Амилоидоз сердца Выполнила студентка 5 курса лечебного факультета

Амилоидоз сердца Выполнила студентка 5 курса лечебного факультета Гилярова Екатерина

• Амилоидоз- стромально-сосудистый диспротеиноз, сопровождающийся глубоким нарушением белкового обмена, появлением аномального фибрилярного белка и образованием в межуточной ткани и стенках сосудов сложного вещества –амилоида

Внеклеточные шапероны Предшественн ик амилоида гликозаминогликан ы Взаимодействие с микроструктурой органовмишеней Протеолизис, металлы Сывороточны й амилоид Р • олигомер ы Фибриллы амилоида компоненты матрикса, коллаген, GAGs Дисфункция органов

Типы амилоидоза Тип амилоида главный компонент амилоида Легкие цепи иммуноглобулина Степень вовлечения сердца Частое и тяжелое ATTR(семейный) Мутантный транстиретин SSA(спорадический) “дикий” транстиретин Тяжелое со специфическими мутациями (Leu 55 Pro, Val 30 Met, Val 122 ile, Tyr 78 Phe) Тяжелое поражение сердца возможно AFib (семейный) Мутантный фибриноген Apo A 1 (семейный) Мутантный аполипопротеин А 1 Тяжелое поражение сердца может встречаться AA(вторичный) Амилоидный протеин А AL Тяжелое поражение сердца может встречаться Редко, но может встречаться

Симптомы и признаки амилоидоза сердца • Слабость • экспираторная одышка • Отеки • Атипичная боль в грудной клетке • Боль в челюсти при жевании • • Хрипы Выбухание шейных вен Гепатоюгулярный рефлекс Громкий третий тон Часто встречающиеся симптомы Редкие симптомы Находки при физикальном осмотре

Клинические проявления сердечной недостаточности/аритмии Детальный анамнез, осмотр, ЭКГ, 2 D ЭХО-КГ, биомаркеры Подозрение на амилоидоз Биопсия миокарда, Подтверждение амилоидной структуры ткани Типирование амилоида с помощью спектрометрии/имонноэлектронной микрокопи транстиретин Легкие цепи иммуноглобулинов Генетическое исследование Наследственный амилоидоз Старческий амилоидоз AL амилоидоз

Гистология Окр. Конго красным. Зеленое свечение в поляризованном свете Окраска гематоксилинэозин. Ткань правого желудочка. Внеклеточное отложение амилоида Голубое окрашивание амилоида нильским голубым

ЭКГ признаки • Сниженный вольтаж во всех отведениях • Псевдоинфарктные изменения в виде подъема QS в двух соседних отведениях • Ухудшение предсердножелудочковой проводимости (удлинение PQ и QT) • Блокады ножек пучка Гиса • Фибриляция предсердий • Желудочковые аритмии

Изменения ЭКГ при амилоидозе

ЭХО признаки амилоидоза • • • Концентрическая гипертрофия Утолщение межжелудочковой перегородки Утолщение клапанов Дилатация предсердий Диастолическая дисфункция Позже-систолическая дисфункция

МРТ сердца • Концентрическая гипертрофия желудочков, задержка контраста в переднеперегородочной стенке. • Диффузная субэндокардиальная задержка контраста позволяет отличить амилоидоз от других кардиомиопатий • Степень задержки зависит от массы желудочков и их систолической функции

Биомаркеры • • NP-pro. BNP Тропонин Tи I Наиболее информативны для AL амилоидоза Значимая прогрессия: NP-pro. BNP >30% или >300 нг/л прироста, тропонин >33% прироста. • Значимый ответ на терапию: снижение уровня NP-pro. BNP >30% или > 300 нг/л у пациентов с базовым уровнем >650 нг/л стадия NP-pro. BNP 332 нг/л, тропонин 0, 035 нг/л 1 Оба до пороговых значений 2 Хотя бы один превышает пороговое значение 3 Оба равны/превышают пороговое значение

Биопсия эндомиокарда • Золотой стандарт диагностики амилоидоза сердца • Диагностическая ценность велика, но гистологическое исследование других подверженных амилоидозу органов предпочтительней • Диагностика наследственного амилоидоза (Val 122 Ile) • Трансплантация сердца • Если катетеризация сердца необходима по другим причинам • Необходимо брать более, чем 1 биопсийный образец

Дифференциальная диагностика амилоидоза Гипертрофия левого желудочка -Системная артериальная гипертензия -Клапанные пороки -Аортальный стеноз -Гипертрофическая кардиомиопатия Кардиомиопатия +Болезни накопления Неинфильтративная устойчивая кардиомиопатия Другие инфильтративные кардимиопатии -Идиопатическая устойчивая кардиомиопатия -Фиброз эндокарда -Синдром Лоффлера -Склеродермия -Диабетическая кардиомиопатия Кардиомиопатия вследствие поражения коронарных артерий -Саркоидоз - Карциноид -Радиационная кардиомиопатия - Не амилоидная форма легкоцепочечная кардиомиопатия

AL амилоидоз химиотерапи я Большие дозы мелфалана + пересадка стволовых клеток Бортезоми би леналидом ид AL амилоидоз • При сильной инфильтрации амилоидом возможна трансплантация сердца только в комбинации с последующей химиотерапией и трансплантацией стволовых клеток

Кардиопульмонарные исключающие критерии Фракция выброса<45% 3 или 4 класс сердечной недостаточности Уровень тропонина Т > 0, 06 нг/мл Утолщение межжелудочковой перегородки > 15 мм на ЭХО-КГ • Диффузная емкость <50% • САД в покое < 90 мм рт ст • Совместное вовлечение в процесс 2 и более органов (включая сердце) • •

Наследственный амилоидоз Генетическа я экспертиза Трансплантац ия печени тафамиди с Генетическа я терапия Наследственный амилоидоз • 1) трансплантация печениисточника мутантного белка • 2) трансплантация сильнопораженных сердца и почек • 3) тафамидис-стабилизатор транстиретина • 4) генная терапия • 5) генетическая консультация

Системный старческий амилоидоз • 1) не существует доказанной терапии по предотвращению отложений wildtype трантиретина • 2) описано несколько случаев пересадки сердца у молодых пациентов • 3) иногда наблюдается атривентрикулярная блокада. Системный старческий амилоидоз

Ритмконтроли рующая терапия Изолированный предсердный амилоидоз • 1) специфической терапии НЕТ • 2) контроль ритма Изолированный предсердный амилоидоз

Противовоспал ительная, противомикроб ная терапия Вторичный амилоидоз • 1) лечение основного заболевания Вторичный амилоидоз

Прогноз при AL амилоидозе