АМИЛОИДОЗ С. Боровой, 2011
Амилоидозы С. Боровой, 2011
Оглавление (01) Исторические аспекты (08) Другие варианты (02) Классификация амилоидоза (09) О (03) АА-амилоидоз (10) Ли (04) Периодическая болезнь (11) Ph (05) AL-амилоидоз (12) Cli (06) Диализный амилоидоз (13) Fa (07) АTТR-амилоидоз (14) Bio
Амилоидоз – группа заболеваний с широким спектром клинических проявлений, при которых во внеклеточном матриксе различных органов и тканей откладываются низкомолекулярные нерастворимые (неутилизируемые) белки, имеющие –фибриллярную структуру и дающие специфическую окраску с конго-красным.
ВАРИАНТЫ ВТОРИЧНОЙ СТРУКТУРЫ БЕЛКОВЫХ МОЛЕКУЛ (внутри- и межмолекулярные водородные связи) правовращающ ая α-спиральная βскладчатая С=О ··· Н–N
Состав амилоидных фибрилл В состав амилоидного белка входит также так называемый Р-компонент, сывороточный гликопротеин, на долю которого в амилоидных депозитах составляет до 15%. Не исключено, что его присутствие обеспечивает стабильность амилоидных отложений. Р-компонент может быть помечен и обнаружен методом сцинтиграфии. Hawkins PN, Myers MJ, Epenetos AA, et al. Specific localization and imaging of amyloid deposit in vivo using 123 I-labeled serum amyloid P component. J Exp Med 1988; 167: 903 -913 Кроме того, в амилоидных депозитах обычно присутствуют различные гликозоаминогликаны, а также «амилоидусиливающий фактор» (amyloid enhancing factor), которые, возможно в какой-то степени ответственны за фибрилогенез.
Фибриллы амилоида Транстиретин Аполипопротеин А-1 Лизоцим каппа-легкая цепь иммуноглобулинов Электронная микроскопия Поляризационная микроскопия
Амилоидозы ( -фибриллозы)
Клубочек, инфильтрированный амилоидом. Аморфный гиалиновый материал в мезангии и капиллярных стенках.
Амилоидная почка несколько увеличена в размерах, бледные отложения амилоида располагаются в корковом слое, преимущественно в центральной части.
Аморфные розового цвета (окраска конго-рот) отложения размещаются в клубочках, интерстиции, окружают артерии. Такие отложения могут увеличивать объем почки и снижать ее функции.
Амилоид, инфильтрирующий стенки сосудов.
Амилоид, инфильтрирующий мембрану эпителия дистальных канальцев. Следствие – канальцевый ацидоз I типа или нефрогенный несахарный диабет.
Цепи амилоидного белка Фибриллы состоят из двух филамент -складчатая структура Молекулы конго-рот
Распространенность амилоидоза почек l l l 2, 5– 2, 8% от всех нефробиопсий Европа – 1% в 1992 г. (сообщение EDTA, 1993). Великобритания – 2, 8% (3362 нефробиопсии, 1985) Италия – 2, 5% (14777 нефробиопсий, данные 71 центра, 1987– 1993 гг. ), колебания в отдельные годы 2, 2 – 3, 2%. В странах Северной Европы (Финляндия, Норвегия, Швеция) частота очень высока. В Финляндии – до 19% от первичных нефробиопсий.
Amyloidosis and light chain deposition disease in renal biopsy specimens: pathology, laboratory data, demographics, and frequency. AA Harris, AS Wilkman, SL Hogan, RJ Falk, JC Jennette Chapel Hill, NC Abstract A 2498 ASN November 2, 1997 Анализ 7, 505 нефробиопсий: 106 случаев амилоидоза (1, 41%) 29 болезней отложения легких цепей (0, 39%) Иммуногистологические данные (амилоидоз 77 + БОЛЦ 25): амилоидоз БОЛЦ p= k or λ ≥ 2+ 80% 96% 0. 044 k+ и >λ 23% 76% 0. 001 λ+ и >k 75% 20% 0. 001 Демографические и лабораторные данные: Возраст Cr (мг/мл) Весь амилоидоз 60 (36 -82) 2. 4 AL амилоидоз 60 (38 -82) 1. 9 БОЛЦ 61 (35 -79) Белые Мужчины Белок (г/сут) 75% 50% 6. 9 78% 48% 7. 2 82% 61% 3. 7
01 - Исторические аспекты
XVII век, Бонэ – саговая селезенка у больного с абсцессом печени – увеличенная плотная селезенка, имеющая на разрезе желтовато-серые участки, напоминающие зерна саго; наблюдается при очаговых отложениях амилоида, преимущественно в лимфоидных фолликулах
Matthias Jakob Schleiden 1804 -1881 Термины Аmylon and amylum (греческое и латинское слова) ввёл в 1838 г. немецкий ботаник Matthias Schleiden для обозначения крахмала в растениях. Позднее подобные свойства были обнаружены в тканях некоторых больных. J. M. Schleiden, Principles of Scientific Botany, 1849, various features of cell development.
Карл Рокитанский Karl Freiherr von Rokitansky (19. 02. 1804 – 23. 07. 1878) p «Линней патологической анатомии» p Установил связь «сальной болезни» с туберкулезом, сифилисом, риккетсиозами (1842) p В 1842 г. применил этот термин для описания увеличенной печени и селезенки при хронических заболеваниях p «Сальное» перерождение органов оценивал как общепатологический процесс (1844)
Рудольф Вирхов (13. 10. 1821 – 5. 09. 1902) Обнаружил, что вещество, выпадающее в тканях при «сальной болезни» Рокитанского, подобно крахмалу окрашивается йодом и назвал его амилоидом (макроскопическая оценка, 1853) Rudolf (Ludwig Karl) Virchow
Рудольф Вирхов (1821 – 1902) p Утверждал, что амилоид по своему строению близок по составу к углеводам и является фактически крахмалом животного происхождения. Virchow R. Weitere Mittheilungen über das Vorkommen der pflanzlichen Cellulose beim Menschen. Virchows Arch f patholog Anat u Physiol u f klin Medizin. 1853: 6: 246.
