АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ ЛЕКЦИЯ ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ Иванов М. А. 1
• • Анаэробная инфекция Классификация. По этиологии – бактероидные, пептострептококковые, клостридиальные, фузобактериальные. Спорообразующие – Cl. Perfringens, Cl. Novyi, Cl. Septicum, Cl. Histoliticum, Cl. Tetani, Cl. Botulinum и др. (встречаются во рту, толстой кишке, влагалище, в почве) Неспорообразующие – Bacteroides fragilis, Fusobacterium (та же локализация, кроме почвы), встречаются при холецистите, аппендиците, парапроктите. Для Bacteroides fragilis характерно развитие тромбофлебита. 2
Анаэробная инфекция • Анаэробные Гр+ кокки: пептококк и пептострептококк (влагалище, во рту, на коже), толстая кишка – только пептострептококк. • Являются причиной септических абортов, абсцессов печени, эмпиемы плевры, стрептококкового миозита. Пептококк может выявляться при мастите; передается через руки. • Actinomyces israeli – анаэробный грибок (обычно лицо, шея) • Propionibacterium acnes – обитает во рту, толстой кишке и на коже; причина синусита, эндокардита • Анаэробный Гр «-» кокк – Veillonella. Обитает во рту, дыхательных путях, во влагалище, в кишечнике. 3
Анаэробная инфекция • Классифицируются - по пораженной части тела; по распространенности – преимущественно отграниченные, имеющие тенденцию к распространению, генерализованные. • По источнику – экзогенные (ботулизм, клостр. гастроэнтерит, клостридиальный мионекроз, столбняк, крепитирующий целлюлит, инфекции после укусов, септические аборты) и эндогенные – абсцессы внутренних органов, актиномикоз, одонтогенные инфекции, эндокардит, менингит, остеомиелит, перитонит, эмпиема плевры. 4
Анаэробная инфекция • Патогенез. Причины развития анаэробов – травмы – размозжения тканей, операции с оставлением инородного тела, а также на пищев. тракте и гениталиях, эндоскопия, распад. опухоли (Note!-больная с Neo пищевода и анаэр. парапроктитом), ожог, укусы, ишемия (Note!) • Дополнительные факторы развития инфекции – кровопотеря, шок, голодание, переохлаждение, утомление, цитостатики, антибиотики (особенно перед операцией), состояние после спленэктомии, лейкопения, гипогаммаглобулинемия, коллагенозы 5
Анаэробная инфекция 6
Влияние ишемии на развитие послеоперационных осложнений. Профилактика – или провизорные швы, или отсроченный шов раны; при малейшем подозрении на анаэроб рану раскрывают. 7
Патогенез анаэробной инфекции • Предрасполагает к развитию анаэробной инфекции сахарн. диабет в клетчатке и мышцах РО 2 составляет 40 % от нормы. • Симбиоз между аэробами и анаэробами: исчезновение свободного кислорода, поглощаемого аэробами; каталаза и супероксидисмутаза аэробов защищают анаэробы от кислорода. 8
Патогенез анаэробной инфекции • Добавление культуры протея к клостридиям приводит к развитию клостридиальной инфекции при таком незначительном количестве анаэробов, при котором в отсутствии протея инфекция не развивается. • Анаэробы могут «помогать» аэробам (B. Fragilis защищает протей от лейкоцитов). 9
Анаэробная инфекция • Факторы патогенности. Ферменты – коллагеназа, гиалуронидаза (деструкция тканей); • эндотоксин; • наличие капсулы (ослабление фагоцитоза); • наличие метаболитов (жирн. кислоты, индол, сероводород, аммиак) – токсическое воздействие на клетки. • Встречается анаэробные инфекции чаще там, где находятся анаэробы –пищеварительный тракт, дыхательные органы, челюстно-лицевая хирургия, ЛОР-патология, гинекология, некоторые заболевания мягких тканей. 10
Анаэробная инфекция • Частота выделения анаэробов – бактериемия – 20% • Абсцессы мозга – до 60 % • Флегмоны шеи – 100% • Одонтогенные инфекции – 96% • Аспирационная пневмония – 90% (Note) • Абсцесс легкого – 100% • Эмпиема плевры – 80% • Внутрибрюшные инфекция – 90% • Инфекция желчевыводящих путей – 80 % • Гинекол. инфекции – 75 -100% 11
