Анализ электрокардиограммы Подготовил доцент кафедры факультетской терапии ВГМУ

Анализ электрокардиограммы Подготовил доцент кафедры факультетской терапии ВГМУ Соболев С. М. (зав каф профессор Козловский В. И. ), Витебск, 2008 г.

ОТВЕДЕНИЯ ЭКГ Отведения ЭКГ могут быть униполярными (производные одной точки), в этом случае они обозначаются буквой "V" (по начальной букве слова "voltage"). Классические отведения ЭКГ являются биполярными (производные двух точек). Они обозначаются римскими цифрами: I, III. А: усиленное V: униполярное отведение R: правое (правая рука) L: левое (левая рука) F: нога (левая нога) V 1 -V 6: униполярные грудные отведения

Параметры ЭКГ в норме Элементы Продолжительность, с Амплитуда, мм P 0, 06 -0, 1 0, 05 -2, 5 Q <0, 03 <¼ R R 0, 03 -0, 04 <8 (в I, II), <25 (в V 1) S <0, 03 до 20 (V 5, 6 до 26) T 0, 16 <1/2 -1/3; R (II отв. до ¼ R) U 0, 06 -0, 16 2 -3 P-Q 0, 12 -0, 2 - Q-T 0, 35 -0, 42 - R-R 0, 75 -1, 0 - S-T 0, 02 -0, 12 - QRS 0, 06 -0, 09 (0, 1) - Зубцы Интервал Сегмент Комплекс

Параметры ЭКГ в норме Элементы Продолжительность, с Амплитуда, мм Зубцы P 0, 06 -0, 10, 05 -2, 5 Q <0, 03<¼ R R 0, 03 -0, 04<8 (в I, II), <25 (в V 1) S <0, 03 до 20 (V 5, 6 до 26) T 0, 16<1/2 -1/3; R (II отв. до ¼ R) U 0, 06 -0, 16 2 -3 Интервал P-Q 0, 12 -0, 2 Q-T 0, 35 -0, 42 R-R 0, 75 -1, 0 Сегмент S-T 0, 02 -0, 12 Комплекс QRS 0, 06 -0, 09 (0, 1)

Виды положения электрической оси сердца (ЭОС) Нормальное a = +70° +40° R II>R III R II наибольший R III>S III Вертикальное a = +70° +90° R II=R III>R I R II наибольший R I>S I Вертикальное a = +90° R II=R III>R I R II и R III наибольшие R I=S I a = +90° +120° R III>R I R III наибольший S I>R I Резкое отклонение ЭОС вправо a >> +120° R III>R I R III наибольший S I>R I, R a. VR>>Q(S) a. VR Горизонтальное a = +30° R I=R II>R III R I и R I наибольшие R III=S III Горизонтальное a = +30 -0° R I>R III R I наибольший >R III, R a. VF>S a. VF Горизонтальное a = 0° R I>R III R I наибольший >R III, R a. VF>S a. VF Отклонение ЭОС влево a = 0° - 30° R I>R III R I наибольший R II>R III, R a. VF>S a. VF Резкое отклонение ЭОС влево a = 0° - 30° R I>R III R I наибольший, R II>R III, S II>R II Отклонение ЭОС вправо

Виды положения электрической оси сердца (ЭОС) Нормальное a = +70° +40° R II>R III R II наибольший R III>S III Вертикальное a = +90° R II=R III>R I R II и R III наибольшие R I=S I Отклонение ЭОС вправо a = +90° +120° R III>R I R III наибольший S I>R I Резкое отклонение ЭОС вправо a >> +120° R III>R I R III наибольший S I>R I, R a. VR>>Q(S) a. VR Горизонтальное a = +30 -0° R I>R III R I наибольший S III>R III, R a. VF>S a. VF Горизонтальное a = 0° R I>R III R I наибольший S III>R III, R a. VF>S a. VF Отклонение ЭОС влево a = 0° - 30° R I>R III R I наибольший, R II>S II, S III>R III, R a. VF>S a. VF Резкое отклонение ЭОС влево a = - 30° -60° R I>R III R I наибольший, S II>R II , r S III, S III>R III, R a. VF>S a. VF