Friеdrich August Kekule von Stradonitz Friedrich N, Kékulé. Zur Amyloidfrage. [German: On the question of amyloid. ] Virchows Arch f patholog Anat u Physiol u f klin Medizin. 1859; 16: 50. p 1858 – проф. химии университета в Генте 1867 – проф. университета в Бонне 7. 09. 1829 (Darmstadt) - 13. 07. 1896 (Bonn) Установил белковую природу амилоида (1859)
Николай Павлович Кравков (1865 - 1924) p p (8 марта 1865 — 24 апреля 1924) Один из основоположников отечественной фармакологии Исследовал зависимость фармакологического эффекта от дозы и концентрации лекарственного вещества. Разработал учение о фазном действии лекарств. Создал казеиновую экспериментальную модель амилоидоза (1894) "Neues über die Amyloidsubstanz" ("Ctbl. für d. medicin. Wissensch. ", 1892); "Об амилоиде, экспериментально вызываемом у животных" (диссертация на степень доктора медицины, СПб. , 1894) "
Николай Павлович Кравков (1865 - 1924)
H. H. Bennhold (1893 - ) p Обнаружил, что окраска Congo red специфически выявляет амилоид красно-кирпичным цветом при световой микроскопии, но в поляризованном свете он в результате эффекта двойного лучепреломления приобретает яблочно-зеленый цвет. p Конго красный — (син. конгорот) бензидиновый краситель, широко применяемый в гистологической технике, напр. , для выявления амилоида, окрашивания эластических волокон, кератина p Бенхольда проба - метод прижизненной диагностики амилоидоза, основанный на выявлении амилоида в крови по резкому уменьшению концентрации введенного внутривенно красителя конгорот. Bennhold H. Eine spezifische Amyloidfarbung mit Kongorot. Munch Med Wochenschr 1922; 69: 1537 -1538.
H. H. Bennhold (1893 - ) Bennhold H. Eine spezifische Amyloid-Färbung mit Kongorot. [German: A specific amyloid stain with Congo red]. Münchener Med Wochenschr. 1922; 33: 1537 -1541. Bennhold H. Eine spezifische Amyloidfarbung mit Kongorot. Munch Med Wochenschr 1922; 69: 1537 -1538.
p Alan Cohen – 1959 - установлена фибриллярная структура амилоида При электронной микроскопии обнаружено, что амилоид является уникальным фиброзным белком – имеет бетаскладчатую структуру, которая выявляется при рентгеновской диффракции Cohen AS. Electron microscopic observations on a fibrous component in amyloid of diverse origins. Nature 1959; 183: 1202 -1203 Shirahama T, Cohen AS. Highresolution electron microscopic analysis of the amyloid fibril. J Cell Biol 1967; 33: 679 -708
• Обнаружены варианты наследственного амилоидоза, связанного с замещением изолейцина в 122 позиции (дефект обнаруживается у 3. 9% негритянской популяции) • Протеинурия или нефротический синдром, сочетаемые с кардиальными симптомами или автономной нейропатией, должны склонить к поиску системного амилоидоза. • Достижения в понимании амилоидоза привели к таким лечебным пособиям, как: трансплантация печени при ATTRамилоидозе; мелфалан и трансплантация стволовых клеток при AL-амилоидозе; уменьшение воспалительного ответа при AA амилоидозе (напр. , колхицин при FSMF).
1957 1977 1980 Отечественная литература по амилоидозу 1977 1987
Михаил Львович Щерба (1895–
02 – Классификация амилоидоза
Клинические классификации амилоидоза p Системный (общий = генерализованный) / локальный p Первичный / вторичный p Семейный (наследственный) / приобретенный По преимущественности поражения различных органов нефропатический кардиопатический нейропатический
РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВАРИАНТЫ АМИЛОИДОЗА (классификации амилоидоза основаны на природе белков, способных быть предшественником амилоида) Амилоидный белок АА AL Aβ 2 M Белокпредшественник SAA легкие цепи λ >κ - реактивный (вторичный) - средиземноморская лихорадка (периодическая болезнь) - семейная амилоидная нефропатия с крапивницей и глухотой (синдром Muckle-Well) - идиопатический (первичный) - при плазмоклеточных дискразиях (миеломная болезнь, макроглобулинемия, иммунобластома) β 2 - микроглобули «диализный амилоидоз» н Транстиретин ATTR Клинический вариант Более 50 вариантов мутации (Val 130 Met и др. ) - семейная амилоидная полинейропатия - семейная амилоидная кардиопатия - системный сенильный амилоидоз
РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВАРИАНТЫ АМИЛОИДОЗА Тип Фибриллярный белок Основные клинические проявления Легкие цепи иммуноглобулин Плазмоклеточные дискразии ов Транстиретин Системный Семейный амилоидоз, сенильный старческий амилоидоз А-амилоидоз Амилоидоз, ассоциированный с хроническими воспалительными заболеваниями, семейная средиземноморская лихорадка Бета 2 микроглобулин Диализ-ассоциированный амилоидоз Тяжелые цепи
Альфа-цепь фибриногена Аполипопротеи н АI Семейный системный амилоидоз Аполипопротеи н АII Семейный системный амилоидоз Лизоцим Наследуем ые Семейный системный амилоидоз Синдром Альцгеймера, синдром Дауна, Предшественик бета наследуемые церебральные геморрагии с -протеина амилоидозом (Dutch) Прионовые белки Поражение ЦНС Болезнь Крейцфельда-Якоба, болезнь Gerstmann-Sträussler-Scheinker, фатальная семейная инсомния, болезнь Kuru Цистатин С Наследуемые церебральные геморрагии с амилоидозом (Icelandic) Предшественник ABri белка Семейная деменция (British) Предшественник АDan белка Семейная деменция (Danish)
Гельсолин Лактоферрин Семейный corneal амилоидоз Кератоэпителин Глазной Семейный амилоидоз (Finnish) Семейный corneal амилоидоз Кальцитонин Амилин* Локальный Медуллярный рак щитовидной железы Инсулинома, диабет 2 -го типа ПНФ Изолированный амилоидоз предсердий Пролактин Гипофизарный амилоидоз Кератин Кожный амилоидоз Медин Амилоидоз аорты у пожилых людей
Blood
03 – АА амилоидоз
Клинические стадии АА амилоидоза p субклиническая p протеинурическая p отечно-гипотоническая p азотемическая М. Л. Щерба, 1957
Клинические варианты АА–амилоидоза p реактивный ( «вторичный» ) p средиземноморская лихорадка (периодическая болезнь) p TRAPS-синдром p синдром Muckle-Well p FCAS-синдром
Вторичный (реактивный) АА-амилоидоз n Осложняет течение хронических воспалительных заболеваний w ревматоидный артрит (до 40% всех случаев амилоидоза) w бронхоэктатическая болезнь w остеомиелит w туберкулез
Причины вторичного (реактивного) АА-амилоидоза n n n ревматоидный артрит (до 40% всех случаев амилоидоза) бронхоэктатическая болезнь остеомиелит туберкулез псориатический артрит болезнь Крона инфекции у наркоманов и у больных с параплегией кистозный фиброз хронические язвы кожи и слизистых гипернефрома лимфогранулематоз
Вторичный (реактивный) АА-амилоидоз n Характеризуется высокой продукцией острофазового белка – SAA (стимулируется интерлейкином-1 активированных макрофагов), который в циркулирующих моноцитах–макрофагах деградирует до амилоидного белка АА.
