Анализ газов крови важнейший тест Анализ газов

Анализ газов крови – важнейший тест “Анализ газов крови и p. H оказывает более прямое и сильное влияние на лечение больного, чем любой другой лабораторный тест. » NCCLS Document C 27 -A, Approved Guideline, April 1993.

Анализ газов крови – важнейший тест «При анализе газов крови неправильный результат часто приводит к худшим последствиям для больного, чем отсутствие результата. » NCCLS Document C 27 -A, Approved Guideline, April 1993.

КЩР КОС ? КОР КЩС

ТЕРМИНЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ ОДНО И ТО ЖЕ ПОНЯТИЕ • КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ РАВНОВЕСИЕ = КЩР • КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ = КЩС • КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ = КОС • КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ РАВНОВЕСИЕ = КОР

Системы гомеостаза, наиболее быстро и остро нарушающиеся у больных в критическом состоянии S КИСЛОРОДНЫЙ БАЛАНС S КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ РАВНОВЕСИЕ КРОВИ S ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ БАЛАНС S ГЕМОСТАЗ S ГЕМОРЕОЛОГИЯ S СИСТЕМЫ ССС, ДС, ВС, ПС, НС

Гомеостаз ? ? ОРи. ИТ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ФУНКЦИЙ

Причины нарушения кислородного баланса 1. Снижение СВ 2. Снижение ОЦК 3. Нарушения микроциркуляции 4. Дыхательная недостаточность 5. Изменение водного и плазменного объемов 1. Снижение или увеличение гемоглобина 2. Изменение р. Н или р. СО 2 3. Увеличение патологических фракций Нв 4. Увеличение сродства гемоглобина к О 2 5. Гипертермия 6. Увеличение экзо- и эндотоксинов

Воздух (атмосфера) вокруг нас имеет давление 760 мм Hg 21% кислорода 78% азота СО 2 аргон гелия

РО 2 сухом воздухе в трахее при дыхании воздухом 159 мм Hg 150 мм Hg давление водяных паров – РО 2 При достижении альвеол 105 мм Hg

Капиллярно-альвеолярная взаимосвязь

«идеальное легкое» пассивная диффузия О 2 через альвеолярнокапиллярную мембрану Альвеола Альвеолярная мембрана Легочный капилляр p. O 2(v) 40 mm. Hg p. O 2(A) 105 mm. Hg 1 — просвет альвеолы; 2 — однослойный плоский эпителий, выстилающий альвеолы; 3 — межальвеолярная перегородка и в ней: 4 — кровеносный капилляр. p. O 2(a) 104 mm. Hg

«идеальное легкое» Схема. Получение кислорода кровью лёгочных капилляров. Модификация: Milhorn HT Jr, Pulley PE Jr: A teoretical study of pulmonary capillary gas exchange and venous admixture. Biophys J. , 8, 337, 1968.

Перенос кислорода из альвеолярного воздуха в кровь и углекислого газа из крови в альвеолярный воздух происходит путем диффузии Молекулы газа в силу диффузии переходят из области большего парциального давления в область низкого парциального давления

Перенос кислорода из альвеолы в кровь зависит и от диффузии, и от перфузии Конечное время газопереноса – транзит эритроцита через легочный капилляр 0, 75 с

«идеальное легкое» Ра. О 2 крови в легочных венах = РАО 2 в альвеолах Ра. О 2 (100 мм Hg) p. O 2(v) 40 mm. Hg p. O 2(a) 104 mm. Hg Ра. О 2 (98 мм Hg)

+ H ОH – Гомеостаз - Активность ферментов - Интенсивность окислительно-восстановительных реакций - Расщепление и синтез белка - Окисление углеводов и липидов - Чувствительность рецепторов к медиаторам и гормонам - Проницаемость мембран

Определение кислоты и основания • Кислотой называется вещество - донор ионов водорода + H 2 CO 3 ® H + HCO 3 – H + HCO 3 ® H 2 CO 3 • Существуют как взаимозависимые пары H – • Основанием называется вещество – акцептор ионов водорода + + + H

