Аменорея Выполнил: Новак Игорь 26 гр. М 1
Аменорея (amenorrhuea; греч. отрицательная приставка а + m ē n месяц + rhoia течение, истечение) — отсутствие менструаций в течение 6 месесяцев и более в возрасте 16— 45 лет. Как физиологическое явление Аменорея наблюдается в этом возрасте во время беременности и лактации. Патологическая Аменорея является симптомом органических или функциональных нарушений на любом из уровней репродуктивной системы, сопровождается бесплодием.
Классификация Аменорея может быть: ложной и истинной. Ложная аменорея: отсутствие периодического выделения крови из влагалища при наличии циклических изменений в яичниках, матке и во всём организме (например, сплошная девственная плева, атрезия влагалища и шейки матки; кровь, выделяющаяся при менструациях, скапливается во влагалище гематокольпос, матке гематометра, трубах гематосальпинкс)
При истинной аменорее циклические изменения в яичниках, матке, в системе гипоталамус гипофиз и во всем организме отсутствуют. Истинная аменорея может быть: физиологической патологической
Физиологическая истинная аменорея наблюдается у девочек до полового созревания, у женщин во время беременности, во время лактации, в постменопаузе. Патологическая истинная аменорея подразделяется на первичную и вторичную. 1. Первичная: отсутствие менструаций и других признаков полового созревания до 14 лет или отсутствие менструаций до 16 лет при наличии других признаков полового созревания 2. Вторичная: отсутствие менструаций в течение 3 циклов подряд с предшествующими нормальными менструациями 3. Этиотропная классификация: аменорея нормогонадотропная (эугонадотропная), гипергонадотропная, гипогонадотропная.
По степени тяжести: I степень — легкая. Продолжительность не больше 1 года, отсутствуют жалобы, матка слегка увеличена, по зонду — от 5 до 7, 5 см. II степень — среднетяжелая. Продолжительность аменореи от 1 до 3 лет. Появляются вегетососудистые нарушения (у 50 % женщин). Матка увеличена в размерах, полость матки по зонду от 3, 5 до 5, 5 см. III степень — тяжелая. Продолжительность больше 3 лет, выраженные клинические проявления, практически не поддается терапии.
По причине возникновения: аменорея центрального генеза — возникает вследствие изменений в коре головного мозга, гипоталамусе, гипофизе; аменорея периферического генеза — вследствие изменений в надпочечниках, щитовидной железе, яичниках, матке.
В зависимости от уровня поражения выделяют 1. Аменорея гипоталамического генеза аменорея на фоне похудания психогенная 2. Аменорея гипофизарного генеза гиперпролактинемия гипогонадотропная 3. Аменорея яичникового генеза синдром истощения яичников синдром резистентных яичников вирилизующие опухоли яичников 4. Маточная форма аменореи внутриматочные синехии (синдром Ашермана) 5. Ложная аменорея атрезия цервикального канала 6. Аменорея при заболеваниях надпочечников и щитовидной железы.
Этиология Первичная аменорея Поражение гонад: синдром Тёрнера, синдром тестикулярной феминизации, синдром резистентных яичников, аномалии развития матки и яичников Внегонадная патология: гипопитуитаризм, гипогонадотропный гипогонадизм, задержка менархе, врожденная гиперплазия надпочечников Нарушение проходимости входа во влагалище, влагалища, шеечного канала и полости матки.
Вторичная аменорея Психогенная аменорея (стресс) Гипоталамическая форма — аменорея на фоне похудания Гипоталамо гипофизарная форма Гиперпролактинемия — функциональная и органическая формы Гипогонадотропная Послеродовый гипопитуитаризм (синдром Шиена) Прекращение приёма пероральных контрацептивов ЛС: пероральные глюкокортикоиды, даназол, аналоги гонадотропинрилизинг гормона, химиотерапевтические препараты Декомпенсированные эндокринопатии: сахарный диабет, гипо и гипертиреоз Надпочечниковая форма Постпубертатный адреногенитальный синдром Вирилизирующая опухоль надпочечников Яичниковая форма Синдром истощения яичников Синдром рефрактерных яичников Вирилизирующие опухоли яичников Синдром Ашермана (внутриматочные синехии) Специфический эндометрит.
Факторы риска Физические перегрузки Нарушения питания (в том числе переедание и голодание) Психоэмоциональный стресс.
