Ампутации и экзартикуляции Протезирование и ортезирование в травматологии

Ампутации и экзартикуляции. Протезирование и ортезирование в травматологии и ортопедии Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ИПО БГМУ 16. 02. 2018 1

l l Ампутация (лат. amputatio - отсечение) операция по удалению периферического отдела конечности. Экзартикуляция - операция по удалению части конечности на уровне сустава 16. 02. 2018 2

История - Гиппократ проводил ампутацию в пределах мертвых тканей, - Цельс предложил проводить её, захватывая здоровые ткани, что было более целесообразно, но в средние века всё это было забыто. - Паре в XVI веке предложил перевязку сосудов вместо прижигания каленым железом или опускания в кипящее масло, - Луи Пти стал прикрывать культю кожей, - Пирогов в XIX веке предложил костнопластические операции. 16. 02. 2018 3

Целью ампутации и экзартикуляции является: а) спасение жизни больного от тяжелой интоксикации и инфекции, исходящей из очага повреждения; б) создание работоспособной культи, пригодной для протезирования. 16. 02. 2018 4

Причины ампутаций нижних конечностей (Федеральный научно-практический центр экспертизы и реабилитации инвалидов) l l l 37% - составляют механические травмы (железнодорожная, автомобильная и мотоциклетная, производственная, бытовая), 12% - огнестрельные и минно-взрывные ранения. 14% - сосудистые заболевания с декомпенсацией периферического кровообращения. 17% - воспалительные заболевания (хронический остеомиелит, трофические язвы, гангрена) как вторичные проявления основного заболевания и последствий травм, угрожающие развитием сепсиса и полиорганной недостаточности. Термические травмы (электроожоги, отморожения) – 1 -2% (Дудинович Б. Д. , 2002). 16. 02. 2018 5

Ампутации в хирургии l l 50 -75% всех ампутаций нижних конечностей приходится на больных сахарным диабетом. В течение 1 -5 лет после ампутации от 6 до 51% больных подвергаются контралатеральной ампутации (Газетов Б. М. , 1991; Галстян Г. Р. , 2004; Сусляев В. Г. , 2006; The foot, 2000). 16. 02. 2018 6

Ампутации в травматологии l l На ранения верхних и нижних конечностей приходится до 39% всех повреждений. У 2 -9% приходится производятся ампутации из-за значительных разрушений костей, магистральных сосудов и нервов. 16. 02. 2018 7

l l l В структуре всех боевых повреждений на нижние конечности приходится почти половина (45, 6%) всех минно-взрывных ранений. Отрывы голени при минно-взрывных ранениях составляют 31, 9% от всех отрывов конечностей (Васильев А. Ю. , 2005). Доля военнослужащих, нуждающихся в протезировании нижних конечностей, в отдельные периоды может достигать 51, 7% (Поправка С. Н. , 2000). 16. 02. 2018 8

Показания к ампутации l l Абсолютные Относительные 16. 02. 2018 9

Абсолютные Имеются необратимые процессы и консервативные методы лечения не в состоянии сохранить конечность: l 1. Травматический отрыв конечности l 2. Развившаяся гангрена. l 3. Сочетание повреждений: А – повреждение двух третей мягких тканей Б – повреждение и размозжение крупных сосудисто - нервных пучков с повреждением костей 16. 02. 2018 10

Относительные Вопрос об ампутации конечности решается с учетом состояния больного в индивидуальном порядке. Ампутация показана в случае, если травма или заболевание конечности угрожает жизни больного. 16. 02. 2018 11

Относительные показания 1. Острая инфекция (газовая флегмона с явлениями интоксикации, угрожающими жизни пострадавшего). l 2. Хронические инфекционные процессы конечности (хронический остеомиелит, туберкулез конечности, угрожающие амилоидозы почки и других внутренних органов, вследствие хронического заболевания конечности) l 3. Злокачественные новообразования. l 4. Обширные трофические язвы, если они не поддаются консервативному лечению и прогрессируют. l 5. Непоправимые деформации конечности (посттравматические, паралитические, врожденные). l 6. Повреждения конечности, когда размозжены 2/3 мягких тканей, повреждена кость на значительном расстоянии при сохранении целостности сосудисто – нервных пучков. 16. 02. 2018 12 l