+ Пути образования ионов H Метаболизм углеводов, белков, жиров С 6 Н 12 O 6 + 6 O 2 ® 6 CO 2 + 6 H 2 O + H

+ Пути образования ионов H Образования угольной кислоты H 2 CO 3 + CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 H + HCO 3 CO 2 в альвеолах - + H CO 2 в легочных капиллярах H 2 CO 3 H +

ПРОБЛЕМА КОС это проблема ВОДОРОДНОГО ИОНА + H + + H H ОБРАЗОВАНИЕ ВЫВЕДЕНИЕ Гомеостаз

ПРИЧИНЫ НАКОПЛЕНИЯ + H Снижение выведения CO 2 Снижение выведения кислот почками ОБРАЗОВАНИЕ + H ВЫВЕДЕНИЕ Увеличение продукции CO 2 Увеличение образования кислот Гомеостаз

1 - Снижение выведения CO 2 Снижение легочной вентиляции Образования угольной кислоты H 2 CO 3 + CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 H + HCO 3 CO 2 в альвеолах + H CO 2 в легочных капиллярах CO 2 200 мл/мин продукция O 2 250 мл/мин потребление НОРМА - 200 / 250 = 0, 8 - H 2 CO 3 H +

2 - Снижение выведения CO 2 Снижение О 2 и переход на анаэробный гликолиз + H ЛАКТАТ CH 3 CH(OH)COOH При разложении 1 моля глюкозы образуется 2 моля Н+ При разложении 1 моля глюкозы образуется 2 моля ЛАКТАТА

Лактат-ацидоз – результат перфузионного дефицита и маркер тканевой гипоксии ЛАКТАТ ПИРУВАТ Дефицит О 2 Ацетил Ко. A Цикл ТКК O 2 + 4 H+ НАД+ Митохондрия НАДH 2 H 2 O

Используемые показатели оценки оксигенации тканей ЛАКТАТ l Выявляет опасность l Мониторирует терапию l Улучшает диагностику l Прогностически ценен

Прогностическая роль концентрации лактата в крови

3 - Накопление органических кислот Накопление кетокислот происходит быстрее, чем их нейтрализация ацетоуксусная кислота (ацетоацетат) CH 3 COCH 2 COOH бета-оксимасляная кислота (β-гидроксибутират) (ацетоацетат) H 3 C—CO—CH 2—COOH] голодание и диабетический кетоз

4 - Нарушение выделения иона водорода почками Общее выделение Н+ почками 100 -200 ммоль/сут

p. H (лат. pondus Hydrogenii - сила водорода) Количество H+ в артериальной крови = 40 нэкв/л Концентрация Na в крови = 140 мэкв/л, что почти в 3, 5 миллиона раз выше концентрации Н+. Учитывая низкие значения H+, гораздо более удобно выражать его концентрацию в логарифмической шкале:

Взаимосвязь между концентрацией ионов водорода и величиной p. H 7. 35 – 7. 45

Преимущества p. H перед H+ 1 -p. H – традиционная постоянная и широко используется в мире 2 -p. H больше характеризует активность H+, чем его концентрацию 3 -p. H непосредственно измеряется электродом Недостатки p. H перед H+ 1 -это вымышленная величина, отражающая двойное, нелинейное преобразование H+ (имеет отрицательный логарифм); 2 -составляет определенные трудности для правильного изучения и понимания

Нарушения p. H Могут быть разделены на ацидоз и алкалоз: Ацидоз избыток ионов H+ Ацидемия p. H меньше 7. 35 Алкалоз Избыток ионов HCO 3 Алкалемия p. H больше 7. 45

Нормальный уровень p. H крови Ацидоз p. H ниже Норма 7. 35 - 7. 45 Алкалоз выше Жизнедеятельность клетки возможна только при p. H крови в пределах: 6. 8 - 7. 8 (с. Н+: 160 -20 нмоль/л) - p. H желудка = 1 – 2 - p. H мочи = 4. 5 - 6. 0 - p. H в кишечнике = 7 - 8

