АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЕ (болеутоляющие, обезболивающие) СРЕДСТВА (анальгетики)
«Одна боль всегда уменьшает другую. Наступите вы на хвост кошке, у которой болят зубы, и ей станет легче. » А. П. Чехов «Нет такой боли, нет такого страдания, телесного или душевного, которого не ослабило бы время и не исцелила бы смерть. » М. Сервантес «Нет боли сильнее, чем та, которую причиняют другу влюбленные. » С. Конноли
БОЛЬ – своеобразное психофизиологическое состояние человека, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме; является интегративной функцией организма, мобилизующей разнообразные функциональные системы для защиты от воздействия вредящего фактора ЭСМТ
Боль физиологическая (кратковременная или продолжительная) патологическая (нейропатическая)
ОБЕЗБОЛИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА лекарственные препараты, которые после резорбтивного действия избирательно уменьшают, предупреждают или прекращают болевые ощущения, не угнетая сознания и других видов чувствительности
Реклама героина (синтезирован в 1874 г. ) в 1900 г.
СИСТЕМА ВОСПРИЯТИЯ И РЕГУЛИРОВАНИЯ БОЛИ НОЦИЦЕПТОРЫ: капсаициновые (термочувствительные) АТФ-зависимые каналы протон-зависимые каналы специфические ноцицепторные Nа+ каналы ПЕРВИЧНЫЕ АФФЕРЕНТНЫЕ ВОЛОКНА АФФЕРЕНТНЫЕ ПУТИ : восходящие, к мотонейронам, к нейронам боковых рогов спинного мозга РЕГУЛИРУЮЩИЕ МЕХАНИЗМЫ: рецепторы и медиаторы ( SP, возбуждающие аминокислоты, серотонин, норадреналин, ГАМК, эндогенные опиоидные пептиды) нисходящие тормозные пути корковые воздействия
При болях разного характера могут быть использованы обезболивающие средства с различными механизмами действия
МЕТОДЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ АНАЛЬГЕТИКОВ 1. Тест горячей пластины 2. Тест «отдергивания хвоста» 3. Тест «корчей» 4. Тест Гафнера (механическое давление на основание хвоста) 4. Тест «вокализации» (при электрическом раздражении кожи хвоста) Тесты 1 - 4 используются в опытах на мышах и крысах 5. Тест с электрическим раздражением пульпы зуба на кроликах, кошках, обезьянах
н. М отмывание Действие агониста мю-опиоидных рецепторов DAGO и лиганда сигма рецепторов +SKF 10047 на сокращения отрезка изолированной подвздошной кишки морской свинки при электрической стимуляции
МЕТОДЫ ОЦЕНКИ АНАЛЬГЕТИКОВ В КЛИНИКЕ 1. Боль, вызванная ишемией руки 2. Воздействие тепловым лучом на кожу 3. Механическое воздействие на кожу 4. Электрическая стимуляция кожи 5. Электрическая стимуляция пульпы зуба 6. Холодовой тест (погружение руки в ледяную воду)
Фосфолипиды ФЛА 2 Арахидоновая кислота ЦОГ PGE 2 PGI 2 сенситизация Аd Брадикинин, гистамин, серотонин, ацетилхолин, лактат, Н+, К+ стимуляция C или Аd SG I Y Задние рога спинного мозга МЕХАНИЗМЫ ПЕРВИЧНОЙ НОЦИЦЕПТИВНОЙ РЕАКЦИИ
МЕДИАТОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПРОВЕДЕНИЯ БОЛИ НА УРОВНЕ СПИННОГО МОЗГА Окончание афферентного нерва (+) ГАМК Эндогенные опиоидные пептиды глутамат SP NMDA AMPA NK NO NOS Нейрон задних рогов спинного мозга (I, II, Y слои)
НИСХОДЯЩАЯ ТОРМОЗНАЯ АНТИНОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА Кора мозга Таламус + + + Гипоталамус ОСВ + ПГКЯ + ГП БЯШ Серотонин Энкефалины Задний рог Норадреналин Ноцицептивное афферентное волокно
КЛАССИФИКАЦИЯ ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ СРЕДСТВ А. ВЕЩЕСТВА ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ: I. ОПИОИДНЫЕ (НАРКОТИЧЕСКИЕ) АНАЛЬГЕТИКИ II. НЕОПИОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ С АНАЛЬГЕТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ III. ВЕЩЕСТВА СМЕШАННОГО МЕХАНИЗМА ДЕЙСТВИЯ Б. ВЕЩЕСТВА ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ СРЕДСТВ А. ВЕЩЕСТВА ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ: I. ОПИОИДНЫЕ (НАРКОТИЧЕСКИЕ) АНАЛЬГЕТИКИ АГОНИСТЫ Морфин, Героин, Фентанил, Тримеперидин (Промедол), Кодеин ЧАСТИЧНЫЕ АГОНИСТЫ Бупренорфин АГОНИСТЫ-АНТАГОНИСТЫ Пентазоцин, Буторфанол, Налбуфин
МОЛЕКУЛЯРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ОПИОИДОВ НАЛОКСОН налтрексон О П И О И Д Ы Эндорфины энкефалины АЦ m d k G-белки ц. АМФ К+-каналы Са 2+-каналы К+ Са 2+ Гиперполяризация мембран Уменьшение высвобождения других медиаторов
Арахидоновая кислота ЦОГ PGE 2 Брадикинин, гистамин, серотонин, ацетилхолин, лактат, Н+, К+ PGI 2 сенситизация стимуляция Опиоиды Аd SG C или Аd I Y Задние рога спинного мозга ЛОКАЛИЗАЦИЯ ДЕЙСТВИЯ ОПИОИДОВ
МЕДИАТОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПРОВЕДЕНИЯ БОЛИ НА УРОВНЕ СПИННОГО МОЗГА. ЛОКАЛИЗАЦИЯ ДЕЙСТВИЯ ОПИОИДОВ Окончание афферентного нерва ГАМК опиоиды (+) глутамат SP NMDA AMPA NK NO NOS Нейрон задних рогов спинного мозга (I, II, Y слои)
НИСХОДЯЩАЯ ТОРМОЗНАЯ АНТИНОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА. Кора ЛОКАЛИЗАЦИЯ ДЕЙСТВИЯ ОПИОИДОВ мозга Таламус + + + Гипоталамус ОСВ Опиоиды + ПГКЯ + ГП БЯШ Серотонин Энкефалины Задний рог Норадреналин Ноцицептивное афферентное волокно
НЕКОТОРЫЕ ЭНДОГЕННЫЕ ОПИОИДНЫЕ ПЕПТИДЫ Лейцин-энкефалин Метионин-энкефалин Динорфин А Динорфин В a -Неоэндорфин bh -Эндорфин Орфан/Ноцицептин Эндоморфин 1 Эндоморфин 2
Морфин
Кодеин
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ МОРФИНА УГНЕТАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ СТИМУЛИРУЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ Анальгезия Седативный эффект Угнетение дыхания Угнетение рвотного и кашлевого центров Уменьшение желудочной секреции Обстипация Снижение температуры тела Эйфория Миоз Брадикардия Возбуждение триггерной зоны рвотного центра Повышение тонуса - сфинктера Одди - мочеточников - сфинктера мочевого пузыря - сфинктеров кишечника Усиление высвобождения пролактина и АДГ Уменьшение высвобождения ЛГ и ФСГ
УЧАСТИЕ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ В ОБЕСПЕЧЕНИИ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ЭФФЕКТОВ ОПИОИДОВ Р Е Ц Е П Т О Р Ы ЭФФЕКТЫ Анальгезия Эйфория Дисфория Галлюцинации Седативное действие Миоз Угнетение дыхания Обстипация Физическая лекарственная зависимость МЮ + + _ _ + + + + + КАППА + _ + + + + ДЕЛЬТА + + +
Фентанил
Буторфанол
ХАРАКТЕР ВЛИЯНИЯ ОПИОИДНЫХ ПРЕПАРАТОВ НА РЕЦЕПТОРЫ ВЕЩЕСТВА Морфин Фентанил Суфентанил Бупренорфин Налбуфин Буторфанол Налоксон Налтрексон Р Е Ц Е П Т О Р Ы МЮ КАППА ДЕЛЬТА +++ +++ ++ п +п +п + + ++ ++ +++ +агонист +антагонист + + + п парциальный агонист
НАЛБУФИН Агонист каппа рецепторов Антагонист мю рецепторов Не влияет на гемодинамику
ПРИЗНАКИ ОПИОИДНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ Угнетение ЦНС (сонливость, кома) Угнетение дыхания Миоз Гипотермия Снижение активности кишечника (при аускультации) Брадикардия Гипорефлексия Применение налоксона: Начальная доза налоксона 0, 1 - 2 мг внутривенно При отсутствии эффекта в течение 1 -2 минут повторно до суммарной дозы 20 мг (если эффекта нет, следует искать другую причину состояния)
ХАРАКТЕРНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИНДРОМА ОТМЕНЫ ОПИОИДОВ Ринорея Слезотечение Зевота Тошнота Рвота Спазмы в области живота Диарея
СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОПОИДНЫХ АНАЛГЕТИКОВ Препараты Аналь- Противокаш- Угнетение Лекарств. гезия левое д-е дыхания зависимость Морфин +++ +++ Героин +++ ++++ Кодеин + ++ + + Бупренорфин ++ + Налбуфин ++ ++ +
II. НЕОПИОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ С АНАЛЬГЕТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ 1. a 2 - Адреномиметики Клонидин 2. Блокаторы натриевых каналов Карбамазепин, Фенитоин, Вальпроат натрия 3. Ингибиторы обратного захвата моноаминов Амитриптилин, Имипрамин 4. Агонисты рецепторов моноаминов - ДА, НА, СТ Нефопам (Оксадол) 5. Блокаторы рецепторов NMDA Кетамин, Амантадин 6. Азота закись 7. Стимуляторы ГАМК-ергических процессов ГАМКB-миметики Баклофен 8. Ингибиторы ЦОГ преимущественно в ЦНС ненаркотические анальгетики Ацетаминофен (Парацетамол)
