Analgesia obstétrica resolviendo dudas Sira García Aranda 15

Analgesia obstétrica: resolviendo dudas Sira García Aranda 15 febrero 2013

Resolviendo dudas 1. Qué profilaxis de broncoaspiración hace falta? 2. Hay una dilatación mínima para indicar la peridural? 3. Cómo podemos disminuir la punción iv? 4. Se ha de realizar dosis test? 5. Estamos utilizando el AL correcto? Y en las dosis correctas? 6. Qué técnicas neuroaxiales podemos ofrecerle a una partera? 7. Cómo mantenemos la analgesia epidural?

1. Qué profilaxis de broncoaspiración hace falta? n Historia ayuno: ¨ Curris Mendelson (1946): n n 44. 016 mujeres 66 broncoaspiración: ¨ ¨ ¨ n 40 aspiración líquida 5 sólidos 2 muertes!!! Se recomienda ayuno a todas y se implementa apoyado por EEUU y UK n Incidencia en cesáreas (Kallinowski, Best Pract Anest 2004 , Vol 18: 719 -737) 1/430 -900 n Profilaxis de broncoaspiración: ¨ ¨ Ayuno Farmacología preventiva

1. 1 Ayuno durante el parto n La broncoaspiración en cesárea es muy baja, un ensayo clínico NO sería factible!! n La morbi-mortalidad asociada está en relación con la dificultad de intubación n Estudios que sugieren que la ingesta oral comporta beneficios n No parece haber relación con las complicaciones materno-infantiles “Oral intake during labor: a review of the evidence”. Nancy C. et al. The American Journal of Maternal/Child Nursing, 2010 July/Agost; 197 -203

Efectos del ayuno/ingesta durante el parto n AYUNO: ¨ CETOSIS: n ¨ n Se desconoce la relación entre cetosis y resultado de parto ESTRÉS MATERNO INGESTA: ¨ Hidratación excesiva HIPONATREMIA: 2009, Moen (British Journal of Obstetrics and Gynecology) n n ¨ prolongación de la 2ª fase, mayor instrumentación, mayor núm cesárea por parto prolongado Recomiendan: limitar el volumen, no administrar hipotónicos por ev VÓMITOS: Anaesthesia, 1999, Scrutton, Metcalfe, Lowy, y O'Sullivan n Mayor incidencia de vómitos Mayor con sólidos que líquidos Sin modificar el resultado del parto

Recomendaciones de ingesta oral (ASA) n Pacientes con riesgo de broncoaspiración NO candidatas a ingesta oral: ¨ Enfermedades médico-quirúrgicas: n ¨ Alteraciones obstétricas: n ¨ n DM, HTA, trastornos neurológicos, gastritis, ulcus, enfermedad esofágica preeclampsia, sospecha de cesárea urgente Vía aérea difícil, obesidad Pacientes sanas: ¨ Líquidos claros: n ¨ agua, bebidas con gas, zumos sin pulpa, té, café, bebidas deportivas Sólidos: n Quedan restringidos en todos los casos

1. 2 Farmacología preventiva n Evidencia científica: ¨ Antiácidos no particulados n n n ¨ n Descienden el volumen gástrico y el p. H (el nuevo que se va a formar) Tiempo de acción más lento Metroclopramida: n n Disminuye la acidez gástrica durante el trabajo del parto Acción inmediata y actúan sobre el p. H ya presente No hay datos sobre su efecto en el volumen gástrico Antiácidos H 2: n ¨ : proquinético Recomendaciones: (Practice guidelines for Obstetric Anesthesia, Anesthesiology, 2007 april, 106; 4 843 -863) ¨ Administración de antiácidos no particulados, los anti H 2, y/o metroclorpramida previamente a procedimientos quirúrgicos

Protocolo profilaxis broncoaspiración Trabajo de parto Pacientes sanas Ingesta líquidos claros Ranitidina 50 mg ev Cesárea Pacientes no sanas Restricción ingesta oral Inserción temprana catéter Ranitidina 50 mg ev Cesárea programada o urgente Ranitidina 50 mg ev Primperam 10 mg ev (si se puede 20 min antes) Cesárea emergente Citrato sódico

Resolviendo dudas 1. Qué profilaxis de broncoaspiración hace falta? 2. Hay una dilatación mínima para indicar la peridural? 3. Cómo podemos disminuir la punción iv? 4. Se ha de realizar dosis test? 5. Estamos utilizando el AL correcto? Y en las dosis correctas? 6. Qué técnicas neuroaxiales podemos ofrecerle a una partera? 7. Cómo mantenemos la analgesia epidural?