Нефрологические аспекты АА-амилоидоза n Клинические стадии l протеинурическая l нефротический синдром l азотемическая n В большинстве случаев распознается на стадии нефротического синдрома l в части случаев азотемия развивается без предшествующего нефротического синдрома
Частота поражения органов при первичном и вторичном вариантах амилоидоза (Пирани)
Диагностика АА-амилоидоза n Амилоидоз – самая частая причина клинико-анатомического расхождения у больных гломерулонефропатиями с нефротическим синдромом, не подвергавшихся нефробиопсии n Амилоидоз достоверно диагностируется только по биопсионным данным (светомикроскопия, иммуногистохимический и электронномикроскопический анализы)
Исторические аспекты биопсионной диагностики АА–амилоидоза n 1928 – печень (H. Waldenstrom) n 1947 – слизистая десны (I. J. Selikoff, E. H. Robitzek) n 1954 – почка (P. Iversen, C. Brun) n 1960 – слизистая прямой кишки (J. Gafni, E. Sohar) n 1971 – подкожножировая клетчатка (P. Westermark, B. Stenkvist) n Частота выявления нефропатических вариантов амилоидоза по данным биопсий: почка – 100%, кишка – 50– 80%, печень – 70– 80%, десна – 50%, жировая ткань – 30– 40%.
Клубочек, инфильтрированный амилоидом. Аморфный гиалиновый материал в мезангии и капиллярных стенках.
Клубочек, инфильтрированный амилоидом. Аморфный гиалиновый материал в мезангии и капиллярных стенках.
Клубочек, инфильтрированный амилоидом. Аморфный гиалиновый материал в мезангии и капиллярных стенках.
Гломерулярный амилоидоз (серебрение)
Отложения амилоида в интерстиции
Амилоид, инфильтрирующий стенки сосудов
Амилоид, инфильтрирующий мембрану эпителия дистальных канальцев. Следствие – канальцевый ацидоз I типа или нефрогенный несахарный диабет.
Вторичный амилоидоз. Иммунофлуоресценция с АА-антисывороткой.
Гломерулярный амилоидоз Базальная мембрана замещена фибриллярными депозитами
Амилоидные фибриллы в мезангии, диаметр 9– 13 нм
Амилоидные фибриллы в мезангии, диаметр 9 -13 нм
Новые методы диагностики амилоидоза l Амилоидные фибриллы (в отличие от депозитов нефибриллярных легких цепей) жадно присоединяют аполипопротеин Е и сывороточный Р–компонент амилоида. l Высокочувствительный метод диагностики, особенно вторичного амилоидоза – сцинтиграфия с технецием, меченым SAP. Изотоп захватывается селезенкой, почкой (>80%), надпочечниками (50%), печенью (25 – 50%). l Недостатки метода: плохо выявляется кардиальный амилоидоз, высокая стоимость, возможность переноса инфекций с SAP.
Прогноз реактивного АА амилоидоза l Не подвергаемые лечению больные имеют высокую летальность вследствие т. ХПН, инфекций, сердечной недостаточности, перфорации кишечника, ЖКТ-кровотечений l Особому риску осложнений подвержены больные с высоким уровнем циркулирующего SAA l При ревматоидном артрите 4–летняя выживаемость составляет 60%, причина смерти в 40% – т. ХПН (124 больных; Okuda et al. , Ryumachi 1994, 34: 939)
Лечение реактивного АА амилоидоза n Лечение основного заболевания, подавление воспалительного процесса n n алкилирующие цитостатики при ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите, ювенильном хроническом артрите, болезни Крона антибактеральная терапия при хронических инфекциях
Лечение реактивного АА амилоидоза n Лечение нефротического синдрома ограничение натрия и белка l диуретики l антипротеинурические средства (и. АПФ, АРА) l n Заместительная терапия при терминальной ХПН гемо- и перитонеальный диализ (выживаемость 50 -80% в сравнении с другими больными) l трансплантация почки (рецидив в трансплантате 20 -30%) l
Лечение реактивного АА амилоидоза n Не применяются (ушли в прошлое) диметилсульфоксид – из-за зловонного запаха и неясного эффекта l препараты печени l витамины группы В l делагил l тиосульфат натрия l
Преднизолон и реактивный АА амилоидоз Глюкокортикоиды нередко усиливают развитие реактивного амилоидоза n Могут применяться только для лечения основного заболевания с целью улучшения качества жизни больного n
Колхицин • in vitro блокирует образование амилоидусиливающего фактора, тормозит синтез и секрецию SAA • эффективен в профилактике и лечении амилоидоза у больных средиземноморской лихорадкой • в дозе 1, 5 – 2 мг/сут может привести к ремиссии нефротического синдрома
Colchicina Lirca® 60 таблеток Колхицин 1 мг ACARPIA/PHARMAFAR Srl (Италия) КОЛХИЦИН, КОЛХИКУМ, COLCHICINE, COLCHICINA LIRCA, КОЛХИЦИН, COLCHICINA, КОЛХАМИН. Применяется при: - средиземноморской семейной лихорадке - амилоидозе - воспалительных процессах в отоларингологии и стоматологии - отдельных формах флебита - склеродермия - хондрокальцинозе - профилактика и купирование острых приступов подагры
«Арпимед» , Армения
Освальд Теодор Эйвери (1877 – 1955) Американский микробиолог, генетик. Открыл метод получения полиплоидных мутаций у растений, действуя на них колхицином. Совместно с сотрудниками работами на пневмококках установил (1944), что фактором, обеспечивающим генетическую трансформацию, являются молекулы ДНК, то есть показал роль ДНК как носителя наследственной информации. Эта работа положила начало молекулярной генетике.
КОЛХИКУМ-ДИСПЕРТ тбл п/о № 20 Производитель: Solvay Pharma Страна производитель: Германия Описание: Колхикум-диспертp Состав и форма выпуска Драже: в упаковке 20 шт. 1 драже колхицин 500 мкг 900 руб.
