АНАЛИЗ безопасности полетов на вертолетах за 2013 и 2014 год разработан аналитической группой IHSTI-CIS под руководством заместителя Председателя комиссии по расследованию АП МАК- сопредседателем IHSTI-CIS ЯЧМЕНЕВЫМ Г. А.
СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА ВЕРТОЛЕТАХ в 2013 -2014 г С вертолетами авиакомпаний государств-участников Соглашения на 21. 11. 2014 г имели место 12 АП, из них 4 катастрофы, ПОГИБЛИ 25 ЧЕЛОВЕК. В 2013 г. Произошло 9 АП, в том числе 2 катастрофы, в которых погибли 28 человек На вертолетах АОН 21 АП (2013 -2014 гг)
Сравнительные данные АП на вертолетах, связанных с человеческим фактором 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
АП по типам вертолетов 2014 г ком. авиация 1 1
Авиационные происшествия на вертолетах АОН
ЭТАПЫ ПОЛЕТА, на которых произошли АП Этапы полета 2013 г 2014 г взлет 2 4 полет 5 2 Снижение и заход на посадку 3 посадка - 3 2
• Объемы перевозок и авиаработ увеличиваются, услугами ГА воспользовались 84, 5 млн человек. Но положение в области безопасности полетов по результатам года неустойчивое. • То есть, если не создавать систему управления безопасностью полетов, не просчитывать и не контролировать риски, дальнейший рост объемов работ приведет к росту АП и числа жертв. • В настоящее время основными причинами АП в большей степени проявляются организационные причины, создающие условия для проявления человеческого фактора (ОБУЧЕНИЕ, ПОДБОР КАДРОВ)
• ПРИЛОЖЕНИЕ 19
• Безопасность полетов. –это состояние АТС, при котором риски, связанные с авиационной деятельностью, относящейся к эксплуатации воздушных судов или непосредственно обеспечивающей такую эксплуатацию, снижены до приемлемого уровня и контролируются
Причины АП на вертолетах • • • Организационные Выполнение взрывных работ с использованием вертолета (Ми 8 а/к Ангара 06. 05. 13) Отказы АТ Нарушение установленных правил полета. Снижение в горной местности, снижение ниже Нб , полет ниже НБ без достаточной осмотрительности и оценки точного места нахождения ВС (Ми 8 Ютэйр, НПО ПАНХ , Полярные авиалинии, а/к «Спарк- Авиа» , Ми 2 а/к «Конверс-Авиа» 2014 г Несвоевременные действия по предотвращению левого вращения при взлете (Ми 8 а/к Газпром авиа, а/к Ельцовка) Ошибки в технике пилотирования при взлете и посадке 30. 06. 2014 Ми 8 Т а/к «Аэровир» , 04. 09. 2014 Ми 8 Т а/к НПК ПАНХ Геленджик - грубые приземления ; 05. 03. 2014 г, Ка 26 М столкновение передними колесами при разгоне на взлете Выполнение полетов неподготовленным пилотом (Ми 2 «Трансхим авиа» АХР, R-66 28. 06. 14 Краснодар (в стадии расследования) Выполнение полетов в состоянии алкогольного опьянения (R-44 13. 08. 14 Пензенская обл. , Газель SA 341 19. 09. 14 Санкт Петербург (в стадии расследования)
Выполнение взрывных работ с использованием вертолета (Ми 8 а/к Ангара 06. 05. 13)
06. 05. 2013 г ЧП с вертолетом МИ 8 RA 24410 а/к «Ангара» • При выполнении полета вертолета с целью взрывных работ по ликвидации ледовых заторов на р. Нижняя Тунгуска в воздухе произошел взрыв. В результате взрыва погибли 3 членна экипажа и 6 человек, находившихся на борту вертолета. • При расследовании установлено, что на борту находилось 600 кг ВВ и снаряженные заряды с вставленными детонаторами. • Причиной ЧП явилось отсутствие четких правил, регламентирующих порядок подготовки и выполнения таких работ, а также обеспечение безопасности при перевозке и применению использующихся при проведении работ ОВ. • ФАП 128 : такого вида работ не, но имеются методические рекомендации ФАВТ по выполнению взрывных работ с использованием вертолетов. • ФАП 141 перевозка опасных грузов и Технические инструкции. • Технические инструкции запрещают совместную перевозку ВВ и взрыватели. В случае ЧС, возможно перевозка при наличии «освобождения» • Административный регламент ФАВТ не прошел регистрацию и не был опубликован. Авиакомпании не получали «освобождения» и продолжают выполнять взрывные работы. • В программах АУЦ не рассматриваются взрывные работы.