Клиническая картина Отсутствие менструаций. При задержке менархе важно оценить степень развития вторичных половых признаков, состояние девственной плевы Утрата фертильности Вегетативная дисфункция Ожирение — 40 % пациенток Признаки дефеминизации, маскулинизации, дисфункций щитовидной железы или надпочечников и соматических нарушений Признаки избытка андрогенов (повышенная жирности кожи, акне, гирсутизм).
Симптомы Аменореи: Главный симптом аменореи – отсутствие менструаций. Однако существует ряд сопутствующих симптомов: отсутствие менструаций утрата способности к беременности вегетативная дисфункция (повышенная потливость, учащенное сердцебиение) ожирение (примерно у 40 % пациенток) признаки омужествления, нарушения функции щитовидной железы или надпочечников признаки избытка андрогенов – мужских половых гормонов (повышенная жирность кожи, угри, избыточное оволосение).
Диагностика Тестирование на беременность (определение уровня хориогонадотропина в сыворотке крови); Определение уровня пролактина в плазме крови. Нормальная концентрация пролактина (ниже 20 нг/мл) при наличии кровотечения после отмены прогестерона и при отсутствии галактореи исключает опухоль гипофиза. При гиперпролактинемии необходимо обследование гипофиза; Определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ). Если причина аменореи – дисгенезия гонад, уровень ФСГ будет высоким (более 40 м. МЕ/мл). Необходимо исследовать кариотип для исключения У хромосомы. Низкая концентрация ФСГ (ниже 5 м. МЕ/мл) свидетельствует о гипофункции гипофиза, возможно, вследствие дисфункции гипоталамуса. Увеличенное соотношение ЛГ/ФСГ (не меньше 2) – важный диагностический признакполикистоза яичников. Содержание ЛГ обычно повышено, а концентрация ФСГ – на нижней границе нормы; Определение концентрации гормонов щитовидной железы – тироксина (Т 4), тиреотропного гормона (ТТГ); Определение уровня глюкозы крови, тест на толерантность к глюкозе; Прогестероновая проба (10 мг/день медроксипрогестерона в течение 5 дней). Отрицательная: менструальноподобного кровотечения не возникает при отсутствии гормонального воздействия на эндометрий или при изменениях эндометрия. Положительная: при ановуляции с сохраненной секрецией эстрогенов возникает кровотечение;
Лапароскопия показана для определения дисгенезии мюллеровых протоков и яичников, при подозрении на поликистоз яичников; УЗИ позволяет выявить кисты; Рентгенологическое исследование «турецкого седла» при подозрении на опухоль гипофиза – пролактиному; Оценка состояния эндометрия: последовательное применение эстрогенов и прогестерона (по 2, 5 мг/сут. эстрогенов в течение 21 дня, а в последние 5 дней – по 20 мг/сут. медроксипрогестерона). Последующее кровотечение — признак гипо или гипергонадотропной аменореи. Отсутствие кровотечения свидетельствует либо об аномалии половых путей, либо о наличии нефункционирующего эндометрия. Наличие нефункционирующего эндометрия может быть подтверждено при гистеросальпингографии или гистероскопии; Внутривенная пиелография необходима всем пациенткам с дисгенезией мюллеровых протоков, часто сочетающейся с аномалиями почек; Компьютерная и магнитно резонансная томография.
Лечение Эффективность лечения аменореи зависит от выявления причинных факторов. Заместительную гормонотерапию начинают после 6 месяцев аменореи. Лечение эугонадотропной аменореи Лечение врожденных аномалий: рассечение заращенной девственной плевы или поперечной перегородки влагалища, создание искусственного влагалища при его отсутствии. Лечение приобретенных аномалий: выскабливание полости матки, введение в матку детского катетера баллона Фолея или внутриматочной спирали, применение антибиотиков широкого спектра действия в течение 10 дней для предупреждения инфицирования, циклическая гормонотерапия высокими дозами эстрогенов (10 мг/сут. эстрогенов в течение 21 дня, 10 мг/сут. медроксипрогестерона ежедневно в последние 7 дней цикла на протяжении 6 месяцев) для восстановления эндометрия.
Лечение синдрома поликистоза яичников: две цели лечения – уменьшение выраженности избытка мужских половых гормонов андрогенов и восстановление способности к продолжению рода. Достижение первой цели (например, противозачаточными средствами) может предшествовать достижению второй. Для ослабления признаков избытка андрогенов: пероральные контрацептивы с антиандрогенными гестагенами – этинилэстрадиол + ципротерон (диане 35), этинилэстрадиол + диеногест (жанин), ципротерон (при неэффективности пероральных контрацептивов). Препараты глюкокортикоидов, например, дексаметазон 0, 5 мг на ночь, спиронолактон 100 мг 1– 2 р. /сут. Эффекты гормональной терапии в отношении нежелательного роста волос на лице и теле редко наступают не быстро (улучшение наблюдают не ранее чем через 3– 6 месяцев). Часто необходимо искусственное удаление волос: выбривание, электролиз, химическая эпиляция.
