ANAFILASSI Come riconoscerla Come trattarla Dr Sergio

ANAFILASSI Come riconoscerla? Come trattarla? Dr Sergio Loiacono –Dssa Simonetta Cozzani

UN PO’DI STORIA Il primo caso di anafilassi risale al 2640 a. C

Physalia Actinia sulcata UN PO’DI STORIA C. R. Richet (1850 -1935) P. J. Portier (1866 -1962) Nel 1902 coniarono il termine “ anafilassi ” (ana; fülaxis = difesa → senza difesa) Iniezione nel cane di una dose non letale di veleno di anemone di mare Reinoculo del veleno di anemone di mare sempre a dosi non letali

UN PO’DI STORIA 1921 (Prausnitz): Prausnitz e Küstner identificano come alla base della reazione allergica ci sia una componente serica”le reagine” • 1925 -29 (Dale): individua l’ISTAMINA come mediatore chimico coinvolto 1966 (Johansson, Ishizaka) : identificazione delle reagine con gli anticorpi Ig. E 1978 (Watkins): individua la reazione “anafilattoide”, causata da liberazione di mediatori chimici in assenza di Ig. E specifiche Otto Karl Prausnitz Dale Ishizaka Johansson

DEFINIZIONE 1902 2004 -2005 A perusal of various textbooks and reviews on the topic indicates that there is no consensus on exactly how to define anaphylaxis (Sampson 2006)

DEFINIZIONE Symposium on the Definition and Management Of Anaphylaxis: Summary Report Sampson HA, Munoz-Furlong A, Bock A. , et al. JACI march 2005; 115: 584 -91

DEFINIZIONE Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell R. , et al. , JACI febr. 2006; 117: 391 -397 Second symposium on the definition and management of anaphylaxis : Summary report — National Institute of Allergy and Infectious Disease / Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium

DEFINIZIONE La anafilassi è una reazione allergica acuta, sistemica, severa, a rapida insorgenza e potenzialmente fatale che compare all’improvviso dopo contatto con una sostanza che causa allergia. NIAID, FAAN Symposium, JACI 2006; 117: 391 -7

ANAFILASSI La reazione anafilattica è una reazione allergica di tipo 1° secondo la classificazione di Gell e Coombs, Ig. E mediata con liberazione di istamina, PG, LT. allergene La reazione anafilattoide è una reazione non Ig. E mediata ma che riproduce gli stessi sintomi clinici. Anafilassi idiopatica Istamina Proteasi neutre (Triptasi, Chimasi) Chemiotattic Factors (NCF-ECF) Primary mediators Arachidonid Acid Leukotrienes B 4, C 4, D 4 PAF Prostaglandine Secondary mediators

ANAFILASSI Meccanismi delle reazioni anafilattoidi: Degranulazione dei mastociti Attivazione del complemento Blocco della ciclossigenasi (ASA-FANS) MMannitolo Morfina Mezzi di contrasto e. v Fformazione di anafilotossine(C 3 a, C 4 a, C 5 a)

Primary mediators Istamina Proteasi neutre (Triptasi, Chimasi) Chemiotattic Factors (NCF-ECF) Secondary mediators Leukotrienes. B 4, C 4, D 4 Prostaglandine PAF Ossido nitrico

FISIOPATOLOGIA Liberazione mediatori permeabilità vascolare dilatazione dei capillari spasmo m. liscia sequestro liquidi diarrea vomito secrezione gh. mucose broncospasmo ostruzione bronchiale cardiotossicità contrattilità aritmia ipossia acidosi scompenso cardiaco ipovolemia SHOCK

Allergic Acute Coronary Syndrome Case reports of underlying fixed coronary artery disease presenting with acute myocardial infarction beginning within 48 hours of an allergic event. Mediators released by mast cells might cause significant vasospasm and plaque ulceration, triggering angina or infarction Myocardial ischaemia and infarction can also occur due to diastolic hypotension and hypoxia, perhaps contributed to by underlying cardiac disease. Brown SGA : “ Cardiovascular aspects of anaphylaxis. Implication for treatment and diagnosis ”, Curr Opin Allergy Clin Immunol. , 2005; 5: 359 -364

CLASSIFICAZIONE L’anafilassi può essere: Unifasica Bifasica Protratta remissione 1° reazione 0 ore 2° reazione 6 - ore

ANAFILASSI BIFASICA E’ possibile prevedere quali pazienti manifesteranno una anafilassi bifasica ? No Ma……….