Все что осталось от вертолета
Отказ АТ 2014 г -1 АП Ми 8 АМТ –отказ двигателя на взлете (Либерия)
Либерия • Отказ левого двигателя на взлете из-за разрушения лопаток НА и РАБОЧЕЙ лопатки шестой ступени компрессора. • Экипаж (бортмеханик) ошибочно определил, что произошел отказ правого двигателя, который вышел на МЧР и обеспечил бы полет на аэродром вылета. • Правый двигатель был выключен б/м. • КВС в сложных условиях (городские постройки) без 2 -х двигателей сумел произвести посадку с наименьшими потерями. Пассажиры и экипаж не пострадали • Причина : бесконтрольность за работой двигателей КВС, 2 пилотом и особенно Б/М на взлете. Экипажи надеются на б/м, нет перекрестного контроля за параметрами
Нарушения установленных правил полетов • 31. 05. 2014 г Катастрофа Ми 8 АМТ а/к «Спарк Авиа» Снижение ниже Нб и попытка выполнить полет в условиях погоды ниже установленных для ПВП.
АП на вертолетах РОСТОВ ГАЗПРОМАВИА ЯКУТИЯ ТОМСК
Снижение в горной местности, снижение ниже Нб , полет ниже НБ без достаточной осмотрительности и оценки точного места нахождения ВС (Ми 8 Ютэйр, НПО ПАНХ , Полярные авиалинии, а/к «Спарк - Авиа» , Ми 2 а/к «Конверс-Авиа» 2014 г
09. 03. 2013 г катастрофа Ми 8 АМТ а/к «ЮТЭЙР» ДР Конго • При снижении в горной местности в условиях грозовой деятельности и низкой облачности столкнулся со склоном горы на высоте 2400 м • Вертолет оборудован грозотметчиком, GPS
09. 03. 13 катастрофа вертолета Ми-8 АМТ RA 22472 АК «ЮТэйр» Российской Федерации в районе а/д Букаву (ДР Конго)
02. 07. 2013 г катастрофа Ми 8 RA 22657 а/к «Полярные авиалинии» • При выполнении полета в горной местности произошло столкновение вертолета со склоном горы с большим положительным углом тангажа. • Экипаж допущен у полетам по ПВП, вертолет оборудован системой раннего предупреждения о приближении земной поверхности (СРПБЗ). • Прогноз по маршруту летный, а по площади не летный. • В полете встретил погоду ниже минимума для полета по горному маршруту. • Неправильное решение. Вместо возврата - снижение для перехода на визуальный полет. • Допуск к полетам по ППП и с использованием СРПБЗ не имел. Программой ввода в строй предусмотрена тренировка по приборам. • Тренировка по приборам не проводилась, т. к. допущен к полетам по ПВП, СРПБЗ не изучалась.
Место АП
31. 07. 2013 г АПб. ЧЖ с вертолетом Ми 8 МТВ 1 RA 25497 ОАО НПО «ПАНХ» Эфиопия • При полете в зоне ожидания аэродрома Аддис –Абеба. произошло столкновение вертолета с горной поверхностью земли на высоте 2400 м. • Полет выполнялся за вертолетом лидером из-за появления облачности на высоте полета. • Вертолет оборудован системой СРПБЗ • Неправильное решение. КВС, не зная точно своего места нахождения в горной местности, принял решение снизиться для выхода на визуальный полет. • Высота полета относительно гор составляла 50 -60 м • Запоздалая попытка перевода вертолета в набор высоты без увеличения мощности двигателей, не позволила избежать столкновения с земной поверхностью
Место АП р-н Аддис -Абеба
Дополнительное оснащение вертолетов системами раннего обнаружения приближения земной поверхности, системой спутниковой навигации, TCAS, грозотметчиками и др. системами, без подготовки экипажей в области комплексного вертолетовождения и привития им навыков анализа обстановки и принятия правильных решений, как видите не дают положительного результата
Несвоевременные действия по предотвращению левого вращения при взлете (Ми 8 а/к Газпром авиа, а/к Ельцовка)
а/к Газпром авиа, а/к Ельцовка
Ошибки в технике пилотирования при взлете и посадке 21. 07. 13 EC-120 В частное лицо грубое приземление , 30. 06. 14 Ми 8 Т а/к «Аэровир» , 04. 09. 14 Ми 8 Т а/к НПК ПАНХ Геленджик - грубое приземление , 05. 03. 14 Ка 26 М столкновение передними колесами при разгоне на взлете
Мурманск EC 120 В
Хабаровский край а/к Аэровир
ГЕЛЕНДЖИК а/к НПК ПАНХ
КА 26 М -взлет
Нарушения установленных правил полетов • 31. 05. 2014 г Катастрофа Ми 8 АМТ а/к «Спарк Авиа» Снижение ниже Нб и попытка выполнить полет в условиях погоды ниже установленных для ПВП. §
Выполнение полетов в состоянии алкогольного опьянения • 13. 08. 2014 г а/к «Баркол» . АПб. ЧЖ При выполнении полетов на вертолете R- 44 пилотом в нетрезвом состоянии (2, 9 промилле), на высотах ниже минимально допустимых, произошло столкновение вертолета с водной поверхностью. 19. 09. 14 Частное лицо катастрофа Санкт -Петербург потеря пилотом, выполнявшим полет над спокойной зеркальной поверхностью воды, на высоте значительно ниже безопасной (не более 10 м), пространственной ориентировки по высоте, что привело к неконтролируемому снижению с последующим столкновением вертолета с водной поверхностью. В момент АП пилот находился в состоянии алкогольного опьянения (1, 1 промилле). § 14. 10. 2014 г а/к АЛРОСА» АПб. ЧЖ На предполетном медицинском осмотре КВС был отстранен по признакам употребления алкоголя, однако вопреки здравому смыслу и при молчаливом согласии экипажа приступил к выполнению полета. При заходе на посадку на буровую допустил столкновение с жилым домиком персонала буровой. На борту находилось 11 пассажиров, подтвердивших нетрезвое состояние КВС
Кроме того, необходимо отметить • Деятельность АОН структурно не организованная и бесконтрольная. Данное обстоятельство является опасным фактором и напрямую влияет на безопасность полетов.
