АНАФИЛАКТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ основные аспекты ПИМАНКИНА М

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ (основные аспекты) ПИМАНКИНА М. С. Кафедра анестезиологии и реаниматологии г. Нижний Новгород 2013 г.

Анафилаксия (греч. «ana» — против и «phylaxis» — «защита» ) – тяжелая жизнеугрожающая системная реакция гиперчувствительности Реакция считается аллергической, т. к. она реализуется посредством иммунных механизмов

ПАТОГЕНЕЗ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ

ПАТОГЕНЕЗ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ

Некоторые медиаторы анафилактической реакции

Анафилактоидная реакция (псевдоаллергическая) • напоминает анафилактическую, но протекает без взаимодействия антител Ig. E с антигеном (лекарственный препарат может активировать систему комплемента или непосредственно высвобождать гистамин из тучных клеток) • несмотря на различия в патогенезе, анафилактические и анафилактоидные реакции имеют сходную клиническую картину и в равной степени могут представлять опасность для жизни

ДЕЙСТВИЕ ГИСТАМИНА НА ССС • • • Обладает хронотропным эффектом: - прямое хронотропное действие на сердце через Н 2 -рец - мощный выброс адреналина и норадреналина Положительное инотропное действие: транзиторное повышение сердечного выброса Замедляет проводимость: удлиняется интервал PQ Усиливает констрикцию и дилатацию коронарных сосудов у через Н 1 и Н 2 рецепторы Снижает порог фибрилляции миокарда Снижает общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС)

СРЕДСТВА ДЛЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ И ГИСТАМИН

СРЕДСТВА ДЛЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ И ГИСТАМИН

Какой из последовательно введенных препаратов вызвал реакцию? • Барбитурат+миорелаксант аллергическая реакция на миорелаксант • Истинная иммунная реакция на барбитураты - наиболее тяжелая, поскольку компенсаторные реакции блокируются из-за депрессорного влияния самого барбитурата Аллергия на опиаты (трамадол, кодеин) – крайне редко!

АЛЛЕРГИЯ НА ЛАТЕКС

РЕАКЦИИ НА ЛАТЕКС

ЛИЦА ВЫСОКОГО РИСКА 1. Больные с атопическими заболеваниями 2. Дети, перенесшие множественные хирургические вмешательства, или перенесшие вмешательство в очень раннем возрасте 3. Пациенты с тяжелыми дерматитами на руках 4. Медицинские работники 5. Больные с аллергией на фрукты; особенно часто на бананы, авокадо и каштаны 6. Рабочие, использующие защитную одежду 7. Лица, имеющие профессиональный контакт с латексом

ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ МЕРЫ 1. Анализ крови на латекс-специфический Ig. E 1. Предотвращение дополнительных, независимых факторов риска когда в операционной осуществляются меры предосторожности по латексу 1. Запись об аллергии на латекс в истории болезни. Предупреждение бригады хирургов, сестер и анестезисток 1. Нет доказательств, что премедикация с антигистаминными препаратами или стероидами эффективна 2. 1. 2. 3. 4. 5. Операционная должна быть подготовлена накануне. Больной должен быть первым в операционном списке Надпись "Аллергия на латекс" должна быть размещена на дверях операционной Передвижение персонала должно быть ограничено Обязательно использование синтетических перчаток при подготовке оборудования, во время анестезии, операции и в послеоперационном периоде В анестезиологических и хирургических зонах должны быть только материалы, не содержащие латекс В реанимационных укладках и перевязочных материалах должны

АЛЛЕРГИЯ НА АНТИБИОТИКИ • • 15% всех анафилактических реакций в анестезиологии Наиболее часто - антибиотики с беталактамным кольцом: Бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин Флуклоксацин, темоциллин Бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин Амоксициллин, ампициллин, ко-амоксиклав КО-флуампицил Пиперациллин, тикарциллин Пивмециллина хлорид Цефалоспорины Азтреонам Эстапенем, имипенем с циластатином, меропенем

АЛЛЕРГИЯ НА АНТИБИОТИКИ У больных с аллергией на пенициллин зафиксирована большая частота аллергических реакций на цефалоспорины: Цефалоспорины первого поколения • Цевалексин Цефалоридин Цефалотин Цефазолин Цефрадин Цефадроксил Цефалоспорины второго поколения • Цефаклор Цефамандол Цефуроксим Цефалоспорины третьего поколения • Цефиксим Цефотаксим Цефподоксим Цефтазидим Цефтриаксон Цефалоспорины четвертого поколения • Цефепим Цефпиром