ЧЕМ ОПАСНА ОСТРАЯ АЦИДЕМИЯ? (p. H 7. 1 ) • угнетает сократительную функцию миокарда • увеличивает риск нарушений ритма • вызывает веноспазм • снижает ОПСС и АД • нарушает печеночный кровоток и доставку кислорода в ткани

Что стабилизирует р. Н? В норме кислотно-щелочное равновесие поддерживается тремя механизмами • : • Буферные системы • Респираторный контроль CO 2 • Почечная компенсация

БУФЕРНЫЕ СИСТЕМЫ Питание/метаболизм p. H Буферная системная крови - Буферные системы – обеспечивают постоянство p. H путем отдачи либо присоединения H+ - Буферные системы не удаляют H+, а «связывают» его щелочным компонентом до воcстановления p. H. Буфер + H+ ↔ H Буфер

Буферные системы ПЛАЗМА КРОВИ Угольная кислота/бикарбонат + – p. CO 2 (40 mm. Hg) H + HCO 3 = H 2 CO 3 = CO 2 + H 2 O + H HCO 3 – HCO 3 - (24 ммоль/л) буферная мощность = 65%

Буферные системы Гемоглобиновая буферная система Н+ + Нb- Ю НHb H+ соединяется с восстановленным гемоглобином эритроциты: KHCO 3 ® K+ + HCO 3 - ® в плазму плазма: Cl- ® эритроциты ® KCl буферная мощность = 29%

Буферные системы Белковая буферная система Н+ + БЕЛОК Ю Н БЕЛОК Белки играют роль при переносе Н+ между вне- и внутриклеточным пространством буферная мощность = 5%

Буферные системы Фосфатная буферная система монофосфат дифосфат Н+ + НРО 4 Ю Н 2 РО 4 Основная роль в клетках и почках буферная мощность = 1%

Буферные системы 1 - Почечная буферная система монофосфат дифосфат +Na МОЧА Н+ + НРО 4 Ю Н 2 РО 4 2 - Почечная буферная система аммиак аммоний МОЧА Н+ + NН 3+ Ю NН 4+ до 700 ммоль Н+/сут 3 - Почечная буферная система карбоангидраза + CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 H + HCO 3 - 90% реабсорбиру ется в кровь

ПОКАЗАТЕЛИ КОС ИЗМЕРЯЕМЫЕ ВЫЧИСЛЯЕМЫЕ

ОСНОВНЫЕ ИЗМЕРЯЕМЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КОС р. Н – актуальная величина р. Н крови, определенная без доступа воздуха при температуре 37 0 С. Показатель кислотности среды (норма = 7. 35 – 7. 45) SСдвиг р. Н на 0. 1 ед. сопряжен с нарушением дыхательной и сердечно-сосудистой систем S Снижение р. Н на 0. 3 ед. вызывает ацидотическую кому S Снижение р. Н на 0. 5 ед. - состояние не совместимое с жизнью S Падение р. Н значительно ниже нормы (< 7. 25) – показатель того, что компенсаторные механизмы не справляются (неотложное состояние !!!)

ОСНОВНЫЕ ИЗМЕРЯЕМЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КОС р. О 2 - актуальное р. О 2 артериальной крови, определенное без доступа воздуха при температуре 37 0 С. Показатель адекватности оксигенации в легких. p. O 2 (83 -108 mm. Hg) S Падение р. О 2 ниже 60 мм рт. ст. приводит к резкому снижению содержания О 2 в крови и гипоксии (неотложное состояние !!!)

индекс оксигенации отношение напряжения кислорода в артериальной крови к процентному содержанию кислорода во вдыхаемой смеси pа. O 2 / Fi. О 2 В норме этот показатель превышает 350 -400 мм рт. ст. Снижение его ниже 300 мм рт. ст. является признаком острого повреждения легких, ниже 200 мм рт. ст. – острого респираторного дистресс-синдрома.

