АНАЛИЗ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ В АВИАКОМПАНИЯХ ГОСУДАРСТВ – УЧАСТНИКОВ «СОГЛАШЕНИЯ О ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ И ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ВОЗДУШНОГО ПРОСТРАНСТВА» в 2012 году
№№ Дата и место АП Класфик ация. АП Тип ВС/рег№ Пог Принадлежность иб 1 11 февраля Афганистан К Ми-8 МТВ-1 EY-106 4 Таджикистан 2 22 марта Н. Новгород К Bell-407 RA- 01931 1 АОН 3 6 апр. Бугульма К Bell-407 RA- 01899 1 АОН 4 6 апр. Карелия АПБЧЖ AW 119 MKII RA- 01980 0 АОН 5 20 апр. Алма Ата АПБЧЖ Ми-8 UP-M 855 0 Казахстан 6 26 апр. Румыния К Ка-32 ER-RGD 5 Молдова 7 11 мая ННовгород АПБЧЖ R-44 RA - 04281 0 АОН 8 11 июня Сургут АПБЧЖ Ми-2 RA - 15705 0 АК ЗАО «МАРЗ РОСТО» 9 2 июл. Оренбург АПБЧЖ Ми-2 RA - 15696 0 ФГУП МА «Оренбург» 10 4 июля Ленск AS-350 RA - 04097 4 АК «ЮТэйр» 11 23 июля Томск. АПБЧЖ Ми-8 Т RA - 22966 0 АК «Томск Авиа» К
12 26 июля Сочи 13 31 июля Бурятия 14 6 августа 15 9 августа Фетхие Турция 16 К 0 ОАО НПК «ПАНХ» АПБЧЖ R-44 RA - 04142 0 АОН АПБЧЖ R-44 UR-KLUB 0 Украина Ка-32 RA - 31596 5 «Нефтеюгански й ОАО» 3 сентября Португалия АПБЧЖ Ка-32 CS - HMO 0 Португалия 17 17 сентября АПБЧЖ Ми-8 Т RA - 22719 0 АОН 18 16 октября Тульская обл. К R-44 RA - 04206 1 АОН 19 17 октября Краснояр край К Ми-8 Т RA - 24267 1 ГП «Крас. Авиа» 20 17 ноября Омская обл. АПБЧЖ Ми-8 Т RA - 22343 0 АК «ЮТэйр» 21 24 ноября К Ми-8 Т UP-M 1829 8 Казахстан 22 8 декабря Моск. обл. К R-44 RA - 04189 3 АОН К Ка-32 RA - 31579
С вертолетами государств-участников Соглашения в 2012 г. произошло 22 АП, в том числе 11 катастроф, в которых погибли 33 человека. Пик приходится на июль – 5 АП В 2011 г. произошло 10 АП , из них 4 катастрофы с гибелью 6 человек. На вертолетах АОН произошло 8 АП, в том числе 4 катастрофы, в которых погибли 6 человек. Положительных тенденций в состоянии безопасности полетов на вертолетах нет. В совокупности факторов, которые привели к авиационным происшествиям в 2012 году, в 18% событий это отказы авиационной техники, остальные события (82%) были обусловлены отклонениями в действиях лиц авиационного персонала при организации и выполнении полетов.
Распределение АП по типам ВС ВС Российского производства -13 Ми-2 – 2, Ми-8 – 7, Ка-32 – 4 ВС иностранного производства – 9 AW 119 MKII – 1, AS-350 – 1, Bell-407 - 2, R-44 – 5. Основные причины АП на вертолетах 1. Эксплуатационные ошибки 2. Нарушение установленных правил полетов 3. Отказы техники Виды нарушений 1. Ситуативные нарушения (Ми 2 АК ЗАО «МАРЗ РОСТО» , Bell 407 , Аgusta 119, АS 350 B 3, нарушение Нб, мин ПВП) 2. Рутинные нарушения (Ми-8 Омск) 3. Вынуждаемые организацией нарушения (перегруз Ми-8 АК «Томск Авиа» , угроза увольнения Bell 407 «АК БАРС АВИА» )
АП с ВС Российского производства • 20. 04. 12 АПБЧЖ с вертолетом Ми-8 П UP-M 1855 АК «Kaz Air West» Республики Казахстан в районе а/д Атырау (Республика Казахстан). • Выполнялся тренировочный полет • На борту вертолета находились 6 членов экипажа. • При выполнении тренировочного полета с имитацией отказа одного двигателя с высоты 20 м произошло резкое снижение ВС с последующим грубым приземлением и опрокидыванием вертолета на правый борт. • Авиационное происшествие произошло из-за перевода пилотоминструктором левого двигателя на режим малого газа с одновременным перемещением вторым пилотом ручки «шаг-газ» вниз до упора. • В результате АП вертолет получил значительные повреждения, члены экипажа получили травмы различной степени тяжести.