Лечение реактивного АА амилоидоза n Новая группа препаратов, влияющих на процесс образования фибриллярных белков n 4 -йодо-4 -дезоксидоксорубицин (испытан при AL амилоидозе) n низкомолекулярные анионные сульфонаты или сульфаты n применяются в эксперименте тербуталин, аминофиллин, брефелдин, влияющие на делецию SAA гена и тормозящие связывание SAA с рецепторами гликолизированных продуктов n новые аналоги N-ацетилглюкозамина тормозят связывание гепарансульфата и его протеогликагана перлекана с амилоидными фибриллами
![Лечение реактивного АА амилоидоза Третья фаза клинического исследования, сравнивающего эффект препарата Fibrillex® (Neurochem [International]](https://present5.com/presentation/1472618_439715870/image-82.jpg "Лечение реактивного АА амилоидоза Третья фаза клинического исследования, сравнивающего эффект препарата Fibrillex® (Neurochem [International]")
Лечение реактивного АА амилоидоза Третья фаза клинического исследования, сравнивающего эффект препарата Fibrillex® (Neurochem [International] Limited, Gibraltar), имитирующего гликозаминогликаны, с плацебо у 183 больных системным AA амилоидозом. n Fibrillex® снизил на 54% риск удвоения сывороточного креатинина (P = 0. 027). Торможение взаимодействия ГАГ с амилоидными фибриллами – самый обещающий подход в лечении амилоида всех типов. n
04 –Семейная средиземноморская лихорадка
Семейная средиземноморская лихорадка p Распространена в странах Ближнего Востока у арабов, турок, армян, евреев-сефардов (1: 500) p Клиника: спорадические эпизоды острого воспаления брюшины, плевры, суставных сумок, реже перикарда, оболочки яичка p У 25% больных – АА амилоидоз, являющийся основной причиной смерти
Генетика периодической болезни n механизм передачи – аутосомно-рецессивный n ген, ответственный за развитие болезни (MEFV) расположен на короткой ветви 16 хромосомы и кодирует белок в 781 АК, который экспрессирует в цитоплазме клеток миелоидного ряда n название белка – пирин (или «маренострин» ) n у 80% больных имеются мутации пирина (694, 726)
Свойства пирина n пирин – сериновая протеаза, мол. вес 55 к. D, инактивирует С 5 а и IL-8 n тормозит транскрипцию провоспалительных цитокинов n усиливает транскрипцию антивоспалительных цитокинов n влияет на перестройку цитоскелета, необходимую для активации лейкоцита n дефицит фермента, инактивирующего хемотаксический фактор (вероятно, С 5 а) в серозных жидкостях – основная причина средиземноморской лихорадки (Matzner et al. , Blood, 1984, 63: 629)
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ СЕМЕЙНОЙ СРЕДИЗЕМНОМОРСКОЙ ЛИХОРАДКЕ Пирин Инактиватор хемотаксического фактора С 5 а Деградация С 5 а Субклиническое повреждение Мутация гена лихорадки при семейной средиземноморской лихорадке Пирин Инактиватор хемотаксического фактора С 5 а Babior and Matzner, 1997
TRAPS-синдром (TNF Receptor-Associated Periodic Syndrome) p Редкая аутосомно-доминантная форма амилоидоза у больных периодической болезнью (Mc. Dermott et al. , 1999) p Мутация гена TNFRSF 1 A, кодирующего 1 тип рецептора фактора некроза опухоли p Клиника: приступы лихорадки с артралгиями и/или абдоминальными болями, АА-амилоидоз с поражением почек, пищеварительного тракта и щитовидной железы p Отличия от средиземноморской лихорадки n аутосомно-доминантная передача n длительные приступы лихорадки (недели), эффект стероидов n отсутствие мутации гена MEFV и родственников со средиземноморской лихорадкой
TRAPS-синдром (TNF Receptor-Associated Periodic Syndrome) Kidney Int 2001, Vol. 59, pp. 1677 -82 p Клиника: приступы лихорадки с артралгиями или абдоминальными болями, АА-амилоидоз с поражением почек, пищеварительного тракта и щитовидной железы
Синдром Muckle-Well FCAS-синдром p p FCAS-синдром - эпизоды лихорадки, возникающие после охлаждения, боли в животе, уртикарные высыпания мутация криопирина, вовлеченного в контроль воспаления и регуляцию апоптоза
05 – AL амилоидоз
AL–амилоидоз развивается на фоне моноклональной продукции легкой цепи ( или ) Моноклональная продукция L-цепи Незлокачественный клон Злокачественный клон Амилоидогенная легкая цепь Неамилоидогенная легкая цепь Первичный AL-амилоидоз Болезнь отложения легких цепей AL-амилоидоз Миеломная нефропатия 1) первичный (идиопатический) AL–амилоидоз 2) AL–амилоидоз у больных с клинически явной плазмоклеточной дискразией
AL-амилоидоз p Основной компонент амилоидного белка при AL–амилоидозе – вариабельная часть моноклональной легкой цепи ( : = 3 : 1) p Амилоид откладывается во многих тканях и органах, исключая центральную нервную систему
Эпидемиология AL–амилоидоза p Частота AL–амилоидоза в США превышает частоту реактивного амилоидоза в 3 – 4 раза p Заболеваемость AL–амилоидозом составляет 5, 1 – 12, 8 (m=8) на 1 млн населения в различных возрастных группах (1275 – 3200 случаев ежегодно) (Kyle et al. , 1992) p Средний возраст больных – 62 года, только 1% больных моложе 40 лет, 2/3 больных – мужчины p До 20% больных в возрасте старше 50 лет, страдающих нефротическим синдромом, могут иметь первичный амилоидоз (Ogg et al. , 1981; Lustig et al. , 1982; Moran et al. , 1993)
Распределение клинических вариантов амилоидоза в клинике братьев Мэйо (1996)
Распределение больных первичным системным амилоидозом по возрасту в клинике братьев Мэйо (474 больных, 1981 – 1992 гг. ) Kyle and Gertz [5
Соотношение моноклональной гаммапатии, первичного амилоидоза и множественной миеломы l 25% больных с бессимптомной моноклональной гаммапатией со временем развивают признаки амилоидоза, миеломы или макроглобулинемии Вальденстрема l Среди 1590 больных первичным амилоидозом только в 6 случаях (0, 4%) наблюдалось развитие множественной миеломы в сроки от 10 до 81 мес. Данные Mayo Clinic за 1960 -1994 гг. (Rajkumar et. , Cancer 1998, 82: 1501)
AL-амилоидоз – основные клинические проявления l Начальные симптомы – утомляемость и похудание. Болезнь не распознается до признаков поражения почек или сердца. l Амилоидоз сердца – застойная сердечная недостаточность, часто с быстрым началом, прогрессирующая l Амилоидоз почек – протеинурия, нефротический синдром, снижение функции почек (иногда прогрессирующее), чаще без артериальной гипертензии (с гипотензией) l Неврологические симптомы – периферическая сенсорная и автономная нейропатия l Гепатомегалия – плотная печень, активности ЩФ
Кардиальные симптомы AL-амилоидоза l застойная сердечная недостаточность, часто с быстрым началом, прогрессирующая l правожелудочковая недостаточность – повышение венозного давления, шум в третьей точке справа, периферические отеки, увеличение печени l низкий вольтаж ЭКГ, признаки инфаркта миокарда в отсутствие ИБС l Эхо. КГ – концентрическая гипертрофия левого (и правого) желудочка при нормальной (или уменьшенной) его полости, фракция выброса нормальна или уменьшена, диастолическая дисфункция l !!! нарастание сердечной недостаточности при использовании блокаторов кальциевых каналов
Electrocardiogram of a patient with cardiac amyloidosis showing decreased amplitude of the QRS complex in the limb leads and a pseudoinfarct pattern across the anterior leads. Conduction abnormalities including first degree heart block and left anterior fasicular block seen in this example are frequently present.