ОСНОВНЫЕ ИЗМЕРЯЕМЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КОС р. СО 2 - актуальное р. СО 2 крови, определенное без доступа воздуха при температуре 37 0 С. Показатель адекватности вентиляции легких. (норма = 35 - 45 мм рт. ст. ) S При дыхательных нарушениях рост р. СО 2 (неотложное состояние !!!) Давление углекислого газа CO 2 (p. CO 2) муж: 35 – 46 мм. рт. ст = 4. 7 – 6. 1 к. Па жен: 32 – 43 мм. рт. ст. = 4. 3 – 5. 7 к. Па

ОСНОВНЫЕ ВЫЧИСЛЯЕМЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КОС lc. HCO 3 - - /АБ (actual bicarbonate) / актуальное (истинное) содержание бикарбоната в плазме, рассчитанное при истинном р. СО 2 и истинном насыщении крови кислородом (ммоль/л). l. Концентрация актуального бикарбоната изменяется прежде всего при дыхательных нарушениях КОС

ОСНОВНЫЕ ВЫЧИСЛЯЕМЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КОС c. HCO 3 -(st) - /SВ(standard bicarbonate)/ стандартный бикарбонат, рассчитанное содержание бикарбоната в плазме при насыщении крови кислородом = 100%, р. СО 2 = 40 мм рт. ст. и при температуре 370 С (ммоль/л). Содержание стандартного бикарбоната позволяет оценивать метаболические нарушения независимо от дыхательного компонента

ОСНОВНЫЕ ВЫЧИСЛЯЕМЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КОС l(ВЕ- В) (base excess)- рассчитанный избыток оснований крови, т. е. количество сильного основания или кислоты необходимой для того, чтобы вернуть р. Н к норме при р. СО 2 = 40 мм рт. ст. и при температуре 370 С (ммоль/л) Øэтот параметр относится к цельной крови, а не ко всему внеклеточному сектору! Øжидкость, вводимая для коррекции нарушений р. Н распределяется во всем внеклеточном секторе Base Excess (BE) – избыток или дефицит оснований от -2 до +2 ммоль/H+

ОСНОВНЫЕ ВЫЧИСЛЯЕМЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КОС l(ВЕ- ECF) (base excess - extracellular fluid) - рассчитанный избыток (дефицит) оснований крови и межклеточной жидкости, т. е. количество сильного основания или кислоты необходимой для того, чтобы вернуть р. Н к норме при р. СО 2 = 40 мм рт. ст. и при температуре 370 С (ммоль/л) Øэтот параметр относится во всей внеклеточной жидкости Øc. Base(Ecf) = c. Base(B) для ct. Hb = 3 mmol/L

ОСНОВНЫЕ ВЫЧИСЛЯЕМЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КОС ВВ – /BB/ (base buffers) – концентрация буферных оснований, т. е. сумма ионов бикарбоната и анионов белков (ммоль/л)

ОСНОВНЫЕ ВЫЧИСЛЯЕМЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КОС ТСО 2 – общая концентрация углекислого газа ВСЕ ФОРМЫ СО 2 : газ, НСО 3 -, Н 2 СО 3, растворенный СО 2, СО 2 -БЕЛОК (ммоль/л)

Нормы газов артериальной крови Показатель Единицы p. H 7. 350 -7. 450 PCO 2 (углекислый газ) 35. 0 -45. 0 mm. Hg PO 2 (кислород) 83 -108 mm. Hg AB 22 -28 mmol/L SB 21 -25 mmol/L BE-B +/- 2, 5 mmol/L BE-ECF +/- 2, 9 mmol/L TCO 2 24 -33 mmol/L BB 45 -50 mmol/L

Нормы электролитов и газов капиллярной крови Показатель Единицы p. H 7. 370 -7. 450 PCO 2 (углекислый газ) 32. 0 -48. 0 mm. Hg PO 2 (кислород) 60 -80 mm. Hg Na+ (натрий) 138. 0 -148. 0 mmol/L K+ (калий) 3. 70 -5. 30 mmol/L Ca+ (кальций) 1. 13 -1. 32 mmol/L