Отведения ЭКГ во фронтальной плоскости

Отведения ЭКГ в горизонтальной плоскости

Нормальный синусовый ритм. Правильный ритм с ЧСС 60— 100 мин– 1. Зубец P положителен в отведениях I, II, a. VF, отрицателен в a. VR. За каждым зубцом P следует комплекс QRS (в отсутствие АВ-блокады). Интервал PQ > 0, 12 с (в отсутствие дополнительных путей проведения).

Синусовая брадикардия. Правильный ритм. ЧСС < 60 мин– 1. Синусовые зубцы P. Интервал PQ > 0, 12 с.

Эктопический предсердный ритм. Правильный ритм. ЧСС 50— 100 мин– 1. Зубец P обычно отрицателен в отведениях II, III, a. VF. Интервал PQ обычно > 0, 12 с.

Миграция водителя ритма. Правильный или неправильный ритм. ЧСС < 100 мин– 1. Синусовые и несинусовые зубцы P трех и более разных конфигураций. Интервал PQ варьирует, может быть < 0, 12 с.

АВ-узловой ритм. Медленный правильный ритм с узкими комплексами QRS (< 0, 12 с). ЧСС 35— 60 мин– 1. Ретроградные зубцы P (могут располагаться как до, так и после комплекса QRS, а также наслаиваться на него; могут быть отрицательными в отведениях II, III, a. VF). Интервал PQ < 0, 12 с. Ускоренный АВ-узловой ритм (ЧСС 70— 130 мин– 1).

Ускоренный идиовентрикулярный ритм. Правильный или неправильный ритм с широкими комплексами QRS (> 0, 12 с). ЧСС 60— 110 мин– 1. Зубцы P: отсутствуют, ретроградные (возникают после комплекса QRS) или не связанные с комплексами QRS (АВ-диссоциация).

Синусовая тахикардия. Правильный ритм. Синусовые зубцы P обычной конфигурации (амплитуда их бывает увеличена). ЧСС 100— 180 мин– 1, у молодых лиц — до 200 мин– 1. Постепенное начало и прекращение.

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий). Ритм «неправильно неправильный» . Отсутствие зубцов P, беспорядочные крупноили мелковолновые колебания изолинии. Частота предсердных волн 350— 600 мин– 1. В отсутствие лечения частота желудочковых сокращений — 100— 180 мин– 1.

Фибрилляция предсердий с контролируемой частотой сокращения желудочков

Трепетание предсердий. Правильный или неправильный ритм с пилообразными предсердными волнами (f), наиболее отчетливыми в отведениях II, III, a. VF или V 1. Ритм часто правильный с АВ -проведением от 2: 1 до 4: 1, но может быть неправильным, если АВ-проведение меняется. Частота предсердных волн 250 — 350 мин– 1 при трепетании I типа и 350 — 450 мин– 1 при трепетании II типа.

Трепетание предсердий с переменным атриовентрикулярным проведением

Пароксизмальная АВ-узловая реципрокная тахикардия. Наджелудочковая тахикардия с узкими комплексами QRS. ЧСС 150— 220 мин– 1, обычно 180— 200 мин– 1. Зубец P обычно наслаивается на комплекс QRS или следует сразу после него (RP < 0, 09 с). Начинается и прекращается внезапно.

Ортодромная наджелудочковая тахикардия при синдроме WPW. Правильный ритм. ЧСС 150— 250 мин– 1. Интервал RP обычно короткий, но может быть удлинен при медленном ретроградном проведении от желудочков к предсердиям. Начинается и прекращается внезапно. Обычно запускается предсердными экстрасистолами.