Кардиальные симптомы AL-амилоидоза Рентгенограмма больного 45 лет, страдающего кардиальным амилоидозом
А В Б AL-амилоидоз – кардиальные проявления
Кардиальные симптомы AL-амилоидоза Эндомиокардиальная биопсия (конго-рот и алциановый синий). Препарат H. Rennke.
AL-амилоидоз – неврологические проявления l Сенсорная (дистально–проксимальная, симметричная) нейропатия, синдром карпального туннеля l Автономная нейропатия – постуральная гипотензия, импотенция, нарушения моторики ЖКТ (быстрое насыщение, запоры или поносы) l Постуральная гипотензия ограничивает назначение ингибиторов АПФ и других вазодилататоров (в связи с сердечной недостаточностью и/или нефротическим синдромом)
Клинические проявления AL–амилоидоза , которые встречаются не у всех больных l Периорбитальные экхимозы (амилоидная инфильтрация сосудов) l Макроглоссия (3– 20 %) – плотный, большой язык с отпечатками зубов l Инфильтрация мягких тканей – подчелюстная опухоль, «ватные» плечи, дистрофия ногтей, алопеция, изменения голоса l ЖКТ – инфильтрация амилоидом, мальабсорбция, псевдообструкция l Спленомегалия (5%), гипоспленизм – тельца Howell-Jolly (24%). l Массивные кровотечения – (связывание амилоидом кальций– зависимых факторов свертывания – дефицит Х фактора) l Легочный амилоидоз – одышка, плевральный выпот l Гипоадренализм, гипотиреоидизм (10– 20%)
«Глаза енота» – экхимозы периорбитальных сосудов У больного с протеинурией по исключении травмы, тромбоцитопении и нарушений системы свертывания – достоверный признак первичного (AL) амилоидоза. Фото из случая van. Woerkom & Toorn (NDT, 2000, 15, 8, 1253)
Симптом «глаза енота» . Пурпура провоцируется минимальным давлением и отличается от травматической отсутствием отека ткани.
A nine-month-old girl was seen for failure to thrive and bruising around the eyes. On physical examination, she was noted to have periorbital ecchymosis, dysconjugate gaze, dilated and fixed pupils, and an abdominal mass. Examination of an openbiopsy specimen of the abdominal mass revealed neuroblastoma. A photograph of the child's face (Panel A) shows bilateral periorbital ecchymosis ("raccoon eyes") with dysconjugate gaze; the sclera appear normal. An axial T 1 -weighted, contrastenhanced magnetic resonance image of the brain through the orbits (Panel B) shows an extensive metastasis at the skull base, involving the sphenoid bone and the temporal and zygomatic bones bilaterally. The characteristic "raccoon eyes" appearance associated with neuroblastoma and metastasis to the skull is probably related to obstruction of the palpebral vessels (branches of the ophthalmic and facial vessels) by tumor tissue in and around the orbits (arrows, Panel B). The correct diagnosis of this condition is sometimes delayed because of workup for child abuse or trauma.
Ключ к диагностике амилоидоза – подкожные геморрагии, включая периорбитальные области
AL–амилоидоз – инфильтрация мягких тканей
«Плечи солдата» при первичном амилоидозе
Амилоидные отложения в плече у больного с 3 -месячным анамнезом похудания и появления множественных подкожных узлов. NEGM, Volume 328: 1091, April 15, 1993, Number 15 V. Alin Botoman, M. D. Allegheny General Hospital Pittsburgh, PA 15212
A 66 -year-old man presented with a two-year history of fatigue, paresthesia of the legs and feet, weight loss, and shoulder enlargement, with limitation of movement. On physical examination, periorbital ecchymoses (the "raccoon" sign) and infiltration of the periarticular tissues of the shoulders were found. A biopsy specimen of abdominal fat that was stained with Congo red was positive for amyloid, and serum monoclonal paraprotein (lambda light chain) was detected by immunoelectrophoresis. A bone marrow biopsy specimen contained 30 percent plasma cells. The patient was enrolled in a chemotherapy protocol but died two months later. Although amyloid infiltration around articular structures is rare, the "shoulder pad" sign that results from amyloid deposition in periarticular soft tissue is pathognomonic for immunoglobulin amyloidosis. It has been suggested that kappa III variable light-chain amyloid proteins have an increased predilection for soft-tissue deposition. «Плечи солдата» при первичном амилоидозе Carlos Geraldo Guerreiro de Moura, M. D. Sérgio Pinto de Souza, M. D. Hospital Santo Antonio Salvador 40. 420 -000, Brazil
Кожные проявления первичного амилоидоза
ПЕРВИЧНЫЙ (AL) АМИЛОИДОЗ амилоидные депозиты, симулирующие ревматоидный артрит амилоидные папулы и узелки
Больной М. , Миелома Bence-Jones’а каппа. AL-амилоидоз.
