АМЕНОРЕЯ Доцент кафедры акушерства и гинекологии 2

АМЕНОРЕЯ Доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 БГМУ Зайнуллина Р. М.

АМЕНОРЕЯ – ОТСУТСТВИЕ МЕНСТРУАЦИИ В ТЕЧЕНИЕ 6 И БОЛЕЕ МЕСЯЦЕВ У ЖЕНЩИН В ВОЗРАСТЕ 16 – 45 ЛЕТ.

КЛАССИФИКАЦИЯ По этиологии: физиологическая (половое созревание, беременность, лактация); патологическая (симптом заболеваний). По механизму развития: истинная; ложная – криптоменорея (механическое припятствие оттоку); фармокологическая (обратимая).

По уровню поражения репродуктивной системы: ПЕРВИЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ

Первичная 1. Гипоталамического генеза: синдром Колмена; синдром Пехкранца-Бабинского-Фрелиха; болезнь Лоренса-Муна-Барде- Бидля; 2. Гипофизарного генеза: гипофизарный нанизм; гигантизм; гипофизарный евнухоидизм. 3. Яичникового генеза: А. Дисгенезия гонад: - синдром Шершевског-Тернера (типичная форма); - синдром Свайера (чистая форма); - смешанная форма. Б. Синдром тестикулярной феминизации. 4. Маточная форма: синдром Рокетанского-Кюстнера; агенезия матки. 5. Ложная – врожденные пороки развития. 6. Аменорея при заболеваниях надпочечников, щитовидной железы.

ВТОРИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ Гипоталамического генеза: психогенная; при нервной анорексии; при дефиците массы тела; при ложной беременности; при чрезмерных физических нагрузках; нейрообменно-эндокринный синдром; синдром Морганьи-Стюарта-Мореля. Гипофизарного генеза: А. Гипофизарный гипогонадотропный гипогонадизм: - синдром «пустого» турецкого седла; - синдром Симмондса; - синдром Шихана; - синдром Морфана. Б. Гипофизарный гиперпролактинемический гипогонадизм: - функциональная гиперпролактинемия; - синдром Киари- Фроммеля; - синдром Аргонса-Альбрихта. В. Аменорея при опухолях гипофиза, не вырабатывающих пролактин: - акромегалия; - болезнь Иценко-Кушинга; Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза: Яичникового генеза: синдром истощения яичников; синдром резистентных яичников; болезнь поликистозных яичников; андрогенпродуцирующая опухоль яичника; двустороннее гнойное расплавление яичников; ятрогенная форма. Маточная форма: синдром Ашермана; генитальный туберкулез; ятрогенная аменорея. Ложная аменорея – атрезия канала шейки матки. Аменорея при заболеваних надпочечников и щитовидной железы: синдром Иценко- Кушинга; гипотиреоз; постпубертатный адреногенитальный синдром. Аменорея при тяжело протекающих соматических заболеваниях.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ Жалобы. Анамнез. Общий осмотр. Стандартный гинекологический осмотр. Исключение беременности. Клинико-лабораторное обследование. Определение ФСГ, ЛГ, тестостерона, эстрогенов, прогестерона, ТТГ, пролактина в крови. Анализ мочи на уровень 17 -КС. Инструментальные методы обследования: Диагностика уровней гормональных нарушений – поэтапное проведение гормональных проб.

Общие принципы лечения: Диетотерапия. Улучшение функции печени. Витаминотерапия ( 3 мес ). ГОРМОНОТЕРАПИЯ Физиотерапия. Санаторно-курортное лечение.

Гормонотерапия. А. При нормальном развитии женских половых органов, нормальном уровне пролактина и андрогенов и исключении эндометриоза. КОК с 5 -го по 25 -й день цикла. Стимуляция овуляции: - кломифен, ХГ или профази, дюфастон или утрожестан; -ФСГ (гонал-Ф, метродин ), ХГ (хориогонин, профази); -ФСГ и ЛГ (пергонал, пергогрин). Б. При гипогонадизме и инфантилизме. Циклическая гормонотерапия. После этого стимуляция овуляции. В. При гиперандрогении яичникового и надпочечникового генеза. Дексаметазон по 0, 25 – 0, 125 мг ежедневно до 6 мес. При отсутствии беременности в течении 6 месяцев показана стимуляция овуляции. Г. При функциональной пролактинемии. Бромкриптин или достинекс с терапевтической дозой от 1 мг до 2 мг в неделю. ПРИМЕЧАНИЕ: тиреидин в дозе 0, 025 – 0, 05 г/сут повышает чувствительность тканей к эстрагенам; малые дозы инсулина (6 -8 ЕД/сут) на протяжении 20 -30 дней стимулируют функцию яичников; в процессе проведения длительной терапии эстрагенами необходима смена препаратов. Д. Маточная форма аменореи – прогноз неблагоприятный. циклическая гормонотерапия; введение лидазы в полость матки; ультразвуковая терапия; ВМК.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ , ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ АМЕНОРЕИ ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ – отсутствие менструации у девушки в 16 лет и старше.

ГИПОТАЛАМИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

СИНДРОМ КОЛМЕНА – обусловлено мутацией гена Kall. Выражается гипоталамической недостаточность Гн. РГ и повреждением обонятельного центра. Клиника: задержка созревания скелета; отсутствие вторичных половых признаков; гипоплазия внутренних гениталий; аносмия; первичное бесплодие

СИНДРОМ ПЕХКРАНЦА – БАБИНСКОГО –ФРЕЛИХА – травматическое или опухолевидное поражение гипоталямуса в препубертатном возрасте. Клиника: задержка роста и полового развития; ожирение; недоразвитие половых органов; слабая выраженность вторичных половых признаков;

БОЛЕЗНЬ ХЕНДЦА – ШЮЛЛЕРА – КРИСЧЕНА – генетически обусловленное, с аутосомно-рецессивным типом наследования с поражением гипоталямуса. Клиника: нанизм; половой инфантилизм; экзофтальм; несахарным диабетом; ксантоматозом; увеличением лимфоузлов; изменением со стороны скелета.

СИНДРОМ ЛОРЕНСА – МУНА – наследственная диэнцифальноретикулярная дегенерация, обусловленная множественными дефектами генов, часто семейная. КЛИНИКА: гипогонадизм: пигментный ретинит; ожирение; умственная отсталость; врожденные попроки развития; задержка роста; олигофрения; снижение зрения; тугоухость.

ДИАГНОСТИКА: молекулярно-цитогенетический метод; гормональные исследоапния; гонадотропиновая проба положительная. ЛЕЧЕНИЕ: диета; коррекция липидного обмена; циклическая гормональная терапия; КОК; гонадотропины.

ГИПОФИЗАРНОГО ГЕНЕЗА

ГИПОФИЗАРНЫЙ НАНИЗМ – поражение аденогипофиза в детстве. Характеризуется недостаточностью всех тропных гормонов, с выраженным дефицитом СТГ. КЛИНИКА: задержка роста и полового развития; психическое развитие не нарушено; половые органы резко недоразвиты.

ГИПОФИЗАРНЫЙ ЕВНУХОИДИЗМ – гиперостоз спинки турецкого седла с уменьшением объема гипофиза и гормонопродуцирующей ткани, со снижением уровня гонадотропинов. КЛИНИКА: отложение жира в области шеи, живота, таза, бедер, ягодиц; недоразвитие молочных желез, половых органов; отсутствие вторичных половых признаков; бледность и сухость кожных покровов. ДИАГНОСТИКА: рентгенография и черепа; размеры матки и яичников соответствуют возрасту 2 -7 лет; гормональное исследование. ЛЕЧЕНИЕ: I этап циклическая гормонотерапия эстрагенами и гестагенами; II этап стимуляция овуляции.

ГИГАНТИЗМ – обусловлена гиперпродукцией СТГ и относительной недостаточностью гонадотропных гормонов при ацидофильной аденоме гипофиза или при инфекционном процессе, развивающемся в детстве. КЛИНИКА : высокий рост с сохраненными пропорциями тела; неразвитые вторичные половые признаки. ЛЕЧЕНИЕ: рентгеноблучение гипофиза; оперативное лечение.

ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ ЯИЧНИКОВОГО ГЕНЕЗА

А. ДИСГЕНЕЗИЯ ГОНАД – хромосомная патология с аномальным набором, что приводит к формированию дисгенетических гонад в виде соединительнотканных образований.

СИНДРОМ ШЕРШЕВСКОГО – ТЕРНЕРА Кариотип 45 X. КЛИНИКА: крыловидные складки на шее; отставание в росте; низко посаженные уши; птоз, косоглазие; эпикантуз; микрогнатия; вальгусная установка колен и локтевых суставов; пороки развития сердца, крупных сосудов; нарушение строения скелета; остеопороз; отсутствие вторичных половых признаков; половые органы резко недоразвиты. ЛЕЧЕНИЕ: вначале эстрагенами; затем циклическая гормональная терапия.

ЧИСТАЯ ФОРМА ДИСГЕНЕЗИИ ГОНАД Кариотип 46 XX или 46 XY. КЛИНИКА: нормальный или высокий рост; отсутствие или недоразвитие молочных желез; скудное вторичное оволосение; гениталии недоразвиты; соматических аномалий нет.