При бесплодии: кломифен при назначении с 5 го по 9 й день цикла стимулирует созревание фолликулов и овуляцию (по 50 мг, увеличивают к 3 му месяцу до 150 мг). При хронической ановуляции и аномальном менструальном кровотечении – прогестин (например, дидрогестерон, линестренол или прогестерон, 10 мг медроксипрогестерона в течение 10 дней каждые 1– 3 месяца). При гипертекозе и опухолях яичников, секретирующих мужские половые гормоны, показано иссечение яичников. Лечение врожденной гиперплазии коры надпочечников: заместительная терапия гидрокортизоном для подавления секреции гормонов, хирургическая коррекция аномалий наружных половых органов.
Лечение аменореи, связанной с гиперпролактинемией Заместительная терапия эстрогенами показана при генетических нарушениях с целью формирования вторичных половых признаков (2, 5 мг эстрогенов в течение 21 дня и медроксипрогестерона по 10 мг/сут. ежедневно в последние 7 дней цикла). При назначении эстрогенов с прогестероном возникают регулярные менструальные кровотечения, но плодовитость не достигается. Бромокриптин рекомендуют больным с гиперпролактинемией при нормальном гипофизе или микроаденоме в непрерывном режиме от 2, 5 до 7, 5 мг/сут. Через 30– 60 дней восстанавливается менструальный цикл, у 70– 80 % пациенток при желании через 2– 3 месяца возникает беременность. Альтернативно: хинаголид – начать с 1 таблетки (25 мкг), увеличивая дозу до 3 таблеток (75 мкг) 2– 3 месяца. Хирургическое иссечение гонад, содержащих Y хромосомы.
Лечение гипогонадотропной аменореи Терапия при лечении этого вида аменореи зависит от заинтересованности пациентки в наступлении беременности. Периодическую терапию прогестинами (медроксипрогестерон по 10 мг/сут. в течение 5 дней каждые 8 нед. ) назначают женщинам, не заинтересованным в наступлении беременности. В последнее время стимуляция овуляции и даже наступление беременности стали возможными применении синтетических аналогов гонадолиберинов (при потенциально активном гипофизе). Женщинам, желающим забеременеть, проводят стимуляцию овуляции с помощью кломифена или гонадотропинов. Хирургическое лечение показано при опухолях центральной нервной системы. Лечение заболеваний щитовидной железы или надпочечников. Заместительную терапию при лечении аменореи рекомендуют прекратить через 6 месяцев для самостоятельного возобновления менструаций.
Прогноз Течение и прогноз зависят от причины аменореи. При гипоталамо гипофизарной причине аменореи появление менструаций в течение 6 месяцев отмечено у 99 % пациенток, особенно после коррекции массы тела.
Гипоменструальный синдром (ГС) — это нарушение менструального цикла, характеризующееся урежением и укорочением менструации, уменьшением количества теряемой крови. Гипоменструальный синдром часто наблюдается в периоды становления и угасания менструальной функции — пубертатном и менопаузальном.
Классификация гипоменструального синдрома I. По времени возникновения: первичный и вторичный. II. По характеру циклических нарушений менструального цикла: 1. Опсоменорея или брадименорея — очень редкие менструации (через 6— 8 недель). 2. Спаниоменорея — значительно удлиненные менструальные циклы, выражающиеся крайне редкими менструациями (2— 4 раза в год). III. По продолжительности менструации: Олигоменорея — короткие менструации (менее 2 х дней). IV. По количеству теряемой крови: Гипоменорея — менструации со скудным количеством теряемой крови (менее 40 мл).
Этиология ГС. Общие этиологические факторы: неблагоприятные условия жизни, инфантилизм, нарушение функции желез внутренней секреции острые и хронические инфекционно воспалительные заболевания, интоксикации, профессиональные вредности.