Предсердная тахикардия (автоматическая или реципрокная внутрипредсердная). Правильный ритм. Предсердный ритм 100 — 200 мин– 1. Несинусовые зубцы P. Интервал RP обычно удлинен.

Политопная предсердная тахикардия. Неправильный ритм. ЧСС > 100 мин– 1. Несинусовые зубцы P трех и более разных конфигураций. Разные интервалы PP, PQ и RR.

Пароксизмальная предсердная тахикардия с АВ-блокадой. Неправильный ритм с частотой предсердных волн 150— 250 мин– 1 и желудочковых комплексов 100— 180 мин– 1. Несинусовые зубцы P.

Желудочковая тахикардия. Обычно — правильный ритм с частотой 110 — 250 мин– 1. Комплекс QRS > 0, 12 с, обычно > 0, 14 с. Сегмент ST и зубец T дискордантны комплексу QRS.

Наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением. Обычно — правильный ритм. Продолжительность комплекса QRS обычно составляет 0, 12— 0, 14 с. Отсутствуют АВдиссоциация и сливные комплексы. Отклонение электрической оси сердца влево не характерно.

Пируэтная тахикардия. Тахикардия с неправильным ритмом и широкими полиморфными желудочковыми комплексами; характерна типичная синусоидальная картина, при которой группы из двух и более желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами комплексов с противоположным направлением. Наблюдается при удлинении интервала QT. ЧСС — 150— 250 мин– 1.

Фибрилляция желудочков. Хаотический неправильный ритм, комплексы QRS и зубцы T отсутствуют.

Предсердные экстрасистолы (преждевременные комплексы). Внеочередной несинусовый зубец P, за которым следует нормальный или аберрантный комплекс QRS. Интервал PQ — 0, 12— 0, 20 с. Интервал PQ ранней экстрасистолы может превышать 0, 20 с.

Блокированные предсердные экстрасистолы. Внеочередной несинусовый зубец P, за которым не следует комплекс QRS. Через АВ-узел, находящийся в периоде рефрактерности, предсердная экстрасистола не проводится.

АВ-узловые экстрасистолы. Внеочередной комплекс QRS с ретроградным (отрицательным в отведениях II, III, a. VF) зубцом P, который может регистрироваться до или после комплекса QRS либо наслаиваться на него. Форма комплекса QRS обычная; при аберрантном проведении может напоминать желудочковую экстрасистолу.

Желудочковые экстрасистолы. Внеочередной, широкий (> 0, 12 с) и деформированный комплекс QRS. Сегмент ST и зубец T дискордантны комплексу QRS.

Замещающие АВ-узловые сокращения. Напоминают АВ-узловые экстрасистолы, однако интервал до замещающего комплекса не укорочен, а удлинен (соответствует ЧСС 35— 60 мин– 1).

Замещающие идиовентрикулярные сокращения. Напоминают желудочковые экстрасистолы, однако интервал до замещающего сокращения не укорочен, а удлинен (соответствует ЧСС 20— 50 мин– 1).

Синоатриальная блокада. Удлиненный интервал PP обычно кратен нормальному.

АВ-блокада 1 степени. Интервал PQ > 0, 20 с. Каждому зубцу P соответствует комплекс QRS.

АВ-блокада 2 степени типа Мобитц I (с периодикой Венкебаха). Нарастающее удлинение интервала PQ вплоть до выпадения комплекса QRS.

АВ-блокада 2 степени типа Мобитц II. Периодическое выпадение комплексов QRS. Интервалы PQ одинаковы и могут быть > 0, 2 с.