Анаэробная инфекция • Терминологические основы: нагноение клетчатки после аппендэктомии (B. fragilis, E. coli) носит название бактероидно-колибациллярного целлюлита; • негнойное воспаление мышц плеча (анаэробные стрептококки) – анаэробный стрептококковый миозит • некроз мышц голени – газовая гангрена (Cl. Perfringens) Note 12
Некроз мышц у пациента с газовой гангреной 13
• • • Анаэробная инфекция Газовая гангрена – заболевание, среди возбудителей которого есть клостридии; характеризуется крайне тяжелым и стремительным течением, обширные некротические изменения в тканях, развитие инфекции сопровождается газообразованием. Есть «классическая» форма заболевания, есть отечно-токсическая, флегмонозная, путридная Хирургическое лечение отличается вынужденной агрессивностью (Note) 14
Анаэробная инфекция порой требует инвазивных подходов в процессе ПХО (в т. ч. некрэктомия) 15
Клостридиальный целлюлит • Из понятия газовая гангрена следует выделять разновидности: поверхностный и глубокий целлюлиты (гнойно-некротический и серозно-инфильтративный); миозиты и мионекрозы и фасцииты. 16
Клостридиальный целлюлит. • На фоне ранений, сочетающихся с некрозом в глубине ран. • Инфекция захватывает клетчатку и не переходит на мышцы. • Интенсивная распирающая боль • Может развиться газообразующий абсцесс, а может распространиться по всей конечности (Note) 17
Распространение анаэробной инфекции по длиннику конечности 18
Анаэробная инфекция • Клостридиальный целлюлит. • Наличие газа (распространяется по межмышечной или подкожной клетчатке, но никогда не находится в мышцах). • Только сочетание газа с интоксикацией является газовой гангреной. • Местно: «грязная» рана с неприятным запахом, истекает коричневатый серозногнойный экссудат (Note) 19
Клостридиальный целлюлит 20
Анаэробная инфекция • Клостридиальный целлюлит. • На операции выявляется участок некроза, который может быть удален с образованием чистой раны; • мышцы здоровые, покровные ткани не изменены. • Раньше называлась эта болезнь «эпифасциальной газовой инфекцией Пайра» или «крепитирующий целлюлит» 21
Клостридиальный мионекроз. • Протекает более тяжело, чем инфекция клетчатки. • Встречается при огнестрельных ранениях, инородных телах в ране, создании анаэробных условия в ране, загрязнении раны (в т. ч. клостридиями) • особенно часто – в зоне переломов; • Характерный признак – боль, нелегко переносится больными, трудно ликвидируется медикаментозно. • Боль усиливается, параллельно увеличивается степень интоксикации вплоть до нарушений сознания. Note - осложненный колоректальный рак). 22
Тяжелое состояние больного с клостридиальным миозитом 23
Клостридиальный мионекроз 24
Клостридиальный мионекроз • При осмотре раны чаще приходится констатировать уже признаки мионекроза. • Местно – легкая гиперемия кожи возможна, болезненность и напряжение тканей, пастозность и отечность (признаки быстро прогрессируют – симптом нитки или вдавливания повязки). • Повязка промокает серозно-гнойным отделяемым коричневатого цвета со слегка сладковатым запахом. 25
Клостридиальный мионекроз • Общие симптомы – тахикардия, гипотензия, быстро прогрессирующая анемия. • Газообразование сразу не выявляется (крепитация не ощущается), лишь при осмотре глубоких отделов раны – несколько пузырьков воздуха. • Среди возбудителей мионекроза – чаще Cl. Perfringens, реже – Cl. Septicum. • При несвоевременном начале лечения – угроза септического шока, почечн. недостаточности ( в т. ч. на фоне гемолиза). Молниеносное течение – 3 – 5 часов. 26
Клостридиальный мионекроз • диагноз – имеются изменения окраски кожи и слизистых в поздних стадиях заболевания – иктеричность (прогностически неблагоприятна). • результаты Rg-исследования (характерный перистый рисунок мышц – наличие газа; • быстрое распространение газа по межмышечным пространствам). • В дополнительной степени предрасполагает – ишемия, глюкокортикоиды • В ране видны мертвые мышцы в виде разжиженной массы грязно-коричневого цвета, после иссечения обнаруживаются участки с мышцами цвета «вареного мяса» (не кровоточит, не сокращается) Note 27