Sembrano predisponenti alla recidiva: assunzione dell’antigene per via orale pazienti in trattamento con betabloccanti intervallo superiore a 30’ tra assunzione dell’antigene e comparsa dei sintomi ipotensione o edema della glottide nel primo evento Non vi è consenso circa le misure terapeutiche in grado di prevenire la recidiva, ma alcuni autori citano alcune differenze tra reazioni unifasiche e bifasiche: ritardo nella somministrazione di adrenalina nel primo evento inadeguata dose di adrenalina nel primo evento scarsa o assente somministrazione di corticosteroidi nel primo evento

ANAFILASSI BIFASICA Non potendo prevedere quali pazienti manifesteranno una anafilassi bifasica, è opportuno ospedalizzare e monitorare per 12 -24 ore, tutti i soggetti che hanno presentato un episodio di anafilassi sistemica.

ANAFILASSI PROTRATTA Circa il 25% dei pazienti con anafilassi da alimenti ha una anafilassi protratta. Rappresenta il 25% delle forme di anafilassi grave.

ALIMENTI CAUSA DI ANAFILASSI IN PEDIATRIA IN ITALIA Uova e alimenti contenenti uova 11% Frutta secca 11% Crostacei e molluschi Pesce 30% Arachidi 13% Sedano Grano Latte e derivati e alimenti contenenti latte 22%

ALIMENTI CAUSA DI ANAFILASSI IN PEDIATRIA Nel 47% dei casi le reazioni anafilattiche da alimenti sono dovuti ad alimenti nascosti.

Allergeni vecchi ma “nuovi” perché “nascosti” Gli alimenti possono essere nascosti per: – contaminazione di cibo ritenuto sicuro – presenza di alimenti non dichiarati – etichette poco chiare – manipolazione genica

FISIOPATOLOGIA REAZIONE SISTEMICA

FISIOPATOLOGIA Quando interessati, la vita del paziente può essere compromessa.

CAUSE DI MORTE PER ANAFILASSI COLLASSO CIRCOLATORIO OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE (edema del laringe) ED ARRESTO CARDIACO

SINTOMATOLOGIA Quadro clinico variabile per esordio ed evoluzione successiva. L’insorgenza è rapida, l’evoluzione è rapida, il decorso imprevedibile.

SINTOMATOLOGIA I sintomi compaiono in genere entro 5 -30 min dall’esposizione), ma anche dopo 1 ora, o nel caso dell’anafilassi da esercizio (EIAn - Exercise-induced anaphylaxis) anche entro quattro ore dall’ultimo pasto. Più rapida è la reazione all’alimento o al veleno di imenotteri o al farmaco, maggiore è la gravità dei sintomi.

Cosa è definibile Anafilassi Il particolare chiave sta nel fatto che almeno due organi devono essere coinvolti Da notare la presenza della distinzione in gradi di severità: lieve moderata grave a cura della Commissione Allergie Alimentari, Anafilassi e Dermatite Atopica della SIAIP, RIAP 3 -2005 (adattato da Sampson 2003)

CLASSIFICAZIONE IN BASE ALLA GRAVITA’ Sampson 2003 - SIAIP 2005 L I E V E G R A Prurito, D ed eruzione O cutanea localizzata. 1 (Orticaria, Angioedema localizzati) 2 Prurito Eruzione cutanea diffusa, (Orticaria Angioedema Prurito in bocca Lieve gonfiore delle labbra Come sopra + dolori addominali e/o nausea o vomito Ostruzione nasale e/o ripetuti starnuti