Полная АВ-блокада. Предсердия и желудочки возбуждаются независимо друг от друга. Частота сокращений предсердий превышает частоту сокращений желудочков. Одинаковые интервалы PP и одинаковые интервалы RR, интервалы PQ варьируют.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Отклонение электрической оси сердца влево (от – 30° до – 90°). Низкий зубец R и глубокий зубец S в отведениях II, III и a. VF. Высокий зубец R в отведениях I и a. VL. Может регистрироваться небольшой зубец Q. В отведении a. VR имеется зубец поздней активации (R'). Характерно смещение переходной зоны влево в грудных отведениях.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. Отклонение электрической оси сердца вправо (> +90°). Низкий зубец R и глубокий зубец S в отведениях I и a. VL. Может регистрироваться небольшой зубец Q в отведениях II, III, a. VF.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Зазубренность зубца R или наличие позднего зубца R (R') в отведениях V 5, V 6. Широкий зубец S в отведениях V 1, V 2. Отсутствие зубца Q в отведениях I, a. VL, V 5, V 6.

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Поздний зубец R (R') в отведениях V 1, V 2. Широкий зубец S в отведениях V 5, V 6.

Блокада правой ножки пучка Гиса. Поздний зубец R в отведениях V 1, V 2 с косонисходящим сегментом ST и отрицательным зубцом T. Глубокий зубец S в отведениях I, V 5, V 6.

Блокада левой ножки пучка Гиса. Широкий зазубренный зубец R в отведениях I, V 5, V 6. Глубокий зубец S или QS в отведениях V 1, V 2. Отсутствие зубца Q в отведениях I, V 5, V 6.

Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Расширение комплекса QRS (> 0, 12 с) в отсутствие признаков блокады правой или левой ножки пучка Гиса.

Гипертрофии: Левое предсердие 1. Уширение P до 0, 12 с и более в отведениях I, II, a. VL и V 5 -6 (P mitrale). 2. Двухвершинность P (вторая "левопредсердная" вершина P преавышает первую "правопредсердную" вершину). 3. P V 1 -2 отрицательный или двухфазный.

Гипертрофии: Правое предсердие 1. Увеличение амплитуды P более 2, 5 -3 мм в отведениях III, a. VF и V 1 -2. 2. Продолжительность P не более 0, 1 с. P часто заострен (P pulmonale). 3. P V 1 -2 двухфазный, с преобладанием положительной фазы правого предсердия (не всего).

ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда Группы ЭКГ-признаков Левое предсердие Правое предсердие 1. Уширение P до 0, 12 с и более в отведениях I, II, a. VL и V 5 -6 (P mitrale). 2. Двухвершинность P (вторая "левопредсердная" вершина P преавышает первую "правопредсердную" вершину). 3. P V 1 -2 отрицательный или двухфазный. 1. Увеличение амплитуды P более 2, 5 -3 мм в отведениях III, a. VF и V 1 -2. 2. Продолжительность P не более 0, 1 с. P часто заострен (P pulmonale). 3. P V 1 -2 двухфазный, с преобладанием положительной фазы правого предсердия (не всего).

ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда Группы ЭКГ-признаков Левый желудочек Правый желудочек 1. Смещение ЭОС Левый тип ЭКГ (R I и S III) Сумма R I+S III_25 мм Угол альфа < 0° Правый ти ЭКГ (S I и R III) Сумма S I+R III_11 мм Угол альфа >+90° 2. Поворот сердца вокруг продольной оси Смещение переходной зоны вправо (в V 2 -1) Смещение переходной зоны влево (в V 5 -6) Глубокий S V 1, часто в V 2 3. Повышение потенциалаувеличенного R V 5 или V 6_26 мм желудочка Сумма S V 1+R V 6_35 мм Глубокий R V 1 и V 2 S V 5 или V 6_10, 5 мм Сумма R V 1+S V 6_7 мм Уширение QRS V 5 -6 более 0, 1 с 4. Признаки замедления деполяризации Увеличение времени внутреннего гипертрофированного желудочка отклонения в V 5 -6 более 0, 05 с Уширение QRS V 1 -2 более 0, 1 с Увеличение времени внутреннего отклонения в V 1 -2 более 0, 03 с 5. Признаки перегрузки гипертрофированных желудочков Систолическая: смещение ST вниз от изолинии выпуклостью вверх, переходящее в асимметричный, отрицательный T в отведениях I, II, a. VL, отрицательный T в отведениях I, III, V 5 -6. a. VF, V 1 -3. Синдром T V 1>T V 6. Диастолическая: блокадный комплекс Диастолическая: глубокий Q и типа r. SR V 1 в комбинации с глубоким S увеличенный с острой вершиной T V 5 -6