17. 09. 12 АПБЧЖ с вертолетом Ми-8 Т RA-22719 Омского ЛТК ГА Российской Федерации в Омской области
При выполнении учебных полетов на вертодроме Калачинск по программе летного обучения курсантовпилотов на вертолетах Ми-8, при заходе на площадку № 8 произошло столкновение вертолетов в воздухе. На борту находились КВС-инструкторы, бортмеханикиинструкторы и курсанты. При столкновении один из вертолетов получил серьезные разрушения. Экипаж получил незначительные травмы. Второй вертолет получил повреждения.
Причины и факторы приведшие к АП: q Недостатки в организации учебных полетов в Омском ЛТУ. q Нарушение порядка и правил ведения визуальной осмотрительности и радио осмотрительности экипажами в полете. q Серьезные упущения при управлении полетами диспетчером УВД : Ø невнимательность при ведении радиосвязи и выдаче разрешения на посадку; Ø отсутствие контроля за взаимным расположением ВС в воздухе. q Обособленность органов УВД учебных летных заведений от Госкорпорации ОРВД и, как следствие, отсутствие контроля за подготовкой диспетчерского состава и РП, оборудованием рабочих мест и организационными документами и их соответствием сертификационным требованиям
Экипаж в составе 4 человек выполнял транспортный полет, на борту ВС находилось 8 пассажиров. Ø При выполнении посадки в условиях снежного вихря произошло боковое перемещение ВС с выходом колеса правой опоры шасси за пределы бетонной площадки на грунт с заглублением колеса до 40 см. Ø КВС принял решение произвести взлет. Резко взял шаг-газ , что привело к потере оборотов НВ и соответственно оборотов РВ. Ø Вертолет с левым креном выполнил два оборота, столкнулся с земной поверхностью вне посадочной площадки и опрокинулся на правый борт. Ø Причиной авиационного происшествия с вертолетом Ми-8 Т RA-24267 явилась потеря путевой управляемости вертолета, возникшая на этапе выполнения посадки в условиях снежного вихря из-за попадания хвостового винта в режим «вихревого кольца» , что привело к левому вращению вертолета, столкновению с земной поверхностью вне посадочной площадки и опрокидыванию на правый борт. В результате. АП вертолет получил значительные повреждения, один пассажир погиб, 4 члена экипажа и 6 пассажиров травмированы. Ø
Состояние вертолета после АП
q Факторы, способствовавшие АП: q Проведение предварительной подготовки не в полном составе экипажа q Нарушение режима отдыха частью членов экипажа (борт механик и ст. бортмеханик ЛО) q Нарушение порядка подготовки для допуска к полетам в ОЗП (не выполнена тренировка на снег, снежный вихрь) q Посадка вертолета производилась без предварительного осмотра и оценки состояния площадки с воздуха q Несвоевременное принятие решения об уходе на второй круг при попадании в условия снежного вихря (правый крен и смещение вертолета за пределы площадки после касания поздно было замечено) q Несоразмерные действия при взятии ручки шаг-газ при уходе на второй круг и даче правой педали, приведшие к потере оборотов НВ и эффективности РВ.
q. Отсутствие видимости и возможности определения положения вертолета относительно подстилающей поверхности q. Отсутствие контрастной маркировки посадочной площадки для работы в зимних условиях q. Недостаточно полные знания вопросов путевой управляемости вертолета. q. Выпуск вертолета ИТС и прием вертолета бортмехаником для выполнения полета с закрепленным, с нарушением технологии крепления, дополнительным топливным баком и неукомплектованным привязными сетками в достаточном количестве для крепления перевозимого груза, что стало причиной гибели одного из пассажиров. q. Не определен порядок приема на временную работу летного состава одного предприятия в другое, при нахождении в отпуске. q. Отсутствие контроля за временно работающими экипажами.