CLASSIFICAZIONE IN BASE ALLA GRAVITA’ Sampson 2003 - SIAIP 2005 G R A D O M O DE 3 RA T A Come sopra Secrezione e + marcata vomito ostruzione ripetuto o nasale. rigonfiamento Sensazione della lingua di prurito o gonfiore o ostruzione della gola Tachicardia Aumento > 15 battiti per minuto. Pallore Variazione nel comportamento o malessere Ansia

Sampson 2003 SIAIP 2005 Come sopra G R A V E Come sopra + + diarrea raucedine, tosse abbaiante difficoltà nel deglutire o nel respirare, asma (cianosi) Come sopra + confusione mentale e/o sensazione di morte imminente e/o collasso Come sopra + perdita di controllo dell’intestino Perdita di coscienza 4 5 Come sopra + arresto respiratorio Severa bradicardia e/o ipotensione o arresto cardiaco

DIAGNOSI Muraro e coll. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the EEACI (European academy of allergology and clinical immunology. ) 2007: 62 857 -871

CRITERI DI DIAGNOSI PER ANAFILASSI Criteri clinici NIAID( National Institutes of Allergy and Infectious Diseases ) per la diagnosi di Anafilassi Adattata da Sampson et al, 2006 La diagnosi di anafilassi è altamente probabile quando uno dei seguenti 3 criteri è soddisfatto: CRITERIO 1 Esordio acuto (da minuti ad alcune ore) con coinvolgimento della cute o delle mucose o di entrambe (es. orticaria generalizzata, prurito o flushing, rigonfiamento di labbra, della lingua, e ugola) e almeno uno dei seguenti Compromissione respiratoria (dispnea, broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia) Riduzione della pressione arteriosa, ipotonia (collasso), sincope.

CRITERI DI DIAGNOSI PER ANAFILASSI CRITERIO 2 Due o più delle seguenti condizioni che si verifichino rapidamente dopo la esposizione a un probabile allergene per quel paziente (da minuti ad alcune ore) Sintomi cutanei mucosi (es. orticaria generalizzata, prurito o flushing, rigonfiamento di labbra, lingua, ugola) Sintomi gastrointestinali persistenti (dolori addominali crampiformi, vomito) Sintomi respiratori (dispnea, broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia) Riduzione della pressione arteriosa o ipotonia (collasso), sincope.

CRITERI DI DIAGNOSI PER ANAFILASSI CRITERIO 3 Riduzione della pressione arteriosa dopo esposizione a un allergene conosciuto per quel paziente (da minuti ad alcune ore) a) nei lattanti e bambini: bassa pressione sistolica (per l’età) o diminuizione di oltre il 30% della pressione sistolica b) adulti: pressione sistolica inferiore a 90 mm. Hg o riduzione di oltre il 30% della pressione basale

CRITERI DI DIAGNOSI PER ANAFILASSI ELEONORA 7 mesi PRIMOGENITA, D. A nei primi mesi di vita Familiarità atopica Allergica al latte (Prick test: positivo (diametro medio del pomfo 5 mm) Comparsa di diarrea……. .

CRITERI DI DIAGNOSI PER ANAFILASSI L’anafilassi è altamente probabile quando uno dei seguenti 3 criteri è soddisfatto: CRITERIO 1 Esordio acuto (da minuti ad alcune ore) con coinvolgimento della cute o delle mucose o di entrambe (es. orticaria generalizzata, prurito o flushing, rigonfiamento di labbra, lingua, ugola) e almeno uno dei seguenti Compromissione respiratoria (dispnea, broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia) Riduzione della pressione arteriosa o sintomi di disfunzione di organo [ipotonia (collasso), sincope, incontinenza]

CRITERI DI DIAGNOSI PER ANAFILASSI PAOLO a. 5 Allergica al latte (Prick test: positivo diametro medio del pomfo 5 mm) Ricoverato per otomastoidite……