Нормы электролитов и газов венозной крови Показатель Единицы p. H 7. 320 -7. 420 PCO 2 (углекислый газ) 42. 0 -55. 0 mm. Hg PO 2 (кислород) 37 -42 mm. Hg Na+ (натрий) 138. 0 -148. 0 mmol/L K+ (калий) 3. 70 -5. 30 mmol/L Ca+ (кальций) 1. 13 -1. 32 mmol/L

Какая кровь нужна для исследования? Артериальная! Только такая проба позволяет измерить параметры оксигенации, вентиляции Капиллярная! Такая проба позволяет оценить оксигенацию, вентиляцию и измерить остальные параметры. Результат во многом зависит от состояния больного и условий забора пробы. Высокий риск отклонений из-за гемолиза Венозная Для исследования газов крови бесполезна. Кроме пробы смешанной венозной крови (катетер Swan-Ganz) , которая позволяет определить артерио-венозную разницу по кислороду

Первичные и вторичные нарушения КОС Первичное нарушение Компенсаторная реакция Увеличение р. СО 2 (респираторный ацидоз) Увеличение содержания HCO 3 - Снижение р. СО 2 (респираторный алкалоз) Снижение содержания HCO 3(метаболический ацидоз) Снижение р. СО 2 (респираторный алкалоз) Увеличение содержания HCO 3 - Увеличение р. СО 2 (респираторный ацидоз) (метаболический алкалоз)

Дыхательные нарушения Респират. ацидоз Респират. алкалоз p. H p. CO 2 - гиповентиляция - обструкция дыхательных путей - передозировка седативных средств p. CO 2 - гипервентиляция - возбуждение, лихорадка - сердечная недостаточность

Метаболические нарушения Метабол. ацидоз p. H HCO 3 - Метабол. алкалоз p. H HCO 3 - - Почечная недостаточность - Диабет (продукция кетокислот) - Анаэробный метаболизм (продукция молочной к. -ты) - Избыточное поступление белков - Понос (потеря HCO 3 - ) - рвота (потеря H+) - внутривенное введение бикарбоната - поступление щелочных субстанций - дефицит K+ (повышенная экскреция почками H+)

Простейшие правила оценки КЩР • Первое - оцените p. H. В норме p. H крови 7, 35 – 7, 45. Если значение p. H ниже 7, 35, то это ацидемия, а если выше 7, 45, то алкалемия. Но даже если величина p. H попадает в нормальный диапазон, обратите внимание, куда она сдвинута от середины диапазона. • Второе – оцените p. CO 2. В норме p. CO 2 составляет 35 -45 mm. Hg. Если p. CO 2 ниже 35, то это алкалоз, если выше 45 - ацидоз.

Простейшие правила оценки КЩР • Третье – оцените уровень HCO 3. • Нормальный диапазон HCO 3 составляет 22 -26 m. Eq/L. Если HCO 3 ниже 22, то это ацидоз, а если HCO 3 выше 26 - алкалоз.

Простейшие правила оценки КЩР • Четвертое - Сопоставьте p. CO 2 или HCO 3 с p. H, чтобы определить характер нарушения КЩР. Например, если на фоне ацидемии (низкого p. H) p. CO 2 вызывает ацидоз (выше нормы), то изменение КЩР вызвано дыхательными нарушениями, то есть это респираторный ацидоз. • Если же на фоне алкалемии (высокого p. H) концентрация HCO 3 вызывает алкалоз, то изменение КЩР вызвано нарушением метаболизма или функции почек, то есть это метаболический алкалоз.

Простейшие правила оценки КЩР • Пятое – не однонаправлены ли сдвиги p. CO 2 и HCO 3 с p. H? Если нет, то это компенсированное изменение КЩР. Например, на фоне ацидемии p. CO 2 способствует ацидозу (выше нормы), а HCO 3 – алкалозу (выше нормы). Значит, это первичный респираторный ацидоз, а изменение HCO 3 – компенсаторная реакция.

