АМК, гиперплазия эндометрия, дискуссионные вопросы терапии. АМК

АМК, гиперплазия эндометрия, дискуссионные вопросы терапии.

АМК это все кровотечения, характеризующиеся нарушением цикличности, количеством кровопотери независимо от их патогенеза, и включают все циклические и ациклические кровопотери, ДМК и др. КЛАССИФИКАЦИЯ АМК 1. ДМК –овуляторные и ановуляторные 2. Органические связанные с беременностью ( с/а, внематочная беременность, остатки плодного яйца) не связанные с беременностью ( ГЭ, полипы эндометрия, миомы, хронические эндометриты, рак эндометрия, СПКЯ, эндометриоза) 3. Ятрогенные, вторичные после приема гормонов( ВМС МИРЕНА, тамоксифен) У 18% женщин, страдающих АМК, органической патолгии выявить не удается.

62. ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ Понимание патогенетических механизмов необходимо врачам для более осмысленного, а значит, результативного подхода к профилактической работе с женщинами, относящимися к группе риска. Группы факторов, влияющих на развитие гиперпластических процессов и рака эндометрия: • нейроэндокринные; • генетические; • экзогенные (в том числе и канцерогенные).

63. НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА • раннее менархе и поздняя менопауза • отсутствие половой жизни • отсутствие или малое число родов • отказ от грудного вскармливания • гормональные нарушения репродуктивной сферы (ановуляция, гиперэстрогения, бесплодие, гормонально активные опухоли яичников) • обменные нарушения (ожирение, сахарный диабет, диэнцефальный синдром. Ведущее звено – гиперэстрогения. СИНДРОМ КАНКРОФИЛИИ Полагают, что по мере старения может возникнуть так называемый синдром канкрофилии, впервые описанный В. М. Дильманом и включающий: • увеличение пула пролиферирующих клеток; • гормонально метаболическую предиспозицию; • иммуннодепрессию.

При нормальном старении происходит сдвиг в сторону использования глюкозы в качестве энергетического субстрата, что усиливает окисление жирных кислот, снижая толерантность к глюкозе. Компенсаторная гиперинсулинемия приводит к ожирению и повышает уровень неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК), ЛПОНП, триглицеридов и кортизола. Все эти вещества мощные иммунодепрессоры, в том числе естественных киллеров (NК). По мере старения порог чувствительности гипоталамо гипофизарной оси к действию эстрогенов повышается, что приводит к гипергонадотропинемии. Гиперинсулинемия в сочетании с инсулиноподобными и другими факторами роста усиливает клеточную пролиферацию. Синдром канкрофилии распространяется на формирование не только предрака и рака эндометрия, но и на подобные заболевания молочной железы, толстой кишки, яичников.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ Существуют семейные гормонозависимые раки. При этом рак эндометрия повышает риск колоректальных раков, а рак молочной железы рака яичников. ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ • диета с повышенным содержанием жира • низкая физическая активность • ЗГТ с изолированным использованием эстрогенов • терапия тамоксифеном. Факторы, уменьшающие риск рака эндометрия: • большое количество родов; • продолжительное кормление грудью; • терапия комбинированными контрацептивами; • диета с низким содержанием жира и высоким содержанием растительных продуктов (снижение насыщенных жиров, увеличение ненасыщенных жиров, клетчатки; • высокий уровень физической активности.

Гиперпластические процессы эндометрия – патологическая очаговая или диффузная пролиферация железистого и стромального компонента слизистой оболочки матки с преимущественным поражением железистых структур. Гистологическая классификация ВОЗ (1975) выделяет три основных вида гиперпластических процессов эндометрия: полипы, эндометриальная гиперплазия и атипическая гиперплазия эндометрия. Классификация по МКБ 10 N 84. 0 полипы матки N 85. 0 – железистая гиперплазия эндометрия N 85. 1 аденоматозная гиперплазия эндометрия

В соответствии с классификацией ВОЗ (1994 г. ) к гиперпластическим процессам эндометрия относятся гиперплазия, полипы и атипические изменения слизистой оболочки тела матки. Атипические процессы подразделяются на три степени в зависимости от выраженности патологической трансформации эндометрия: при I и II степенях наблюдаются структурные аномалии слизистой оболочки, при III степени помимо структурных аномалий обнаруживаются изменения в строении клеточных элементов.

ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ЭНДОМЕТРИЯ Фоновые Железистая гиперплазия эндометрия (ЖГЭ) -железы и строма в состоянии пролиферации; кистозное расширение желез (ЖКГЭ) Полипы эндометрия (ПЭ) - из желез базального слоя эндометрия; - обязательно имеет ножку, состоящую из фиброзной гладкомышечной ткани Предраковые Атипическая гиперплазия эндометрия (АГЭ) Син. : Преинвазивная – карцинома, 0 стадия рака Сa in situ. Единственный случай в онкологии, когда 0 стадия рака совпадает с Предраковым процессом

КЛАССИФИКАЦИЯ ГПЭ ВОЗ, 1994 г. 1. 1. ГПЭ пролиферация эндометриальных желез без цитологической атипии: 1. 1. 1. Простая ГПЭ соответствует железисто кистозной гиперплазии, принятой ранее, с характерным для этого состояния избыточным ростом преимущественно эпителиального компонента желез. 1. 1. 2. Комплексная или сложная (аденоматоз) ГПЭ соответствует атипической ГПЭ I степени, отличается от простой ГПЭ структурной перестройкой желез и пролиферацией желез эпителия. 1. 2. Атипическая ГПЭ — пролиферация эндометриальных желез с признаками цитологической атипии: 1. 2. 1. Простая атипическая ГПЭ соответствует атипической ГПЭ II степени и отличается выраженной пролиферацией железистого эпителия без признаков клеточного и ядерного полиморфизма. 1. 2. 2. Комплексная, или сложная, атипическая ГПЭ аналогична атипической ГПЭ III степени и имеет признаки кле точного и ядерного полиморфизма наряду с дезорганизацией эпителия эндометриальных желез.

В зависимости от выраженности пролиферативных процессов железистую ГПЭ подразделяют на «активную» и «покоящуюся» . 1. «Активной» форме свойственны большое количество митозов в клетках эпителия желез и стромы, высокая активность щелочной фосфатазы и появление скоплений светлых клеток в железах. Эти признаки указывают на интенсивное эстрогенное воздействие абсолютную гиперэстрогению (персистенция фолликула). 2. «Покоящаяся» форма ГПЭ возникает при длительном воздействии на эндометрий низкого уровня эстрогенных гормонов (атрезия фолликулов). Эндометрий покоящийся, нефункционируюший: ядра эпителия интенсивно окрашены, митозы очень редки или не встречаются вовсе.

С клинических позиций в ряде ситуаций можно рассматривать как предрак некоторые гиперпластические процессы эндометрия, которые с морфологических позиций к предраку не относятся. • Рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия и полипы в перименопаузальном периоде. • Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическим нейро обменно эндокринным синдромом. • Кровотечения при атрофии эндометрия. • Железистая гиперплазия эндометрия в постменопаузе.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ ЭНДОМЕТРИЯ • При железистой гиперплазии эндометрия происходит утолщение слизистой до 10 15 мм, не происходит разделения эндометрия на компактный и спонгиозный слои. Количество желез увеличено, они крайне разнообразны по величине и форме. Стромальные элементы преобладают над железистыми. При железисто кистозной гиперплазии отмечается кистозное расширение желез.

Эхоскопическая картина ГЭ: -толщина м эхо более 15 мм неоднородность его структуры эхопозитивные и эхонегативные включения усиленный кровоток при допплерометрии Эта узи картинка характерна для 20 24 дня мц или при задержке месячных на 5 7 день мц толщина эндометрия более 7 мм и наличие неоднородной структуры может быть признаком ГЭ. ( Манухин, клинические лекции по гинекологической эндокринологии, 2010)

При атипической гиперплазии эндометрия в отличие от железистой гиперплазии железистые структуры преобладают над стромой. Железы имеют причудливую форму, есть атипичные клетки.