17. 11. 12 АПБЧЖ с вертолетом Ми-8 Т RA-22343 АК «ЮТэйр» Российской Федерации в Омской области (Россия).
17 ноября 2012 года, в 10 ч 45 мин (время UTC), при выполнении посадки на посадочную площадку «Седельниково РТК» произошло АПБЧЖ с вертолетом Ми-8 Т RA-22343, принадлежащим и эксплуатируемым ОАО «Авиакомпания «ЮТэйр» . Экипаж выполнял внутреннюю коммерческую перевозку пассажиров. В процессе выполнения посадки началось неуправляемое вращение вертолета влево, которое экипаж не смог предотвратить. В процессе неуправляемого вращения вертолет столкнулся с земной поверхностью и опрокинулся на правый борт. 9 пассажиров и 1 член экипажа получили травмы различной степени тяжести. Пожара на борту не было.
Vветра=4 -6 м/с Считанная с GPS-премника максимальная путевая скорость в конце данного участка составила 12 км/ч (около 2, 5 м/с) Результирующая скорость ветра от 6, 5 до 8, 5 м/с, при допустимой по РЛЭ – 5 м/с
Причиной авиационного происшествия с вертолетом Ми -8 Т RA-22343 явились ошибочные действия экипажа при заходе на посадку, что привело к попаданию хвостового винта вертолета в режим «Вихревого кольца» и неуправляемому левому вращению вертолета. Попадание хвостового винта в режим «Вихревого кольца» стало следствием выхода за летные ограничения РЛЭ вертолета Ми-8 Т по допустимой величине бокового ветра справа, из-за сложения скорости ветра и скорости управляемого перемещения вертолета на висении.
Факторы , приведшие к АП: q. Неправильное решение КВС о заходе на посадку с попутным ветром. q. Не выдерживание режима захода по скорости и удалению до площадки, что привело к перелету площадки. q. Неуход на второй круг. q. Решение на перемещение вертолета на площадку без учета ветрового режима (боковой ветер в правый борт , превышающий максимально допустимое значение установленное РЛЭ) q. Отсутствие четкого понимания членами экипажа влияния бокового ветра на управляемость вертолета
23. 07. 12 АПБЧЖ с вертолетом Ми-8 Т RA-22966 АК «Томск Авиа» Российской Федерации в Томской области (Россия).
Выполнялся транспортный полет. На борту находились 3 члена экипажа и 19 пассажиров. Посадка выполнялась на площадку подобранную с воздуха. При выполнении посадки произошло грубое приземление вертолета до намеченной площадки с опрокидыванием вертолета на правый борт. Причиной аварии вертолета Ми-8 Т RA-22966 явилась ошибка КВС в технике пилотирования в создавшихся условиях (высокая температура наружного воздуха, максимально допустимая посадочная масса ВС, правый попутно-боковой ветер), выразившаяся в увеличении вертикальной скорости снижения ВС более 3 м/с при заходе на посадку, что привело к раннему снижению и грубому приземлению до посадочной площадки и разрушению вертолёта.
Причины и факторы, приведшие к АП: q. Недостатки в подготовке КВС и взаимодействии экипажа при подборе площадки с воздуха. q. Неправильное определение направление ветра для выбора курса захода на посадку q. Построение захода на посадку и посадки с попутно – боковым ветром (более 4 м/с). q. Несоответствие посадочной массы вертолета с учетом захода с попутным ветром (превышение допустимой посадочной массы на 100 кг) q. Бездействие КВС влиянию попутного ветра (увеличение угла тангажа и мощности двигателей для гашения поступательной и вертикальной скорости ) q. Неиспользование взлетной мощности двигателей и тяги НВ для предотвращения грубого приземления вертолета.