2. Hay una dilatación cervical mínima para indicar la epidural? n Dolor en parteras sanas ¨ Adrenalina: n n efectos relajantes uterinos desciende el flujo sanguíneo uterino puede enlentecer la dinámica de parto aumento del GC y las RVP (ojo!! en parteras no sanas) n La analgesia durante el parto (axial o endovenosa) disminuye la adrenalina endógena promueve la dinámica n Pero, la colocación de la peridural temprana (<3 cm) comparado con la tardía (> o igual 4 cm) alarga el trabajo de parto? ”Epidural analgesia for labor and delivery”, The New England Journal of Medicine, April 2010: 632(16), 1503 -1510

n Objetivo: ¨ n Determinar si el inicio de la analgesia neuroaxial temprana (<4 cm) aumenta la tasa de parto por cesárea Resultados: Tasa de cesárea SIN diferencias ¨ NO diferencias en el tipo de parto vaginal (instrumentado o no) NI en el Apgar ¨ Las escalas de dolor fueron significativamente menores con la peri temprana ¨ El tiempo de trabajo de parto fue menor en el grupo temprano ¨

n Objetivo: ¨ n Demostrar que la peridural + PCA iniciada con dilataciones menores o iguales a 1 cm no prolonga el parto ni aumenta el riesgo de cesárea Resultados: ¨ Dilatación del cuello uterino n n 1. 6 cm en analgesia temprana 5. 1 cm en analgesia tardía Duración parto vaginal (desde la solicitud de la analgesia) SIN diferencias significativas en ambos grupos ¨ NO diferencias en la tasa de cesárea ¨

Conclusiones n NO se ha de indicar una técnica regional en función de la dilatación cervical n Inserción temprana: ¨ Sanas: n n ¨ No retrasa tiempo de dilatación Indicación Solicitud + disponibilidad No Sanas (ASA): n Complicaciones médicas: ¨ n Complicaciones obstétricas: ¨ n obesidad, vía aérea difícil, HTA, DM preeclampsia, parto gemelar Priorizar la inserción temprana (asegurar catéter en caso de sospechar necesidad de cesárea)

Resolviendo dudas 1. Qué profilaxis de broncoaspiración hace falta? 2. Hay una dilatación mínima para indicar la peridural? 3. Cómo podemos disminuir la punción iv? 4. Se ha de realizar dosis test? 5. Estamos utilizando el AL correcto? Y en las dosis correctas? 6. Qué técnicas neuroaxiales podemos ofrecerle a una partera? 7. Cómo mantenemos la analgesia epidural?

3. Cómo podemos disminuir la incidencia de la punción iv? n Revisión para reducir la punción iv (PIV), concluyó que: ¨ Decúbito lateral (6. 7%) vs sedestación (11. 9%) ¨ Predistensión del espacio epidural con S. F. ( 6. 4%) vs aire (12. 9%) ¨ Catéter multiorificio (6. 8%) vs orificio único (10. 0%) ¨ Profundidad del catéter a ≤ 6 cm (5. 4%) vs ≥ 7 cm (15. 2%) ¨ NO demostraron reducción: n n Abordaje anatómico (medial vs paramedial) Diámetro de la aguja o del catéter “A Systematic Review of Randomized Controlled Trials That Evaluate Strategies to Avoid Epidural Vein Cannulation During Obstetric Epirual Catheter Placement”. Mhyre JM, Greenfield ML, Tsen LC, Polley LS. Anesthesia and Analgesia. 2009 Apr; 108(4): 1232 -42

Resolviendo dudas 1. Qué profilaxis de broncoaspiración hace falta? 2. Hay una dilatación mínima para indicar la peridural? 3. Cómo podemos disminuir la punción iv? 4. Se ha de realizar dosis test? 5. Estamos utilizando el AL correcto? Y en las dosis correctas? 6. Qué técnicas neuroaxiales podemos ofrecerle a una partera? 7. Cómo mantenemos la analgesia epidural?