Клостридиальный мионекроз 28
Анаэробный стрептококковый миозит. • Возбудители – не всегда стрептококки, это могут быть анаэробные кокки (но так уж повелось называть). • Возникает после небольших травм, операций. Воспаление на ранней стадии носит серозный характер. • В поздних стадиях - токсемия вплоть до шока. • Проявления различны. В начальной стадии изменения минимальны, далее появляется отечность и гиперемия без четких границ. • Мышцы на начальной стадии сокращаются в ране. Возможен газ! • В сравнении с клостридиальным мионекрозом площадь некротических изменений меньше. • Из раны выделяется серозно-геморрагический экссудат (Note) 29
Анаэробный стрептококковый миозит 30
Анаэробный стрептококковый целлюлит • Протекает похожим образом (как и стрептококковый миозит). Т. е. местно основной признак – серозное воспаление (но только в начальной стадии). • Характерно прогрессирование заболевания по прослойкам мышц (Note) или по подкожной клетчатке вплоть до некротических изменений и тяжелой интоксикации. 31
Анаэробный стрептококковый целлюлит. 32
Некротический фасциит. • Некротический фасциит – пример полимикробного прогрессирующего гнойно-гнилостного воспаления поверхностной фасции с вторичными воспалительными и некротическими (нарушение кровотока) изменениями вышележащей клетчатки и кожи. Летальность более 70 % • Возбудители – энтеробактерии, бактероиды, фузобактерии и пр. • Внешние признаки минимальны, а в глубине– выраженные нарушения. 33
Некротический фасциит 34
Некротический фасциит. • Плотность кожи при пальпации напоминает «деревянную» . • Фасция тусклого вида (цвета «мясных помоев» ), с очагами жировых некрозов, под ней возможно скопление жидкости. • Отслойка кожи с подкожной клетчаткой. 35
Некротический фасциит. • Нарушения кожной окраски; признак распространения процесса – в виде красных полос. • Картина токсемии опережает местные изменения на 1 – 2 дня (ЦНС, печеночная недостаточность). Note! • Характерны тяжелые сопутствующие заболевания (диабет, пролежни и пр. ); • возможен фасциит как осложнение мастита, гидраденита, парапроктита • Характерен восходящий вариант фасциита (Note) 36
Некротический фасциит культи бедра с восходящим лимфангоитом и развитием перитонита 37
Клостридиальный некротический фасциит. • Причина – травма (особенно огнестрельная), поздняя обработка. Чаще нижние конечности, перианальная зона, брюшная стенка. • Диагностика – крепитация, Rg • Подобное заболевание на мошонке носит название гангрены Фурнье (тяжелое септическое течение, провоцируется небольшой травмой; начавшись с мошонки воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани вплоть до обнажения яичек (сами они не вовлекаются). • Начинается порой с признаков пареза кишечника. • Тактика – иссечение мертвых тканей, кожная пластика. 38
Некротический фасциит 39
Стрептококковый некротизирующий фасциит • Иногда именуют некротической формой рожи; • чаще – после ранений, травм • Характеризуется прогрессирующим некрозом кожи на фоне тромбоза сосудов, питающих кожу. • Может играть роль аллергический компонент. • Первоначально кожа отечна, болезненна, есть гиперемия. 40
Стрептококковый некротизирующий фасциит • Гектическая лихорадка, озноб, тахикардия. Через 3 – 4 суток – пятна и пузыри с темным экссудатом • в центре возможны очаги некроза с формированием струпа. • Дифференцировать с клостридиальным мионекрозом, рожей, целлюлитом (мазок). • Для фасциитов характерны молниеносные формы с септическим шоком • В ране – отслойка кожи и клетчатки. Лечение: рассечение, иссечение. 41