ПРОЧИЕ ПРЕПАРАТЫ • • Местные анестетики: эфиры Консерванты: метилпарабены, метилсульфиты Препараты для индукции анестезии: Пропофол, Тиопентал – крайне редко Нестероидные противовоспалительные средства – редко Коллоиды: растворы желатина, внутривенные декстраны Антисептики и дезинфектанты: Хлоргексидин - часто Поливинилпирролидон - редко Повидон-йод – редко Рентгеноконтрастные вещества, красители

КЛИНИКА АНАФИЛАКТИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ 1. 2. • • Анамнез !!! Клиническая картина: гипотензия тахикардия или брадикардия покраснение кожи, сыпь бронхоспазм гипоксия ангионевротический отек остановка кровообращения

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК • • иммунная реакция немедленного типа, развивающаяся при повторном введении в организм аллергена и сопровождающаяся повреждением собственных тканей время до развернутой клинической картины составляет от 30 с (молниеносная форма) до 30 мин обязательна предшествующая сенсибилизация организма патогенез универсален для развития анафилактических реакций анафилактический шок: 1 из 5000 пациентов при анестезии 1 из 3000 пациентов при ИТ Летальность: 1% случаев

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК: клиника • • • • зуд кожи или чувство жара во всем теле ( «словно крапивой обожгло» ) возбуждение и беспокойство внезапно наступающая общая слабость покраснение лица крапивница, чиханье, кашель затрудненное дыхание, удушье страх смерти проливной пот головокружение, потемнение в глазах тошнота, рвота, боли в животе позывы к дефекации, жидкий стул (иногда с примесью крови) непроизвольное мочеиспускание, дефекация коллапс, потеря сознания

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК: клиника • • гиперемия кожи туловища, высыпания типа крапивницы, отек век, губ, носа и языка, пена у рта, холодный липкий пот зрачки сужены, не реагируют на свет тонические или клонические судороги пульс частый, слабого наполнения, в тяжелых случаях нитевидный; АД падает тоны сердца резко ослаблены, акцент II тона на легочной артерии над легкими перкуторно - коробочный звук, при аускультации - удлиненный выдох, рассеянные сухие хрипы живот мягкий, болезненный при пальпации, но без симптомов раздражения брюшины температура тела повышена до субфебрильных цифр

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Обследование: • • • ЭКГ: правограмма, нарушения сердечного ритма, диффузное изменение трофики миокарда анализ крови: гиперлейкоцитоз со сдвигом влево, выраженный нейтрофилез, лимфо- и эозинофилия анализ мочи: свежие и измененные эритроциты, лейкоциты, плоский эпителий и гиалиновые цилиндры

КЛАССИФИКАЦИЯ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА

ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЯХ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. острая дыхательная недостаточность острая циркуляторная несостоятельность острый отек головного мозга с кровоизлияниями в вещество головного мозга и нарушением функций ствола тромбоз коронарных или мозговых артерий системный васкулит печеночно-почечная недостаточность эпидермальный некролиз миокардит гломерулонефрит артрит

МЕРЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Прекратить введение любого препарата, являющегося потенциальным антигеном. Сохранить для исследования препараты крови. Поставить в известность хирургов и приостановить операцию. Проверить, не вводили ли они какие-либо вещества, способные вызвать анафилаксию. При наличии гипотензии уменьшить или прекратить подачу анестетиков. При развитии бронхоспазма возможно применение ингаляционых анестетиков или кетамина. Приподнять ноги больного. Отметить время реакции.

МЕРЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ABC-алгоритм Airway - дыхательные пути Breathing - дыхание Circulation - кровообращение • Увеличить Fi. O 2 до 100%. • Провести интубацию трахеи и приступить к ИВЛ. • В случае невозможности интубации (отек) – коникотомия.

МЕРЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ • • Внутривенно (эндотрахеально) Адреналин. Начальная доза 50 мкг (0. 5 мл раствора 1 : 10 000). При сердечно-сосудистом коллапсе 0, 5 -1, 0 мг болюсно (при необходимости повторять с повышением дозы). Быстро увеличить объем циркулирующей жидкости через внутривенный катетер большого диаметра (кристаллоидные растворы). Тратить время на катетеризацию центральной вены недопустимо!

МЕРЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ ТЕРАПИИ • При адреналинрезистентном бронхоспазме - Сальбутомол (нагрузочная доза – 250 мкг в/в, поддержание – 5 -20 мкг/мин в/в, или Аминофиллин, 5 -6 мг/кг в/в в течение 20 мин). • По возможности ингаляция Изопротеренола (изадрин, новодрин) или Орципреналина. • При бронхоспазме и (или) кардиоваскулярном коллапсе глюкокортикоиды в высокой дозе: Метилпреднизолон до 15 мг/кг массы тела (Дексаметазон или Гидрокортизон). • Н 1 -антагонист (Димедрол в/в, 20 мг, или Супрастин в/в, 40 мг, или Хлорфенамин в/в, 20 мг). • При тяжелом ацидозе - коррекция КОС (бикарбонат натрия используют через 20 мин после начала лечения). • Продолжить инфузию катехоламинов (Адреналин, 5 мг в 500 мл 10 мкг/мл) - начать с 10 мл/ч, при необходимости увеличивая скорость до 85 мл/ч.

ЛЕЧЕНИЕ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА

ПРОФИЛАКТИКА АНАФИЛАКСИИ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Тщательный сбор анамнеза, учет перекрестных реакций. Тщательная проверка индивидуальной совместимости (медленное введение, разведение). У больных высокого риска метод анестезии – регионарный. Перед введением неизвестных препаратов – ГКС, блокаторы Н 1 -ГР, бронходилататоры. Предпочтительно: ингаляционные анестетики, кетамин, этомидат, фентанил и бензодиазепины. Исключить: сукцинилхолина, тубокурарина, атракуриума, морфина, барбитуратов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР У больной А. , 40 лет, на фоне острого респираторного заболевания во время операции экстирпации матки с придатками через 10 — 15 мин после введения 400 мг тиопентала натрия, 100 мг дитилина, 0, 2 мг фентанила, 5 мг сибазона и 3 мг ардуана сопротивление аппарату ИВЛ на вдохе увеличилось с 12 до 32 см вод. ст. , отмечен акроцианоз. Аускультативно — жесткое дыхание и нарастающие сухие свистящие хрипы в легких, тоны сердца приглушены. Тахикардия — до 116 уд. в 1 мин, АД — 160/80 мм рт. с последующим снижением до 100/60 мм рт. ст. Диагностирован бронхоспазм, больной начата подача 100 %-ного кислорода, внутривенно введены 240 и 120 мг эуфиллина, 60 и 90 мг преднизолона. Через несколько минут после этого сопротивление на вдохе еще больше возросло — до 35 мм вод. ст. Аускультативно — большое количество сухих хрипов, участки "молчащего" легкого. АД с тенденцией к гипотензии — до 80/20 мм рт. ст. , пульс — 100 уд. в 1 мин, слабого наполнения. Повторно введены 240 мг эуфиллина, 120 мг преднизолона, 1 мг адреналина. После кратковременного повышения АД до 120/80 мм рт. ст. развились прогрессирующая гипотензия и резко выраженная брадикардия с идиовентрикулярным ритмом, АД не определялось. Проведен закрытый массаж сердца, вновь введены адреналин, преднизолон, хлористый кальций. Спустя 18 мин после регистрации бронхоспазма у больной отмечены расширение зрачков, диффузный цианоз, на кардиомониторе — изолиния. Продолжение реанимационных мероприятий еще в течение 20 мин успеха не имело.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР Гистологически в легких — выраженное полнокровие и расширение легочных и бронхиальных сосудов, начальные признаки интерстициального и мембраногенного, внутриальвеолярного отека легких при отсутствии морфологических признаков бронхоили бронхиолоспазма. Отмечена достаточно выраженная перивазальная и перибронхиальная лимфоидная инфильтрация, что признано одним из морфологических проявлений острой респираторной инфекции. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: дифференциальная диагностика между острой анафилактической реакцией и обострением ОРЗ на фоне использования препаратов общей анестезии.

и … Анафилаксия, нередко имеющая непредсказуемое внезапное развитие, представляет собой одно из наиболее тяжелых, потенциально летальных состояний, требующих неотложной медицинской помощи… …Аллерголог обследует больного анафилактической реакцией с целью идентифицирования вещества, вызвавшего эту реакцию. Для анестезиолога же анафилаксия, хотя она и развивается сравнительно редко, — постоянно присутствующая угроза здоровью больного. Джеральд Леви, США