ЧАСТОТА ПОРАЖЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ ПРИ ПЕРВИЧНОМ АМИЛОИДОЗЕ почки 46% сердце 30% печень 9% ЖКТ 7% периферическая нервная система 5% мягкие ткани 3%
Диагностика AL-амилоидоза • Биопсионное обнаружение амилоида • Иммуногистохимическое обнаружение в амилоиде моноклональной легкой цепи • Наличие моноклональной гаммапатии или плазмоклеточной дискразии (в т. ч. белка Бенс Джонса в моче) • Увеличение плазматических клеток в пунктате костного мозга • Иммуногистохимическое обнаружение в костном мозге преобладания лимфоидных клеток, несущих какую-либо легкую цепь ( или ) • Резкое преобладание уровня одного из видов легких цепей в плазме или моче (в норме : = 1 : 2) • Клинические симптомы AL-амилоидоза
Диагностика AL-амилоидоза + - Первичный амилоидоз, избыток клеток костного мозга, несущих -цепи
Клубочек больного AL амилоидозом. Иммунопероксидазный метод с анти-λ антисывороткой (х 1000). B. Hartley, Guy’s Hospital
Fig. 1 Биоптат слизистой желудка больного первичным амилоидозом плазматические клетки, проявляющие kappa легкие цепи (иммунопероксидазный метод, х400) Fig. 2 Биоптат слизистой желудка больного первичным амилоидозом плазматические с отсутствием экспресии lambda легких цепей (иммунопероксидазный метод, х400)
The ‘brush’ appearance of glomerular capillary-wall amyloid, in this case in AL amyloid. (a) The capillary loop on the right of the figure shows most prominently the silver-positive spicules invading the amyloid deposit, which are irregularly present in the capillary wall. Periodic acid-silver methenamine, Ч 1000. (b) Under polarized light after staining with Congo red, this ‘brush’ gives brilliant birefringence and illustrates dichroism. (By courtesy of Dr B. Hartley, UMDS, Guy’s Hospital. )
Кардиальные симптомы AL-амилоидоза Эндомиокардиальная биопсия (конго-рот и алциановый синий). Препарат H. Rennke.
Дифференцирование АА- и AL-амилоидоза l Характер основного заболевания l Обнаружение моноклональной гаммапатии или белка Бенса-Джонса диагностирует первичный амилоидоз или миеломную болезнь ( 20% плазматических клеток при ИФ костного мозга) l Обработка нефробиоптатов 5% перманганатом калия (чувствительный к нему АА затем не принимает окраску конго красным) l Иммунохимические методы
Прогноз первичного AL–амилоидоза Средняя длительность жизни больных после установления диагноза: l l при кардиопатической форме – 6 мес. l при нефропатической форме – 21 мес.
Прогноз первичного AL–амилоидоза l Основная причина смерти – прогрессирующая кардиомиопатия с сердечной недостаточностью или желудочковая аритмия l Предикторы плохого прогноза l сердечная недостаточность l обморочные состояния при нагрузке
Лечение первичного AL-амилоидоза l Иммунодепрессивная терапия по схемам лечения миеломной болезни l l мелфалан + преднизолон VAD (винкристин, доксорубицин, дексаметазон) l Элиминация плазмоклеточного клона с пересадкой стволовых клеток l При кардиопатической форме нельзя применять блокаторы Са каналов
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО AL-АМИЛОИДОЗА: элиминация плазмоклеточного клона с пересадкой стволовых клеток Kidney Int 2003, Vol 63, pp. 1051 -7 Гематологическая ремиссия достигнута в 53% случаев (8 больных из 15). Основной вывод: гематологическая ремиссия дает возможность проведения успешной трансплантации почки в случае терминальной ХПН
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО AL-АМИЛОИДОЗА: элиминация плазмоклеточного клона с пересадкой стволовых клеток Kidney Int 2003, Vol 63, pp. 1868 -73 Протокол: мелфалан 100 -200 мг/м 2 + стволовые клетки через 24 -72 ч + G-СSF 5 мг/кг + эпоэтин 50 ед/кг 3 раза в нед. до гематологической ремиссии + левофлоксацин + ацикловир (амбулаторно!) ОПН развилась у 37 из 173 больных, потребность в диализе возникла у 9 больных (5%).
Критерии эффекта лечения первичного AL-амилоидоза l Снижение протеинурии > 50% l Улучшение функции почек или ее стабильность l Уменьшение размеров печени на 2 см и более, снижение активности ЩФ > 50% l Уменьшение толщины межжелудочковой перегородки более чем на 2 мм или увеличение фракции выброса более чем на 20%
Клинический случай 1 Больной В. , 57 лет, поступил в ОРИТ-2 ЛОКБ 19. 08. 03 Диагноз при поступлении: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от апреля 2003 г. ), недостаточность кровообращения, IV ст. (NYHA)
Anamnesis morbi С марта 2003 г. транзиторное повышение АД. С мая 2003 г. – прогрессирующая общая слабость, одышка, постоянно низкое АД. 18. 07. 2003 обнаружены очаговые изменения на ЭКГ, госпитализирован в б-цу им. Петра Великого, диагностирован инфаркт миокарда неизвестной давности. В августе 2003 г. развились отеки, достигшие степени анасарки. Перенесенные заболевания 1993 – холецистэктомия, осложненная рецидивирующим в течение всех последующих лет гноетечением из лигатурных свищей
При поступлении Состояние тяжелое. Анасарка. АД 105/70. ЭКГ при поступлении Низкий вольтаж. Гипертрофия левого предсердия и левого желудочка. Рубцовые изменения в переднеперегородочной и верхушечной областях левого желудочка. Не исключается коронарная недостаточность в нижнебоковых отделах левого желудочка. Эхо. КГ от 21. 08. 2003 Гипертрофия миокарда левого желудочка. Нарушение диастолической функции по ригидному типу.
Ан. крови Hb 144 г/л, лейк. 8800, СОЭ 52 мм/час Общий белок крови 37 г/л, альбумин 29% Креатинин 0, 074 ммоль/л Холестерин 18, 1 ммоль/л Ан. мочи Протеинурия 2, 9 г/сут Лейк. 1 -3, эритр. 1 -3 в п. зр. Биопсия слизистой прямой кишки (27. 08) – амилоид не обнаружен. Биопсия почки (8. 09) – амилоидоз. Уровень легких цепей в крови: каппа – 87, 5 мг/л, лямбда – 2, 4 мг/л
Терапия Диуретики Инфузии плазмы крови, альбумина Три сеанса гемодиализа Клинический диагноз Первичный амилоидоз с преимущественным поражением почек и сердца. Персистирующий нефротический синдром. Неуправляемые гипотензия и анасарка. ОПН, корригируемая гемодиализом.