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ СРЕДСТВ ТИП БОЛИ МОР- ФЕНТА- БАКЛО- АМИТРИ- КАРБАМАФИН НИЛ ФЕН ПТИЛИН ЗЕПИН При инфаркте + миокарда Послеопера+ ционная Травмати+ ческая Тригеминальная Фантомная При поясничнокрестцовом радикулите + + +
III. ВЕЩЕСТВА СМЕШАННОГО МЕХАНИЗМА ДЕЙСТВИЯ (Опиоидный + неопиоидный компонент) Трамадол
Трамадол
МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ТРАМАДОЛА (+) Энантиомер - слабый агонист мю рецепторов угнетает обратный захват серотонина (-) Энантиомер - угнетает обратный захват норадреналина Активный метаболит - Моно-0 -десметилтрамадол: (+) Энантиомер - агонист мю рецепторов в 2 раза активнее (+) энантиомера трамадола, в 10 раз слабее морфина Налоксон не устраняет все симптомы отравления трамадолом
Ацетаминофен (парацетамол)
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА АЦЕТАМИНОФЕНА 1. Центральное обезболивающее действие 2. Жаропонижающее ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АЦЕТАМИНОФЕНА 1. Головная боль, зубная боль 2. Миалгии, артралгии, невралгии 3. Боли при травмах, ожогах (в сочетании с другими препаратами) 4. Повышенная температура тела Длительность применения: не более 5 дней как обезболивающее и не более 3 дней как жаропонижающее
БИОТРАНСФОРМАЦИЯ ПАРАЦЕТАМОЛА В ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА П А Р А Ц Е Т А М О Л СТД 0, 5 - 1, 0 г ВСД - 4 г Летальная доза- 15 г 90% Конъюгация с глюкуроновой и серной к-той 6% Экскреция в неизмененном виде Нетоксичные продукты Меркаптоураты 4% Гидроксилирование в печени (цит. Р-450) N-ацетил-р-бензохинонимин Глутатион Белки гепатоцитов Некроз печени
ЛЕЧЕНИЕ ОТРАВЛЕНИЯ ПАРАЦЕТАМОЛОМ: - вызвать рвоту - промывание желудка и/или активированный уголь - ацетилцистеин (внутрь или через зонд) в первые 18 часов 140 мг/кг, затем по 70 мг/кг до 18 раз каждые 4 часа ( при концентрации парацетамола в плазме крови более 300 мкг/мл поражение печени неизбежно) Дети до 12 лет менее чувствительны к токсическому действию парацетамола, чем более старшие или взрослые
Б. ВЕЩЕСТВА ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ (Ингибиторы ЦОГ в периферических тканях и ЦНС, нестероидные противовоспалительные средства, ненаркотические анальгетики из группы салицилатов, производных пиразолона и др. Кислота ацетилсалициловая Метамизол (Анальгин) Кеторолак (Кеторол)
Арахидоновая кислота ЦОГ PGE 2 - нпвс Брадикинин, гистамин, серотонин, ацетилхолин, лактат, Н+, К+ PGI 2 сенситизация Аd стимуляция C или Аd SG I Y Задние рога спинного мозга ЛОКАЛИЗАЦИЯ ДЕЙСТВИЯ НПВС
ПРИЗНАКИ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ МОРФИНА И ПРИЗНАКИ АСПИРИНА МОРФИН АСПИРИН Эффективен при болях любого происхождения Эффективен главным образом при болях воспалительного характера Способность вызывать эйфорию Жаропонижающее действие Противовоспалительное действие Развитие привыкания + Угнетение дыхания Обстипация Побочные эффекты: Изъязвление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта Физическая лекарственная зависимость + + + + +
МНОЖЕСТВЕННОСТЬ МЕХАНИЗМОВ ФОРМИРОВАНИЯ БОЛИ НАЛИЧИЕ ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ СРЕДСТВ С РАЗЛИЧННЫМИ МЕХАНИЗМАМИ ДЕЙСТВИЯ БОЛЬШОЙ ДИАПАЗОН ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К БОЛИ И ОБЕЗБОЛИВАЮЩИМ СРЕДСТВАМ НАЛИЧИЕ У ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ И НАРКОМАНИЧЕСКОГО ПОТЕНЦИАЛА ЗАСТАВЛЯЮТ ТЩАТЕЛЬНО ВЗВЕШИВАТЬ ВЫБОР ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ СРЕДСТВ (ИЛИ КОМБИНАЦИИ ПРЕПАРАТОВ) ДЛЯ КАЖДОГО СТРАДАЮЩЕГО БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ
Скачать презентацию АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЕ болеутоляющие обезболивающие СРЕДСТВА анальгетики Одна
ФАРМАКОЛОГИЯ_10-ANALGET-03.ppt