CRITERI DI DIAGNOSI PER ANAFILASSI CRITERIO 2 coinvolgimento della cute o delle mucose o di entrambe Esordio acuto (da minuti ad alcune ore) con (es. orticaria generalizzata, prurito o flushing, rigonfiamento di labbra, lingua, ugola) Sintomi gastrointestinali persistenti (dolori addominali ) crampiformi, vomito) Compromissione respiratoria (dispnea, broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia) Riduzione della pressione arteriosa o sintomi di disfunzione di organo [ipotonia (collasso), sincope, incontinenza]

Anafilassi la diagnosi differenziale Anafilassi in pediatria : diagnosi differenziale (da Ellis , Montanaro , Tang. ) Presentazione Diagnosi differenziale Ipotensione Shock ipovolemico Shock settico Shock cardiogeno Altre cause di lipotimia Reazione vaso-vagale Convulsioni Ipoglicemia Attacchi di panico Distress respiratorio Asma Corpo estraneo Disfunzione corde vocali Embolia polmonare Angioedema ereditario Attacchi di panico

Anafilassi la diagnosi differenziale Anafilassi in pediatria : diagnosi differenziale (da Ellis , Montanaro , Tang. ) Presentazione Diagnosi differenziale Flush syndrome Carcinoide Mastocitosi Red man s. (Vancomicina) Leucemia (iperproduzione di istamina) Miscellanea Sindrome sgombroide S. del ristorante cinese (metabisolfito) S. Munchausen

PROTOCOLLO DEL DR. HOUSE

Paziente con possibile/probabile anafilassi valutazione iniziale indica una reazione anafilattica ? SI NO Considera possibili diagnosi differenziali Segni e sintomi di anafilassi Intervento immediato Valuta: A-pervietà vie aeree(Airways)( stridore laringeo, fame d’aria) B-Respirazione adeguata(Breathing) (dispnea, asma, apnea) C-Circolo(Circulation)(ipotensione) D-Alterazione dello stato di coscienza ecc. . (Disability) Grado Moderato/Grave? Sintomi respiratori o shock Grado Lieve? Anitistaminici Corticosteroidi Osservazione temporanea

Coricare il paziente e somministrare O 2 Laccio emostatico a monte del sito di iniezione(veleno imenotteri). Accesso venoso Inietta Adrenalina i. m; in caso di sintomi protratti può essere ripetuta dopo 5’ -15 min. Antistaminici H 1 Prendi in considerazione: Salbutamolo aerosol e Bolo di cristalloidi Ringer lattatato o soluzione fisiologica (20 ml/kg in 20 minuti) Cortisonici Ottieni una buona risposta NO Attivazione Terapia Intensiva SI Secondo bolo Ringer lattato o SF(20 ml/Kg in 20 min. ) Adrenalina in infusione mg(0, 6 xkg) in 100 cc>1 ml/ora Osservazione Temporanea Antistaminici anti H 2 Ranitidina 1 mg/kg Vasopressori Dopamina 2 -20 μg/kg/min • Glucagone nell’anafilassi protratta o se assume betabloccanti

Effetti dell’adrenalina nello shock ADRENALINA L’adrenalina è un agonista alfa e beta-adrenergico ed è in grado di contrastare tutti i segni e i sintomi della anafilassi: riduce la vasocostrizione periferica e l’edema(effetto alfa), induce broncodilatazione(effetto beta 2), ha un effetto inotropo e cronotropo positivo sul miocardio (aumento della forza e frequenza cardiaca)(effetto beta 1), e infine sopprime l’ulteriore rilascio di mediatori.