Выводы • Основные направления профилактической работы, должны заключаться в следующем: v Научить КВС анализу предстоящих условий полета, знать какие усложнения могут возникнуть и как следует действовать при этом. Оценка рисков принятии решения v Акцентировать внимание на знании вопросов аэродинамики вертолетов, особенностям работы НВ, РВ и систем управления вертолетом. , условиям возникновения «вихревого кольца» v Перед и при обучении летного состава разъяснить факторы, признаки и причины левого вращения вертолета на взлете и посадке.
v При тренировках и контрольно-проверочных полетах экипажей уделить внимание: - умению пилотирования в условиях вероятного снежного и пыльного вихря и мерам по предупреждению попадания в эти условия. - умению пилотировать вертолет по приборам, начиная с программы второго пилота и при допуске к полетам в качестве КВС по ПВП. v -на выполнение требований технологии работы и взаимодействия с обеспечением перекрестного контроля, как при пилотировании, так и за докладами о параметрах полета и работы систем ВС и двигателей членами экипажа
v. Восстановить обязательную ежеквартальную тренировку по заходам на посадку с использованием РТС по приборам. v. Перед установкой оборудования и систем предупреждения типа СРПБЗ, обеспечить проведение теоретической подготовки технического и летного персонала и проведение обязательной тренировки и последующего допуска к полетам с использованием данной системы. Привлечь к этой работе разработчиков и изготовителей данного оборудования. v. Ввести систему автоматического наблюдения за полетами вертолетов.
v Для контроля технологической дисциплины в полете и качества выполнения полетов, обеспечить регулярную расшифровку штатных бортовых регистраторов (параметрических и звуковых) и используемых GPS. v Рассмотреть вопрос об установке на отечественных вертолетах видеорегистратора в кабине экипажа. v Руководителям а/к рассмотреть вопрос и ввести вновь обязательный медосмотр перед полетом на ОТ. v Принять мер по обеспечению выживаемости пассажиров и членов экипажа в случае АП ( (спец. одежда при полетах над водными акваториями х на плавучие буровые и защитные шлемы). v Для АОН определить структуру управления, позволяющую обеспечить контроль за летной годностью ВС и подготовкой персонала (летного и технического). v Обратить внимание на качество работы инспекторского состава различного рода инспекций (государственной, аэропортовой и
v. Обеспечить постоянную практику проверки выполнения принятых решений и мероприятий по безопасности полетов, а также рекомендаций комиссий по расследованию авиационных происшествий. . v. Доработать программы обучения и переучивания летного состава в части выделения дополнительных учебных часов (теоретических и практических) на вопросы, касающиеся аэродинамики ВС (включая иностранную АТ и вертолеты), систем ВС и их эксплуатации в различных условиях полета, обратив особое внимание на работу навигационных систем и системы автопилот –флайтдиректор. v. Обеспечить практическую тренировку в уходах на второй круг с минимальных высот принятия решения в автоматическом и дирректорнном режимах
v. Принимая во внимание не уменьшающийся процент авиационных происшествий, связанных с проявлением «человеческого» фактора в летной и технической эксплуатации воздушных судов, продолжить работу по внедрению в авиакомпаниях, аэропортах, центрах по техническому обслуживанию ВС системы управления безопасностью полетов, и контроля рисков, включив в эту систему все подразделения , выполняющие договорные работы для авиакомпаний, аэропортов и центров технического обслуживания. (Постановление Правительства РФ от18. 11. 2014 г№ 1215) v. Авиакомпаниям , органам УВД включить в СУБП все факторы, приводящие к повторяемости АП и принять меры по сведению к минимуму рисков при заходе на посадку и выполнении посадки v. АА привести в порядок действующие организационные документы, исключив имеющиеся несоответствия и противоречия
Спасибо за внимание
Скачать презентацию АНАЛИЗ безопасности полетов на вертолетах за 2013 и
0da24faeb604ee5b407dffe7cd6c82af.ppt