Синергический некротический целлюлит • старое название – прогрессирующая эпифасциальная флегмона). • Характеризуется неудержимым разрушением клетчатки с переходом на окружающие образования • чаще всего вовлекается кожа; вначале - не изменена, потом гиперемия, потом синюшные пятна и далее – некроз. • На поздних стадиях отличия между многими заболеваниями стираются. • Неблагополучные исходы часто обусловлены тем, что клостридии могут давать различные проявления. • Возбудитель – ассоциации аэробов и анаэробов (Note). 42
Некротический целлюлит 43
Торакальные инфекции • Особо тяжелые легочно-плевральные заболевания характеризуются симбиозом фузобактерий и других анаэробов (в т. ч. анаэробных стрептококков). • При наличии инородных тел (огнестрельные ранения) анаэробная инфекция является правилом (12 % раненых в грудь погибает от этого). • Развитие анаэробной инфекции утяжеляет состояние – одышка, температура, интоксикация, • м. б. смещение средостения. • Внезапность и бурный характер проявления. • возможно газообразование в плевральной полости 44
Торакальные анаэробные инфекции • Два варианта анаэробных плевритов: • Гемолитические газовые плевриты, характеризуются бурным развитием симптомов, гематогенным метастазированием и высокой летальностью • Анаэробные плевриты, напоминающие традиционные варианты эмпиемы плевры по характеру течения. • Для обоих вариантов характерно присутствие клостридий, газообразование, прогрессирующая интоксикация, желтушность склер (плохой прогноз), одышка, нарушения сердечной деятельности, зловонный запах (б-я с осложненной неоплазмой селезеночного изгиба) 45
Торакальные анаэробные инфекции • Гемолитический характер содержимого плевральной полости может иметь различные оттенки; в отличие от анаэробного плеврита - при туберкулезе содержимое плевральной полости напоминает желтоватую гноевидную жидкость без запаха и признаков фибрина, часто содержит жировые капли. • Классификация легочно-плевральных заболеваний анаэробной этиологии: • Абсцесс легкого с эмпиемой или без нее; гангрена легкого с эмпиемой или без нее; пневмония с эмпиемой или без нее; эмпиему без видимых изменений паренхимы. 46
Анаэробные торакальные инфекции • Для анаэробных пневмоний характерно отсутствие «потрясающих» ознобов (как это бывает при пневмококковых пневмониях) • аспирационный механизм - поражение задних сегментов. Note. Нарушение глотательного рефлекса на фоне ОНМК (б-й с абсцессом головки поджелуд. железы) • частое сочетание с Neo-процессом в бронхах, наличие гнойной мокроты, последующее абсцедирование (если не было санации) • Флора при гангрене и абсцессе легкого - бактероиды, фузобактерии и пр. • При эмпиеме плевры аэробы – редко. • Эмпиема плевры часто осложняет течение инфекции в легких. • Основная причина – аспирация ( алкоголизм, черепно-мозговые травмы, эпилепсия, наркоз, сахарный диабет) 47
Анаэробные торакальные инфекции • Одонтогенные заболевания предрасполагают к абсцессам, гангрене легкого и эмпиеме плевры • Деструкция легких при метастатических абсцессах на фоне сепсиса, в т. ч. наркомания; • метастатическая анаэробная пневмония после аборта в сочетании с тазовым флебитом, либо при осложненном раке толстой кишки– Note! - больной Г. с резекцией поджелудочной железы и пневмонией • Иногда выделяют еще один механизм анаэробной эмпиемы плевры – ятрогенный (длительное дренирование плевральн. полости). • характерно присутствие и развитие анаэробов при наличии бронхоэктазов. 48
Торакальные инфекции. Клиника. • Деструкцию легких следует заподозрить при ознобе, фебрильной или гектической температуре, при болях в грудной клетке на фоне дыхательных движений (характерный признак!), проливного пота. • При гангрене легкого – экспекторация зловонной мокроты, порой с тканевыми секвестрами • Рентгенография легких– одностороннее затемнение, возможно формирование полости абсцесса с уровнем жидкости. • КТ – наиболее информативно. • Ультрасонография легких (позволяет производить биопсию). Бронхоскопия (лаваж, биопсия) 49