СМЕШАННАЯ ФОРМА ДИСГЕНЕЗИИ ГОНАД Кариотип 45 X; 46 XY. КЛИНИКА: соматических аномалий нет; признаки вирилизации; гипоплазия и атрофия молочных желез и гениталий; гипертрофия клитора; наличие дисгенетического яичка.

ЛЕЧЕНИЕ ЧИСТОЙ И СМЕШАННОЙ ФОРМ ДИСГЕНЕЗИИ ГОНАД Хирургическое удаление гонад. Лечение эстрагенами. Циклическая гормональная терапия.

ДИАГНОСТИКА ДИСГЕНЕЗИИ ГОНАД молекулярно-цитогенетический метод; гормональные исследования; ганадотропиновая проба отрицательная; УЗИ, лапароскопия.

Б. СИНДРОМ ТЕСТИКУЛЯРНОЙ ФЕМИНИЗАЦИИ (СТФ) – СИНДРОМ МОРИСА. Наследственная форма ложного мужского гермафродитизма. Кариотип – 46 XY. Пол больных мужской, половые железы – яички. Генетический детерминированный дефект метаболизма андрогенов ведет к нарушению андрогензависимого формирования наружних половых органов плода.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ СТФ полная форма с женским фенотипом; неполная форма с интерсексуальным фенотипом;

ДИАГНОСТИКА: кариотипирование; УЗИ, лапароскопия. ЛЕЧЕНИЕ: хирургическое – удаление яичек, выполнение пластических операций; циклическая гормонотерапия.

МАТОЧНАЯ ФОРМА ПЕРВИЧНОЙ АМЕНОРЕИ СИНДРОМ РОКИТАНСКОГО – КЮСТНЕРА – аномалия развития половых органов, связанная с нарушением органогенеза гениталий во время внутриутробного развития, выражающаяся отсутствием влагалища. Фенотип женский. Половое развитие нормальное.

ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НАДПОЧЕЧНИКОВ И ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ВРОЖДЕННЫЙ АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ – связан с врожденной дистрофией надпочечников, приводящей к снижению синтеза кортизола и увеличению выделения АКТГ, приводящей к увеличению синтеза андрогенов и двусторонней гиперплазии коры надпочечников. ДИАГНОСТИКА: увеличение концентрации 17 -КС, тестостерона; положительная проба с глюкокортикоидами; молекулярно-цитогенетический метод. ЛЕЧЕНИЕ: преднизалон, дексометазон; коррегирующие пластические операции – клиторэктомия, рассечение урогенитального синуса и формирование влагалища.

ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТЕРИОЗ – наследственные дефекты в биосинтезе тиреоидных гормонов. ДИАГНОСТИКА: высокий уровень ТТГ, уменьшение уровня трийодтиронина, тироксина; снижение показателей основного обмена. ЛЕЧЕНИЕ: заместительная гормональная терапия гормонами щитовидной железы.

ВТОРИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ ГИПОТАЛАМИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА Психогенная аменорея. Нервная анорексия. При дефиците массы тела. При чрезмерных физических нагрузках. Нейрообменно-эндокринный синдром. Синдром Морганьи-Стюарта-Мореля.

СИНДРОМ МОРГАНЬИ-СТЮАРТА-МОРЕЛЯ – генетически обусловленное заболевание, с обызвествлением диафрагмы турецкого седла, приводящее к поражению гипоталамо-гипофизарной области. КЛИНИКА – начинается, в возрасте 35 -40 лет, ожирение по типу адипозогенитальной дистрофии, гипертрихоз, судорожные припадки.

ВТОРИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ ГИПОФИЗАРНОГО ГЕНЕЗА

СИНДРОМ СИММОНДСА – повреждение аденогипофиза травмой, воспалением, опухолью, приводящее к недостаточности щитовидной и половых желез, надпочечников. Клиника : резкое истощение, обезвоживание, гипотония, апатия, дистрофия органов. Диагностика : снижение гормонов гипофиза, гонадотропиновая проба положительная, КТ.

СИНДРОМ ШИХАНА – некротические изменения в гипофизе на фоне спазма и кровоизлияний при массивных послеродовых кровотечениях.

СИНДРОМ МАРФАНА – наследственное заболевание. Клиника : высокий рост, врожденные пороки развития ССС, мышечная дистрофия, « паукообразные пальцы»

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ при: снижение образования дофамина; гипотиреозе; длительной терапии психотропными средствами; КОК; стрессах; гиперандрогении; после длительной лактации; абортов.

ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ бывает также при: наличии пролактиномы; синдроме Каири-Фромеля (в послеродовом периоде, проявляется длительной лактореей, гипертрофией молочных желез, атрофией гениталий); синдром Аргонса (у рожавших с краниофарингеомой); синдроме Форбса- Альбрехта (у нерожавших после психотравмы, приема нейротропных препаратов). Снижается синтез ЛГ и гонадотропинов, нарушается фоликулогенез и стероидогенез яичников, уменьшение эстрогенов.

АКРОМЕГАЛИЯ – ацидофильная аденома гипофиза, не секретирующая пролактин, обусловлено гиперпродукцией СТГ. Клининика: крупные черты лица, макроглоссия, увеличение костей стоп и кистей, низкий голос. Диагностика: рентгенологические методы, определение полей зрения. Лечение: большие дозы эстрогенов, угнетающих выработку СТГ.

БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО-КУШИНГА – при базофильной аденоме гипофиза, черепно-мозговой травме, энцефалите с избыточной продукцией АКТГ. Клиника : ожирение лица, шеи, грудной клетки, живота; худые конечности; стрии на животе, молочных железах, бедрах; усиленный рост волос на лице, теле; артериальная гипертензия; полиурия; мышечная слабость; остеопороз; головная боль; нарушение сна. Диагностика: R-графия турецкого седла; определение полей зрения; исследование экскреции 17 -ОКС и 17 -КС; пробы с дексаметазоном и преднизолоном (для исключения опухоли коркового вещества надпочечников). Лечение: блокаторы АКТГ (хлоракон, дифенин).

СИНДРОМ ГИПЕРТОРМОЖЕНИЯ ГОНАДОТРОПНОЙ ФУНКЦИИ ГИПОФИЗА – гипоталамо-гипофизарная недостаточность под влиянием длительного торможения секреции гонадотропинов приемом КОК, остающееся после отмены. Лечение: назначение гонадотропинов, стимуляция овуляции.

ВТОРИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ ЯИЧНИКОВОГО ГЕНЕЗА

СИНДРОМ «ИСТОЩЕНИЯ» ЯИЧНИКОВ – преждевременный климакс у женщин моложе 38 лет. Диагностика: гонадотропные гормоны увеличены в 5 -10 раз; эстрагены резко снижены; пробы с прогестероном, гонадотропинами, кломифеном отрицательные; уменьшение размеров матки и яичников (УЗИ). Лечение: КОК с содержанием эстрагенов не более 0, 03 мг климен, климонорм; терапия циклами по 3 мес с перерывами на 1 -2 мес.

СИНДРОМ РЕЗИСТЕНТНЫХ ЯИЧНИКОВ – под действием эндо- и экзогнных факторов образуются АТ блокирующие рецепторы гонадотропинов в яичниках. Клиника – вегетативные нарушения, слабость. Диагностика: УЗИ – нормальные размеры матки и яичников; пробы с гонадотропином, кломифеном, прогестероном – положительные; гонадотропины повышены умеренно; уровень эстрадиола на нижней границе нормы; нет проявлений климактерического синдрома. Лечение: кломифеном при положительной пробе с кломифеном; гестагенами при пол-ой пробе сгестагенами и отрицательной с кломифеном; сочетать кломифен с ХГ.

АДРЕНОПРОДУЦИРУЮЩАЯ ОПУХОЛЬ ЯИЧНИКОВ – при наличии адренобластомы, с высоким синтезом тестостерона, блокирующего гонадотропную функцию гипофиза. В клинике период дефеминизации постепенно переходит в период вирилизации. ДИАГНОСТИКА: лапароскопия, УЗИ ( одностороннее опухолевидное образование яичников) высокий уровень 17 -КС и тестостерона. ЛЕЧЕНИЕ – хирургическое.

МАТОЧНАЯ ФОРМА ВТОРИЧНОЙ АМЕНОРЕИ СИНДРОМ АШЕРМАНА – спаечные изменения (синехии) в полости матки. Диагностика : уровень гормонов в норме; проба с прогестероном отрицательная. Лечение: введение лидазы в полость матки; ультразвуковая терапия; разрушение синехий при гистероскопии; введение ВМК; циклическая гормональная терапия.

ВТОРИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НАДПОЧЕЧНИКОВ И ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: Синдром Иценко – Кушинга – избыточная продукция глюкокартикоидов при наличии ее опухоли; Гипотиреоз – пониженная продукция тиреоидных гормонов при инфекционновоспалительных, аутоиммунных процессах в щитовидной железе, недостатке йода в организме.

АМЕНОРЕЯ – не самостоятельное заболевание, а симптом: патологии различных уровней репродуктивной системы; доброкачественных и злокачественных опухолей; других нейроэндокринных заболеваний.

В настоящее время есть возможности для выявления уровня поражения и проведения патогенетической терапии и восстановления генеративной функции у больных с аменореей.