Пример оценки параметров КЩС p. H 53 ацидоз HCO 3 - 24 норма p. O 2 50 низкое Sa. O 2 • • ацидемия p. CO 2 • • 7. 27 84% низкое Шаг 1. p. H низкий - ацидемия Шаг 2. p. CO 2 высокое – ацидоз Шаг 3. HCO 3 в норме Шаг 4. Изменения p. CO 2 соответствуют изменениям p. H, компенсация отсутствует, то есть это острый респираторный ацидоз Шаг 5. HCO 3 в норме, поэтому компенсаторных явлений нет Шаг 6. Величины p. O 2 и Sa. O 2 свидетельствуют о гипоксемии

Анализ газов и кислотно-щелочного состояния в пробах крови: ü Измеряемые и основные вычисляемые параметры ü Какой выбрать анализатор? (Типы анализаторов) ü Как правильно взять пробу крови? (Средства забора проб крови) Неинвазивный мониторинг газов крови: ü ü Пульс-оксиметрия Чрескожное (транскутанное) измерение напряжения кислорода и углекислого газа

• В 1935 основана компания Radiometer • Производство электронных измерительных инструментов для развивающейся радио-индустрии • В 1937 Radiometer получил заказ от Carlsberg Laboratories на разработку измерителя кислотности в экстрактах дрожжей, используемых при производстве пива

История анализа газов крови 1954 1959 1973 Начало сотрудничества др-ра Пола Аструпа с компанией Radiometer. Появление на рынке первого газоанализатора Astrup Apparatus E 50101. Создание “Astrup Trolley” для анализа p. H, p. O 2 и p. CO 2. Начало широкого применения газоанализаторов в клинике. Создание ABL 1, первого в мире автоматического газоанализатора. Быстрое получение результатов: экспресс-диагностика.

Средства забора крови

Места катетеризации артерий ? ?

Места пункций артерий

Пункция лучевой артерий

NPT 7 ABL 5 ABL 800 (серия) ABL 80 Radiance Контроль Миксер Средства забора качества

чрескожные мониторы TCM 4 Micro. Gas 7650 TCM 40 TOSCA 500 tcp. O 2 tcp. CO 2 Sp. O 2 Power Sp. O 2 Pulse Power TCM 400

чрескожные мониторы серии TCM 4 TCM 400

Буферная терапия Цели терапии: коррекция нарушений КОС, как правило, ацидемии

РЕГУЛЯТОРЫ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО И КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ ПРИМЕНЯЮТСЯ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ: ь водного обмена; ь электролитного обмена; ь кислотно-основного состояния. РЕЦЕПТУРА РАСТВОРОВ ОПРЕДЕЛЯЕТ ИХ СВОЙСТВА: ь изоосмолярный эффект; ь гиперосмолярный эффект; ь моноионные; ь полиионные; ь инфузионные антигипоксанты.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ВЭБ И КЩС РАСТВОР ДЕГИДРАТАЦИЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ КАЛИЕМИЯ ТЯЖЕСТЬ КОРРЕКЦИИ СКОРОСТЬ ГИПОВОЛЕМИЯ (ВОЛЕМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ) ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ РАСТВОРЫ 0, 9% Na. Cl гипотоническая - - - 25 -30% Рингер изотоническая - изо- - 25 -30% Рингерацетат изотоническая - изо- - / О ЛЕГ/ СРЕД 25 -30% Йоностерил изотоническая - изо- Б / О ЛЕГ/ СРЕД 25 -30% Лактасол изотоническая - изо- Б / О ЛЕГ/ СРЕД 25 -30% Дисоль гипертоническая - - / О ЛЕГ/ СРЕД Ацесоль гипертоническая - Б / О ЛЕГ/ СРЕД 5% глюкоза гипертоническая - Трисоль изотоническая - гипо- Б / - ЛЕГ/ СРЕД Хлосоль изотоническая - гипо- - / О ЛЕГ/ СРЕД Квартасоль изотоническая - гипо- Б / О ЛЕГ/ СРЕД - - гипо- Дарроу гипергипогипер- - 25 -30% АЛКАЛОЗ Б - БЫСТРАЯ КОРРКЦИЯ АЦИДОЗА; О - ОТСРОЧЕННАЯ КОРРЕКЦИЯ АЦИДОЗА.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ВЭБ И КЩС РАСТВОР ДЕГИДРАТАЦИЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ КАЛИЕМИЯ ГИПОВОЛЕМИЯ ТЯЖЕСТЬ КОРРЕКЦИИ СКОРОСТЬ (ВОЛЕМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ) ОСМОДИУРЕТИКИ ГИПО, - ИЗО ГИПО, - -, ГИПЕР- МАНИТОЛ 20% - - ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ КОНЦЕНТРАТЫ гипотоническая - - Б / О ЛЕГ/ СРЕД / ТЯЖ - 4%, 10% KCl - - гипо- Б / О ЛЕГ/ СРЕД / ТЯЖ - 4, 2% гидрокарбона т натрия - - - Б ЛЕГ/ СРЕД - 8, 4% гидрокарбона т натрия - - - Б ЛЕГ/ СРЕД / ТЯЖ - 10% Na. Cl Б* - БЫСТРАЯ КОРРКЦИЯ АЦИДОЗА; О* - ОТСРОЧЕННАЯ КОРРЕКЦИЯ АЦИДОЗА. - БЫСТРАЯ КОРРКЦИЯ АЦИДОЗА; О

