АНАЛЬГЕТИКИ А. Е. Карелов МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ им. В. Л. ВАНЕВСКОГО САНКТ-ПЕТЕРБУРГ Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО
ОСНОВЫ МЕХАНИЗМОВ ДЕЙСТВИЯ n n Управление естественными механизмами Развитие нефизиологического состояния Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 2
ЕСТЕСТВЕННЫЕ МЕХАНИЗМЫ n n n Ингибирование синаптической передачи афферентного пути на сегментарном уровне Ингибирование синаптической передачи афферентного пути центральными нисходящими влияниями Угнетение коркового анализатора Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 3
ЕСТЕСТВЕННЫЕ МЕХАНИЗМЫ n n Предотвращение или супрессия периферической сенситизации через ингибирование образования медиаторов воспаления (альгогенов) Предотвращение образования, дезактивация или вымывание невоспалительных альгогенов Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 4
НЕФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ n Временное или перманентное прерывание афферентного проведения по ноцицептивным путям Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 5
АНТИНОЦИЦЕПТИВНЫЕ СИСТЕМЫ n Опиатергическая n Норадренергическая n Серотонинергическая n Пуринергическая _______________ n Глутаматергическая Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 6
ОПИАТЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА n n n Центральное серое вещество Голубое пятнышко Ядра шва Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 7
ОПИАТЫ И ОПИОИДЫ Естественные алкалоиды: n Морфин n Кодеин n Омнопон Синтетические вещества: n Фентанил n Пентазоцин n Буторфанол Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 8
ОПИОИДНЫЕ РЕЦЕПТОРЫ Пять типов опиоидых рецепторов: n n n - (? !) Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 9
ОПИОИДНЫЕ РЕЦЕПТОРЫ n n -рецепторы Физическая зависимость Эйфория Обезболивание (супраспинальное) Депрессия дыхания Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 10
ОПИОИДНЫЕ РЕЦЕПТОРЫ n n n -рецепторы Обезболивание (спинальное) Седация Миоз Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 11
ОПИОИДНЫЕ РЕЦЕПТОРЫ n n -рецепторы Обезболивание (супра- и спинальное) Высвобождение гормона роста Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 12
МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ОПИОИДОВ n n n Активация -рецепторов Блокада NMDA-рецепторов Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 13
МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ОПИОИДОВ n n Формирование нисходящих ингибирующих потоков Высвобождение тормозных нейромедиаторов Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 14
МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ОПИОИДОВ Торможение афферентной импульсации и ноцицептивной трансмиссии на сегментарном и супрасегментарном уровнях n Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 15
ПОЛНЫЕ АГОНИСТЫ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ n n n n Морфин Тримеперидин (промедол) Мепередин Фентанил Кодеин Метадон Леворфанол Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 16
ПОЛНЫЕ АГОНИСТЫ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ n n Побочные эффекты Обладают высоким наркогенным потенциалом Угнетают дыхательный центр Потенцируют тошноту и рвоту Вызывают спазм гладкой мускулатуры Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 17
ПОЛНЫЕ АГОНИСТЫ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ n n n Побочные эффекты Вызывают обстипацию Парасимпатотоники В высоких дозах вызывают судороги Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 18
МОРФИН n n n Выделен в 1803 году из опийного мака (323%) Терапевтический индекс (ЛД 50/ЕД 50) - 71 Вызывает глубокое обезболивание Снижает температуру тела Обладает антидиуретическим эффектом Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 19
МОРФИН n n n Ингибирует базальную активность симпатического отдела Вызывает бронхоконстрикцию Анальгетический эффект развивается при 30 нг мл-1 в плазме Выводится в основном почками Период полувыведения 100 мин Дозировка индивидуальная: 1 -100 мг Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 20
МОРФИН Привыкание касается n Эйфории n Обезболивания n Седации n Респираторной депрессии n Тошноты n Кардио-сосудистых эффектов Привыкание не касается n Миоза n Запора Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 21
КОДЕИН n n Анальгетическая сила в 10 раз меньше, чем у морфина Удобен при пероральном приеме Фармакокинетика близка к таковой морфина Менее выражены привыкание и депрессия дыхания Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 22
ГИДРОМОРФОН n n В 9 раз мощнее морфина Менее выражены привыкание, эйфория, запор Более выражены седация, абстиненция, депрессия дыхания Нет миоза Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 23