ADRENALINA • E’ il farmaco di scelta nelle reazioni anafilattiche. • E’ il primo farmaco da somministrare in ordine di tempo (seguito dall’antistaminico e dal cortisonico). • Non è un farmaco salvavita. Porca miseria • Il mancato o il ritardato impiego dell’adrenalina viene considerato il più importante fattore di rischio di morte per anafilassi nel bambino e nell’adolescente I trattamenti alternativi (come antiistaminici, isoproterenolo, adrenalina per via inalatoria e cortisonici in mancanza di adrenalina) non si sono dimostrati in grado di prevenire o affrontare con successo reazioni anafilattiche severe.

Timing Adrenalina In una serie di 13 casi di reazioni anafilattiche fatali e quasi fatali in un periodo di 14 mesi, solo due dei sei pazienti che sono morti hanno ricevuto adrenalina nella 1° ora contro 6 dei sette sopravvissuti. Sampson HA, Mendelson L, Rosen SP: Fatal and near fatal anaphylactic reactions to food in children and adolescents. N. Engl J. Med 1992; 327: 380 -4. In uno studio retrospettivo di 27 pz con anafilassi extraospedaliera, tutti quelli trattati in 30 minuti sono stati dimessi contro due deceduti trattati dopo 45 minuti. Soreide E, Buxrud T, Harboe S : Severe anaphylactic reactions outside hospital: aetiology, symptoms, and teatment. Acta Anaesthesiol. Scand. 1988; 32: 339 -42

Timing Adrenalina Uno studio dimostra che l’adrenalina è usata nel trattamento del 62% delle reazioni fatali, ma solo nel 14% dei casi prima dell’arresto cardiaco. Pumphrey RSH: Lessons for the management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin. Exp. Allergy 2000; 30: 1144 -50 Ne risulta che le linee guida attuali suggeriscono di somministrare l’adrenalina il prima possibile. Macdougall CF, Cant AJ, Colver AF. How dangerous is allergy in childhood? The incidence of severe and fatal allergic reactions across the UK and Ireland. Arch Dis Child 2000: 236 -9

ADRENALINA si ossida e imbrunisce alla luce L’ assorbimento dell’adrenalina per via intramuscolare nella coscia è paragonabile, se non addirittura superiore, alla somministrazione per via sottocutanea negli arti superiori. Non è necessaria la conservazione in frigorifero. Attenzione alla scadenza: scade dopo 6 mesi.

Medico e Bambino 1 -2002

ADRENALINA I. M. SEDE: coscia (superficie antero-laterale) DOSE: bambini: 0, 01 ml/Kg IM (dose massima 0, 5 ml nel bambino ) In pratica: 0, 1 ml ogni 10 Kg (PURA). La somministrazione risulta difficoltosa per le piccole quantità di liquido necessaria (0, 1 ml per un bambino di 10 Kg, 0, 2 ml per 20 Kg di peso) quindi …… ……si utilizza una siringa da tubercolina con ago lungo .

ADRENALINA I. M. Dosaggio dell'Adrenalina fiale 1 mg=1 ml, 1: 1000 : 0, 01 ml per Kg Dosaggio calcolato in base all’età Schema suggerito da Yocum e al 1999, mod (1: 1000) Peso Diluizione ML < 1 a 1: 1000 0, 05 ml 5 PURA 0, 05 1 a 1: 1000 0, 1 ml 10 PURA 0, 1 2 -3 a 1: 1000 0, 2 ml 15 PURA 0, 15 20 PURA 0, 2 3 -4 a 1: 1000 0, 3 ml 25 PURA 0, 25 4 -5 a 1: 1000 0, 4 ml 30 PURA 0, 3 6 -12 a 1: 1000 0, 5 ml >12 a 1: 1000 0, 5 -1 ml 50 PURA 0, 5

ADRENALINA EV Endovena: diluire la fiala in 9 ml di soluzione fisiologica (1: 10000) : 0, 1 ml/kg , praticamente 1 ml ogni 10 Kg di peso. Va somministrata lentamente (5’) La via e. v. va riservata in caso di : arresto cardiaco e ipotensione Se dopo una 2° o 3° dose i. m. (a distanza di 15 -20 minuti) e dopo l’ infusione di liquidi non si ha nessuna risposta. Una infusione controllata è più sicura di quella in bolo. 0, 1 ml/kg i. m. /e. v. 1: 10000 1 mg in 500 cc SF a 0, 25 – 2, 5 ml/min (0, 5 -5 µg/min)) Deve essere somministrata in rianimazione con monitorizzazione ECG e dei parametri e con personale medico e infermieristico esperti nell’impiego.