Клинический случай 2 Больная Н. , 47 лет, поступила в нефрологическое отделение ЛОКБ 4. 06. 01 Диагноз при поступлении: Нефротический синдром
Данные обследования Ан. крови Hb 145 г/л, лейк. 6100, СОЭ 17 мм/час Общий белок крови 39, 2 г/л, альбумин 42% Креатинин 0, 076 ммоль/л Холестерин 10, 2 ммоль/л Ан. мочи 1, 026, Протеинурия 4, 1 г/сут Лейк. 30 -40, эритр. 8 -10 в п. зр. Биопсия почки (25. 06. 01) – амилоидоз. Уровень легких цепей в крови: каппа – > нормы в 3 раза, лямбда – в 9 раз
Диагноз и лечение Клинический диагноз Первичный AL-амилоидоз с преимущественным поражением почек. Персистирующий нефротический синдром при сохраненной функции почек Терапия – 19 курсов комбинированной иммунодепрессии (преднизолон 120 мг/сут в течение 5 дней + циклофосфамид 2, 0 – 1 г) – суммарная доза циклофосфамида – 26 г
Динамика основных показателей Общий белок крови 39 – 41 – 46 – 40 – 44 – 46 г/л Альбумин 42 – 41 – 46 – 49 – 44 – 53 % Креатинин 0, 08 – 0, 07 – 0, 06 – 0, 09 ммоль/л Холестерин 10, 2 – 11, 4 – 12, 1 – 14, 9 – 9, 74 Протеинурия 4, 7 – 10, 6 – 13, 9 – 3, 2 – 1, 3 – 5, 9 г/сут
Основные клинические проблемы амилоидоза • Поздняя диагностика • У большинства больных (87%) болезнь диагностируется на стадии нефротического синдрома • В 58% случаев одновременно регистрируется почечная недостаточность • Ограниченные возможности патогенетической терапии
Причины нефропатических вариантов амилоидоза (ЛОКБ, 1987– 2005 гг. ) 10 8 32 15 2 36
06 – 2 М–амилоидоз (диализный)
2 М–амилоидоз p p p 2–микроглобулин – белок с мол. массой 11800 D, продуцируется в основном клетками крови (лимфоциты, гранулоциты) и эндотелиоцитами концентрация 2–микроглобулина в крови у здоровых людей колеблется от 1, 5 до 3, 0 мг/л, при анурии она возрастает до 50 мг/л синтез регулируется цитокинами (интерферон, ФНО), стимулируется различными воспалительными сигналами
2 М–амилоидоз – патогенез p p p развивается после 5 лет лечения диализом при длительности лечения более 15 лет регистрируется у 50 – 100% больных патогенез «диализного» амилоидоза неясен вероятный предрасполагающий фактор – увеличение концентрации 2–микроглобулина в плазме (до 60 раз по сравнению с нормой), вызванное утерей экскреторной функции почек и увеличением его синтеза у диализных больных не исключается влияние контакта клеток крови с диализными мембранами
Клинические проявления p p Костные кисты, содержащие амилоид Деформирующая остеоартропатия Синдром карпального туннеля Контрактуры сгибателей пальцев
Диализный амилоидоз Костные кисты, содержащие амилоид
Поперечная карпальная связка Срединный нерв Ладонная карпальная связка Карпальный туннель Синдром карпального туннеля у больных, длительно получающих лечение гемодиализом, обусловлен отложением амилоидных масс Assenat H. , et al. Nouv Press Med, 1980, 24: 1715 Поперечная карпальная связка Распределение ветвей срединного нерва на руке Сухожилие сгибателя Срединный нерв внутри карпального туннеля Сухожилие разгибателя
Transverse Section through the Palm of the Right Hand at the Level of the Distal Carpal Tunnel, Showing the Median Nerve and Flexor Tendons within the Tunnel. The flexor retinaculum is incised during the release of the carpal tunnel. The ulnar nerve and artery are superficial to it.
Диагностика 2 М–амилоидоза § клиническая картина § рентгенологические данные § биопсионные данные § радиоизотопные методы
Диагностика 2 М–амилоидоза
Биосовместимые мембраны снижают риск диализного амилоидоза
Gambro Polyamide: - проницаемость, близкая к таковой у ГБМ Göhl H. , 1988
Эффективное удаление β 2 -микроглобулина, близкое к физиологическому уровню его образования Grabenzee B. et al. : ESAO, Prague, 1988
Применение Polyamide снижает частоту «диализного» амилоидоза Gonella et al. : Int J Artif Organs 1994; 17: 203 -208
Лечение 2–М амилоидоза F хирургическое пособие при синдроме карпального туннеля F своевременная трансплантация почки F эфферентная терапия – применение колонок с селективными адсорбентами для 2–микроглобулина
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ВАРИАНТЫ АМИЛОИДОЗА С ПОРАЖЕНИЕМ ПОЧЕК АУТОСОМНО-ДОМИНАНТНЫЕ БОЛЕЗНИ С МУЛЬТИСИСТЕМНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ У ВЗРОСЛЫХ Транстиретин – периферическая нейропатия, рестриктивная кардиомиопатия, поражения глаза, кишечника, почек -А цепь фибриногена – почечная недостаточность Аполипопротеин А 1 – почки, печень, сердце, кожа, гортань Лизоцим – сухой синдром, нефропатия Гельсолин – нейропатия черепных нервов, кожные изменения. Нефропатия у гомозигот.
АTTR амилоидоз (транстиретиновый, «старческий» ) Эпидемиология : частота ATTR–амилоидоза в некоторых центрах США составляет 10 – 20% от AL–амилоидоза Транстиретин (преальбумин) – транспортный белок для тироксина и ретинол–связывающего протеина, синтезируется в печени Известно более 50 мутаций транстиретина, вызывающих семейную аутосомно–доминантную амилоидную полинейропатию Met 30 Val – самый частый вариант, встречается во всех расовых и этнических группах, около 10% носителей гена не имеют клинических проявлений Ala 60 Thr – встречается в англо-ирландских поколениях Ile 122 Val – уникальный вариант кардиального амилоидоза, мутантный ген имеется у 3, 9% африканцев, кардиомиопатия обнаруживается как у гомо–, так и у гетерозигот
Клинические симптомы ATTR-амилоидоза F Диагностируется плохо, важно наличие семейного анамнеза неясных неврологических заболеваний F Основные проявления – периферическая сенсомоторная и автономная нейропатия (гастроинтестинальные симптомы, диарея, снижение массы тела) F Кардиомиопатия встречается реже, чем при AL– амилоидозе, зависит от варианта мутации Met 30 – часты нарушения проводимости, но Эхо. КГ нормальна. Ala 60 – инфильтрация миокарда амилоидом, неотличимая при Эхо. КГ от AL-кардиомиопатии, но сердечная недостаточность выражена в меньшей степени.
