Анальгетики преимущественно периферического действия Ненаркотические анальгетики Анальгетики

Анальгетики преимущественно периферического действия. Ненаркотические анальгетики

Анальгетики – n лекарственные вещества, которые при резорбтивном действии устраняют избирательно болевую чувствительность, не нарушают сознания, рефлекторной возбудимости и двигательной активности.

Классификация болеутоляющих средств: I. Анальгетики преимущественно центрального действия II. Анальгетики преимущественно периферического действия

Ненаркотические анальгетики при разобщенном действии оказывают преимущественно периферическое анальгезирующее действие (это не исключает элементов центральных эффектов, но преобладает периферический) n По механизму действия относятся к ингибиторам ЦОГ (в периферических тканях и ЦНС). Их называют ненаркотическими анальгетиками. n

Ненаркотические анальгетики n По выраженности обезболивающего эффекта уступают опиоидным препаратам. n Проявляют обезболивающее действие при умеренных болях, связанных с воспалением, не вызывают эйфории, лекарственную зависимость, не угнетают дыхание.

Ненаркотические анальгетики n Для ННА характерно болеутоляющее действие, жаропонижающе и противовоспалительное. Препараты, обладающие выраженным противовоспалительным действием, но сохраняющие обезболивающее и жаропонижающее действие, называют нестероидными противо-воспалительными средствами – НПВС.

Периферические анальгетики n анальгетики – антипиретики n НПВС (антифлагистики)

Циклооксигеназа (ЦОГ) Основные эффекты ненаркотических анальгетиков связаны с угнетением ЦОГ, при участии которой образуются из ненасыщенных жирных кислот ПГ, участвующие в процессах возникновения боли, воспаления и лихорадки. Установлено несколько изоформ ЦОГ: ЦОГ-1 обеспечивает синтез ПГ, регулирующих нормальные физиологически процессы в тканях. n ЦОГ-2 активируется в очаге воспаления n ЦОГ-3 образуется в ЦНС n

Классификация ННА: 1. Анальгетики – антипиретики – производные салициловой кислоты: § § кислота салициловая натрия салицилат – производные пиразолона § § метамизол (анальгин) фенилбутазон (бутадион) – производные анилина § ацетаминофен (парацетамол, эффералган, панадол)

Классификация ННА: 2. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – производные индолуксусной кислоты § § – производные фенилуксусной кислоты § – индометацин сулиндак ортофен (диклофенак – натрия) производные фенилпропионовой кислоты § § § ибупрофен напроксен флурбипрофен

Классификация ННА: 2. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – производные антраниловой кислоты § – производные тиапрофеновой кислоты § – сургам производные оксикамов § – мефенамовая кислота пироксикам производные пиролизин – карболовой кислоты § кеторолак (кеторол)

Избирательные ингибиторы ЦОГ 2: n производные оксикамов – мелоксикам n производные – нимесулид n коксибов – целекоксиб сульфонанилидов

Простагландины в очаге воспаления n ПГ Е – вазодилатация – повышение проницаемости сосудов – миграция гранулоцитов – раздражение болевых рецепторов

Простагландины в очаге воспаления n ПГ Е n ПГ I 2 - простациклин (образуется в эндотелии сосудов) – вазодилатация – препятствует тромбозу

Простагландины в очаге воспаления n ПГ Е n ПГ I 2 - простациклин n Тромбоксан А 2 (образуется в тромбоцитах) – вазоконстрикция – способствует агрегации клеток крови – стимулирует образование тромба

Простагландины в очаге воспаления n ПГ Е n ПГ I 2 - простациклин n Тромбоксан А 2 n Лейкотриены (продукты ЛОГ пути - нейтрофилы, эозинофилы, Т-лимфоциты, лаброциты) – стимулируют миграцию лейкоцитов – увеличивают проницаемость мембран

Фармакологические эффекты ННА n противовоспалительный – Ограничивают экссудацию и пролиферацию в очаге воспаления; на фазу альтерации не влияют. – Развивается через несколько дней и от больших доз. – Бутадион (пр. пиразолона) >салицилаты>пр. индолуксусной кислоты (индометацин)>пр. фенилуксусной кислоты (диклофенак)>фенилпропионовой кислоты (ибупрофен)