4. Se ha de realizar dosis test? n Detección de punción intravascular: ¨ Desapercibida con catéter multiorificio 0. 6% ¨ Dosis Test con adrenalina: n n Administración ev durante el embarazo altera la perfusión úteroplacentaria Bupivacaina 12. 5 mg + adrenalina 12. 5 mcg ¨ VPP = 82 -100, S = 75 -100 ¨ Existen otras opciones? n Fentanilo 100 mcg (sedación) ¨ n VPP = 91 -95, S = 92 -100 10 ml de SF agitado (doppler o auscultación precordial) ¨ VPP = 89 -100, S = 89 -100 “The epidural test dose: a review”. Joanne Guay, MD, FRCPC. Anesthesia and Analgesia, 2006; 102: 921 -9

4. Se ha de realizar dosis test? n Detección de punción dural: ¨ Frecuencia en analgesia de parto y cesárea 0. 6 - 1. 6% ¨ Con aspiración negativa por catéter multiorificio inyección intradural directa 0. 0008% ¨ Conclusión: n n Parece no ser necesaria la dosis test para descartar la punción dural Aunque faltan estudios para apoyar esta conclusión “The epidural test dose: a review”. Joanne Guay, MD, FRCPC. Anesthesia and Analgesia, 2006; 102: 921 -9

Resolviendo dudas 1. Qué profilaxis de broncoaspiración hace falta? 2. Hay una dilatación mínima para indicar la peridural? 3. Cómo podemos disminuir la punción iv? 4. Se ha de realizar dosis test? 5. Estamos utilizando el AL correcto? Y en las dosis correctas? 6. Qué técnicas neuroaxiales podemos ofrecerle a una partera? 7. Cómo mantenemos la analgesia epidural?

5. Estamos utilizando el AL correcto? Y en las dosis correctas? n La Bupivacaína (B): fármaco más utilizado ¨ más cardiotóxico motivó la búsqueda de alternativas ¨ n La Ropivacaína (R) y la Levobupivacaína (L): menos cardiotóxicos (B>L>R) ¨ menor bloqueo motor para igual bloqueo sensitivo ¨ Interés de las farmacéuticas en realizar estudios a favor (más caros) múltiples estudios comparativos con B ¨

n Toxicidad sistémica: ¨ ¨ B>L>R Toxicidad observada n n ¨ n altas concentraciones elevados volúmenes R y L son más seguros, pero no están exentos de riesgo Analgesia correcta con mínimos efectos secundarios: ¨ ¨ Minimizar el bloqueo motor valoran concentraciones, dosis y fármaco Estudios que comparan B y R: n n a altas concentraciones (>0. 25%) bloqueo motor con B es mayor concentraciones menores (<0. 125%) no se encuentran diferencias

3 estudios observan diferencias significativas en cuanto a bloqueo motor, el resto no.

Anesth and Analg, 2010, August; 111: 482 -7 n n n Analizan los estudios publicados que comparan B y R NO hay ninguna ventaja en la utilización de la R en cuanto al trabajo de parto Se sugiere interés económico de las farmacéuticas, pq la R es más cara

n Estamos utilizando el anestésico adecuado? ¨A bajas dosis (concentración) y volúmenes descenso de la toxicidad ¨ A día de hoy, no hay justificación para cambiar de anestésico, siendo mejor el más económico n Las dosis son las correctas? ¨ Los estudios definen concentraciones bajas las 0. 125% ¨ A estas concentraciones no diferencias entre fármacos

Resolviendo dudas 1. Qué profilaxis de broncoaspiración hace falta? 2. Hay una dilatación mínima para indicar la peridural? 3. Cómo podemos disminuir la punción iv? 4. Se ha de realizar dosis test? 5. Estamos utilizando el AL correcto? Y en las dosis correctas? 6. Qué técnicas neuroaxiales podemos ofrecerle a una partera? 7. Cómo mantenemos la analgesia epidural?