ОМНОПОН Смесь природных алколоидов: n морфина n кодеина n папаверина Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 24
ФЕНТАНИЛ n n Анальгетический потенциал в 80 -100 (400) раз выше, чем у морфина Продолжительность анальгезии не превышает 30 мин Метаболизируется в печени и выделяется почками Вызывает ригидность мышц грудной клетки Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 25
ФЕНТАНИЛ n n Проходит плацентарный барьер Дозировка: индукция анестезии: 2 -8 (100) мкг кг-1, поддержание: 0, 02 -0, 09 мкг кг-1 мин-1 Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 26
АЛЬФЕНТАНИЛ n n В 4 раза слабее фентанила Дозировка: индукция анестезии: 20 -40 мкг кг-1, поддержание: 0, 2 -0, 5 мкг кг-1 мин-1 Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 27
СУФЕНТАНИЛ n n n В 5 -10 раз сильнее фентанила Терапевтический индекс – 26716 Дозировка: индукция анестезии: 0, 150, 3 мкг кг-1, поддержание: 0, 003 -0, 006 мкг кг-1 мин-1 Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 28
РЕМИФЕНТАНИЛ n n Самый короткодействующий Разрушается эстеразами плазмы При прекращении введения пропадают все эффекты, в т. ч. анальгезия Темп введения: 0, 125 -2 мкг кг-1 мин-1 Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 29
ПРОМЕДОЛ (МЕПЕРЕДИН) n n В 5 -6 раз менее активен, чем морфин Фармакокинетика аналогична морфину Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 30
АГОНИСТЫАНТАГОНИСТЫ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ n n n Пентазоцин (лексир, фортрал, талвин) Буторфанол (морадол, стадол) Налбуфин (нубаин) Пиритрамид (дипидолор) Бупренорфин (норфин, анфин, темгесик, торгесик) Налорфин Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 31
ПЕНТАЗОЦИН n n n В 3 -6 раз слабее морфина по анальгетической активности Терапевтический индекс – 4 Вызывает депрессию дыхания Симпатомиметик Может ухудшать коронарный кровоток Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 32
ПЕНТАЗОЦИН n n Имеется психотомиметическое действие Минимальное проникновение через плаценту Период полувыведения 3 -5 часов Выводится почками в виде метаболитов Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 33
НАЛБУФИН n n n Вызывает равное по силе с морфином обезболивание Длительность действия – 3 -6 ч Выделяется с желчью Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 34
НАЛБУФИН n n Вызывает седацию, тошноту, рвоту, депрессию дыхания сравнимые с действием морфина Имеет низкий наркогенный и психомиметический потенциал и минимальное влияние на ЖКТ Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 35
БУТОРФАНОЛ n По сравнению с налбуфином имеет более высокую анальгетическую и психотомиметическую активность Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 36
ПИРИТРАМИД n n По сравнению с морфином имеет более высокую анальгетическую активность и большую длительность действия Обладает симпатомиметическим эффектом Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 37
БУПРЕНОРФИН n n Высокий аффинитет к - и - опиоидным рецепторам Высокая анальгетическая активность, сравнимая с таковой фентанила, продолжительностью до 6 ч Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 38
БУПРЕНОРФИН n n Снижает чувствительность дыхательного центра к парциальному давлению углекислого газа в спинно-мозговой жидкости независимо от дозы Другие побочные эффекты дозозависимы Терапевтический индекс – 8000 Дозировка: 0, 2 мг п/о Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 39
НАЛОРФИН n n Уступает морфину по силе анальгезии Не вызывает лекарственной зависимости Имеет выраженные побочные эффекты Имеет клиническое значение лишь в качестве антагониста полных агонистов для устранения депрессии дыхания Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 40
АНТАГОНИСТЫ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ n n Налоксон Налтрексон (ревиа) Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 41
НАЛОКСОН n n Соотношение доз для полной блокады: - – 1 : 3 -6 : 10 Не блокирует -рецепторы Длительность действия не превышает 2030 мин. Дозировка: 0, 4 мг Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 42
НАЛТРЕКСОН n n Энтеральный путь введения Прием 1 раз в сутки Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 43
Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 44
ТРАНСДЕРМАЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ n Фентанил (дюрогезик) Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 45
НОРАДРЕНЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА n Пресинаптические 2 С-рецепторы ______________ n Пресинаптические 2 A-рецепторы Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 46
АГОНИСТЫ ЦЕНТРАЛЬНЫХ АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ Активируют пресинаптические 2 -рецепторы, что приводит к торможению секреции агонистов NMDA-рецепторов (возбуждающей аминокислоты – глютамата) Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 47