11. 06. 12 АПБЧЖ с вертолетом Ми-2 RA-15705 ЗАО «МАРЗ РОСТО» Российской Федерации в Сургутском районе Ханты-Мансийского АО
Авиационное происшествие с вертолетом Ми-2 RA 15705 произошло вследствие неграмотных действий экипажа при выполнении посадки вертолета на площадку, подобранную с воздуха, и явилось следствием сочетания следующих факторов: • невыполнение положений РЛЭ вертолета Ми-2 (пункт 4. 7. 1. ) в части, касающейся проверки прочности грунта перед посадкой; • проваливание носового колеса в болотистый грунт в процессе высадки пассажиров; • попытка взлета после проваливания носового колеса в болотистый грунт и невыполнение требований пункта 1. 17. 2. «Инструкции по выполнению полетов на площадки, подобранные с воздуха вертолетов Ми-2 ЗАО «МАРЗ РОСТО» , о необходимости выключения двигателей при изменении тангажа более чем на 5° и крена более чем на 3°.
Причины и факторы, приведшие к АП: Ø Ø Ø Допуск к полетам недостаточно подготовленного КВС Малый опыт полетов КВС с подбором площадок с воздуха в районах крайнего Севера Неправильное принятие решения о выполнении посадки с подбором площадки с воздуха на заболоченной местности Не соблюдение порядка взаимодействия КВС и второго пилота при оценке возможности посадки на этапе висения Неправильные действия при проваливании носовой стойки в болотистый грунт Слабая подготовка пилота-инструктора, участвовавшего в полете в качестве второго пилота.
1. Отказы двигателей на вертолетах КА-32 Отказы техники q 06. 04. 12 катастрофа вертолета Ка-32 А ER-KGD АК «Pecotox Air» Республики Молдова в районе н. п. Остров (Румыния). q 09. 08. 12 катастрофа вертолета Ка-32 Т RA-31596 АК «Нефтеюганский ОАО» Российской Федерации в районе г. Фетхие (Турция). q 26. 07. 12 АПБЧЖ с вертолетом Ка-32 АО RA-31579 ОАО НПК «ПАНХ» Российской Федерации в Краснодарском крае (Россия). 2. Возможный отказ гидросистемы 02. 07. 12 АПБЧЖ с вертолетом Ми-2 RA - 15696 ФГУП «Международный аэропорт «Оренбург»
По поступившей от администрации по расследованию авиационных происшествий Португалии информации 03 сентября 2012 года в районе населенного пункта Мемориа (Memoria) (Португалия) произошло авиационное происшествие с вертолетом Ка-32 А 11 ВС CS-HMO (Португалия). При выполнении полета по тушению пожаров вертолет зацепился внешней подвеской за землю и упал. В результате АП вертолет получил значительные повреждения, жертв нет.
АП с вертолетами АОН 22. 03. 12 катастрофа вертолета Bell-407 RA-01931 в Нижегородской области. Причиной катастрофы вертолета Bell-407 RA-01931 явилось столкновение с проводом линии электропередачи, информация о которой отсутствовала в опубликованных документах аэронавигационной информации. Наиболее вероятно, что КВС, находившийся в процессе поиска посадочной площадки, не установил наличие проводов ЛЭП на малоконтрастном фоне заснеженной реки и облачности. Наиболее вероятными способствующими факторами, приведшими к столкновению вертолета с проводами ЛЭП, явились: решение КВС выполнить заход на незнакомую посадочную площадку без предварительного прохода при отсутствии визуального контакта с ней; отсутствие практики маркировки проводов воздушной ЛЭП в зонах с интенсивным воздушным движением; отсутствие действенного контроля за организацией полетов на площадке «Подновье» .