Гипертрофия левого желудочка. Критерии Корнелла: (R в a. VL + S в V 3) > 28 мм у мужчин и > 20 мм у женщин (чувствительность 42%, специфичность 96%). Критерии Эстеса: Увеличение амплитуды QRS (S в V 1 или V 2 > 30 мм; R в V 5 или V 6 > 30 мм; амплитуда зубца R или S в любом отведении от конечностей >20 мм)-3. Изменения сегмента ST и зубца T в отсутствие сердечных гликозидов-3, на фоне сердечных гликозидов-1. Увеличение левого предсердия (изменения зубца P в отведении V 1)-3. Отклонение электрической оси сердца влево-2. Ширина QRS > 0, 09 с-1. Время внутреннего отклонения (от начала комплекса QRS до вершины зубца R) в отведениях V 5, V 6 > 0, 05 с-1. Достоверный диагноз гипертрофии левого желудочка — при сумме баллов > 5, предположительный — при сумме баллов, равной 4 (чувствительность 54%, специфичность 97%). Критерии Соколова—Лайона: (S в V 1 + R в V 5 или V 6) > 35 мм (чувствительность 22%, специфичность 100%, критерий действителен для лиц старше 40 лет).

Гипертрофия правого желудочка. Отклонение электрической оси сердца вправо; R/S > 1 в V 1 и/или R/S < 1 в V 6. Тип A. Высокий R в отведении V 1 (q. R, R, r. SR'), часто с косонисходящей депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом T. Гипертрофия правого желудочка, как правило, резко выраженная (при стенозе легочной артерии, легочной гипертензии, синдроме Эйзенменгера).

Тип B. Комплекс типа RS или Rsr' в отведении V 1; наблюдается при дефекте межпредсердной перегородки, митральном стенозе.

Тип C. Комплекс типа r. S или r. Sr' с глубоким зубцом S в левых грудных отведениях (V 5, V 6). Чаще всего — при ХОЗЛ (ХОБЛ).

Признаки перегрузки гипертрофированных желудочков Левый желудочек: Систолическая: смещение ST вниз от изолинии выпуклостью вверх, переходящее в асимметричный, отрицательный T в отведениях I, II, a. VL, V 5 -6. Синдром T V 1>T V 6. Диастолическая: глубокий Q и увеличенный с острой вершиной T V 5 -6. Правый желудочек: Систолическая: смещение ST вниз от изолинии выпуклостью вверх, переходящее в асимметричный, отрицательный T в отведениях I, III, a. VF, V 1 -3. Диастолическая: блокадный комплекс типа r. SR V 1 в комбинации с глубоким S V 5 -6.

Комплексы с меняющейся амплитудой: электрическая альтернация. Альтернация комплекса QRS: чередование комплексов разной направленности и амплитуды. Наблюдается при экссудативном перикардите, ишемии миокарда, дилатационной кардиомиопатии и других органических поражениях сердца. Полная альтернация: альтернация зубца P, комплекса QRS и зубца T. Обычно наблюдается при экссудативном перикардите, часто — на фоне тампонады сердца.

Дельта-волна (дополнительная волна в начальной части желудочкового комплекса): синдром WPW. PQ < 0, 12 с; расширенный комплекс QRS с дельтаволной. Локализацию дополнительного пути можно установить по отведениям, в которых зарегистрирована отрицательная дельта-волна: а. II, III, a. VF — задний дополнительный путь; б. I, a. VL — левый боковой путь; в. V 1 с отклонением электрической оси сердца вправо — правый передне-перегородочный путь; г. V 1 с отклонением электрической оси сердца влево — правый боковой путь.