Анаэробные торакальные инфекции – абсцесс легкого 50
Торакальные инфекции • Бактериологическое исследование мокроты при бронхиальном лаваже с использованием анаэробных методик культивирования. • Наличие секвестров легочной паренхимы (как и секвестров поджелудочной железы) обусловливает высокий риск эндобронхиальных или эндоплевральных кровотечений (экстренная торакотомия) • Формирование брнхопульмональных свищей на фоне гангрены легкого сопровождается развитием эмпиемы плевры (Note) 51
Гидропневмоторакс и эмпиема плевры на фоне гангрены легкого Легкое коллабировано на 1/3. 52
Лечение торакальных инфекций • Схема дренирование плевральной полости при эмпиеме после пневмонэктомии по поводу гангрены легкого. • Причина эмпиемы плевры после пневмонэктомии – несостоятельность швов культи бронха. • Для ликвидации источника инфекции – пластика сальником на ножке 53
Рентгенография грудной клетки у больного с гангреной правого легкого и макропрепарат после пневмонэктомии 54
Медиастинит • Генез различен. Симптоматика – выраженная интоксикация! Загрудинные боли с иррадиацией в спину, шею, иногда боли при глотании. • эмфизема на шее (крепитация), набухшие вены шеи, расширенная венозная сеть на грудной клетке; • Rg- признаки эмфиземы средостения. Показано рентгеноконтрастное исследование пищевода. Note! – б-й И. – ЭДА - несостоятельность 55
Актиномикоз. • В анамнезе простуда, далее – боли в груди. • При субплевральной локализации – сухой кашель, боли, усиливающиеся при дыхании, возможен шум трения плевры. • Если первичный очаг в грудной стенке, то выявляется инфильтрат с абсцедированием. Напоминает септический процесс. • Возможен прорыв в бронх – отходит много мокроты. • При аэрогенном актиномикозе чаще поражается верхняя правая и нижняя левая доли легких • При локализации в плевральной полости – множество полостей с перегородками, между полостями – свищевые ходы 56
Анаэробные перитониты. • При поражении тонкой кишки участие анаэробов – около 60 %. Перитонит при патологии дистальных отделов ЖКТ всегда анаэробный (синергизм между колиформными микробами и бактероидами). • Не всегда присутствует экссудат. • Крайне тяжелое молниеносное течение Note! – б-я с разрывом абсцесса – желтухой. • Анаэробные варианты перитонита характерны для неопластических процессов (даже в желудке), а также для некоторых вариантов холангита (Note!-подтекание желчи). Абсцессы печени – боли, гепатомегалия, желтуха, интоксикация, дефанс. • Наиболее тяжелое течение при участии бактероидов (выделяют гепариназу – отсюда развитие флебитов – несколько факторов риска). 57
Анаэробная инфекция • Инфекция кровяного русла. • Встречается у больных с перитонитом, мезентериальным тромбозом (Note), при патологии гениталий и пр. • Анаэробный сепсис как осложнение клостридиозов: инфекции мягких тканей, эндомиометритов, псевдомембранозного энтероколита (Cl. difficile), ботулизма и столбняка, а также злокачеств. опухолей (рака и лимфом). • Возможны молниеносные формы, характерна тромбоцитопения (кровотечение как первое проявление), желтуха, нарушение кровообращения. • хирургическое и терапевтическое лечения сепсиса (эффективность больших доз пенициллина). 58
Анаэробная инфекция • Из других локализаций анаэробной инфекции – анаэробный эндокардит (особенно после протезирования клапанов). Консервативное лечение, практически, безуспешно. • Анаэробные абсцессы мозга (чаще отогенного и плевролегочного происхождения. Длительная ИВЛ, назоинтестинальная интубация, неврологическая симптоматика, абсцесс мозга). Вычленить особенности клинической картины нелегко. • Анаэробные забрюшинные флегмоны. Note! • Анаэробные синуситы – в большинстве случаев. • Периодонтиты (аэробы в явном меньшинстве). Тяжелое течение одонтогенных инфекций обусловлено анаэробами, именно они часто осложняются аденофлегмонами шеи. 59