Фармакологические эффекты ННА n n противовоспалительный анальгетический эффект n жаропонижающий эффект – Эффективны при болях воспалительного происхождения. – Развивается через несколько часов – Наиболее мощный анальгезирующий эффект проявляет кеторолак. Установлено, что 30 мг кеторолака, введённого внутримышечно, эквивалентны 12 мг морфина. – Снижение повышенной температуры до нормы. – Развивается через несколько часов – Происходит за счет увеличения теплоотдачи n десенсибилизирующий – Развивается медленно (через 2 -3 месяца регулярного приема)

Фармакологические эффекты ННА n антиагрегационный эффект – Угнетают ЦОГ в тромбоцитах нарушают синтез тромбоксана А 2 – Наибольший эффект от приема АСК в малых дозах (0, 05 – 0, 1 1 раз в сутки) ослабление сокращений мускулатуры беременной матки (выражен эффект у индометацина) n сокращение гладкой мускулатуры открытого артериального протока у новорожденных (недоношенным назначают индометацин) n

Фармакокинетика ННА Применяют в основном препараты через рот, после еды. n Используют препараты для инъекций: n – анальгин в/м, редко в/в – ортофен и кетопрофен в/м Все препараты имеют высокую биодоступность (слабые кислоты – в кислой среде) n Парентерально вводят: n – при рвоте – бессознательном состоянии – при оказании срочной помощи

Фармакокинетика ННА Максимальная концентрация в крови создается через 2 часа (при приеме внутрь) n 80 -99% связывается белками плазмы (могут вытеснять другие лекарства) n Проникают в ткани и жидкости организма интенсивно при ацидозе (гипертермия, обезвоживание), накапливаются в очаге воспаления. n В синовиальную жидкость лучше других проникают производные индолуксусной кислоты и оксикамы. n

n n n n Терапевтический эффект продолжается 6 -8 часов, назначают 3 -4 раза в сутки. Есть препараты длительного действия (оксикамы, сулиндак, напроксен, диклофенак ретард); их применяют 1 -2 раза в сутки. 90 -97% НПВС метаболизируются в печени. Следует учитывать состояние печени и одновременное применение индукторов микросомальных ферментов. 90% лекарственных веществ и их метаболитов выводятся почками путем канальцевой секреции. При подщелачивании мочи выведение увеличивается в 4 раза. С желчью выводятся мало, но оксикамы, сулиндак, индометацин подвергаются гепатоэнтеральной циркуляции.

Взаимодействие НПВС: Нельзя сочетать с назначением петлевых диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота), т. к. снижается эффект последних (снижают кровоток в почках) n Связываясь с белками плазмы, НПВС могут вытеснять другие вещества; опасно сочетание с непрямыми антикоагулян-тами, противодиабетическими средст-вами, дигоксином n НПВС снижают почечный клиренс дигоксина, аминогликозидов (увеличивают кумуляцию) n

Взаимодействие НПВС: n Вытесняют из связи с белком тироксин и трийодтиронин n Осторожно при тиреотоксикозе n Антациды снижают всасывание НПВС и ускоряют выведение n СПВС (ГК) усиливают противовоспалительное действие НПВС

Типичные нежелательные эффекты НПВС связаны с неизбирательным действием на ЦОГ (т. е. ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2): Повреждение слизистой желудка (гастропатии) наиболее опасны АСК, индометацин, бутадион n «Аспириновая» астма или «аспириновая триада» - бронхоспазм, крапивница, ринит (псевдоаллергическая реакция); менее опасен парацетамол n Отеки – особенно опасен бутадион, но может вызывать индометацин n Геморрагический синдром – чаще АСК, но могут вызывать индометацин, диклофенак, ибупрофен, пироксикам n