Причины первичного ГС : аномалии развития половых органов, связанные с недостаточной половой дифференциров кой, с явлениями вирилизации, гипоплазия половых органов, инфантилизм, астения. Причины вторичного ГС: нарушение функции желез внутренней секреции, инфекционные и длительные истощающие заболевания, заболевания сердечно сосудистой и кроветворной систем, воспалительные заболевания половых органов, травма матки и/или яичников. Причины опсо- или спаниоменореи: нарушение корреляции в системе гипоталамус—гипофиз—яичники — ткани мишени; атрезия фолликулов; длительная персистенция фолликулов. Причинами скудных (гипоменорея) и коротких (олигоме норея) менструаций являются недостаточная локальная рецепторная восприимчивость органов мишеней, гипоплазия половых органов, неполноценность эндометрия (воспалительные процессы; оперативные вмешательства, уменьшающие площадь эндометрия — дефундация матки или разрушающие его — чрезмерное выскабливание).
Клиника ГС. Гипоменорея. Олигоменорея. . Менструации носят характер «следов» или капель крови. Менструальный цикл может быть нормальным, двухфазным, с хорошо выраженной лютеиновой фазой. Однако нередко сопровождается олигоменореей (1 2 дня). Гипо и олигоменорея часто предшествуют аменорее.
Опсоменорея. Формы: 1. Двухфазный менструальный цикл с удлиненной фолликулярной и нормальной лютеиновой фазами; фазы созревания фолликула замедленные. Овуляция наступает между 17 м и 30 м днями. 2. Двухфазный менструальный цикл с удлиненной фолликулярной и неизмененной по длительности лютеиновой фазами. Овуляция поздняя, желтое тело неполноценное, с выраженной лютеиновой недостаточностью; в эндометрии — железисто кистозная гиперплазия. 3. Двухфазный менструальный цикл с нормальной фолликулярной и удлиненной лютеиновой фазами. Встречается редко.
СПОСОБЫ СТИМУЛЯЦИИ ОВУЛЯЦИИ
Стимуляция беременности или стимуляция овуляции — один из современных методов репродуктивной медицины. Вероятность забеременеть таким методом равна 70%. Но он далеко не всем подходит. Он идеально подходит женщинам, у кого в яичниках формируются здоровые яйцеклетки, которые почему то не дозревают. Хорош метод и для тех, у кого нерегулярная овуляция или кто страдает от поликистоза.
А женщинам, у которых в яичниках вырабатываются дефектные яйцеклетки — такой метод противопоказан. Не стимулируют беременность таким образом и при воспалении яичников или органов малого таза, при нарушении гормонального фона — как минимум, до полного излечения этих заболеваний. Причиной отказа от метода стимуляции овуляции могут быть и возрастные ограничения и некоторые заболевания, которые сопровождаются приемом определенных лекарственных препаратов.
Первое — и самое главное — прежде чем приступить к методу стимуляции беременности, лечащий доктор должен поставить точный диагноз и определить причины бесплодия. Исходя только из графиков базальной температуры или даже по нескольким циклам наблюдения — точного диагноза не поставить: нужно пройти серьезное медицинское обследование. Чтобы исключить фактор мужского бесплодия, обследоваться нужно и партнеру.
Минимум — это анализы на ВИЧ, гепатиты, сифилис, половые инфекции у обоих супругов, мазок на степень чистоты влагалища для женщины, мазок на онкоцитологию с шейки матки. Вероятней всего, придется также сделать УЗИ молочных желез и исследование антител к краснухе. Но: дальше — больше. Будут обследования относительно проходимости маточных труб, ведь именно в них и происходит оплодотворение, и касательно внутриматочных проблем, очень важно это для женщин, у которых ранее были аборты, выскабливания из за кровотечений, воспалительные процессы или же если раньше ей ставили спираль. Непосредственно перед самой стимуляцией будет проведено обследование гормонального статуса да и, вероятней всего, не раз. Если возникнут проблемы — их подкорректируют.
Кабинет УЗИ. Медики будут исследовать малый таз. УЗИ начнут делать на 8 10 сутки — это если цикл 28 дней — и через каждые 2 3 дня до обнаружения факта овуляции. Мужчине же обязательно делают спермограмму и к процедуре приступят только, если она удовлетворительна. Главная цель стимуляции овуляции «вырастить» фолликулы размером 20 25 мм. После этого назначают ХГЧ, которая запустит овуляцию и предотвратит обратное развитие фолликула и формирование кисты. Как правило, через сутки или 36 часов после вкалывания препарата наступает овуляция. Далее поддерживают яичники гормонами второй фазы – прогестероном или дюфастоном.
Препараты для стимуляции овуляции Чаще всего стимуляцию овуляции делают препаратами на основе гонадотропинов (это особые гормоны, которые отвечают за работу половых органов) и препаратами аналогами клостельбегита. Самые используемые среди них Менопур (содержит гормоны ФСГ и ЛГ) и Гонал Ф (содержит гормон ФСГ). Как правило, это уколы, которые делают в мышцу или подкожно и только в строго определенных концентрациях в строго установленные дни цикла.