Анаэробная инфекция • Из других локализаций анаэробной инфекции – субареолярные абсцессы молочных желез (не путать со стафилококковым маститом рожениц; кто страдает). Среди возбудителей – микрофлора ротоглотки. • Гинекологические заболевания. Очень часто основной возбудитель – анаэробы (бартолиниты, сальпингиты, абсцессы малого таза и пр. ). • Тяжелейшее течение эндомиометритов, в т. ч. после аборта, особенно криминального (ДВС-синдром, почечная недостаточность, анемия на фоне гемолиза и пр) • Патология гениталий может привести к анаэробному перитониту (б-я с кишечно-мочеточниковым свищом после экстирпации матки) 60
Гангрена Фурнье 61
Анаэробная инфекция. Клиническая диагностика. • • Резкий неприятный гнилостный запах; газообразование не всегда крепитация неоднородная структура экссудата (более жидкий, содержит включения жира, при поражении мышц экссудат скудный) • Rg-симптомы – эмфизема мягких тканей, граница газ – жидкость при абсцессе или эмпиеме; • утолщение клетчаточного слоя и соединительнотканных перегородок при целлюлите брюшной стенки, 62
Рентгенодиагностика газовой гангрены 63
Анаэробная инфекция. Клиническая диагностика. • близость к очагам обитания анаэробов, • дефекты слизистых (в кишке - вблизи заворота) • Признаки интоксикации резко выражены и появляются раньше локальных проявлений. • Характерен выраженный отек мягких тканей (симптом лигатуры) • Сильные распирающие боли в конечности (при клостридиальном миозите) • отсутствие микрофлоры в посевах 64
Анаэробная инфекция • Лабораторная диагностика. Обследование на анаэробы – не в открытых ранах, а в полости абсцессов, в биоптатах • микроскопия по Гр. • Забор материала: очистить рану без антисептиков и взять материал (жизнеспособные ткани) из глубины (биопсия или иглой – из абсцесса). • Роль синергизма: Staph усиливают роль анаэробов 65
• • Лабораторная диагностика. Газожидкостная хроматография. Результат можно получить через 30 – 40 мин. Основан метод на выявлении метаболитов жизнедеятельности анаэробов. Важная особенность этого метода – можно количественно оценить степень интоксикации. Гипопротеинемия, анемизация. Мониторинг давления, частоты сердечных сокращений, показателей оксигенации тканей, частоты дыхательных движений, результатов кардиографии и пр. Инструментальная диагностика: рентгеноскопия, УЗИ, бронхоскопия, КТ 66
Анаэробная инфекция. ЛЕЧЕНИЕ • Основные принципы: создание в организме условий, делающих размножение возбудителей невозможным; • предотвращение внедрения возбудителя в здоровые ткани (см. предыдущий пункт) • детоксикация. • Принципы хирургического лечения – радикальные и паллиативные операции (в первом случае образуется чистая рана, во втором – этого не происходит). • Некрэктомия и дренирование могут быть столь эффективны, что не потребуется повторного вмешательства, преимущественно, при отграниченном процессе. • Лампасные разрезы имеют сугубо вспомогательное значение. 67
Лечение • Радикальные вмешательства возможны далеко не всегда – эмпиема плевры, внутрибрюшные гнойники, гнойный медиастинит. • Не следует стремиться к «радикальной» операции при наличии признаков стрептококкового миозита и целлюлита, т. к. воспаление обычно серозного характера, выполняется разрез и дренирование очага. 68
Лечение • планируемый первоначально разрез приходится увеличивать, поскольку покровные ткани обычно изменены незначительно • Флегмоны с участием неклостридиальных анаэробов отличаются большой склонностью к распространению по анатомическим футлярам, в т. ч. по причине поражения фасций. 69
Анаэробная инфекция. Лечение. • При неклостридиальных флегмонах внутри фасциальных вместилищ создается повышенное давление ; на фоне сокращения мышц создаются условия для распространения экссудата в соседние анатомические образования (фактор иммобилизации, необходимость фасциотомии) 70