Другие побочные эффекты (частные): n n n Лейкопения, агранулоцитоз (производные пиразолона) Анемия, тромбоцитопения (производные пиразолона) Ретинопатия и кератопатия (индометацин откладывается в сетчатке и роговице) Синдром Рейе – АСК при вирусных инфекциях Гепато- и нефротоксичность – все препараты, но чаще парацетамол (при применении дозы >10 грамм в сутки)

Другие побочные эффекты (частные): Бессонница, судороги, галлюцинации, повышение АД - чаще индометацин n Метгемоглобинемия, гемолиз эритроцитов, чаще парацетамол – у детей до 1 года или предрасположенности к метгемоглобинемии n Угнетение родовой деятельности (при приеме в конце беременности) n Внутриутробное закрытие боталлова протока (чаще индометацин) n

Показания для назначения ННА: 1. 2. 3. 4. Повышение температуры выше 38 -39°, при склонности к судорогам – при температуре 37 -38° (детям свечи, суспензии с парацетамолом). Для быстрого эффекта - в/м анальгин Головная, зубная, мышечная боль, невралгии. Применяют аналгетики – антипиретики Послеоперационные боли – со 2 -3 дня; при эндоскопических операциях – с 1 -ых суток кеторолак Артриты, миозиты, невриты (НПВС). В острый период - салицилаты, ортофен, ибупрофен, индометацин. При подостром и хроническом течении – индометацин, пироксикам, мефенамовая кислота.

Показания для назначения ННА: 5. 6. 7. 8. Аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева) – длительно НПВС (ибупрофен, диклофенак натрия) Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей (в комплексной терапии НПВС) Тромбозы, флебиты, ДВС, ИБС, инфаркт миокарда (лечение и профилактика – чаще аспирин (АСК), возможны и другие НПВС) Мочекислый диатез (подагра). Острый приступ – бутадион, индометацин, пироксикам и другие НПВС, нежелательна АСК; применение на 3 -5 дней

Противопоказания для применения НПВС Аллергические реакции (сменить группу) n «Аспириновая триада» противопоказаны все НПВС (менее опасен парацетамол; используют ингибиторы ЛОГ: n – Зелеутон – Блокатор ZТД 4 – зафирлукаст Заболевания крови n Гипокоагуляция n

Противопоказания для применения НПВС n Язвенная болезнь n Тяжелые заболевания печени и почек n Беременность (первый и последний триместры) n Наименьшей органотоксичностью обладает АСК в средних дозах, ибупрофен, парацетамол.

Профилактика осложнений: n Тщательный сбор анамнеза (аллергические реакции) n Регулярно 1 раз в 2 -4 недели анализ крови и мочи n Анализ кала на скрытую кровь n Внимательное отношение к сочетаниям с другими лекарственными препаратами

Острое отравление: n Возбуждение, бред, судороги n В тяжелых случаях – угнетение дыхательного центра n Нарушение КЩС (респираторный алкалоз, метаболический ацидоз) n Злокачественная лихорадка n Желудочные, почечные, кишечные кровотечения

Меры помощи: n n n Введение бензодиазепинов (диазепам в/в) ИВЛ Введение препаратов для коррекции КЩС (лактат натрия, гидрокарбонат натрия, кокарбоксилаза) Физическое охлаждение при гипертермии (влажные обертывания, холодные компрессы, обтирания) Форсированный диурез Введение гемостатиков при кровотечении

Выбор аналгетика: n При незначительных болях – применяют НПВС: АСК, ибупрофен, парацетамол, пироксикам, кеторолак

Выбор аналгетика: n При болях средней интенсивности: – Наркотические анальгетики невысокой активности (кодеин, дигидрокодеин, пентазоцин) – НПВС с наркотическими анальгетиками невысокой активности; подбирают индивидуально; можно готовые комбинации (солпадеин, пенталгин)

Выбор аналгетика: n При сильных болях: – Высокоактивные опиоиды: § морфин § диаморфин § метадон – назначают внутрь – Можно сочетать с ННА при постоянном действии травмирующего фактора (подагра, метастазы в кости)

Выбор аналгетика: n Непереносимые боли: – Высокоактивные опиоиды в инъекциях в сочетании с анксиометиками и нейролептиками

Спасибо за внимание!