Na. HCO 3 4% раствор Na. HCO 3, мл = 0, 2 х ВЕ (избыток оснований) х масса тела (кг). Для детей до 3 лет используется коэффициент 0, 4. Лучше недолить, чем перелить

ТРОМЕТАМОЛ Н • Трометамол Н - слабое основание, выполняющее роль буферной системы даже в случаях нарушения выведения CO 2 • Молекула Трометамола Н связывает ионы водорода, которые затем выводятся почками • Доказана эффективность Трометамола Н в восстановлении КОС и жизненно-важных функций организма при остром тяжелом ацидозе (p. H 7. 2) • Поддерживает нормальный уровень p. H крови и способствует восстановлению гомеостаза

ПОКАЗАНИЯ • метаболический и дыхательный ацидоз • послеродовый ацидоз • ацидоз вследствие длительной гемотрансфузии • диабетический кетоацидоз, диабетическая кома • ацидоз вследствие ожогов, шока, острой сердечной недостаточности • сердечно-сосудистая хирургия (искусственное кровообращение) • отек мозга • токсический отек легких • отравления барбитуратами, салицилатами и метанолом

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • алкалоз • острая почечная недостаточность • хроническая дыхательная недостаточность (эмфизема) • гипергидратация • гипокалиемия • гипонатриемия • олигурия/анурия

ДОЗИРОВКА Количество вводимого Трометамола пропорционально показателю BE (избыток или дефицит оснований) и массе тела (МТ) : BE (ммоль/л) x МТ (кг) x 2 = объем вводимого Трометамола (в мл)

КАК НАЗНАЧАТЬ ТРОМЕТАМОЛ, ЕСЛИ НЕИЗВЕСТНЫ ПОКАЗАТЕЛИ КОС? Средняя доза для взрослых: 5 – 10 мл Трометамола на кг массы тела в час, до 500 мл/час Суточная доза - 1000 (2000) мл Средняя доза для детей: 10 – 20 мл Трометамола на кг массы тела в сутки

ТРОМЕТАМОЛ Н И БИКАРБОНАТ НАТРИЯ • В отличие от бикарбоната натрия Трометамол Н может быть использован при ацидозе, который сопровождается гипернатриемией • Трометамол Н является препаратом выбора при смешанном ацидозе, который сопровождается повышением показателя Pa. CO 2 Hoste E. et al. Sodium bicarbonate versus THAM in ICU patients with mild metabolic acidosis J NEPHROL 2005; 18: 303 -307