Столкновение с ЛЭП
Катастрофы вертолета Bell-407 RA-01899 ОАО «Ак Барс Аэро» , произошедшей 06. 04. 2012 г. в Республике Татарстан. Причиной авиационного происшествия с вертолётом Bell-407 RA-01899 стала потеря КВС контроля за высотой, при погодных условиях, не соответствующих минимуму для полетов по ПВП, что привело к столкновению вертолета с земной поверхностью. Авиационному происшествию способствовали: - непринятие КВС решения о возврате на аэродром вылета, запасной аэродром или о совершении вынужденной посадки на подобранную с воздуха площадку при ухудшении метеоусловий до значений ниже установленных; - нарушение КВС правил визуальных полетов, выразившиеся в выполнении полета в районе с нелетным прогнозом погоды и при фактической погоде в районе АП хуже установленного минимума.
06. 04. 12 АПБЧЖ с вертолетом Agusta AW 119 MKII RA 01980 ООО «Балтстар»
Наиболее вероятной причиной авиационного происшествия с вертолётом Agusta AW 119 MKII RA-01980 явилась потеря экипажем контроля за высотой при полёте в условиях ограниченной видимости и «белизны» подстилающей поверхности (отсутствие контрастности и видимости естественного горизонта), что привело, при выполнении разворота со снижением, к столкновению с ледяной поверхностью озера. Способствовавшими факторами явились: - отсутствие в регламентирующей документации рекомендаций по применению метеорологических терминов детализации прогноза для принятия решения на вылет при полётах по ПВП; - отсутствие в регламентирующей документации требований по выдерживанию минимальной безопасной высоты при полётах по маршрутам ниже нижнего эшелона вне района аэродрома в условиях ПВП; - отсутствие технологии выполнения полёта в составе многочленного экипажа на ВС, РЛЭ которых определяет минимальный состав экипажа в количестве одного пилота.
11. 05. 12 АПБЧЖ с вертолетом R-44 Raven II RA-04281 частного лица (гражданина России) в Нижегородской области (Россия).
На борту ВС находились пилот и 2 пассажира. Владелец (пилот) не имел действующего пилотского свидетельства, а также подготовку и опыт, необходимые для самостоятельного управления и оперативного обслуживания вертолета R-44. После приобретения вертолета владельцем было выполнено как минимум 14 незаконных полетов с общим налетом 24, 1 ч. Кроме того, пилот не имел действующего медицинского заключения ВЛЭК. Аварийный полет выполнялся по ПВП в воздушном пространстве класса «G» . В процессе выполнения полета пилот принял решение на выполнение посадки на площадку, подобранную с воздуха. По объяснениям пилота, он подобрал с воздуха ровную площадку, представлявшую собой задерненное поле, без кустарников и деревьев. При осмотре места АП, на удалении около 18 м от планера были обнаружены следы первого касания. Анализ показал, что следы оставлены задней частью левого полозка шасси. Перемещение вертолета у земли на высоте 10 -15 см, зарывание левого полозка в неоднородный грунт, разворот вертолета влево и опрокидывание его на левый борт свидетельствуют о динамическом вращении вертолета.
31. 07. 12 АПБЧЖ с вертолетом Robinson R-44 Clipper II RA 04142 НП «Байкальский авиационный клуб» в Иркутской области (Россия).
Пилот с тремя пассажирами на борту ВС выполнял частный полет. По его объяснению при выполнении захода на посадку, расположенную в горной местности, сработал сигнализатор падения оборотов НВ. При выполнении аварийной посадки вертолет опрокинулся на левый борт. Авиационное происшествие с вертолетом Robinson R-44 Clipper II RA 04142 произошло в результате падения оборотов несущего винта ниже минимально допустимых, что привело к необходимости выполнения аварийной посадки и опрокидыванию вертолета в процессе ее выполнения. Однозначно определить причину падения оборотов несущего винта, из-за отсутствия на борту ВС объективных средств контроля, комиссии не представилось возможным. Наиболее вероятно, что причиной падения оборотов могли быть нарушения в технике пилотирования, а также неучет КВС метеорологических и орографических особенностей площадки «Саган-Сайр» .