Прогноз ATTR-амилоидоза F Прогноз варьирует в зависимости от варианта мутации транстиретина и времени установления диагноза F Начало клинических проявлений в молодом возрасте (20 – 30 лет) характеризуется более быстрым развитием нейропатии и кардиомиопатии и меньшими показателями выживаемости F Продолжительность жизни может достигать до 15 лет F У пожилых больных болезнь диагностируется поздно, особенно если неизвестен семейный анамнез
Лечение ATTR-амилоидоза F радикальный метод – трансплантация печени F (транстиретин вырабатывается в печени, поэтому ее пересадка приводит к исчезновению мутантного транстиретина из крови и уменьшению нейропатических симптомов) F основная проблема – выбор оптимального времени для пересадки F при кардиальном амилоидозе возможна одновременная пересадка сердца от того же донора F торможение образовния фибрилл - дифлунизал F кардиальная терапия F противопоказаны блокаторы Са каналов, бета–адреноблокаторы и сердечные гликозиды F основные препараты в лечении сердечной недостаточности – диуретики; при брадикардии – установка водителя ритма
08 – Другие варианты амилоидоза
НОМЕНКЛАТУРА АМИЛОИДОЗОВ
Болезнь Альцгеймера (окраска конго-рот) This is Alzheimer's disease, with numerous senile plaques and also amyloid angiopathy (at the lower right with the thioflavin stain), as seen with a thioflavin fluorescent stain and a polarized Congo red stain shown above for comparison. Note that thioflavin (staining with either thioflavin S or T will appear similarly) stains more of the plaque than the Congo red, which typically highlights the central core of the plaque. The pathognomonic microscopic feature of AD is an increased number of neuritic plaques in the cerebral cortex. These neuritic plaques are composed of tortuous neuritic processes surrounding a central amyloid core. Reactive astrocytes and microglia may appear at the periphery of these plaques. Though plaques may easily be found in the hippocampus, their presence in increased numbers in neocortex is necessary for a diagnosis of AD. The amyloid core consists primarily of a small peptide known as Aß which is derived from the larger amyloid precursor protein (APP). Plaques that have the amyloid proteins but lack the neuritic processes are known as diffuse plaques, which do not count toward the diagnosis of AD. Since the number of plaques increases with age, the number needed for diagnosis of AD is age-dependent. Many AD patients also have cerebral amyloid angiopathy (CAA), which is promoted via the presence of an abnormal apolipoprotein E (apo. E) epsilon 4 allele, though significant hemorrhage from CAA is less frequent.
Болезнь Альцгеймера (тиофлавин S)
Частота амилоидоза почек по биопсионным данным (ЛОКБ, 1987– 2007 гг. ) Выполнено нефробиопсий – 2580 Больных амилоидозом – 112 (4, 3%) мужчин – 79 женщин – 33
Причины нефропатических вариантов амилоидоза (ЛОКБ, 1987– 2007 гг. , 2580 нефробиопсий, 112 случаев амилоидоза) 11 11 34 18 2 36
Основные клинические проблемы амилоидоза • Поздняя диагностика • У большинства больных (87%) болезнь диагностируется на стадии нефротического синдрома • В 58% случаев одновременно регистрируется почечная недостаточность • Ограниченные возможности патогенетической терапии • Трудности идентификации первичного амилоидоза
Кардиопатические проявления амилоидоза p Гипертрофия левого желудочка p Инфильтрация клапанов n p p p митральная недостаточность ИБС Инфаркт миокарда Застойная сердечная недостаточность Нарушения проводимости Аритмии
10 – Трансплантация почек у больных амилоидозом
NDT 1994, Vol. 9, pp. 704 -8 16 больных амилоидозом, 46 больных первичным гломерулонефритом
Какие амилоидозы мы должны диагностировать? 01. Системные Фибриллярный белок Клинические проявления Легкая цепь иммуноглобулинов Плазмоклеточные расстройства (миелома, моноклональные гаммапатии, первичный амилоидоз) Транстиретин Семейный амилоидоз, сенильный кардиальный амилоидоз А-амилоидоз Реактивный амилоидоз, ассоциированный с инфекциями (туберкулез, хрон. бронхолегочные р-ва, б-нь Крона и др. ), а также семейная средиземноморская дихорадка Beta 2 микроглобулин Диализ-ассоциированный амилоидоз (с-м карпального туннеля) Тяжелая цепь иммуноглобулинов Системный амилоидоз
Какие амилоидозы мы должны диагностировать? 02. Hereditary Фибриллярный белок Клинические проявления Аlpha-цепь фибриногена Семейный системный амилоидоз Аполипротеин AII Семейный системный амилоидоз Лизоцим Семейный системный амилоидоз
Какие амилоидозы мы должны диагностировать? 03. Амилоидоз ЦНС Фибриллярный белок Клинические проявления Предшественник бета-протеина Синдром Альцгеймера, синдром Дауна, Наследуемые церебральные геморрагии с амилоидозом (Дания) Прионовый протеин Болезнь Creutzfeldt-Jakob, болезнь Gerstmann-Strãussler-Scheinker, фатальная семейная инсомния, Kuru Цистацин С Наследуемые церебральные геморрагии с амилоидозом (Icelandic) Предшественник ADan белка Семейная деменция (Danish) Предшественник ABri белка Семейная деменция (British)
Какие амилоидозы мы должны диагностировать? 04. Амилоидозы с поражением глаз Фибриллярный белок Клинические проявления Гельсолин Семейный амилоидоз (финского типа) Лактоферрин Семейный амилоидоз роговицы глаза Кератоэпителин Семейный амилоидоз роговицы глаза
Амилоидоз финского типа - редкая форма амилоидоза, ассоциированная с геном гельсолина. Потеря эластичности кожи, атаксия. Частью клинической картины является решётчатая дистрофия роговицы II типа. Мicrograph showing deposits of amyloid in cornea. Congo red stain. Klintworth G. K. Orphanet Journal of Rare Diseases 2009 4: 7 doi: 10. 1186/1750 -1172 -4 -7
Какие амилоидозы мы должны диагностировать? 05. Локальные варианты амилоидоза Фибриллярный белок Клинические проявления Кальцитонин Медуллярная карцинома щитовидной железы Амилин Инсулинома, диабет 2 -го типа Предсердный натриуретический фактор Изолированный амилоидоз предсердий Пролактин Питуитарный амилоидоз Кератин Кожный амилоидоз Медин Аортальный амилоидоз у стариков
Скачать презентацию АМИЛОИДОЗ С Боровой 2011 Амилоидозы С Боровой
2011 Амилоидоз 198.PPT