Лечение • Распространение гноя в поверхностных слоях с формированием длинных затеков (с грудной клетки на бедро). Необходимость активного наблюдения. • Разумное стремление к радикализму операций (в пределах возможного). • Неудаленный во время операции очаг вряд ли удасться излечить консервативными методами. 71
• • Лечение. Сохранение температуры после операции свидетельствует о неадекватной некрэктомии. Помимо значимости правила о необходимости удаления очага некротизированных тканей имеется правило адекватного дренирования раны. Из местных методов воздействия (дренирование) сохраняют свою эффективность мази на ПЭГоснове. В сравнении с аэробными вариантами гнойносептических осложнений раневой процесс затягивается на 7 – 10 суток, поэтому не стоит торопиться с закрытием раны. 72
Анаэробная инфекция • Лечение. При некротическом фасциите величина разреза должна соответствовать изменения фасции. • На фоне стремления к радикальной некрэктомии не следует стремиться к предельной оперативной активности в области фасциальных футляров сосудисто-нервных пучков. 73
Лечение • При клостридиальном мионекрозе удаляются только явно нежизнеспособные мышечные массивы. • При неклостридиальном миозите – по сократимости мышц оценить их жизнеспособность • Возможно применение противовоспалительной блокады (антиферменты, а/б и пр. ) после некрэктомии в сочетании с вульнеосорбентами. 74
• • • Консервативные варианты лечения. Клостридии, Str. чувствительны к пенициллину, но следует помнить о полимикробной инвазии (комбинации – защищенные пенициллины, карбапенемы). Антигангренозная сыворотка не относится к эффективным методам лечения Использование ГБО спорно. Теоретически эффект малоожидаем, на практике он есть – при неоднократном использовании в течение дня. Эффективно местное использование управляемой абактериальной среды. Велика роль детоксикации, восполнения потерь. 75
76
СТОЛБНЯК (С. ) • Классификация – раневой, после ожогов и отморожений, гинекологический (abrasio), послеоперационный. Возможно: С. у новорожденных (100 % летальность); С. на фоне трофических язв; в 20% случаев не находят входные ворота • Локальные варианты С. : болезненная ригидность мышц конечности (не представляет опасности) • «головной» тетанус Бруннера и «лицевой» тетанус Розе (потенциально опасны ларингоспазмом и асфиксией) 77
Столбняк • Распространение: южные районы и животноводство; чаще пожилые люди (не получали в детстве прививок АКДС) • Возбудитель: анаэроб Cl. tetani (споры выживают в «сухожаре» при 150 градусах 1 час), выделяет экзотоксин, относится к нейротоксинам (тетаноспазмин) – судорожный синдром; вторая фракция – тетанолизин (меньше повреждающий эффект) • При первичном микробном загрязнении ран Cl. Tetani встречается в 30 – 40 % случаев, но не всегда вызывает развития заболевания. т. е нужны условия – анаэробная среда, ищемия, некротизированные ткани (глубокие колото-резаные раны) 78
Диагноз столбняка. Инкубационный период – 4 – 21 дней, если короче 7 дней – то плохой прогноз. Есть поздний столбняк – инкубац. период – 4 – 5 месяцев, протекает тяжело. Продром – вялость, бессоница, головная боль, болезненность в мышцах затылка и спины, парестезии на лице; в зоне ранения – подергивание мышц, потливость – не соответствует температуре. Далее – утомляемость жевательных мышц, тонические судороги этой группы мышц – тризм (не открыть рот); появляется «сардоническая улыбка» (улыбка страдания – углы рта опущены), глубокие морщины на лбу. 79
80
Столбняк • При поражении IX – XI пар нервов - потеря вкусовых ощущений, • возможен спазм голосовой щели (напоминает бешенство, поэтому называется эта форма tetanus hydrophobicus) • Далее – клонические судороги, перекашивается лицо - на фоне внешних раздражителей – звук, свет, вслед за судорогами – сильные боли в конечностях; • порой судороги приводят к разрыву прямой мышцы живота, прямой кишки, переломам костей. 81