АГОНИСТЫ ЦЕНТРАЛЬНЫХ АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ n n Клонидин (клофелин) Тизанидин (сирдалуд) Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 48
КЛОНИДИН n n n Имеет хорошее анальгетическое действие Вызывает выраженную седацию Имеет гипотензивный эффект Вызывает брадикардию. Антикатаболическое действие Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 49
ТИЗАНИДИН n n Центральный миорелаксант Слабовыраженная анальгезия Только пероральное введение Дозировка: 2 -4 (до 36) мг в 3 -4 приёма Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 50
ПУРИНЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА n n Центральные А 1 -рецепторы на сегментарном уровне Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 51
ПУРИНОВЫЕ РЕЦЕПТОРЫ n Р 1 -рецепторы или А-рецепторы: – А 1, А 2 А, А 2 В, А 3 n Р 2 -рецепторы: – Р 2 Х-рецепторы – Р 2 Y-рецепторы Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 52
ПУРИНОВЫЕ РЕЦЕПТОРЫ относящиеся к ноцицепции: – А 1, А 2 А и А 2 В – Р 2 Х 3 -рецепторы Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 53
АГОНИСТЫ ПУРИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ n n n Аденозин (аденоскан) Аденозинмонофосфат (аденокор, аденокард) Аденозинтрифосфат (фосфобион) Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 54
СЕРОТОНИНЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА n n Центральное серое вещество Латеральное ретикулярное ядро Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 55
ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА n n Кломипрамин (анафранил – 10(1)-75 (до 150) мг в 3 приема) Циталопрам (ципрамил, циталорин, цитол, опра – 20 (до 60) мг) Флуоксетин (профлузак, портал, фрамекс – 20 (до 80) мг в 1 прием) Пароксетин (рексетин, паксил – 10 (до 50) мг) Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 56
ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА n n n Дулоксетин (симбалта – 60 (120) мг) Венлафаксин (венлакс) – Сертралин (серлифт, золофт, депрефолт, асентра, стимулотон, серената – 50 (до 200) мг) Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 57
АНТИДЕПРЕССАНТЫ n • Трициклические антидепрессанты амитриптилин (до 75 мг сут-1) Ингибиторы моноаминоксидазы имипрамин Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 58
АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ • • габапентин (нейронтин, гапентек, тебантин 900(3600) мг сут-1 в 3 приема) прегабалин (лирика 75 (600) мг сут-1) карбамазепин 600 мг сут-1 Фенитоин 600 мг сут-1 Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 59
БЛОКАТОРЫ NMDA(N-метил. D-аспартат)-РЕЦЕПТОРОВ n n Кетамин (кетмин, калипсол, кеталар, кетанест) Закись азота Ксенон Декстрометорфан Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 60
КЕТАМИН n n n Обладает мощным анальгетическим эффектом Повышает ВЧД Обладает специфическим психотомиметическим действием Является симпатомиметиком Пути введения: в/в, в/м, п/о Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 61
СХЕМА ОБРАЗОВАНИЯ ПРОСТАГЛАНДИНОВ Фосфолипиды Простагландины Фосфолипаза А 2 Циклооксигеназа Арахидоновая кислота Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 62
ЦОГ n n n ЦОГ-1: обеспечивает физиологический уровень простагландинов в тканях ЦОГ-2: участвует в развитии процесса воспаления ЦОГ-3: функционирует за гематоэнцефалическим барьером Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 63
ПРОСТАГЛАНДИНЫ Управляют микроциркуляторным звеном системы кровообращения, в частности, в: n Малом круге кровообращения n Слизистой желудка n Приносящих артериолах клубочков Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 64
ПРОСТАГЛАНДИНЫ n n n Угнетают секрецию соляной кислоты Способствуют восстановлению десквамированного эпителия Усиливают образование слизи и бикарбонатов Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 65
ПРОСТАГЛАНДИНЫ n n n Управляют скоростью клубочковой фильтрации Участвуют в синтезе и высвобождении ренина Регулируют процессы реабсорбции воды и выведения ионов натрия и калия Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 66
ПРОСТАГЛАНДИНЫ n n Нарушают терморегуляцию Участвуют в процессах овуляции и имплантации яйцеклетки на эндометрий Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 67
ПРОСТАГЛАНДИНЫ Играют ведущую роль в процессе развития воспалительной реакции, опосредуя: n отек n вазодилатацию n периферическую сенситизацию Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 68
НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ n n n n Метамизол (анальгин) Ибупрофен (бруфен, нурофен) Кетопрофен (кетонал, фастум, флексен, артрозилен) Кеторолак (кетанов, кеторол) Лорноксикам (ксефокам) Ацетилсалициловая к-та (аспирин) Диклофенак (вольтарен, раптен) Индометацин Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 69
НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ Дозозависимо с наличием потолочного эффекта угнетают синтез простагландинов в тканях из-за чего: n Снижают интенсивность воспаления (НПВС) n Снимают периферическую сенситизацию Анальгетическая и противовоспалительная диссоциация Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 70
НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ Соотношение ингибиторной активности к ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (мера селективности): n Диклофенак – 0, 4 n Индометацин – 0, 1 n Лорноксикам – 0, 38 n Аспирин – 0, 6 n Кеторолак – 0, 64 n Ибупрофен – 0, 95 Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 71
НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ n n Замедляют нейродегенеративные процессы в ЦНС Снижают риск возникновения колоректального рака Угнетают реактивность лимфоцитов и процесс миграции нейтрофилов Ингибируют синтез NO Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 72
НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ n n Ингибируют синтез тромбоксана А 2, нарушая агрегационную способность тромбоцитов Вызывают ряд других эффектов, в т. ч. специфичных для отдельных представителей этого класса препаратов Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 73
НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ Побочные эффекты n Ульцерогенное действие на слизистой ЖКТ, ведущее к кровопотере и перфорации, зависящее от дозы и длительности приема (через 3 месяца) Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 74
НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ Риск развития язвы желудка приеме – 4, 7 (в целой популяции – 1) n Ибупрофен – 2, 9 n Напроксен – 3, 1 n Диклофенак – 3, 9 n Кетопрофен – 5, 4 n Индометацин – 6, 3 n Пироксикам – 18 Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 75
НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ Побочные эффекты n n ОПН: – Нарушение кровоснабжения клубочков; – Развитие острого интерстициального нефрита Наибольший нефротоксический потенциал имеет кеторолак, особенно в сочетании с аминогликозидами Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 76
НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ n n n Взаимодействия Комбинации внутри класса за исключением парацетамола усиливают побочные эффекты Являются мощными вытеснителями Повышают нефротоксичность петлевых диуретиков и аминогликозидов Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 77
НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ n n n Взаимодействия Пробронхоконстрикторное действие Снижают эффективность антигипертензивной терапии Увеличивают частоту побочных эффектов фторхинолонов со стороны ЦНС Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 78
МЕТАМИЗОЛ n n n Разрешено в/в введение (анальгин) Разрешено применение с 3 мес. Дозировка: 3000 мг сут-1 Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 79
ИБУПРОФЕН n n Дозировка: 1200 (2400) мг сут-1 п/о в 3 -4 приема Разрешено применение с 3 мес (нурофен) Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 80
АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА n n n Необратимо ингибирует агрегационную способность тромбоцитов Может вызвать синдром Reye Разрешено применение с 12 лет Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 81
АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА Usual dose 80 – 160 mg 325 – 1000 mg 325 mg – 6 grams 6 – 10 grams 10 – 20 grams > 20 grams Effect Antiplatelet Analgesic, antipyretic Antiinflammatory, tinnitus Respiratory alkalosis Fever, dehydration, acidosis Shock, coma Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 82
КЕТОПРОФЕН n n n Один из наиболее безопасных НПВС. Активирует синтез кенуриновой кислоты в ЦНС Ингибирование фосфорилирования Gбелка, ассоциированного с рецепторами постсинаптической мембраны афферентного ноцицептивного пути, в т. ч. с NK-рецепторами Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 83
КЕТОПРОФЕН n n Обладает антибрадикининовой активностью Стабилизирует лизосомальные мембраны Ингибирует липооксигеназу Сдерживает активность нейтрофилов Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 84
КЕТОПРОФЕН n n Разрешено в/в введение (кетонал) Элиминируется почками (90%; 50% в первые 6 час) Значительно снижает потребность в наркотических анальгетиках в п/о периоде Дозировка: до 200 (300) мг сут-1 Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 85
КЕТОРОЛАК n n Самая высокая анальгетическая активность среди НПВС Не кумулирует; не влияет на центральный и вегетативный отделы нервной системы Период полувыведения 4 -6 час 90% выводится почками из-за чего при почечной недостаточности элиминация замедлена Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 86