Картина ГЭ при проведении диагностической гистероскопии При обычной гиперплазии гистероскопическую картину трудно дифференцировать от эндометрия в фазе ранней пролиферации. При отсутствии кровянистых выделений эндометрий бледно-розового цвета, отёчный, утолщён, может образовывать складки, хорошо видны протоки желёз. Во время проведения гистероскопии при длительных кровянистых выделениях, обычно в областях дна матки и устья маточных труб определяютя обрывки эндометрия бледно-розового цвета, а на остальном протяжении эндометрий бледный и тонкий. Окончательный диагноз ставится при получении результатов гистологического исследования соскоба эндометрия.

железистая гиперплазия эндометрия

Простая железистая гиперплазия эндометрия

Критерии кистозной гиперплазии эндометрия: 1) поверхность слизистой оболочки неровная, с многочисленными складками; цвет – бледно розовый, реже – ярко красный; 2) высота эндометрия в пределах 10– 15 мм; 3) выводные протоки желез визуализируются, расположены равномерно; 4) сосудистая сеть резко выражена, причем сосуды имеют неодинаковую толщину; 5) визуализируются множественные кистозные полости, расположенные в проекции поверхностных сосудов слизистой оболочки; 6) устья маточных труб свободны;

Сложная железистая гиперплазия эндометрия без атипии

Атипическая гиперплазия эндометрия(аденом атоз) характеризуется структурной перестройкой и интенсивной пролиферацией желез с различной степенью выраженности. Основными патолого морфологическим признаком, отличающим атипичную гиперплазию, как простую, так и сложную, от типичной гиперплазии эндометрия, является атипия клеток желез, проявляющаяся в утрате полярности расположения и в не обычной форме ядер, которые часто приобретают округлую форму. Аденоматозные изменения эндометрия чаще выявляют в репродуктивном возрасте, чем в период постменопаузы. Наиболее часто эту патологию эндометрия диагностируют у пациенток с поликистозными изменениями в яичниках и диэнцефальным синдромом. Клинические проявления очагового аденоматоза и атипической гиперплазии включают, как правило, метроррагии и кровянистые выделения.

сложная железистая гиперплазия эндометрия с очагами аденоматоза

железистая гиперплазия с очагами аденоматоза

При различных формах гиперплазии эндометрия гистероскопическая картина может быть похожа на картину нормальной слизистой оболочки в одну из фаз менструального цикла. Поэтому нужно обязательно знать в какой день менструального цикла проводится исследование и какая клиническая картина наблюдается перед гистероскопией. Критерии полиповидной гиперплазии эндометрия: 1) поверхность слизистой оболочки неровная, с множественными полиповидными разрастаниями; 2) высота эндометрия до 15 мм; 3) выводные протоки желез не определяются; 4) сосудистый рисунок резко выражен; 5) устья маточных труб не идентифицируются;

Полиповидная гиперплазия эндометрия

ПОЛИПЫ ЭНДОМЕТРИЯ Полипы эндометрия обычно развиваются путем пролиферации эпителия желез базального слоя эндометрия. Вначале разрастающиеся железы и окружающая их строма образуют полиповидный вырост на широком основании, позднее формируется ножка различной толщины, в которую могут быть втянуты мышечные волокна. Полипы могут быть единичными или множественными и чаще всего располагаются в области дна и трубных углов тела матки. Наружная поверхность полипов обычно гладкая, розового цвета. На разрезе полип имеет губчатый вид. Наблюдающиеся иногда очаги изъязвлений и кровоизлияний обусловливают пестроту его внешнего вида.

По гистологическому строению различают фиброзные, железисто кистозные, железисто фиброзные и аденоматозные полипы эндометрия. При гистероскопии полипы эндометрия определяются как исходящие из слизистой оболочки образования округлой или продолговатой формы желтоватой или бледно розовой окраски. При нарушении кровообращения полипы приобретают темно багровый цвет. При прохождении струи промывной жидкости полипы, в отличие от неподвижных миоматозных узлов, колеблются.