ADRENALINA ENDOTRACHEALE Nel soggetto con intubazione naso tracheale e ventilazione meccanica la somministrazione di adrenalina può avvenire anche per via endotracheale con un dosaggio di adrenalina dieci volte superiore a quello utilizzato per l’infusione e. v.

ADRENALINA EFFETTI COLLATERALI

Effetti collaterali ADRENALINA Boh! Ma ricordiamoci che siamo davanti ad una situazione che provoca pericolo di vita.

Paura della adrenalina? Lethal or life-threatening allergic reactions to food No. No The main risk factor fatal anaphylaxis was the fact that the victims did not carry their emergency kit with adrenaline, antihistamines and steroids with them” No Se somministrata con la giusta modalità, alle giusta dose, con le giuste indicazioni

Indicazioni alla prescrizione di Adrenalina (Fastjekt) Indicazioni Assolute L’adrenalina deve essere prescritta ad ogni bambino con pregresso episodio di anafilassi grave (grado 4 -5). Indicazioni Relative In bambini con precedente episodio di anafilassi lieve-moderata sono Indicazione relativa La presenza dei seguenti fattori che in alcuni casi aumentano di rischio di avere reazioni più gravi: Età>5 aa Affetti da asma grave. Con pregresso episodio da arachidi, noci, pesci e crostacei Con pregresso episodio verificatosi con minime quantità Con pregresso episodio con sintomi respiratori Affetti da allergia al grano e/o anafilassi da sforzo Residenti lontano da un PS Affetti da Dermatite atopica In terapia con Beta bloccanti o inibitori dell’angiotensin converting enzime Con valori di Ige > 10 000 UI/ml

FAST-JEKT l’adrenalina auto-iniettabile Esistono 2 confezioni: una da 0, 165 mg (dai 15 ai 30 Kg di peso) e una da 0, 33 mg (oltre i 30 Kg di peso). 0, 33 mg in 0, 30 ml 0, 165 mg in 0, 30 ml

FAST-JEKT 0, 165 mg Dosaggio dell'Adrenalina fiale 1 mg=1 ml, PURA : 0, 01 ml per Kg Peso Diluizione ML 15 PURA 0, 15 20 PURA 0, 2 25 PURA 0, 25 30 PURA 0, 3 Il FAST-JEKT junior da 0, 165 mg è sottodosato per i bambini dai 20 ai 30 Kg, per cui………. .

FAST-JEKT 0, 33 mg Può essere prescritto il dosaggio di 0, 33 mg nei soggetti di peso inferiore a 30 Kg nei soggetti ad alto rischio di decorso severo.

The use of epinephrine inthe treatment of anaphylaxis “Everyone at risk of anaphylaxis should be educated in the use of the available prescription epinephrine selfinjection kits. “ Position statement - JACI 1994

FASTJEKT Bisogna seguire però scrupolosamente alcune regole: Rimuovere il tappo grigio Prendere in mano il Fast. Jekt tenendo l’estremità in plastica nera a contatto con la coscia e fare una pressione decisa nella regione antero laterale della gamba per determinare lo scatto della siringa automatica (anche attraverso i vestiti) Mantenere la pressione per un 10 -20 secondi per favorire l'iniezione del farmaco. Allontanare il Fast. Jekt dalla coscia e massaggiare il punto per 10 secondi. Tappo grigio Estremità in plastica nera Pressione decisa

FASTJEKT Recarsi al più presto al 1° PS o medico portando il Fast Jekt utilizzato.