Столбняк • Потом добавляется тонический компонент. Тяжелые случаи – апноэ – иногда на фоне попытки проглотить воду - на фоне ларингоспазма, вплоть до гибели • Опистотонус (изгиб назад, иногда изгиб в сторону – там, где рана, либо тело напряжено как столб). • Нарушение опорожнения кишечника, мочевого пузыря • Температура порой до 42 (чем выше температура, тем опаснее, если не охлаждать – остановка сердца) • Смерть в полном сознании от дыхательных нарушений 82
При местной форме столбняка течение более легкое Классификация – легкая форма подразумевает спазмы без судорог; в более тяжелых случаях судороги умеренно выражены. Чем тяжелее заболевание, тем короче инкубационный период – легкая степень – 3 недели; тяжелая степень – 5 – 7 дней. При тяжелой степени С. судороги устраняются только миорелаксантами. 83
Столбняк • Выздоровление в сроки от 14 до 60 дней • Диф. диагноз. Судороги – это не всегда столбняк • При С. – триада – тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц • При С. нет светлых промежутков, нет угнетения сознания • Тонические судороги (судорожная ригидность) распространяются в нисходящем направлении 84
Столбняк • Кисти стоп и рук не вовлекаются в судороги • Лечение. ОРИТ (соответствующая транспортировка) • Противосудорожные (гексенал, тиопентал, седуксен, хлоралгидрат) • покой – отдельная палата • спец. набор – релаксанты, все для ИВЛ, центральный катетер • Охлаждение при гипертермии • При недостаточной оксигенации – плановое ИВЛ • Энергетические потери - зондовое питание, очистка кишечника 85
Столбняк Специфическое лечение – ПСЧИ (противостолбнячный человеческий иммуноглобулин), при его отсутствии – ПСС (лошадиная сыворотка – опаснее ПСЧ вв 500 МЕ + вм столько же. ПСС вв 100 тыс МЕ + вм столько же. Симптоматическая терапия: бронхолегочные осложнения – основная причина смерти (профилактика их определяет исход) 86
Столбняк • Данное лечение сразу эффекта не дает (оно действует на циркулирующий токсин, а его на стадии симптомов мало) • Хирургическая обработка ран (прекращение токсинообразования – если рана была зашита – снять швы) • Плановая профилактика – анатоксин, трижды – стойкий иммунитет, одинаковая эффективность в виде моновакцины и в составе АКДС 87
Столбняк • Экстренная профилактика (раны, термич. поражения, роды во внебольничных условиях, гангрена и некроз тканей любого генеза, укусы, повреждения ЖКТ): • 1. Если ранее пациент иммунизировался (АКДС или анатоксин), то вводят только анатоксин – 0, 5 – 1 г • 2. Во всех остальных случаях (в разные точки) вводят анатоксин и ПСЧИ 250 МЕ (или ПСС - 3 т. МЕ) • После выздоровления – иммунизация, т. к. иммунитета нет (трехкратно анатоксин по 0, 5) 88
89
90
• Прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена. Вялотекущая инфекция с изъязвлением кожи и подкожных тканей и небольшой общей интоксикацией. Анаэробный компонент среди возбудителей – микроаэрофильный стрептококк • В очаге выделяют три области, в центре – язва с лохматыми некротическими краями. , ее окружает зона индурации и гиперемии, далее – эритема. • Возникает через 1 – 2 недели после операции, в т. ч. на фоне дренирования глубоких гнойников. • Хроническая пробуравливающая язва. Вялая безболевая инфекция. В ранней стадии – закругленные края язвы с ввернутым эпителием. Далее – глубокий ход. 91
Примеры • Осложненный колоректальный рак – развился мионекроз на уровне ягодичных мышц у больной, которой осуществляли низведение и низведенная кишка некротизировалась (вечером я приехал и выполняли операцию Гартмана) • Анаэробные абсцессы печени – пример с больной, которую оперировала Артемьева – неоплазма поджелудочной железы и гепатикоеюностомия. • Анаэробный сепсис у больного Шульги с мезентериальным тромбозом после аортобифеморального шунтирования в 15 пав. (И. Е. Хардиков) 92
Скачать презентацию АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ ЛЕКЦИЯ ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ Иванов М
anaerob.ppt