КЛАССИФИКАЦИЯ АМПУТАЦИЙ (Н. Н. Бурденко) l первичные, l вторичные, l поздние l повторные 16. 02. 2018 или реампутации. 13

Первичная (экстренная) ампутация l выполняется в течение 24 часов, после ранения или травмы по типу первичной хирургической обработки раны, до развития воспалительного процесса в области повреждения. 16. 02. 2018 14

Вторичная (срочная) ампутация l производится в пределах 7 -8 дней, когда характер повреждения не давал оснований для удаления, но в дальнейшем, несмотря на принятые лечебные меры, развился опасный для жизни больного процесс. 16. 02. 2018 15

Поздние (плановые) ампутации выполняются по относительным показаниям: - при длительно текущем остеомиелите с целью предупреждения развития амилоидоза внутренних органов, - при врожденных уродствах, недоразвитии или бесполезной в функциональном отношении конечности и т. д. 16. 02. 2018 16

Повторные (реампутации) Показаниями к реампутации служат неудовлетворительные результаты произведенного ранее усечения конечности. Например, при развитии порочной культи 16. 02. 2018 17

Предварительные ампутации l l выполняются в тех случаях, когда нет возможности наложения первичного шва, так как нельзя исключить возникновение воспалительного процесса. Предварительная ампутация проводится по типу первичной обработки раны с максимальным сохранением длины конечности. 16. 02. 2018 18

Окончательные l проводят ампутацию по мере ликвидации воспаления с соблюдением всех правил усечения конечности, с целью создания культи, удобной для протезирования и завершается наложением глухого шва на рану. 16. 02. 2018 19

l Ранние (первичные и повторные) ампутации выполняются на границе повреждений, по типу расширенных первичных обработок с использованием сохранившихся нормальных тканей. 16. 02. 2018 20

Способы и техника ампутаций l l l Гильотинный способ - необходимость быстрого усечения конечности (при молниеносном развитии анаэробной инфекции). Круговой способ - при неуверенности в том, что дальнейшее развитие инфекции предотвращено. Лоскутный способ. Позволяет произвести ампутацию на более низком уровне. Тендопластический способ - при усечении в нижней трети голени, дистальном отделе плеча или предплечья, при вычленении в локтевом или лучезапястном суставе. Миопластический способ. Сшивание концов усеченных мышц антагонистов над костным опилом — создаются дистальные точки прикрепления мышц. Это создает условия для их сокращения в более нормальном режиме, в результате чего кровоснабжение всей культи поддерживается на достаточном уровне. 16. 02. 2018 21

Лоскутные ампутации могут быть: l 1. однолоскутные; l 2. двухлоскутные; l 3. многолоскутные 16. 02. 2018 22

Алгоритм ампутации l l l l рассечение кожи с подкожной клетчаткой, поверхностной и собственной фасциями; рассечение мышц; рассечение надкостницы перепиливание или вычленение кости перевязка кровеносных сосудов обработка крупных нервных стволов зашивание раны 16. 02. 2018 23

Обработка сосудов перевязка артериальных и венозных сосудов производится раздельно толстым кетгутом, т. к. лигирование их шелком приводит к возникновению длительно не заживающих лигатурных свищей. Мышечные артерии прошивают вместе с мышцами кетгутом и перевязывают. 16. 02. 2018 24

Обработка нервов l В настоящее время наиболее щадящей методикой является пересечение осторожно выделенного нерва на 5 -6 см проксимальнее уровня ампутационной раны. Пересечение нерва производят после введения под эпинервий 2% раствора новокаина или спирт-новокаиновую или формалин-новокаиновую смесь, что вызовет дегенерацию нерва и предупреждает возникновение неврита. 16. 02. 2018 25