Железистый полип эндометрия

Железисто-фиброзный полип

Аденоматозный полип

Фиброзные полипы эндометрия при гистероскопии определяются в виде округлых образований, имеющих бледную окраску и округлую или овальною форму. Размеры фиброзных полипов обычно не превышают 0, 5 см в диаметре и 1, 5 см в длину. Фиброзные полипы похожи на подслизистые миоматозные узлы т. к. имеют массивную ножку, гладкую поверхность, плотную структуру, и васкуляризация их незначительна поэтому окраска бледная. Для правильной дифференциации полипа от миоматозного узла необходимо оценить размеры, окраску, для определения локализации и места приклепления осмотреть его со всех сторон, визуально измерить длину ножки.

Типичные гистероскопические критерии фиброзных полипов: Окраска бледная, тусклая, васкуляризация незначительна. округлая или овальная форма гладкая поверхность, плотная консистенция размеры обычно не превышают от 05. до 1. 5 см в длину имеется массивная ножка

Фиброзный полип эндометрия

Железисто фиброзный полип эндометрия

Железисто кистозные полипы эндометрия, в отличие от фиброзных, чаще бывают больших размеров от 1 до 6 см. Определяются в виде единич ных образований, но может встречаться одновременно и несколько полипов. Форма полипов может быть продолговатой, конусовидной, неправильной (с перемычками). Поверхность гладкая, ровная, в некоторых случаях над ней выступают кистозные образования с тонкой стенкой и прозрачным содержимым. Цвет полипов бледно розовый, бледно жёлтый, серовато розовый. Нередко верхушка полипа бывает тёмно багрового или синюшно багрового цвета. На поверхнос ти полипа видны сосуды в виде сети капилляров.

Железисто кистозный полип эндометрия

Железистый полип эндометрия

Аденоматозные полипы эндометрия чаще всего локализуются ближе к усть ям маточных труб и бывают небольших размеров от 1 до 1, 5 см. Выглядят более тусклыми, серыми, рыхлыми. Аденоматозные изменения могут определяться и в ткани железисто кистозных и железисто фиброзных полипов; в этом случае характер полипа при эндоскопическом исследовании определить не представляется возможным. Типичные гистероскопические критерии аденоматозных полипов эндометрия: 1) поверхность неровная, цвет – тускло серый; 2) консистенция рыхлая 3) преимущественная локализация – дно матки и трубные углы; 4) небольшие размеры от 1 до 1. 5 см. 5) имеется тонкое основание – “ножка”;

Железисто фиброзный полип эндометрия с кистозными изменениями желёз и микроаденоматозом

Окончательная диагностика базируется на данных гистологического исследования материала, полученного при раздельном диагностическом выскабливании полости матки и цервикального канала. Выскабливание сочетают с гистероскопией, позволяющей визуально оценить состояние эндометрия и взять прицельную биопсию. Скрининговый метод диагностики – УЗИ и вакуум аспирация (для женщин, имеющих факторы риска. ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГПЭ Лечебное учреждение Стационар Алгоритм действий 1. Гемостаз при кровотечениях 2. Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание на ГПЭ Женская консультация Гормонопрофилактика рецидива Реабилитация До 45 лет – регуляция цикла После 45 лет – подавление цикла Женская консультация Диспансеризация 12 – 24 мес. Показание к снятию с диспансерного учета - нормализация цикла или стойкая постменопауза Поликлиника Лечение обменных нарушений и других заболеваний, являющихся факторами риска рецидива ГПЭ и возникновения рака эндометрия (ожирение, диабет, диэнцефальный синдром, гипертония).

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ I. Гемостаз хирургический раздельное лечебно диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки, гистероскопия; параллельная симптоматическая и физиотерапия; II. Регуляция цикла, профилактика рецидива КОК по контрацептивной схеме, 6 месяцев; гестагены 6 месяцев: циклическая витамино физио гормонотерапия 3 месяца: - клостильбегит 50 150 мг в день, 5 9 дни цикла, 3 6 месяцев у молодых женщин с целью формирования овуляторного менструального цикла и стимуляции овуляции; - ВМС МИРЕНА до 5 лет III. Диспансеризация и контроль за эффективностью лечения УЗИ малого таза через 3 6 12 месяцев; аспирационная цитология через 6 месяцев или abrasion cavi uteri и гистероскопия через 6 месяцев: не менее 1 года после стойкой нормализации менструального цикла или наступление беременности.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ В ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ВОЗРАСТЕ I. Гемостаз хирургический раздельное, тщательное лечебно диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки, гистероскопия. II. Профилактика рецидива Гестагены ( дюфастон, норколут с 5 по 25 день мц) ингибиторы гонадотропинов (данол, неместран) агонисты гонадолиберина (золадекс, бусерилин депо, люкрин депо) старше 50 лет –допустимо применение андрогенов (особенно при железисто кистозной гиперплазии эндометрия) при противопоказаниях к гормонотерапии, рецидивах, противопоказаниях к оперативному лечению электро или лазерная аблация эндометрия