ПРЕИМУЩЕСТВА ПЕРЕД БИКАРБОНАТОМ НАТРИЯ • Буферы, генерирующие CO 2 ( бикарбонат натрия) усугубляют ацидоз в сердечной мышце • Введение буферов, не влияющих на продукцию CO 2 (Трометамол Н) уменьшает повреждающее действие ацидоза на сократительную функцию миокарда «Лечение респираторного ацидоза Трометамолом имеет преимущества перед другими средствами в сохранении сократительной функии миокарда и стабилизации гемодинамики при острой гиперкапнии» Weber Th. Tromethamine buffer modifies the depressant effect of permissive hypercapnia on myocardial contractility in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med, Vol 162. pp 1361 -1365, 2000

ПРЕИМУЩЕСТВА ТРОМЕТАМОЛА ПЕРЕД БИКАРБОНАТОМ НАТРИЯ 1. Буферная емкость Трометамола значительно выше (p. H = 7. 82), что делает его более эффективным, чем бикарбонат 2. Восстанавливает КОС даже при нарушении выведения CO 2 в отличие от бикарбоната Трометамол не влияет на p. CO 2 в клетках! Трометамол нормализует и внеклеточный, и внутриклеточный p. H!

Методы измерения газов крови

Анализ газов крови: проба крови Хорошо • Эталонный метод прямого измерения p. O 2(a) и p. CO 2(a) • Отражает как уровень оксигенации крови в легких, так и эффективность удаления CO 2 Плохо • Наиболее сложный аналитический метод • Инвазивный метод, причем предпочтительна проба артериальной крови (у новорожденных часто берут артериализованную капиллярную кровь) • Невозможность мониторинга: необходимость повторного взятия крови

Принцип пульс-оксиметрии (1) • Двухволновой источник света – Красный 660 nm – Инфракрасный 900 nm – Попеременное включение светодиодов • O 2 Hb поглощает больше ИК света – выглядит более красным • HHb поглощает больше красного света – выглядит менее красным http: //www. nellcor. com/_Catalog/PDF/Product/Oxi. Max. Tech. Note. pdf

Принцип пульс-оксиметрии (2) • Фотодетектор – Один детектор для двух длин волн • Учитывается лишь поглощение света пульсирующей артериальной кровью – Т. е. вычитается все «базовое» поглощение http: //www. nellcor. com/_Catalog/PDF/Product/Oxi. Max. Tech. Note. pdf

Что же измеряет пульс-оксиметрия? • Сатурацию артериальной крови, Sp. O 2 • Измеряемый диапазон 70 -100%

Sp. O 2– когда быть осторожным? • Крайняя гипоксемия (<70 %) и гипероксемия (> 95 %) • Датчик не соответствует месту измерения • Dys. Hb – Sp. O 2 может быть нормальной, несмотря на низкий O 2 Hb • Анемия – Sp. O 2 может быть нормальной, несмотря на низкий ct. O 2 • Использование красителей в медицинских целях – например, метиленовый синий (как и ко-оксиметрия) • Гипоперфузия (как и транскутанное измерение) • Гипотермия (как и транскутанное измерение) – периферический вазоспазм – дрожь (артефакты, связанные с движением) • Лекарства (как и транскутанное измерение) – периферический вазоспазм • Световые помехи • Лак для ногтей

Анализ газов крови: пульс-оксиметрия Хорошо • В большинстве случаев отражает насыщение гемоглобина кислородом • Наиболее простой и дешевый метод • Неинвазивный метод • Длительный мониторинг Плохо • Нет информации о p. CO 2 • Невозможность измерения при гипероксии: насыщение крови и в норме близко к 100% • Нет учета дисгемоглобинов • Нестабильность показаний некоторых пульсоксиметров

Анализ газов крови: чрескожный Хорошо • Измерение реальной доставки O 2 тканям кожи (при гемодинамической стабильности tcp. O 2 коррелирует с p. O 2 артериальной крови, при гемодинамической нестабильности tcp. O 2 отражает изменения гемодинамики) • Достаточно точная оценка содержания CO 2 в крови • Постоянный мониторинг • Неинвазивный метод • Проще, чем анализ проб артериальной крови Плохо • Непрямое измерение p. O 2 и p. CO 2 в крови • Сложнее, чем пульс-оксиметрия • Нельзя применять при кожных нарушениях • Необходимость перемены места измерения для исключения риска ожога у новорожденных