06. 08. 12 АПБЧЖ с вертолетом R-44 Robinson UR-KLUB частного лица (гражданина Украины) в Евпаторийском районе (Украина). На борту вертолета находился один пилот. При выполнении частного полета над морем на расстоянии 400 м от береговой полосы произошло падение вертолета в море. По словам пилота – владельца вертолета, в процессе выполнения разворота произошло падение оборотов несущего винта и одновременное увеличение оборотов двигателя. Данное несоответствие, по версии пилота, свидетельствует об отказе муфты привода несущего винта (проскальзывание ремней). Точную причину отказа установить не удалось, так как вертолет затонул и найти его не удалось, в связи с чем комиссия сочла целесообразным остановить расследование данного АП. В результате АП вертолет затонул, пилот получил травмы.
16. 10. 12 катастрофа вертолета R-44 RA-04206 частного лица (гражданина России) в Тульской области (Россия). На борту вертолета находился КВС. В соответствии с заданием, КВС выполнил взлет с площадки Буньково Московской области для перелета на площадку Пляж (г. Воронеж). В районе н. п. Муровлянка вертолет столкнулся с земной поверхностью. Со слов очевидца, вертолет на малой высоте вылетел из-за лесополосы. На землю падали стекла остекления кабины и начали отрываться лопасти НВ. Вертолет со снижением начал переворачиваться, при этом двигатель работал неустойчиво, в момент переворота двигатель выключился. Вертолет столкнулся с землей в перевернутом положении 08. 12 катастрофа вертолета Robinson R-44 II RA-04189 частного лица (гражданина России) в Московской области (Россия). Пилот с двумя пассажирами на борту ВС совершал перелет из Тверской области в Московскую область в ночное время, в сложных метеоусловиях. В назначенное время вертолет не прибыл к месту назначения. ВС было обнаружено на четвертые сутки поиска в лесном массиве. В результате АП вертолет разрушен и частично сгорел. Пилот и пассажиры погибли. Расследование продолжается.
ПРИЧИНЫ И ФАКТОРЫ, приведшие к АП на вертолетах АОН v Не санкционированная перевозка пассажиров за денежное вознаграждение, что обуславливает выполнение полета любой ценой. v Слабая профессиональная подготовка части пилотов, не умеющих и не знающих элементарных расчетов для обеспечения безопасности полетов. v Пренебрежение элементарными правилами обеспечения безопасности полетов, нарушение безопасной высоты и правил визуального полета. v Отсутствие возможности и неумение пилотировать ВС по приборам. v Не знание особенностей аэродинамики и управляемости вертолета R -44 v Управление вертолетами без специальной подготовки. v Отсутствие государственной структуры АОН, позволяющей, проводить профилактические мероприятия по безопасности полетов. v Отсутствие системы контроля (зависимого наблюдения) за полетами ВС АОН v Неудовлетворительная предварительная подготовка для выполнения полетов
РЕКОМЕНДАЦИИ повышению б/п на вертолетах q. Обеспечение постоянной практики проверки выполнения принятых решений и мероприятий по безопасности полетов, а также рекомендаций комиссий по расследованию авиационных происшествий. (Рекомендация давалась неоднократно) q. Устранение отмеченных в Окончательных отчетах недостатков q. Внедрение СУБП в авиакомпаниях , эксплуатирующих вертолеты. q. Внедрение системы предупреждения рисков, оценка экипажем перед каждым полетом в процессе предполетной подготовки(погода, снежный , пыльный вихрь, площадки и их размеры, взлетная и посадочная масса, особые случаи, варианты действий). q. Отбор летного состава на должность КВС не по налету , а по реальным способностям быть КВС , управлять экипажем и принимать разумные решения q. Совершенствование методов тренировки и проверки профессиональных качеств летного состава.
q Оснащение бортовым оборудованием для независимого контроля за полетом. q Совершенствование системы использования данных бортовых самописцев для повышения качества выполнения полетов и соблюдения технологической дисциплины и контроля за соблюдением установленных правил полетов на аэродромах и площадках.
Скачать презентацию АНАЛИЗ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ В АВИАКОМПАНИЯХ ГОСУДАРСТВ УЧАСТНИКОВ
71b0c9d5530f8e5445a4c88b8e976d8b.ppt