III. Диспансеризация и контроль за эффективностью лечения - УЗИ малого таза через 3 6 12 месяцев аспирационная цитология через 3 месяца раздельное диагностическое выскабливание или гистероскопия через 6 месяцев - диспансерный учет не менее года стойкой постменопаузы. ПОКАЗАНИЯ К ЭСТИРПАЦИИ МАТКИ 1. Отсутствие эффекта от консервативного лечения, рецидивирующая ГЭ, атипическая гиперплазия. 2. Сочетание гиперплазии эндометрия с миомой, аденомиозом, поликистозом, опухолью яичника, дисплазией шейки матки.

СХЕМЫ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ ЭНДОМЕТРИЯ Название Доза До 45 лет регуляция цикла Гестагены - Дюфастон - Оргаметрил - Норколут - Прималют-нор реr os 10 -20 мг 5 -10 мг Гестагены пролонгированного действия - 17 -ОПК - Депо-провера - Депостат 250 мг 200 мг КОК эстрогенгестагенные - Логест - Фемоден - Новинет - Регулон С гестагенами III поколения 16 -25 дни на 14 и 21 дни По контрацептивной схеме 6 месяцев > 45 лет подавление цикла 5 -25 дни 2 раза в неделю 1 раз в неделю Не рекомендуется риск развития сердечнососудистой и др. патологии

Название Ингибиторы гонадотропинов - Даназол - Дановал -Неместран (гестринон) Агонисты гонадолиберина: - Золадекс Андрогены - Сустанон 250 - Омнадрен 250 Доза До 45 лет регуляция цикла > 45 лет подавление цикла реr os 200 -400 -600 мг/сутки 6 месяцев 2, 5 мг 2 -3 раза в нед. 3, 6 мг 1 раз в 28 дней 3 месяца в/м 1, 0 1 раз в месяц старше 50 лет 2 -3 месяца

ТАКТИКА В ПОСТМЕНОПАУЗЕ (м эхо в постменопаузе не болжно превышать 5 мм) исключить гормонопродуцирующие опухоли яичников оперативное лечение (экстирпация матки с придатками; при наличии жизненных противопоказаний – аблация эндометрия). ЛЕЧЕНИЕ АТИПИЧЕСКОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ Репродуктивный период Атипическая гиперплазия 1. 17 -ОПК по 500 мг 12, 5 на 14, 16. 19 день цикла 7 - 12 мес. в/м 2. Схема Бохмана: 2 мес. 17 -ОПК 500 мг в/м 3 раза в неделю -» - 2 раза в нед. - «- 1 раз в нед, 3. 6 мес. монофазные препараты с последующей стимуляцией овуляции Перименопауза 1. 17 - ОПК 500 мг 2 раза в нед. 8 -12 мес. 2. Норколут 10 мг непрерывно 8 -12 мес. Метод выбора оперативное лечение Постменопауза 1. Оперативное лечение 2. 17 -ОПК 500 мг З раза в нед. в/м 12 мес. Контроль М-эхо в постменопаузе каждые 3 мес, при расширении М-эхо >6 мм изменение режима введения препаратов

Гистероскопическая аблация эндометрия Показания к аблации эндометрия при ГПЭ: рецидивирующая ГПЭ без атипии; отказ пациентки от гормональной терапии; невозможность проведения гормональной терапии; риск для жизни гистерэктомии (при показании к ней). Аблацию эндометрия можно проводить при наличии аденомиоза, но он ухудшает результаты операции. Противопоказания к аблации эндометрия: злокачественные поражения внутренних половых органов; пролапс матки