6. Qué técnicas neuroaxiales podemos ofrecerle a una partera? Intradural n Epidural n Técnica combinada intradural-epidural (CSE) n -“Modern neuraxial labor analgesia: options for initiation, maintenance and drug selection”. M. Van de Velde. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 546 -561. - “Advances in Labor Analgesia”. C. A. Wong. International Journal of Women’s Health. 2009, October; 1: 139 -154 - “Progress in analgesia for labor: focus on neuraxial blocks”. International Journal of Women’s Health. 2009, May; 1: 31 -43

6. 1 Intra-peridural (CSE) n Ventajas: ¨ Confirmación de la localización del catéter: n ¨ Mayor tasa de éxito: n ¨ Comparado con la peri convencional menor punción iv, mayor tasa de éxito del bloqueo Walking peri: n ¨ Con el equipo de intra-peri, al salir el LCR se confirma la colocación de la aguja epidural Permite la deambulación al administrar opoides intradurales +/- AL a dosis muy bajas Dilatación más rápida: n n Estudiado por Wong en comparación con la convencional Posible explicación opioides intradurales: ¨ ¨ Necesidad menor de AL mejoría de la dilatación Descenso de epinefrina materna (tocolítica) “Advances in Labor Analgesia”. C. A. Wong. International Journal of Women’s Health. 2009, October; 1: 139 -154

6. 1 Intra-peridural (CSE) n Preocupaciones: ¨ Mayor CPPD NO n n n ¨ Calibre de la aguja intradural pequeño Menor incidencia de punción dural accidental con la aguja epidural La CSE se realiza en etapas tempranas mejor colaboración materna Migración catéter NO n n Catéter 18 G, aguja intradural 25 G !!! Ojo si más de 5 punciones intradurales Fuga del AL por el punto de punción dural NO ¨ Infecciones NO ¨ Bradicardia fetal: ¨ n Asociada a altas dosis de opoides intratecales incidencia de 3. 9 -12% ¨ n Posiblemente por descenso brusco de la epinefrina materna descenso de flujo útero-placentario Con dosis bajas, no se ha objetivado diferencias Imposibilidad de dosis test ¨ Técnica más lenta y engorrosa ¨ “Advances in Labor Analgesia”. C. A. Wong. International Journal of Women’s Health. 2009, October; 1: 139 -154

6. 2 Dosis de inicio de epidural o CSE “Advances in Labor Analgesia”. C. A. Wong. International Journal of Women’s Health. 2009, October; 1: 139 -154

Resolviendo dudas 1. Qué profilaxis de broncoaspiración hace falta? 2. Hay una dilatación mínima para indicar la peridural? 3. Cómo podemos disminuir la punción iv? 4. Se ha de realizar dosis test? 5. Estamos utilizando el AL correcto? Y en las dosis correctas? 6. Qué técnicas neuroaxiales podemos ofrecerle a una partera? 7. Cómo mantenemos la analgesia epidural?

7. Cómo mantenemos la analgesia epidural? n Mantenimiento epidural y CSE: ¨ ¨ ¨ Bolus Perfusión continua (BPC) Analgesia epidural controlada por la paciente (PCEA): n n con o sin infusión basal Revisión bibliográfica: M. Van de Velde. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 546 -561 . ¨ El mantenimiento con PCEA y bolus es superior en calidad analgésica a la BPC: n n Menor consumo de AL, menor bloqueo motor, mejor satisfacción materna No estudios que concluyan que mejoran los resultados obstétricos La PCEA es más cara, pero implica menor carga de trabajo al personal sanitario ¨ Concluyen que la PCEA sería la primera opción ¨

n Conclusiones de PCEA: ¨ La infusión basal mejora la analgesia materna y reduce las intervenciones clínicas urgentes ¨ Grandes bolus de anestésico (>5 ml) proporciona mejor analgesia que bolus pequeños ¨ Concentraciones bajas de B o R proporcionan bloqueo sensitivo correcto sin bloqueo motor asociado ¨ PCA ideal: Infusión basal + baja concentración + bolus volumen elevado

Propuesta de analgesia neuroaxial n Inicio analgesia (1ª fase parto): ¨ Bupi 0. 125%-0. 0625%: n n ¨ Fentanilo: n n n Bolus 5 -15 ml CSE: iniciar con bolus pequeños Epidural 50 -100 mcg Intradural 15 -25 mcg PCA epidural: Bupi 0. 125% + Fenta 2 -3 mcg/ml ¨ Perfusión basal 3 -6 ml/h ¨ Bolus (>5 ml) 6 -12 ml ¨ Intervalo cierre 20 min ¨

Gracias!!