КЕТОРОЛАК n n В п/о периоде эффективность в/м введение 30 мг кеторолака сравнима с 12 мг морфина и выше – 6 мг морфина, 50 и 100 мг петидина Дозировка 10 -30 мг 3 -4 раза в сутки, максимальная доза – 90(60) мг Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 87
ЛОРНОКСИКАМ n n n Равносильное ингибирование ЦОГ-1 и ЦОГ -2 Повышает уровень физиологических лигандов опиоидых рецепторов Ингибирует синтез реактивных кислородных радикалов лейкоцитами Период полувыведения – 4 час Выводится с мочой (1/3) и калом (2/3) Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 88
ЛОРНОКСИКАМ n n n Разрешено в/в введение (ксефокам) Эффективность 8 мг лорноксикама сравнима с 50 мг петидина и большую, чем 100 мг трамадола при в/м введении 16 мг лорноксикама (потолочный эффект) Дозировка 4 -16 мг, максимальная суточная доза – 32 мг Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 89
ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-2 n n Мелоксикам (мовалис, мовасин, мирлокс, артрозан) Нимесулид (нимосил, ауроним, апонил, найз, кокстрал) Целекоксиб (целебрекс) Эторикоксиб (аркоксиа) Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 90
ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-2 n n Менее эффективны по сравнению с лучшими неселективными препаратами Высокая стоимость Побочные эффекты Увеличивают постнагрузку Учащают кардио-сосудистые происшествия Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 91
МЕЛОКСИКАМ Дозировка: до 15 мг сут-1 в 1 прием Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 92
НИМЕСУЛИД n n Дозировка: до 400 мг сут-1 в 2 приема Может вызвать фульминантную печеночную недостаточность Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 93
ЦЕЛЕКОКСИБ n n Выводится через ЖКТ Дозировка: до 400 мг сут-1 (1 -2 приема) Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 94
ЭТОРИКОКСИБ n n Метаболизируется с помощью изоферментов цитохрома Р 450 Дозировка: до 120 мг сут-1 (1 раз/сут) Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 95
ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-3 n n n Парацетамол (ацетаминофен, калпол, перфалган) Кетопрофен? Ибупрофен? Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 96
ПАРАЦЕТАМОЛ n n n Один из самых безопасных НПВС Разрешено в/в введение (перфалган) Обладает только анальгетической, но не противовоспалительной, активностью Не влияет на агрегацию тромбоцитов Ингибирование эффектов субстанции Р и глутамата в ЦНС О. печеночная недостаточность при дозе свыше 25 г (N-ацетилцистеин) Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 97
Acetaminophen (conjugation) (oxidation) Toxic * metabolites Non-toxic metabolites Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб (* = http: //www. hsc. wvu. edu/som/pcol_tox/pharm 361/lectures/djs/nsaid. htm МАПО 98
ИНГИБИТОРЫ ЦОГ РАЗРЕШЕННЫЕ ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ: n Анальгин (метамизол) n Кетонал (кетопрофен) n Ксефокам (лорноксикам) n Перфалган (парацетамол) Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 99
МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ Эфирные: n Новокаин (прокаин) n Тримекаин Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 100
МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ Амидные: n Лидокаин (ксилокаин) n Артикаин (ультранест) n Мепивакаин n Бупивакаин (маркаин) n Ропивакаин (наропин) Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 101
ХИМИЧЕСКИЙ НЕВРОЛИЗ n n n Фенол-этаноловая смесь Прозерин? Соматостатин? Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 102
ПРОЧИЕ n • • n • Седативные препараты диазепам мидазолам Центральные миорелаксанты толперизон (мидокалм) 150 мг 2 -3 раза в сутки) Глюкокортикоиды дексаметазон 4 -12 мг 2 раза в сутки Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 103
ПРОЧИЕ n • n • • Алкалоиды спорыньи эрготамин Селективные агонисты 5 НТ 1 В и 5 НТ 1 D серотониновых рецепторов суматриптан (амигренин) 50 (до 300) мг элетриптан (релпакс) 40 (до 160) мг однократно) Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 104
ПРОЧИЕ n • • • n • Бифосфонаты клодроновая кислота (1 -е поколение) алендронат памидронат (2 -е поколение) ризедронат золедронат (зомета) (3 -е поколение)) Антиостеопоротические? кальцитонин (миакальцик 200/400 ед. 1/2 раза в сутки) Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 105
ПРОЧИЕ n n Вазодилататоры (нитроглицерин) Блокаторы Н 1 - и Н 2 -рецепторов Антагонисты пуриновых рецепторов (теофиллин, кофеин) Флюпиртин (катадалон 100 (до 600) мг в 3 -4 приема) Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО 106
АНАЛЬГЕТИКИ А. Е. Карелов МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ С КУРСОМ ДЕТСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГ Анальгетики // А. Е. Карелов, СПб МАПО
Скачать презентацию АНАЛЬГЕТИКИ А Е Карелов МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Анальгетики нов.ppt