Обработка кости и надкостницы l l l а) апериостальный способ предложен в 1901 году немецким хирургом Бунге - он предложил надрезать циркулярно надкостницу на 0, 3 -0, 5 см выше предполагаемого места перепиливания кости и, сдвинув последнюю книзу, производить распил кости, Следовательно, производить денудацию “оголение” дистального участка кости. Параллельно с этим обычно эндост и костный мозг удалялся на протяжении 0, 5 -1 см. Отрицательные стороны метода: нарушение питания дистального конца с развитием остеопороза; б) субпериостальный способ предложил Вальтер в 1818 и Олье в 1848 - до распила кости выкраивали фартукообразный лоскут надкостницы (шириной 3 -4 ем), который запрокидывался кверху, а у его основания распиливалась кость. Затем откинутым ранее лоскутом надкостницы покрывался распил кости, Лоскут прошивался над опилом. Применение данного метода приводит к травмированию надкостницы, часто дает интенсивный рост остеофитов. Поэтому данный метод применяется только у детей, т. к. у них кости продолжают расти и остеофитов практически не бывает. в) транспериостальный метод - заключается в циркулярном ее пересечении на уровне плоскости распила и лишь немного сдвигают, чтобы избежать травмирования ее пилой. Костный мозг и эндост при этом не вычерпывают. Поэтому у дистального конца кости не нарушается кровоснабжение и поэтому не 16. 02. 2018 26 развивается остеопороз, а также не оставляются излишки надкостницы, поэтому и не возникают остеофиты.

Требования предъявляемые к культе: l l l 1. Правильная цилиндрическая или конусообразная форма. 2. Здоровая и хорошо кровоснабжаемая кожа. 3. Подвижная кожа относительно костного опила. 4. Безболезненная. 5. Не содержит спаянных с костью рубцов. 16. 02. 2018 27

Опорность: l l прямая - т. е. на конец культи; косвенная - на боковые поверхности. 16. 02. 2018 28

Протезирование l Экспресс протезирование l Раннее протезирование l Лечебное протезирование 16. 02. 2018 29

Виды протезов l l l Косметические Рабочие Тяговые Электромеханические Биоэлектрические Пневматические 16. 02. 2018 30

Виды протезов l l Временные Окончательные 16. 02. 2018 31

Порядок и сроки направления на протезирование l Одним из важнейших является вопрос своевременного направления больного на протезирование. Согласно Приказу Министерства здравоохранения РСФСР № 87/536 от 31. 07. 87 г. «О мерах по дальнейшему улучшению организации протезно-ортопедической помощи населению России» рекомендуется «Возложить персональную ответственность на заведующих травматолого-ортопедическими и хирургическими отделениями за сообщение на протезноортопедическое предприятие в срок от 7 до 14 дней о пациентах, нуждающихся в первичном изготовлении протезно-ортопедических изделий» . Однако публикуемые данные свидетельствуют о том, что в сроки до 3 -х месяцев после ампутации поступают на первичное протезирование не более 39, 1% больных, а через 1 год и более – 11, 9% (Дудинович Б. Д. , 2002). 16. 02. 2018 32

Причины пороков и болезней культи 1. Технические погрешности во время операции 2. Вторичная инфекция в культе 3. Трофические нарушения 16. 02. 2018 33

Пороки культи l l l l l стойкие контрактуры, анкилозы суставов; нестабильность сустава усеченной конечности; выстояние опила кости под кожей; болезненные и спаянные рубцы; избыток мягких тканей, короткие культи; булавовидность или коничность культи; прикрепление мышц к рубцу кожи; вальгусное отклонение малоберцовой кости культи голени; необработанный опил кости; инородные тела, осколки в тканях культи. l 16. 02. 2018 34

Болезни культи l l послеампутационные в результате пользования протезом 16. 02. 2018 35

Послеампутационные болезни культи l l l остеофиты фантомные боли; неврит; длительно гранулирующие и незаживающие раны, трофические язвы; лигатурные свищи; остеомиелит культи; 16. 02. 2018 36

Болезни культи в результате пользования протезом: l l l l опрелости и мацерация кожи; язвы пиодермия, лихенизация; экзема, аллергические проявления на коже; хронический венозный застой; мягкотканые валики, травмоиды, потертости; гиперкератоз; бурсит. 16. 02. 2018 37

Фантомный болевой синдром l l l «невралгическая» боль – острая, кратковременная, стреляющая, схожая с ударом электрического тока; «каузалгическая» боль – горячая, жгучая, палящая; типа «крампи» – ноющая, стискивающая, выкручивающая, сводящая. Характерной особенностью данных болей является крайняя болезненность ощущений сжатых, вывернутых пальцев фантомной конечности, чувство сведенной фантомной стопы. 16. 02. 2018 38