FASTJEKT Fig. 2 Fig. 1 Togliere il tappo nero Tenere fermo per almeno 10 sec. Siringa Premere il cappuccio nero sulla coscia Nota Bene Per il corretto funzionamento l’iniettore viene riempito con una quantità di liquido (2, 05 ml) nettamente superiore a quella da iniettare; quindi è del tutto normale che dopo l’uso la maggior parte della soluzione rimanga nell’iniettore. La presenza di una piccola bolla di azoto non è pericolosa perchè che, tenendo Fast Jekt perpendicolare alla coscia, questa rimane nel collo dell’autoiniettore. Nel caso in cui l’azoto viene iniettato nel tessuto muscolare, questo è in grado di assorbire la piccola quantità di gas senza difficoltà.

FASTJEKT Validità del Fast jekt : 20 mesi Accertarsi ogni 15 giorni che la soluzione di adrenalina sia incolore e non vi siano precipitati. In tal caso non deve essere utilizzato.

OSSIGENO Farmaco di “prima linea” nel trattamento e gestione dell’anafilassi sistemica. La sua somministrazione si basa sulla determinazione transcutanea della saturazione di O 2 o sui valori di emogasanalisi. 5 -10 l/min

ANTISTAMINICI- RANITIDINA Farmaci di seconda linea nel trattamento dell’anafilassi. Contrastano la cascata di eventi innescata dalla liberazione di istamina ed in particolare sui recettori H 1 e H 2. Più efficace l’associazione dei due farmaci rispetto all’uso singolo. • 0, 20 mg/kg i. m o e. v. (lenta) in 10 cc di S. F da 6 anni 1 fiala intera ripetibile ogni 4 -6 h a seconda delle necessità RANITIDINA(Ranidil®) fiale 5 ml 50 mg • 1 mg/kg e. v. (lenta) Effetto: contrasta le aritmie, i ritardi di ripetibile ogni 8 h a conduzione ventricolare e la seconda vasocostrizione coronarica delle necessità CLORFENAMINA Trimeton ® fiale da 10 mg = 1 ml Effetto: contrasta l’aumento della permeabilità vascolare e la contrazione delle fibrocellule muscolari lisce bronchiali

CORTISONICI Desametazone Decadron® 4 mg/1 ml 0, 3 – 0, 6 mg/kg per os o e. v. Idrocortisone Flebocortid Fiale e. v. 500 -1000 -2000 5 mg/Kg ripetibili ogni 6 ore (fino a 10 mg/kg. max: 500 mg/6 h) Metilprednisolone Urbason® 1 – 2 mg/kg ripetibili ogni 6 ore (max: 10 mg/kg) Gli steroidi, più che per la fase acuta, sono indicati per limitare la durata delle forme protratte e la prevenzione di anafilassi bifasica in inibendo la sintesi di istamina e aumentando la risposta dei tessuti all’adrenalina

LIQUIDI E. V. Modalità d’azione: contrasta l’ipotensione causata dalla vasodilatazione e dal passaggio di liquidi nell’interstizio. I lquidi vanno integrati rapidamente, perché nei primi 10 minuti può stravasare fino al 35% dei liquidi plasmatici. Bolo di soluzione fisiologica 20 ml/kg in 20’, ripetibili in relazione alla risposta clinica

VASOPRESSORI Quando tutti i tentativi non hanno condotto a miglioramento Dopamina(Revivan® fiale da 5 ml 200 mg): 2 -10 μg /Kg/min. e. v fino a avere una pressione sistolica adeguata all’età.

CONCLUSIONI L’anafilassi è fortunatamente poco frequente, ma vista l’importanza dei suoi effetti pone sempre dei problemi gravi E’ necessario avere chiaro il problema per riconoscere precocemente i sintomi e per intervenire rapidamente. Non ci sono controindicazioni all’impiego di adrenalina in un bambino con una reazione allergica pericolosa per la vita. Il ritardo di somministrazione è uno dei fattori che ricorre più frequentemente nei casi mortali di anafilassi.

GRAZIE