Инфаркт миокарда. Ширина > 0, 04 с (> 0, 05 с в III отведении). Амплитуда > 2 мм либо > 25% амплитуды зубца R (> 50% в отведении a. VL, > 15% в отведениях V 4—V 6).

Повреждение миокарда. В нескольких отведениях — подъем сегмента ST выпуклостью вверх с переходом в зубец T. В реципрокных отведениях — депрессия сегмента ST. Часто регистрируется зубец Q. Изменения носят динамический характер; зубец T становится отрицательным прежде, чем сегмент ST возвращается на изолинию.

Перикардит. Подъем сегмента ST во многих отведениях (I—III, a. VF, V 3—V 6). Отсутствие депрессии ST в реципрокных отведениях (кроме a. VR). Отсутствие зубца Q. Депрессия сегмента PQ. Изменения носят динамический характер; зубец T становится отрицательным после того, как сегмент ST возвращается на изолинию.

Аневризма левого желудочка. Подъем сегмента ST, обычно с глубоким зубцом Q либо форма желудочкового комплекса — типа QS. Изменения сегмента ST и зубца T носят постоянный характер.

Синдром ранней реполяризации желудочков. Подъем сегмента ST выпуклостью вниз с переходом в конкордантный зубец T. Зазубрина на нисходящем колене зубца R. Широкий симметричный зубец T. Изменения сегмента ST и зубца T носят постоянный характер. Вариант нормы.

Ишемия миокарда. Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST.

Гликозидная интоксикация. Корытообразная депрессия сегмента ST. Двухфазный или отрицательный зубец T. Изменения более выражены в левых грудных отведениях.

Высокий зубец T. Амплитуда зубца T > 6 мм в отведениях от конечностей; в грудных отведениях > 10— 12 мм (у мужчин) и > 8 мм у женщин. Отмечается в норме, при гиперкалиемии, ишемии миокарда, в первые часы инфаркта миокарда, при гипертрофии левого желудочка, поражениях ЦНС, анемии.

Глубокий отрицательный зубец T. Широкий глубокий отрицательный зубец T регистрируется при поражениях ЦНС, особенно при субарахноидальном кровоизлиянии. Узкий глубокий отрицательный зубец T — при ИБС, гипертрофии левого и правого желудочков.

Неспецифические изменения зубца T. Уплощенный или слабо инвертированный зубец T. Отмечается в норме, приеме некоторых лекарственных средств, при электролитных нарушениях, гипервентиляции, панкреатите, ишемии миокарда, гипертрофии левого желудочка, блокаде ножки пучка Гиса. Стойкий ювенильный тип ЭКГ: отрицательный зубец T в отведениях V 1—V 3 у молодых людей.

Удлинение интервала QT. QTc > 0, 46 для мужчин и > 0, 47 для женщин; (QTc = QT/корень квадратный из RR).

Увеличение амплитуды зубца U. Амплитуда зубца U > 1, 5 мм.

ЭКГ - ДИАГНОСТИКА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ИНФАРКТ МИОКАРДА

ЭКГ - ДИАГНОСТИКА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ИНФАРКТ МИОКАРДА

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНФАРКТА: ПЕРЕДНЯЯ СТЕНКА

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНФАРКТА: ЗАДНЯЯ СТЕНКА

V 1 -V 3; ЧАСТЫЕ ТРУДНОСТИ

Инфаркт и блокада ножек пучка Гиса (БНП) БНП характеризуется широким QRS-комплексом (0, 12 сек). Блокаду правой ножки (БПН) и левой ножки (БЛН) можно различить по отведению V 1. БПН характеризуется положительным широким QRSкомплексом, а БЛН - отрицательным QRS-комплексом в отведении V 1. Наиболее часто ЭКГ не несет информации об инфаркте при БЛН в отличие от БПН.

Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда с течением времени

Дифференциальный диагноз