализе, трансплантация почки в анамнезе Инсульт в анамнезе 1 B Кровотечения в анамнезе 1 L Лабильность МНО (целевой уровень – менее 60% от всех измерений) Пожилой возраст (>65 лет) 1 Злоупотребление алкоголем (прием более 8 стандартных порций в неделю) или прием некоторых лекарственных средств (НПВС, антиагреганты) 1 или 2 E D 1

По геморрагическому риску межгрупповых различий не получено 1 группа – 1, 6 ± 0, 6 баллов 2 группа – 1, 5 ± 0, 8 баллов, p>0, 05

Адекватность антикоагулянтной терапии на момент поступления. Без достоверных различий, p>0, 05

Особенности изучаемой выборки Среди пациентов с неклапанной ФП , которые перенесли ОНМК, оказалась наиболее высока доля: больных, перенесших инфаркт миокарда (возможно: ремоделирование миокарда – снижение сократительной способности – больше риск тромбообразования в полостях сердца) больных с длительностью ФП более года (длительно персистирующая + постоянная форма)

Мета-анализ «Продолжительность ФП и риск инсульта» , 2016 «Duration of AF and Stroke Risk: Should We Remain Agnostic? » J. Mandrola, 2016 10 рандомизированных исследований и 2 когортных исследования 100 000 пациентов Риск тромбоэмболических осложнений у пациентов с персистирующей и постоянной формой был 2. 2% ежегодно (95% ДИ 1. 81%– 2. 53%) vs 1. 5% ежегодно (95% ДИ 1. 23%– 1. 76%) у пациентов с пароксизмальной формой Риск ТЭО в первой группе оказался на 36% выше (HR 1. 36, 95% CI 1. 17– 1. 57; P<0. 001) Данная величина риска получена при независимом анализе именно влияния формы ФП при учете всех остальных различий (возраст, пол, факторы риска – АГ, СД, ХСН и др). / http: //www. medscape. com/viewarticle/859617

Выводы Таким образом, при анализе реальной клинической практики пациенты с неклапанной ФП, осложнившейся кардиоэмболическим инсультом, перед развитием ОНМК чаще имели в анамнезе: инфаркт миокарда артериальную гипертензию срок с момента выявления ФП более года с преобладаем постоянной формы фибрилляции предсердий на фоне неадекватной антитромботической терапии

Благодарю за внимание!