Стимуляция клостильбегитом начинается с минимальной дозы с третьего по седьмой или с пятого по девятый день цикла. Бывает, что дополнительно подкалывают еще и ХГЧ. Пациентка во время процесса стимуляции должна постоянно следить за базальной температурой и контролировать уровень гормонов, доктор — проводить УЗИ контроль реакции яичников и созревания яйцеклетки. Что касается половой жизни во время процедуры, то врач, вероятней всего порекомендует активные половые акты, либо ежедневно либо через день. Как правило, курсы стимуляции клостильбегитом делают не больше 3 5 раз в жизни, ведь дозы постоянно увеличиваются, а колстильбегит может в свою очередь привести к раннему истощению яичников или наступлению раннего климакса.
Последствия стимуляции овуляции Выше уже упоминалось о том, что стимуляция овуляции всегда должна проводиться исключительно по медицинским показаниям и под контролем врача. К превеликому сожалению, последствия стимуляции овуляции при некоторых условиях могут быть весьма сложными. Неграмотно подобранная доза препаратов, стимуляция овуляции без предварительного тщательного обследования, халатность по отношению к пациентке – даже один из этих факторов может значительно «покалечить» женский организм. Так, симуляция овуляции не всегда благоприятно сказывается на яичниках и при неправильном ее проведении грозит разрывом яичника или их ранним истощением. Велика вероятность в случае стимуляции овуляции наступления многоплодной беременности. Стимуляция овуляции большими дозами гонадотропных препаратов сказывается на функции щитовидной железы, надпочечников, влияет на молочные железы.
Аменорея центрального генеза. К аменорее центрального генеза относятся нарушения функции как коры головного мозга, так и подкорковых структур (гипотала мо гипофизарная аменорея). Нарушения гипоталамо гипофизарной системы могут быть функциональными, органическими и следствием врожденной патологии. Аменорея центрального генеза чаще бывает функциональной и, как правило, возникает в результате воздействия неблагоприятных факторов внешней среды. Механизмы нарушения реализуются че рез нейросекреторные структуры головного мозга, регулирующие тоническую и циклическую секрецию гонадотропинов. Под влия нием стресса происходят избыточное выделение эндогенных опиоидов, снижающих образование дофамина, а также уменьшение об разования и выделения гонадолиберинов, что может приводить к аменорее. При незначительных нарушениях увеличивается число ановуляторных циклов, появляется недостаточность лютеиновой фазы.
Наиболее часто возникновению центральных форм аменореи предшествуют психические травмы, нейроинфекции, интоксика ции, стрессы, осложненные беременность и роды. Аменорея наблюдается у каждой третьей больной шизофренией и маниакально депрессивным психозом, особенно в период обострения. Имеют значение психологический стресс и перенесенные в детстве ин фекционные заболевания. Физические перегрузки, связанные со значительным эмоционально волевым напряжением, могут вызвать аменорею с психическими, астеноневротическими, астенодепрессивными или астеноипохондрическими нарушениями. Менструация прекращается внезапно. Наряду с аменореей наблюдаются раздражительность, плаксивость, головная боль, нарушения памяти, работоспособности, расстройство сна.
Функциональные нарушения гипоталамо гипофизарной систе мы приводят к развитию нервной анорексии, болезни Иценко — Кушинга, гигантизма, функциональной гиперпролактинемии. Причины функциональных нарушений гипоталамо гипофизарной системы: • хронический психогенный стресс; • хронические инфекции (частые ангины) и особенно нейроинфекции; • эндокринные заболевания; • прием препаратов, истощающих запасы дофамина в ЦНС (ре зерпин, опиоиды, ингибиторы моноаминоксидазы) и влияю щих на секрецию и обмен дофамина (галоперидол, метоклопрамид).
Анатомические нарушения гипоталамо гипофизарных структур, приводящие к синдрому Шиена и гиперпролактинемии, заключаются в следующем: • гормонально активные опухоли гипофиза: пролактинома, смешанные пролактин и АКТГ секретирующие аденомы ги пофиза; • повреждения ножки гипофиза в результате травмы или хи рургического вмешательства, воздействия радиации; • некроз ткани гипофиза, тромбоз сосудов гипофиза. Врожденная патология гипоталамо гипофизарной системы может привести к адипозо генитальной дистрофии.
Спасибо за внимание!